OBSERVATION VII

Début brusque d’un pneumothorax du côté };auche, produit par la rupture accidentelle d’une vésicule aérienne; pleurésie; absence de tubercules. Guérison.

« M’ Keogh, âgé de 33 ans, entre à l’hôpital le 3 avril 1848. Il avait toujours joui d’une bonne santé; deux mois avant son admission.

(1) M’ Dowel, On an unusual forms of pneumothorax [Dublin hosp. gazette, 1856, p. 227).

ii contracta un rhume, pour lequel il ne fit aucun traitement; cepen dant , huit jours avant l’époque de son entrée à l’hôpital , pendant un accès de rire, il sentit comme un déchirement dans le côté gauche; aussitôt il fut pris de douleurs vives et de dyspnée ; il prit alors le lit. Cet homme ne pouvait se coucher que sur le côté gauche; le décubitus dorsal ou sur le côté droit lui causant la plus grande anxiété ; jamais d’hémoptysie. Symptômes au moment de l’admission : douleur dans le côté gauche, gênant notablement la respiration : toux sans expectoration : face anxieuse ; pouls fréquent, dépressible. L’examen de la poitrine donne les résultats suivants ; Le côté gauche présentait un son remarquablement lympanique en avant du sternum, et remplaçait la matité qui existe normalement dans la région précordiale. Le cœur avait subi un déplacement marqué vers le côté droit; le côté gauche était dilaté, et excédait le droit en circonférence de moins d’un demi-pouce. 11 était presque sans mouvement pendant la respiration; le murmure respiratoire était presque éteint dans le poumon gauche; mais aucun son anormal ne pouvait être découvert, ni tintement métallique, ni succussion hippocratique, ni respiration amphorique. La plèvre paraissait en conséquence être distendue d’air sans mélange d’aucun liquide.

«Le 13. Toute douleur a disparu , le patient peut se coucher de l’autre côté : la sonorité, quoique encore tympanique, est moins mas^ quée, et le murmure respiratoire est devenu plus distinct; de la lymphe plastique, épanchée sur les surfaces pleurales, donne lieu à un frottement qu’on peut découvrir sur un point limité. Amélioration rapide. L’air disparut graduellement, le poumon reprit ses fonctions : finalement le frottement ne s’entendit plus, et le malade sortit en parfaite santé, trois semaines environ après son admission. »

IV. Mais ce n’est pas seulement le retentissement skodique qui permet de donner de cei tains faits, d’une interprétation difficile jusqu’ici , une explication plus acceptable : il est encore un symptôme

dont la présence, dans certaines pleurésies, a dû être une cause d’erreur à une époque où sa signification n’était pas bien établie; je veux, parler du souffle amphorique. Un de mes maîtres, M. le Béhier (1), a été un des premiers à signaler ce symptôme, que les travau.x de MM. Rilliet et Barthez (2), Landouzy (3) et de Beauvais (4) ont encore fait connaître.

Ün fait, que j’ai pu observer cette année, aurait été certainement considéré comme un exemple de pneumothorax essentiel , à une époque où le souffle amphorique était toujours le signe d’un épanchement d’air dans la plèvre ou d’une excavation pulmonaire considérable.

11 s’agissait d’un homme de 29 ans, affecté d’une pleurésie et d’une péritonite tuberculeuses. Pendant le séjour de cet homme à l’hôpital , le côté gauche, c’est-à-dire le côté malade, présenta à la partie postérieure, à la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs, un souffle amphori(|ue très-manifeste ; il n’y avait ni tintement métallique ni succussion hippocratique. La dyspnée augmentant, la thoracentèse fut résolue. Avant de faire la ponction, l’existence du souffle amphorique fut de nouveau constatée par toutes les personnes suivant le service. Il ne s’échappa par la canule aucun fluide gazeux ; la sérosité était citrine. Quand le liquide fut évacué, on put entendre la respiration normale ; le souffle amphorique avait disparu. Le malade mourut subitement trois quarts d’heure après la ponction; et l’autopsie, faite avec le plus grand soin, montra qu’il n’y avait pas d’air dans la plèvre.

(1) Noie sur un souffle amphorique observé dans deux cas de pleurésie purulente simple du côté droit {Archives gén. de méd., 1854).

(2) Archives gén. de méd.j 1853, et Traité des maladies des enfants, 2® édition; Paris, 1853-1861.

(3) Nouvelles données sur le diagnostic de la pleurésie {Archiv. gén. de méd., 1856).

(4) Pleurésie chronique avec épanchement , ayant présetilé les signes stéthosco-piques d'une caverne tuberculeuse {Gazette des hôpit., 1855).

Ce fait me paraît extrêmement concluant, et il me semble presque identique à l’observation du Chalmers, qui date de 1850, et que l’auteur a publiée sous le titre de pneumothorax.

OBSERVATION VIH (1).

«Miss P âgée de 26 ans, vint réclamer les soins de la médecine

vers la fin du mois d’août 1850. Son teint était blême, ses yeux bordés d’un cercle noir. Depuis quelque temps , elle sentait ses forces diminuer et son énergie se perdre; l’appétit devenait nul et les règles irrégulières. Un an auparavant, elle avait eu une légère hémoptysie, et quelquefois elle avait de la toux sans expectoration. Un frère, âgé de 20 ans , était mort de phthisie; sa mère vivait encore et joui.ssail d’une bonne santé ; son père était mort d’une maladie des reins.

«Quand on la vit pour la première fois, il y avait de la douleur dans le côté droit de la poitrine; les crachats contenaient du sang et l’exercice déterminait d’affreux accès de dyspnée. Les régions sous-claviculaire et sous-scapulaire droite donnaient un son mat, et l’on n’y entendait qu’à peine le murmure respiratoire. Ou fit usage de quelques purgatifs salins et mercuriaux , du tannin , de l’acide cyanhydrique, de l’huile de croton à l’extérieur, du fer, du quinquina, et ou prescrivit un régime tonique. Sous l’influence de ces moyens, la santé générale s’améliora beaucoup, mais les symptômes du côté du poumon ne se modifièrent que fort peu.

«Pendant les mois de septembre, octobre et novembre, il y eut dans le côté des douleurs pleurétiques dont on eut facilement raison. On fît prendre du fer et de l’huile de foie de morue.

«Vers le commencement de décembre 1850, il y eut une nouvelle

(1) Chalmers, exlrail des Arch'ues gén. de mcd., t. 1, p. 608, 5' série; année

pleurésie locale, pendant laquelle M. Hughes fut appelé en consultation. A l’examen qui Fut fait en ce moment, on trouva que le côté droit avait une résonnance tympanique dans les régions mammaire et sous-mammaire , assez obscure dans la région sous-claviculaire, et obscure en arrière. Oh n’entendait plus le murmure respiratoire, qui était remplacé par de la respiration amphorique bien marquée, accompagnée de résonnance métallique de la voix et de ta toux; on n’entendait pas de tintenient métallique, mais le bruit que produit la succussion était très-manifeste. A gauche , la résonnance à la percussion et les bruits à l’auscultation étaient normaux; les bruits, le rhylhme, l’impulsion du cœur, tout cela était normal, et l’organe ne paraissait pas déplacé.

«Les interrogations les plus minutieuses n’apprirent pas que la malade eût eu quelques brusques attaques de dyspnée; mais, quelques jours auparavant, elle avait eu de très-violentes douleurs pleurétiques qui avaient nécessité l’application de vésicatoires. Le diagnostic n’était pas douteux, et tout portait à croire que le pneumothorax et l’épanchement pleurétique étaient dus à l’affection tuberculeuse du poumon. On pensa que l’épanchement augmetiterait et que la paracentèse deviendrait nécessaire plus tard. On prescrivit ie repos, des toniques, une bonne nourriture, et l’usage de l’huile de foie de morue.

«Vers la fin d’avril 1851, de nouveaux accidents pleurétiques se montrèrent ; la dyspnée avait augmenté considérablement. La malade était obligée de garder la position demi-couchée et de rester sur le côté droit. Tout le côté droit de la poitrine était mat, le cœur était fortement rejeté du côté gauche ; la succussion ne produisait presque aucun bruit, parce que la cavité de la plèvre était remplie. On retarda encore l’opération de la paracentèse, mais il fallut la faire le 20 mai. On Ht la ponction un peu au-dessous de l’angle de l’omoplate ; on retira, au grand soulagement de la malade, 3 pintes

meli, qui avait été troublé, devint profond et réparateur; la toux et la dyspnée cessèrent.

«Pendant huit ou dix jours, le mieux persista ; mais après on vit revenir la toux et la dyspnée. Au commencement de juillet, il y eut de nouveau des douleurs pleurétiques et de la bronchite. Les vésicatoires et l’opium donnèrent quelque soulagement, mais peu à peu le liquide se reproduisait et s’accumulait dans la plèvre, et l’on vit revenir tous les symptômes que l’on avait remarqués avant la première opération. Les accidents augmentèrent à tel point que, le 24 juillet, il fallut de nouveau avoir recours à la ponction. Elle fut faite au même endroit que la première, et l’on retira plus de .3 pintes de liquide séro-purulent. 11 n’y eut aucun accident. On fut très-surpris de voir l’expansion pulmonaire succéder au retrait du liquide, et de ne trouver, ni après l’opération ni trois jours après, aucune trace de gaz dans la cavité de la plèvre ; on entendait même le murmure respiratoire presque jusqu’à la base du poumon. On commença alors à croire que l’ouverture de la plèvre avait été fermée par une matière plastique, ou cju’il y avait eu adhérence des deux plèvres, l! fut dès lors impossible de reconnaître aucun signe de pneumothorax. On mit la malade à l’usage de l’iodure de fer, en même temps qu’on employait quelques autres remèdes lorsque la toux devenait incommode. Les forces revinrent au point qu’elle put, dans le mois de septembre, faire un voyage assez fatigant. Vers la fin du mois d’octobre, il survint dans la hanche une douleur profonde qui augmenta de jour en jour pendant deux mois. On vit alors paraître une tumeur qu’on pensa être un abcès communiquant avec l’intérieur du bassin. Les douleurs devinrent très-cruelles et ne laissèrent aucun repos. Vers le milieu d’avril 1852, l’état de la malade était déplorable : la toux était continuelle, le pouls fréquent et faible, la maigreur extrême. L’examen de la poitrine ne laissait reconnaître aucun épanchement gazeux dans la plèvre, (pu contenait une petite partie de liquide; il y avait du gargouillement au

1862. — Proust. 4

sommet du poumon droit; l’examen du côté gauche ne fil rien découvrir. Tous les remèdes qu’on employa depuis ce moment furent inutiles, et la malade mourut le 22 mai 1852.

Autopsie. A l’examen de la poitrine, on trouva que le péricarde , non déplacé , contenait environ G onces de sérosité jaunâtre. Le cœur était sain. Les plèvres costale et pulmonaire du côté gauche avaient contracté des adhérences si nombreuses et si fortes qu’on déchirait le poumon en voulant l’enlever. Le lobe supérieur du poumon gauche présentait de nombreuses excavations, dont la grandeur variait depuis la dimension d’un pois jusqu’à celle d’une noisette; elles contenaient du pus. Les portions de poumon intermédiaires présentaient les caractères de la pneumonie. Le lobe inférieur contenait plusieurs masses de tubercules grisâtres entourées de portions enflammées. La plèvre droite contenait environ 30 onces de liquide séro-puruleut , mais elle ne contenait pas d’air. La partie inférieure du poumon était fortement adhérente. On introduisit un tube de verre dans la trachée et l’on insuffla. Il était évident que l’air s’échappait , niais on découvrit qu’il sortait par une ouverture faite accidentellement à la bronche gauche. Un essai fut fait de nouveau après avoir plongé les parties dans l’eau, et l’on put se convaincre qu’il ne sortait pas une bulle d’air. On passa un stylet dans les tuyaux bronchiques de la portion adhérente, mais on ne put découvrir aucune communication avec l’extérieur. Le poumon insufflé avait une forme globuleuse et des dimensions assez petites, phénomènes dus aux fortes adhérences qu’il avait contractées. Le point (jui adhérait fermement présentait une vieille caverne, divisée en deux parties de grandeur égale, entourée en partie par un tissu dur, d’un blanc grisâtre; un des points périphériques n’était clos que par une fausse membrane; cette caverne était remplie d’une substance blanche, d’aspect crétacé et de consistance de bouillie. »

Ici l’étude des symptômes et l’examen anatomique montrent qu’il s’agissait bien nettement d’une pleurésie avec souffle amphorique,

et qu’il n’y avait dans la plèvre aucun épanchement gazeux. Cependant l’e5tistence de la fluctuation thoracique est notée. Je ne chercherai pas à expliquer cette anomalie ; il faudrait ou dire que le fait a été mal observé, ou que la présence de l’air n’est pas nécessaire pour produire la fluctuation thoracique. Cette seconde proposition est inadmissible; quant à la première hypothèse, on conçoit que j’hésite à me prononcer à cet égard. Quoi qu’il en soit, le fait est bien pour moi un exemple de pleurésie, et la présence de la fluctuation thoracique, admise dans ce cas, aide singulièrement à l’interprétation de l’observation suivante de M. Saussier, où tout me paraît prouvé, sauf la présence de l’air dans la plèvre.