A MES AMIS

DU

PNEUMOTHORAX ESSENTIEL

ou

PNEUMOTHORAX SANS PERFORATION.

I. On entend, sous le nom de pneumothorax, la présence dans la plèvre d’une certaine quantité de gaz, et on dit qu’il y a hydropneumothorax, lorsque la cavité pleurale renferme un gaz et un liquide. Cette distinction, qui paraît satisfaisante pour l’esprit, n’a pas, au point de vue pratique, une bien grande importance. Du moment, en effet, où un fluide quelconque est en contact avec la plèvre, ordinairement il l’enflamme, et cette irritation devient la source d’un épanchement, si même déjà une certaine quantité de liquide n’a pas accompagné le fluide gazeux.

Le pneumothorax ou épanchement d’air sans liquide, sauf quelques faits exceptionnels sur lesquels nous aurons l’occasion de revenir, ne paraît donc possible qu’au début, lorsqu’une perforation est la cause du passage de l’air; il ne semble être qu’une variété de ce qu’on a appelé le pneumothorax essentiel, et ici nous trouvons une distinction qui est plus en rapport avec l’observation des faits. La dénomination de pneumothorax serait donc très-rarement applicable; on l’emploie cependant assez souvent, mais seulement par abréviation de langage.

Laënnec avait bien saisi la différence qui existe entre le pneumothorax essentiel et le pneumothorax symptomatique : il est essen-

tiel, lorsqu’une exhalation gazeuse se fait dans la plèvre; il est synaptoma tique, lorsqu’une perforation de nature quelconque fait communiquer la cavité pleurale avec l’air atmosphérique. Depuis les mémorables travaux de Laënnec, la connaissance de cette dernière affection est devenue classique ; son mécanisme est d’une clarté saisissante, et tous les points de son histoire sont parfaitement élucidés. Mais en est-il de même du pneumothorax dit essentiel, et l’autorité de l’éminent créateur de l’auscultation a-t-elle fait accepter avec la même facilité la possibilité de l’exhalation gazeuse dans la plèvre, sans perforation aucune? Un certain nombre d’observateurs sont venus faire connaître quelques faits à l’appui de cette opinion, qui cependant n’a jamais été complètement admise.

Des travaux récents sur la possibilité du souffle amphorique pleurétique et du son tympanique, dans la pleurésie et au début de certaines pneumonies, nous permettront de donner une nouvelle explication de quelques cas de pneumothorax essentiel relatés par les auteurs, et d’éliminer un certain nombre de faits du cadre déjà très-restreint de cette affection.

Déjà M. le professeur Grisolle (t) avait pressenti celte explication; dans son article sur le pneumothorax, il se demande «si l’on n’a pas considéré, comme appartenant nécessairement à cette affection, ces cas de pleurésie et de pleuropneumonie où l’on constate, sous la clavicule correspondante, celte sonorité tympanique et cette faiblesse du bruit respiratoire sur lesquelles Skoda a appelé l’attention. »

Dans un travail récent, M. .laccoud a expliqué, par l’existence d’une sonorité tympanique au début d’une [)neumonie, les faits que Graves rapporte sous le litre de pneumothorax essentiel. J’aurai plus loin l’occasion de revenir sur ces faits et sur, leur interprétation.

(1) Traité de pathologie interne , t. I, p. 874 , 8® édition.

' Toutefois si, sur ce point, la manière de voir de Laënnec n’a pas été confirmée par l’observation ultérieure, on doit remarquer combien il avait nettement posé le problème. Le pneumothorax essentiel, dit-il, peut s’observer dans trois circonstances différentes : ou bien il y a simplement exhalation gazeuse, ou bien l’exhalation gazeuse s’accompagne d’épanchement liquide, ou enfin la production de gaz n’est que le résultat de la décomposition putride d’un liquide pleural. La possibilité de ce dernier cas ne saurait être mise en doute; toutefois il est tellement rare, en dehors de toute communication avec l’air extérieur du liquide contenu dans la plèvre, que je n’ai pu en trouver d’observations relatées dans les auteurs. Dans ces divers exemples de putréfaction, il y a toujours ou gangrène du poumon, et alors l’air contenu dans les bronches communique directement avec la plèvre, ou bien la putréfaction provient de la communication directe de la plèvre avec l’air extérieur, comme dans le cas de plaie de poitrine. ÎSous n’aurons, dans cette dissertation, à traiter que des deux premières variétés : l’exhalation gazeuse simple, ou l’exhalation gazeuse compliquée d’épanchement, mais sans putréfaction.

A l’état normal, la plèvre, humectée par un liquide de composition complexe, ne renferme aucun gaz, et l’opinion de Ribes (1) ne saurait plus être acceptable avec les données de la science moderne. Ce n’est donc que dans des cas pathologiques qu’un fluide aériforme peut s’introduire entre les deux feuillets pleuraux glissant l’un sur l’autre, mais intimement accolés. Cependant, en admettant un

(1) Il paraît, d’après les recherches de fd. Ribes, qu’ua fluide aérilornie existe naturellement en petite quantité dans la plèvre. Cet habile anatomiste m’a dit qu’en ouvrant avec précaution , chez les chiens, les cavités tapissées par des membranes séreuses, il s’est toujours aperçu qu’au moment où le scalpel pénétrait, il s’en échappait un peu d’un fluide aériforme. Il est probable (|ue ce fluide n’est autre chose que la sérosité elle-même, réduite eu vapeur par la chaleur animale. (Laemiec, Traité de T auscultation , l. II, p. 248j 1826.)

18G2. — Proust.

instant la possibilité de l’exhalation gazeuse dans la plèvre, nous devons rechercher d’où peut venir ce gaz.

Il ne peut provenir que de trois sources : 1“ de l’air atmosphérique, après avoir traversé les parois thoraciques; 2° des lobules pulmonaires; 3® du sang, qui, d’après les recherches de Magnus et de Bischoff, contient à l’état gazeux de l’oxygène, de i’azote et de l’acide carbonique.

Dans les deux premiers cas, poser la question, c’est la résoudre. Quanta la troisième hypothèse, elle n’est pas plus acceptable; les gaz, en effet, ne sont pas dans le sang à l’état libre, mais en dissolution, à peu près comme l’air dans l’eau ordinaire.

En outre, on doit encore se demander en vertu de quelle force l’air j)Ourrait s’introduire entre les deux feuillets pleuraux. Les deux parois sont appliquées l’une contre l’autre par l’air atmosphérique exerçant une pression bien connue qui agit extérieurement sur les parois thoraciques, et à l’intérieur sur la face interne des canalicules respiratoires; rien n’existe entre les deux feuillets de la plèvre; il y a là un vide virtuel. Dans le cas de perforation pulmonaire, le mécanisme est tout différent : la pression atmosphérique exerce bien toujours son action sur la paroi thoracique, et par elle sur le feuillet [)ariétal de la plèvre ; mais le feuillet viscéral perforé accompagne le poumon revenu sur lui-même en vertu de son élasticité; l’air pénètre donc facilement dans la cavité pleurale. Les conditions étaient à peu près les mêmes chez les animaux soumis aux expériences de MM. Demarquay et Leconte (1). Dans ces cas encore, l’effet de la pression atmosphérique était annihilé d’un côté; ces expérimentateurs injectent un mélange gazeux dans une séreu.se, et ils observent des endosmoses et des exosmoses avec les gaz du sang.

(1^ Études chimiques sur l'action phjrsiologique et pathologique des gaz injectés dans les tissus des animaux vivants [Arch. gén. de méd., année 1S59).

On voit combien, dans le cas de pneumothorax essentiel, les conditions sont différentes, et je crois qu’il est inutile d’insister plus longtemps sur ce point.

Physiologiquement l’exhalation gazeuse simple paraît donc impossible : les mêmes considérations me semblent applicables aux cas de prétendus pneumothorax essentiel avec épanchement, et on ne saurait accepter, comme le pensait Laënnec, que la sérosité peut se réduire en vapeur par la chaleur animale.

Les données physiologiques que nous possédons actuellement semblent donc repousser la possibilité de l’exhalation gazeuse dans la plèvre ; mais cette démonstration n’est pas suffisante, et il s’agit maintenant de rechercher si l’observation clinique vient confirmer ou contredire ces déductions physiologiques. Les observations publiées sous le nom de pneumothorax essentiel ne sont pas trèsnombreuses; nous n’avons pu en réunir que 25. Ces faits peuvent se classer en catégories de caractères très-divers, et sont susceptibles d’interprétations fort differentes.

IL Quelques-unes de ces observations n’ont du pneumothorax que le titre : tels sont les deux faits de M. Venot (1). Le premier est considéré par MM. Venot et Saussier comme un exemple de pneumothorax essentiel; la même interprétation est donnée par M. Venot au second. Quant à la première observation du médecin bordelais, si tant est qu’on puisse donner le nom d’observation au récit que nous allons relater, il a fallu que l’auteur fût en proie à d’étranges préoccupations, pour plier ainsi les faits aux exigences d’une idée préconçue.