OBSERVATION X

Dolliieiieiitéi ite; pleurésie et pneumothorax à droite, survenus pendant la mar clie de l’affection abdominale. Mort.

«Le 28 octobre 1828, a élé couchée, dans un des lits de la salle

Saitite-Catherine, la nommée C (Suzanne), âgée de 10 ans. Cette

petite Pille, au rapport de ses parents, est malade depuis un mois, époque à laquelle elle Put prise tout à coup de toux, de vomissement et de diarrhée, l.e lendemain de l’apparition de ce symptôme, il s’est déclaré une rougeole dont les diverses périodes ont été pai'coiii'ues en huit jours. Les symptômes Pournis par l’appareil gastro-intestinal, qui avaient ce.ssé pendant le cours de l’érythème, reparurent quelques joui's après, accornjiagnés de stupeur, de céphalalgie, et de douleurs vagues dans le ventre. Le 29 octobre, ainsi ipie les jours suivants, jusi^u’au 7 novembre, la malade présenta, avec des nuances légères soit d’exacerbation, soit de rémission, une série de symptômes (jui caractérisent les dolhiénentérites. Plèvres graves ou gastro-entérites, ete. ete.

«Dans la nuit du G au 7 novembre, on remarqua plus d’agitation; le matin, l’abattement était plus grand, la respiration parut gênée; cejiendant les symptômes gastro-intestinaux n’avaient pas augmenté en intensité. Auscultée avec soin, la poitrine fournit le résultat suivant : En arrière et à droite de l’omoplate, on entend un bourdonnement ampfiorique très-distinct; plus bas on ne perçoit point le bruit respiratoire, qui est encore sensible en avant; la percussion, d’accord avec l’auscultation, très-sonore en haut et mate en bas-; en avant elle est sonore. Du côté gauche, l’auscultation et la percussion ne font connaître rien de nouveau. Quoiqu’on n’ait entendu antérieurement ni respiration caverneuse, ni gargouillement.

(I) Maréchal, Journal hebdomadaire ^ t. Il, p. 116; aimée 1829.

ni pectoriloquie, on crut avoir là une pleurésie déterminée par la rupture d’une excavation tuberculeuse dans la plèvre. En conséquence, on porta le pronostic le plus fâcheux sur l’état de cette enlànt, qui, avant cette complication, était loin d’être désespéré. La gravité du pronostic se réalisa promptement, car la malade mourut trois jours après l’invasion du pneumothorax.

Autopsie. — Thorax. La percussion, pratiquée avant de procéder à l’ouverture de la poitrine, est beaucoup plus sonore à di oite qu’à gauche. On plonge ensuite la lame d’un bistouri entre la quatrième et la cinquième côte; i! en sort aussitôt par l’ouverture, avec beaucoup de bruit, un gaz inodore, dont l’existence est encore constatée par la sensation qu’il détermine sur la main placée au-devant de l’ouverture; le sternum étant enlevé, on put voir le poumon droit comprimé et un peu refoulé contre la colonne vertébrale. 11 ne remplit pas entièrement la cavité de la plèvre , qui est vide en avant et contient inférieurement quelques cuillerées d’une sérosité purulente, grisâtre. Ainsi qu’on l’avait diagnostiqué pendant la vie de l’enfant, il y avait bien un épanchement d’air et de pus; il ne s’agissait plus (jue de trouver l’ouverture qui avait livré passage à l’air. Pour cela faire, on a insufflé sur place le’poumon, à plusieurs reprises, et toujours on a obtenu le même résultat ; les lobes supérieur et Inférieur se sont laissé distendre et sont restés distendus, le lobe moyen n’a été que très-peu distendu. Pendant ces insufflations on n’a pas vu bouillonner le liquide contenu dans la cavité pleurale. Examinée avec soin , la surface extérieure du poumon n’a laissé voir aucune inégalité qu’on pût rapporter à une déchirure de la plèvre. Les lobes supérieur et inférieur du poumon droit sont rosés, crépitants dans toute leur étendue ; le lobe moyen est en partie splénisé ; on retrouve cependant encore quelques points crépitants : le poumon gauche est souple et crépitant dans toute son étendue, excepté postérieurement, où l’on trouve deux plaques violacées, dont le tissu offre un engouement manifeste.»

Il n’y a eu ni tintements métalliques, ni succussion hippocratique : au point de vue symptomatologique, cette observation paraît un exemple type de pleurésie avec respiration amphorique. — Quant au gaz qui s’échappa duithorax, ne pouvait-il pas provenir de la putréfaction des liquides post morlem, ou de la blessure du poumon par le bistouri qui a ouvert l’espace intercostal ? Les détails manquent sur ce point intéressant.

Les mêmes réflexions sont également applicables à l’autre fait de Maréchal (1). Si l’interprétation de l’auteur était juste, il serait bien extraordinaire qu’il n’eùt eu, dans aucun de ces deux cas, ni tintement métallique, ni succussion hippocratique.

OBSKRVATtON XI.

«M (Sophie), âgée de 10 ans, est conduite à l’hôpital des En-

fants, et couchée dans la salle Sainte-Catherine, le 19 novembre 1828. Ses parents nous apprennent qu’elle tousse depuis douze jours ; qu’elle souffre du côté gauche eu toussant; qu’au début de sa maladie elle a eu du délire, et enfin que 20 sangsues lui ont été appliquées, tant à l’épigastre qu’au côté douloureux. A la visite du lendemain, la malade présenta les sytnptômes suivants : décubitus dorsal, face pâle; pouls petit, battant cent fois par minute; respiration gênée, difficile. Percussion du thorax sonore en avant, en arrière, et sur le côté à droite ; mate en arrière et sur le côté inférieurement à gauche, très-sonore en avant et en haut en arrière. Expansion pulmonaire franche, sans râle, à droite; expansion nulle à gauche dans tous les points, soit ceux où la percussion est mate, soit ceux où elle est très-sonore. Retentissement très-fort de la voix du même côté de la poitrine, et bourdonnement amphorique bien manifeste dans les parties où la percussion donnait un son très-clair. Langue pâle.

(1) Loc, cit.j p. 119.

ventre indolent, peu de diarrhée. (Vésicatoire sur le côté malade.) Malgré l’absence des caractères propres à la phthisie, on crut encore avoir affaire à une communication des bronches avec la plèvre, et en conséquence on porta un pronostic fâcheux. Pendant une quinzaine de jours, l’état de la malade resta stationnaire; la percussion et l’auscultation donnaient les mêmes résultats; quelquefois cependant le bourdonnement amphorique n’était pas aussi manifeste. Mais, dans les huit derniers jours, il se fit entendre dans une étendue plus considérable ; la respiration devint plus laborieuse; la malade fut obligée de rester couchée sur le côté affecté, qui devint insensiblement le siège d’une infiltration, portée à un haut degré le jour de la mort. A ces symptômes se joignirent de la diarrhée, et un affaiblissement de plus en plus marqué, auquel elle succomba le 9 décembre, vingtcinq jours au moins après l’invasion du pneumothorax.

a Autopsie. — Thorax. On a répété sur le cadavre la percussion du thorax, et on a pratiqué une ponction dans l’intervalle de la quatrième et de la cinquième côte; la percussion était très-sonore, le gaz en s’échappant produit un bruit très-marqué, et peut être senti par la main placée à une petite distance au-devant de la ponction. La cavité de la plèvre gauche était remplie, eu parties à peu près égales, par le poumon refoulé en dedans par un épanchement purulent à la partie inférieure et postérieure, et par l’air qui s’est échappé. Une fausse membrane d’une ligne d’épaisseur, très-consistante sur le poumon, et plus molle sur la paroi thoracique, recouvre la plèvre, quiest très-injectée dans sa portion pariétale. L’existence d’un épanchement aériforme dans le côté gauche de la poitrine ne peut donc être mise en doute. Persuadés toujours que dans la cause de cet épanchement était une communication des bronches avec la plèvre, nous avons à plusieurs reprises aussi insufflé de l’air avec force dans le poumon : le liquide n’a point bouillonné ; le poumon, ne pouvant plus donner entrée à l’air, est resté refoulé contre la colonne vertébrale. Après avoir enlevé la fausse membrane qui le tapisse dans toute son étendue, nous avons cherché en vain une

déchirure de la p’èvre; sa surface extérieure était partout très-lisse. Ce poumon est complètement carnifié, il ne contient pas d’air ; les bronches sont singulièrement aplaties. A droite le poumon offre dans ses trois lobes des noyaux de substance hépatisée. Les ganglions bronchiques, très-volumineux, sont d’un rouge tirant sur le gris, et ramollis à leur centre. »

V. Les observations que nous plaçons dans notre quatrième classe sont des cas de pneumonies ou de pleuropneumonies. C’est ici que viennent se ranger les deux faits de Graves.

OBSERVATION Xll (1).

«.le fus un jour mandé par le Dwyer pour voir un jeune homme (jui avait un léger mouvement fébrile accompagné de toux, [/auscultation et la percussion démontraient qu’une portion consi- (hirable du lobe inférieur du poumon gauche était sur la limite de Hiépatisation ; on percevait en effet (à ce niveau dé la matité, de la respiration bronchique, du râle crépitant très-obscur et de la bronchophonie. La matité n’existait sur aucun autre point du poumon g.'iuche; loin de là, la partie antéro-inférieure donnait à la percussion une sonorité exagérée, surtout dans la partie occupée normalement par le cœur. Il était clair que l’inflammation du lobe inférieur î/était compliquée d’aucun épanchement liquide. Aussi étions-nous grandement surpris de trouver le cœur déplacé; il battait tout auprès du mamelon du côté droit.

«Si ce déplacement eût été dû à un épanchement pleural du côté gauche, le liquide aurait dû être très-abondant ; il aurait nécessairement occupé la région précordiale et l’espace laissé libre par le refoulement du cœur de gauche à droite. Je n’ai pas besoin de vous dire que le cœur ne peut être ainsi refoulé à droite par un épanche-

1^1) Graves, Leçons de clinique médicale^ Irad. de Jaccoud, t. Il, p. 107.

ment pleurétique gauche, sans que nous constations une matité étendue et les autres signes physiques d’un empyème dans la région antéro-inférieure gauche du thorax. Personne n’a jamais vu le cœur refoulé à droite par un liquide, sans avoir noté en même temps l’existence de ces phénomènes physiques dans une étendue considérable du côté gauche de la poitrine. Or, chez le jeune homme dont je vous parle, le cœur était déplacé et nous ne trouvions pas un seul des signes d’un épanchement liquide à gauche. Quelquesuns des médecins qui avaient examiné le malade émirent l’opinion que le refoulement du cœur était dû à la distension de l’estomac par des gaz. Mais les rapports analonnques de ces deux organes ne permettent pas d’accepter cette interprétation, etc Voici quel est, à

mon sens, la seule interprétation possible de ce phénomène : le cœur était refoulé par des gaz sécrétés dans la cavité pleurale gauche; cette sécrétion était le résultat d’une pleurésie légère qui compliquait l’inflammation pulmonaire. Les signes physiques auxquels devait donner lieu une telle altération étaient précisément ceux que nous observions ici. Notez en outre que la phlegmasie parenchymateuse se termina par résolution après avoir parcouru ses phases habituelles, et que le cœur r evint à sa position normale plusieurs joui^s avant que la résolution fût complète; nous pouvons aisément nous rendre compte de ce fait en admettant, supposition toute naturelle, que l’absorption de l’air épanché devait être beaucoup plus facile et beaucoup plus rapide que le retour du tissu pulmonaire à ses conditions naturelles. »