APS SANTE

Tuberculose pulmonaire excavée du lobe supérieur droit chez une femme enceinte chez laquelle le pneumothorax a permis l’évolution normale de la grossesse. — Cependant, cinq ans après l’accouchement, les signes de bilatéralisation commandent l’institution d’un second pneumothorax. — Six ans après, les deux collapsus sont entretenus régulièrement. — Conservation relative de l’état général.

Mme Mah. Edith, 28 ans.

La malade, réglée régulièrement à l’âge de 15 ans, a présenté à 18 ans un état d’anémie marqué pendant lequel, elle présenta un amaigrissement notable et n'eut pas de règles pendant 8 mois. Elle se rétablit cependant peu à peu et se marie à 20 ans.

Enceinte pour la première fois, elle accouche à terme spontanément Île 31 octobre 1921 d’un enfant pesant 3 kilos 250 qui meurt à un an de méningite tuberculeuse.

Trois mois après cet accouchement, début février 1922, elle commence une seconde grossesse, celle-ci trop rapprochée de la première, est mal supportée, la malade se porte toutefois bien jusqu’au rois d'août suivant. À partir de cette époque, elle se met à tousser et à cracher, se sent très fatiguée et maigrit beaucoup, elle mène cependant à bien sa grossesse et accouche spontanément, le 2 octobre 1922, d’un garçon vivant pesant 3 kilos 500, qu'elle allaite pendant 3 mois.

Après les suites de couches à peu près normales, la malade reprend son travail et son état général laisse fort à désirer. Six mois après (mars 1923), la malade se sent de plus en plus fatiguée, son amai-

crissenent s’accentue, elle tousse et crache constam-

ment et présente enfin une élévation de température chaque soir. Elle doit cesser son travail, mais s'occupe encore de ses enfants, ce qui la fatigue beaucoup.

La mort de l'aîné qui survient à cette époque l’affecte beaucoup. La malade part un mois à la campagne, son état s'améliore un peu ; mais à son retour, son second enfant tombe malade et meurt ; ce nouveau choc moral augmente encore l'extrême asthénie de la malade qui, d’ailleurs, à ce moment, commence une troisième grossesse (dernières règles : 24 mars 1923).

Dès cette époque, létat général de la malade décline considérablement, elle se décide à consulter un médecin qui décèle la présence d’une bacillose pulmonaire avec lésion évolutive fibro-caséeuse du sommet droit ; devant la gravité de son état, il l’envoie à l'Hôpital Laënnec où elle rentre le 11 mai 1923. À son entrée, l’auscultation révèle la présence d'une caverne d'assez grande dimension à la partie supérieure du lobe supérieur droit. Les examens radiographiques et radioscopiques montrent d’ailleurs nettement cette profonde cavité. |

D'autre part, la malade a maigri de 7 kilos en six mois et l’on trouve de nombreux bacilles dans ses crachats. En présence de cet ensemble de faits, le Docteur Ameuille décide d’instituer un pneumothorax artificiel droit, il pratique la première insufflation le 12 mai 1923. Dès ce jour, le décollement s’amorce, il se complète d’ailleurs dans la nuit. Les insufflations sont poursuivies régulièrement. Le 0 mai, on se trouve en présence d’un bon collapsus, sans brides et sans liquide, la température est revenue à la normale, l'expectoration a considérablement diminué. En juin, on poursuit régulièrement les insufflations chaque semaine ; la malade est alors , troisième mois de sa grossesse qu’elle supporte

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Très sensiblement améliorée, elle part au Sanatorium de la Tuyolle, le 28 août 1923, et y reste près de 4 mois. Les insufflations y sont régulièrement poursuivies.

Dès le mois de novembre, la malade se sent beaucoup mieux, et son état continue à s'améliorer en décembre. Elle est alors presque à terme, elle entre le 1°” janvier 1924, à la Clinique Baudelocque (Service du Professeur Couvelaire) et accouche spontanément ce même jour, sans incident, d’une fille vivante pesant 3 kilos 800. Quarante minutes après l’accouchement, délivrance naturelle et complète, poids 380 grs.

La malade n’a eu pendant le travail et pendant l'accouchement, ni dyspnée, ni cyanose. Elle n’a eu aucune gêne respiratoire dans les jours qui suivent l'accouchement.

Les suites de couches sont normales, mais l’examen de l’expectoration, peu abondante d’ailleurs, révèle encore la présence de B. K.

La malade est réinsufflée à la Maternité le 17 janvier 1924 (350 cm3). Après la sortie de Baudelocque, la malade retourne régulièrement se faire insuffler à l'Hôpital Laënnec. |

Pendant les années 1924 et 1925 et pendant les premiers mois de 1926, les insufflations y sont pour-

suivies régulièrement, ainsi 25 mars 1926 : —3 750 +5. — 8 avril 1926 : —10 900 +5.

20 mai 1926 : —7 425 +12.

À partir du mois de juin 1926, jusqu'en décembre de la même année, les insufflations sont porusuivies régulièrement tous les 15 jours environ. La quantité d’air insufflée varie entre 350 et 450 cm3 (ainsi 2 décembre 1926 : —A4 4oo +16). Le 14 janvier 1927, on insuffle encore : —5 600 +17. À ce moment, la malade pèse 43 kilos, et comme on a obtenu alors une bonne compression, on décide de suspendre provisoirement les insufflations, d'autant

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plus qu'il n’y a plus à droite de lésion en activité que l'on commence à soupçonner à gauche une lésion en voie de ramollissement.

Cependant, comme la compression persiste à droite, en février, et que l’état général ne paraît pas touché, on décide d'attendre encore avant de créer un pneumothorax gauche. Les insufflations sont poursuivies à droite comme par le passé, mais on augmente sensiblement les quantités d’air à chaque insufflation ; ainsi, 9 février 1928: —16 700 +6. À ce moment la malade pèse encore 45 kilos.

À partir du début de l’année 1929, bien que le traitement soit poursuivi comme par le passé, la malade recommence à maigrir (25 avril 1929 : —20 700 +11, la malade pèse 43 kilos 300 et son expectoration est à nouveau bacillifère) ; (22 août 1929 : —23 Boo +9, la malade pèse 42 kilos 500 et son expectoration est toujours bacillifère). Au mois d’octobre 1929, la malade ne pèse plus que 4r kilos, devant le fléchissement de l’état général, l'extension des lésions gauches et la persistance des bacilles dans les crachats, le Docteur Ameuille décide d'’instituer un pneumothorax gauche et de suspendre provisoirement les insufflations à droite. Le 21 novembre 1929, première insufflation à gauche : 400 cm3 —2. Le 23 novembre, deuxième insufflation à gauche :

—5 325 —1. Le 9 décembre, sixième insufflation à gauche —7 600 —1. Le 25 décembre, dixième insufflation à gauche : —6 600 —+2

Le poids reste stationnaire aux environ de 41 kilos, à partir de janvier 1930, on décide de rétablir les insufflations du côté droit. Le double pneumothorax est poursuivi régulièrement en alternant les insufflations. On insuffle une semaine le côté droit, ansi 2 janvier 1930, à droite : —1, la semaine suivante, on insuffle le côté gauche, ainsi le 9 Janvier 1930, à gauche: —9g 700 —r1. Les in-

PERS 1 sufflations sont poursuivies à cette cadence pendant l’année 1930, ainsi 17 avril à gauche : —4 800 +7; à droite le 27 avril : —9 5oo +10. À ce moment, la malade pèse 37 kilos. 11 juillet, à gauche: —7 900 +4. 17 juillet, à droite: —7 5oo +8. A ce moment, la malade pèse 35 kilos 200. 21 septembre, à gauche : —10 4oo +6. 28 septembre à droite: —7 600 +4. A ce moment, la malade pèse 35 kilos 400.

Le traitement est poursuivi par la suite, actuellement sept ans après l'accouchement, malgré la gravité des lésions, au moment de la grossesse, l’état général est encore relativement conservé.

L'enfant séparé de la mère dès la naissance et vacciné au B.C.G., fut envoyé en placement à la campagne, où il se trouve, encore actuellement, en fort bon état.

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Tuberculose fibro-caséeuse évolutive, avec ulcération du sommet droit, chez une femme enceinte. — Le pneumothorax pratiqué au sixième mois de la grossesse amène une amélioration considérable de l’état général. — L’accouchement naturel à terme ne produit aucune action défavorable. — Actuellement, deux ans et demi après l’accouchement, la malade est en parfait état général.

OBsERVATION N° 8

Mme Col. Lucie, 30 ans.

La malade, qui avait déjà perdu son père d’une affection pulmonaire, a vécu jusqu'à son mariage avec un frère atteint de tuberculose pulmonaire décédé quelques mois après. Mariée en 19271, elle commence une grossesse et accouche normalement d’une fille âgée actuellement de 9 ans et bien portante.

À la fin de l’année 1927, la malade se met à tousser et à cracher. Au début de l’année 1928, elle s'aperçoit qu’elle maigrit progressivement ; d’autre part, en mars, elle commence une seconde grossesse et, à partir de mai, elle présente une température vespérale aux alentours de 38°. Très fatiguée, elle entre à l'Hôpital Boucicaut (Service du Docteur Courcoux), le 20 juin 1928.

À son entrée, on entend des râles humides au niveau du sommet droit, râles entourant un foyer soufflant ; l'examen radiographique et radioscopique vient confirmer les résultats de l’auscultation, en montrant un foyer d’excavation à la partie moyenne du lobe supérieur droit.

En outre, l’expectoration est bacillifère.

En présence de l’ensemble de ces signes, le Doc-

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teur Courcoux décide d’instituer un pneumothorax artificiel droit.

La première insufflation a lieu le 30 juin 1928. Dès le début, on obtient un bon décollément. L'état général dé la malade s'améliore très sensiblement et sa grossesse se poursuit normalement. Le r4 juillet 1928, se produit une réaction thermique marquée. Où pratique quelques injections intra-pleurales d’antigène. Le 25 août, on Ôte par ponction évacuatrice 750 cm3 d’un liquide citrin un peu louche.

Par la suite, aucune autre ponction évacuatrice n'a été nécessaire.

Le pneumothorax réalise une compression parfaite, seule une petite quantité de liquide subsiste dans le cul-de-sac (Docteur Courcoux).

Le 29 septembre, la malade ressent les premières douleurs, elle est transportée à la Maternité attenante dans le Service du Professeur Ag. Le Lorier (présentation O. I. G. A.), elle accouche spontanément à 22 heures 40, d’une fille vivante pesant 2 kilos 900. À 23 heures 20, délivrance naturelle et complète, poids 550 grs. Suites de couches normales sans température.

Comme l’a fait remarquer le Docteur Courcoux : « L'accouchement semble n’avoir eu aucune influen- « ce défavorable sur la marche de la maladie, en « particulier le liquide est resté stationnaire, et l’état « général demeure excellent. »

L'enfant fut vacciné au B.C.G. et séparé de la mère.

Les insufflations sont poursuivies régulièrement au centre de triage de l'Hôpital Boucicaut.

Six mois plus tard, en mars 1929, la malade fait une nouvelle poussée liquidienne. On retire par ponction, le 25 mars, 720 cm3 de liquide un peu louche.

Le liquide ne se reproduit pas par la suite. La malade part en cure sanatoriale à la Tuyolle, le 21

nai 1929 ; elle y reste jusqu’au 30 novembre. En fin décembre, elle revient au Centre de triage de l'Hôpital Boucicaut ; à ce moment, le collapsus est toujours parfait, la malade pèse 60 kilos.

Pendant l’anée 1930, la malade continue à venir régulièrement se faire insuffler au centre de triage où elle est suivie par le Docteur Bidermann, de même pendant les premiers mois de 1931. Actuellement, la malade est toujours en parfait état et mène une existence normale.

L'enfant, âgé de près de trois ans, se porte bien actuellement.

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Tuberculose fibro-caséeuse du sommet droit chez une femme enceinte, chez laquelle le pneumothorax a permis l’évolution normale de la grossesse. — Trois mois après l’accouchement, la malade est en très bon état général.

Mme VI. Joséphine, 31 ans.

La malade qui, depuis son plus jeune âge, a toujours toussé la nuit, a déjà dans son enfance présenté des signes de bronchite chronique. En 1919, la malade fut hospitalisée pendant quelques mois à l'Hôpital Laënnec pour une lésion du sommet gauche. Par la suite, la malade, qui semblait rétablie, fit six grossesses successives, de 1920 à 1926 (3 à terme et 3 avortements).

La malade qui se considérait comme guérie, n’avait par la suite plus jamais fait d’épisode aigu jusqu’au mois de mai 1930. À ce moment, la malade, qui pensait être enceinte, n'ayant pas présenté ses règles le mois précédent, se remet à tousser et à cracher:

Au début du mois de juin, la toux et l’expectoration augmentent, la malade, qui n’a plus aucun appétit, remarque qu’elle maigrit considérablement. En outre, elle présente de la température chaque soir. Elle vient consulter à l'Hôpital Tenon, Service du Docteur Ameuille, et y est admise le 27 juin 1930. son expectoration à ce moment est bacillifère.

À l’interrogatoire, la malade reconnaît que son mari tousse et crache également beaucoup ; leurs trois enfants sont cependant bien portants.

À l’entrée, la malade présente à droite, des signes de condensation pulmonaire marqués. La ra-

diographie montre d’ailleurs, une diminution de transparence non homogène du tiers supérieur du champ pulmonaire droit. Le Docteur Ameuille décide d’instituer un pneumothorax droit.

1" insufflation, le 1° juin 1930 : —8 200 ox. hoo air —1. |

2° insufflation, le 30 juin 1930: —4 600 +3.

3° insufflation, le 5 juillet : —4 700 +6.

Les insufflations sont ensuite poursuivies régulièrement ; d’abord deux fois, puis une fois par se-

maine. Ainsi, le 1o juillet: —4 725 +7.

le 2 août : 3 600 +5.

A cette date, la malade pèse 38 kilos 800.

Le 29 août: —3 oo +2.

En septembre, malgré un collapsus satisfaisant, on note cependant toujours la présence de bacilles dans l’expectoration.

Les insufflations sont poursuivies, mais d’une façon plus espacée, ainsi 2 octobre : —2 300 + 15.

7 novembre : —3 300 +712.

En fin novembre, on associe l’aurothérapie à la collapsothérapie. Les insufflations sont poursuivies une fois par mois. Elles sont en moyenne de 250 cm3 d'air ; ainsi, 17 décembre: —10 250 +10.

13 janvier 1931: —10 200 +10.

Dès la fin de l’année 1930, les deux médications associées ont eu un heureux effet, la malade se sent beaucoup mieux et a augmenté de poids, elle pèse à ce moment 4r kilos 400.

En fin janvier, la malade est près du terme, on insuffle encore le 28 janvier : —ï0 100 +10. La malade est envoyée à la Clinique Baudelocque (Service du Professeur Couvelaire), le 1° février 1937.

Elle entre en travail le 12 février À trois heures de l'après-midi (0. T. G. A. dilatation complète à 19 h. 30, dégagement en O.P.). Elle accouche spontanément à 20 heures d’un garçon vivant pesant > kilos 880 ; délivrance naturelle et complète à 2»

— gi —

à heures, poids 460 grs. Suites de couches à peu près normales, à part 4 élévations de température de 38”, les 15°, 19°, 21° et 25° jours. Le 12° jour, la malade est réinsufflée à la Maternité (200 cm3) ; le 28° jour, Ja malade retourne à Tenon où ses insufflations sont régulièrement poursuivies, actuellement trois mois après l'accouchement, son état général est très satisfaisant.

L'enfant, envoyé en placement familial, est en bonne santé.

Tuberculose à évolution rapide, pendant laquelle commence une grossesse, chez une malade de race noire supportant mal le climat de Paris. — Grâce au pneumothorax, la malade mène à terme sa gros-

sesse. — Six mois après, devant une poussée de bilatéralisation, on décide d’arrêter les insufflations. — 18 mois après, l’état de la malade est

encore assez précaire, elle mène cependant à bien une seconde grossesse et accouche normalement. — Il semble que la compression réalisée par cette seconde grossesse ait eu un effet favorable. L’état de la malade s'améliore, en effet, par la suite.

OBsERVATION N° 10

Mme Dan. Joséphine, 22 ans.

La malade, de race noire, originaire de la Martinique, mariée à 20 ans, a fait une première grossesse peu de temps après son mariage, et a accouché normalement en mai 1926. Son enfant meurt à l’âge de 1 an d’une broncho-pneumonie, la malade en est profondément affectée, et comme, d'autre part, elle supporte mal le climat de Paris, elle se sent très asthéniée et déprimée à partir du mois de juin 1927.

En juillet, la malade tousse et crache, «en outre, elle s'aperçoit qu’elle maigrit de plus en plus. Au mois d'août 1927, son état ne s’améliorant pas, elle va consulter à l'Hôpital Necker, l'examen révèle alors à gauche, la présence d’un voile du sommet, en outre, les 2/3 supérieur du poumon gauche ont un aspect marbré, le tiers inférieur est grisâtre, la base elle-même reste cependant claire et le diaphragmt fonctionne.

À droite, le poumon paraît normal, il existe simplement une très légère ombre au niveau du mé-

diastin ; l’auscultation qui révèle en outre de nombreux craquements à gauche confirme l’aspect radiologique. Enfin, l’expectoration est bacillifère.

D'autre part, l’état général de la malade paraît assez profondément atteint. Elle se plaint d’une lassitude extrême, accuse de nombreux points de côté et est extrêmement amaigri. Il faut ajouter qu’à ce moment-là, la malade, qui n’a pas présenté ses règles le mois précédent, semble au début d’une grossesse. Devant l’ensemble de ces faits, on décide d’instituer un pneumothorax gauche. La première insufflation a lieu avec sucès le 8 août 1927. Les insufflalions sont poursuivies régulièrement tous les 8 jours. Le collapsus se révèle efficace ; l’état de la malade est très satisfaisant.

En décembre 1927, la malade est enceinte de 6 mois et demi, elle vient consulter à la Maternité de l'Hôpital Boucicaut, Service du Professeur Ag. Le Lorier. À ce moment, elle est en état satisfaisant tant au point de vue pulmonaire qu'obstétrical.

Le 23 février 1928, à 14 heures, la malade ressent les premières douleurs, elle entre à la Maternité de Boucicaut, à 14 heures 30 (présentation O.I.G.A.).

Pour éviter une fatigue maternelle, on fait une application de forceps, et à 21 heures 45, on extrait un garçon vivant pesant 2 kilos 070 ; délivrance naturelle et complète à 22 heures 15, poids 540 grs.

L'enfant séparé de la mère dès sa naissance, est vacciné au B.C.G. et envoyé en placement familial à la campagne.

Les suites de couches sont fébriles, température aux environs de 38° jusqu'au huitième jour.

Le seizième jour, la malade fait une hémorragie de moyenne abondance (hypophyse, injections intravaginales chaudes). La malade quitte l'Hôpital le 28° jour, ayant eu un demi-centimètre cube d’'hy-