MOULE

Les faisceaux nerveux, qui donnent ces fibres, sont si petits, qu'ils n’ont, en réalité, jamais pu être vus sans l'emploi du microscope.

L'opinion est donc très discutable, et malgré la sensibilité que ces tubes nerveux peuvent donner à la plèvre, cette sensibilité est trop faible pour donner lieu à une douleur aussi aiguë que celle de la pleurésie.

Et si la plèvre, d’après cette dernière assertion, peut revendiquer quelques droits à l’étiologie du point de côté, nous constatons que ces droits sont tellement petits, que nous sommes obligés de porter nos regards sur d’autres organes : nous voulons parler des nerfs intercostaux.

Laennec, déjà, tout en admettant dans les maladies de la poitrine l’existence d’une névraloie pulmonaire, avait aussi entrevu les lésions nerveuses si bien étudiées depuis par Beau et Bouillaud.

Ce savant observateur dit dans son 7raité de l'auscultation médiate, qu'il n’est pas rare de trouver des sujets qui, sans présenter aucun signe physique ou autre d’une maladie organique quelconque du poumon, éprouvent, dans l’intérieur de la poitrine, de vives douleurs quelque fois très aiguës, intermittentes ou continues ; quelquefois, elles se répandent sur la poitrine, en suivant le trajet des nerfs intercostaux, des nerfs thoraciques antérieurs, du plexus brachial et des branches qui en naissent.

« II me semble, ajoute Laennec, qu’au caractère de ces douleurs, on ne peut méconnaître des névralgies, affections dont le siège est bien certainement dans les nerfs, puisqu'elles en suivent le trajet. » :

L'autopsie, cependant, ne lui a donné que des résultats bien variables. Tantôt il n’a trouvé aucune lésoin notable du nerf affecté ; quelquefois, il l’a trouvé atrophié, d’autres fois, plus volumineux que dans l'état naturel. Dans quelques cas rares, on a vu, dit Laennec, le névrilemme rougi par l'injection de ses vaisseaux ; on l’a trouvé entouré d'une matière gélatiniforme, transparente, sans aucun Caractère d'inflammation, et enfin quelquefois, mais très rarement, on l’a vu infiltré de pus.

Requin, dans ses Eléments de pathologie médicale, année 1863, après avoir commenté ce passage de Laennec, se demande si la névralgie intercostale ne donne pas l'explication suffisante des symptômes attribués à cette prétendue névralgie pulmonaire.

Bouillaud, dans un article publié dans le Journal hebdomadaire (1834), a démontré que ce n’est pas dans la plèvre qu'il faut chercher la douleur, mais dans les nerfs du sentiment qui rampent sous cette séreuse, au milieu du tissu cellulaire lamineux qui le tapisse à l'extérieur.

M. Piorry est arrivé aux mêmes conclusions, et attribue la douleur aux nerfs des parois thoraciques comprimés par suite de la phlezmasie ou par l’épanchement.

Ces deux auteurs arrivent à considérer le point de côté comme étant l'expression d’une névralgie intercostale.

M. Beau, au contraire, démontre dans un mémoire que la douleur est due à l’inflammation des nerfs intercostaux qui rampent dans le tissu cellulaire sous-pleural, et est déterminée par les mouvements des côtes, mouve-

AODRE ments dont l'étendue est plus considérable vers le sixième et septième espace intercostal.

L'étude des névrites date de Laennec.

Cependant en 1762, cette inflammation des nerfs était mise en doute par Boerhave entre autres : Nemo forte unquam vidit inflammationem in nervo, dit cet auteur; hœæc vero si contigat, in sola tunica vaginali kæret (Prælect. aed., de morb., nervorum. Venise, 1762, in-8°, 2 vol.).

Mais, en 1824, plusieurs observateurs, et Martinet entre autres, avaient désigné cette phleomasie sous le nom de Névrilémite ou névrilite.

Sans vouloir prétendre, dit Tripier, dans son article du Dictionnaire encyclopédique, avec certains auteurs, et en particulier Remak et Benedikt, que la névrite soit fréquente et qu'elle puisse être constatée dans la plupart des maladies désignées sous le nom de névralgies ou de névroses, on peut admettre cependant qu'elle pourrait être plus fréquemment reconnue, si l'on étudiait avec plus de soin les symptômes que présentent certains états morbides classés sous le terme de névralgies et de névroses.

Cependant la pathologie expérimentale ne réalise que très rarement les conditions . nécessaires à l’évolution de la maladie.

C’est en vain que par des traumatismes divers, Vulpian, Weir Mitchell, Charcot, ont essayé de déterminer des névrites ; ils n'ont jamais obtenu une véritable névrite suppurative au delà des points soumis à la violence expérimentale.

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Cependant les névrites existent et sont le plus souvent secondaires, et succèdent à l’inflammation d'organes situés dans le voisinage d’un nerf.

La névrite aiguë se caractérise par la rougeur, le gonflement du nerf et l'exsudation séreuse de tissu conjonctif périfasciculaire. Il n’est pas rare, après avoir fendu la gaîne lamelleuse, de voir l’hyperhémie des vaisseaux intrafasciculaires et parfois des hémorrhagies punctiformes.

Plus tard, si l’inflammation est intense, le nerf se ramollit, 1l peut même y avoir dégénérescence graisseuse.

La douleur, dans la névrite, s’exaspère toujours par une pression exercée sur le trajet du nerf malade.

Mais les nerfs pouvant être douloureux à la pression, sans être enflammés, 1l faut rechercher un symptôme qui puisse caractériser la névrite.

Ce signe, Baerwinkel croit l’avoir trouvé en étudiant le sens de la transmission douloureuse. La transmission centripète de la douleur devrait être considérée comme un caractère pathognomonique de la névrite, car elle prouverait l'excitation des nervi-nervorum, et par conséquent, l’inflammation du névrilemme.

Il faut toutefois faire observer que très fréquemment dans les névrites, les douleurs spontanées ou provoquées par la pressionse propagent exclusivement dans une voie périphérique. Lors donc que dans une maladie du système nerveux périphérique, la douleur à la pression pourra être constatée sur tout le trajet du nerf et non-seulement en des points déterminés, on devra, sans qu'il faille cependant rien affirmer, croire qu’il existe une névrite.

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Nous avons vu tout à l'heure que la névrite succède à l'inflammation d’organes situés dans le voisinage d’un nerf.

Bien que laffirmation de Beau, sur la névrite intercostale dans la pleurésie, soit exagérée, on peut admettre que la névrite s’observe parfois dahs ces circonstances (Schrœder van der Kolk, Wundt), comme les névrites du plexus carviaque sont la conséquence de lésions du péricarde et de l’aorte (Peter), de même qu'on a pu voir des névrites survenir dans les membres lorsqu'il existe un foyer d'inflammation.

Maintenant que nous avons étudié les névrites, voyons ce qu’en pense Beau, au point de vue de la douleur pleurétique. |

Le point de côté, dit-1l, n'est que la douleur qui occupe l'extrémité périphérique ou sternale du nerf intercostal, et cette douleur est ainsi excitée à l'extrémité périphérique ou sternale du nerf par l’inflammation qui s’est étendue de la plèvre au nerf, bien que le point enflammé du nerf soit ordinairement à une distance assez considérable de son point p‘riphérique ou sternal.

L’inflammation occupe ordinairement toute la partie du nerf qui touche la plèvre, mais elle ne s'étend pas plus loin, c’est-à-dire, qu'on ne la retrouve plus à partir de l'angle de l’omoplate, dans les divers points où le nerf est séparé de plèvres par le muscle intercostal externe.

Les cordons nerveux sont souvent très rouges, plus volumineux que les cordons sains : ils ne sont ni plus mous, ni plus friables, quelquefois adhérents à la portion de la plèvre avec laquelle ils sont en contact.

Il y a, dit Beau, plusieurs nerfs enflammés, mais celui qui fait éprouver la plus vive douleur en obscurcissant les douleurs moins vives que la sienne peut faire croire au malade que le point pleurétique est limité à un seul espace intercostal.

Mais il est facile de faire plusieurs objections à la théorie de Beau.

D'abord, la douleur est presque toujours limitée au même point.

Ensuite, l’inflammation ne siège certainement pas toujours à la même place, et, d’ailleurs, la mobilité du thorax étant générale, la douleur devrait être en rapport avec l'étendue des mouvements dans les différents points affectés, et cela n'a pas lieu.

Une sérieuse objection que Grisolle, dans sa pathologie interne, fait à la théorie de Beau, c’est que le plus souvent, quelle que soit la terminaison de la maladie, la douleur cesse, tandis que l’altération anatomique persiste, s'aggrave, et souvent se généralise.

Rien de pareil n’a lieu dans la névrite véritable, où la douleur constitue un des symptômes les plus opiniâtres.

Grisolle, dans ses autopsies, a bien trouvé le névrilemme rouge, mais il n’y avait, en même temps, aucune altération dans le volume n1 dans la consistance du cordon nerveux.

Ce dernier auteur croit qu'il y à plutôt une de ces rougeurs par imbibition si fréquentes au pourtour des parties enflammées.

Malgré les nombreuses objections faites à la théorie de

Se ; Beau, et en considérant le diagnostic différentiel entre la névralgie et la névrite, nous pensons que le plus souvent la pleurésie s’accompagne de névrite.

Car, en effet, la névralgie présente le plus souvent des intermittences pendant lesquelles aucune perception douloureuse n’a plus lieu. Dans la névrite, au contraire, la douleur, parfois un peu engourdie, s’exaspère par les mouvements de la toux, les efforts, mais ne cesse pas complètement. ;

Or, dans la pleurésie, la douleur est le plus souvent continue, et n'a pas de ces rémissions complètes, comme dans la névralgie. Elle peut bien diminuer, mais elle n'en existe pas moins jusqu au moment où l'application d'un révulsif sera venue la faire disparaître.

Or, nous avons déjà vu plus haut que, pour qu'il y ait névrite (Baerwinkel), il faut que, par la pression, la doueur n'ait pas lieu seulement sur le point déterminé, mais dans tout le trajet.

De plus, dansla névrite, on constate une anesthésie cutanée, tandis qu'il y a hyperesthésie dans la névralgie: et en effet chaque fois que nous avons assayé de piquer légèrement la peau, sur des pleurétiques, nous n’avons déterminé chez eux aucun réflexe, aucune sensation désagréable.

Malgré toutes ces considérations, la description que font les pleurétiques eux-mêmes du point douloureux, varie dans de si grandes limites, que, à l'exemple de Walshe, nous sommes oblig's d'admettre que le mécanisme de sa production diffère; et que cette douleur peut être ou une

SONO névralgie, ou une névrite, ou une pleurodymie, ou que ces trois lésions peuvent exister ensemble.

Et, en effet, tantôt, comme dans la pleurodymie, nous trouvons que la douleur siége sur une étendue de la largeur de la main, qu’elle est diffuse, en nappe, et n’a pas de foyer précis, comme dans la névralgie, et qu’elle est provoquée lorsqu'on saisit à pleine main les masses charnues de la paroi thoracique.

Tantôt, comme dans la névralgie, elle se montre, quoique très rarement, avec des formes variées, telles que l'intermittence, et l’existence des points douloureux décrits par Valleix.

Tantôt, comme dans la névrite, elle suit le trajet du nerf intercostal.

En résumé, nous voyons que la pleurésie peut retentir sur d’autres organes que les nerfs, tels que les muscles, le poumon, voire même le péricarde comme chez Mirabeau.

Le cœur est déplacé.

Le nerf phrénique, dans la pleurésie aiguë, est aussi attemt, d'où vient cette douleur qui peut être portée jusqu'à l'angoisse et simuler une angine de poitrine.

On trouve encore dans ces douleurs la cause de certaines morts subites (pleurésies et péricardites) signalées par Thibierge et Legendre, lesquels l’expliquaient par la syncope qui n'existe pas toujours. Elles s'expliquent mieux par une action réflexe dérivant d’une névrite localisée et se portant sur les nerfs de la respiration, le pneumo-gastrique, le spinal et les nerfs moteurs.

La douleur elle-même peut être cause de mort, car le

Zoe système nerveux ne saurait être trop longtemps surmené sans s’épuiser, comme cela arrive dans certaines coliques hépatiques, dans des brûlures étendues. La douleur est quelquefois pénible, même dans des pleurésies légères comme chez certaines hystériques prises de phénomènes de nervosisme, et chez lesquelles les autres symptômes ne sont pas bien accusés.

C’est cette douleur qui, dans les pleurésies, alors même que l’épanchement ne serait pas considérable, occasionne cette toux sèche et constante, cette dyspnée, cette oppression, cette anxiété et cette angoisse.

Comment ce point de côté occasionne-t-1l cette toux sèche et quinteuse ?

De même, dit Peter, qu'il y a des toux pulmonaires, gastriques et vermineuses, par irritation des filets nerveux du pneumo-gastrique, de même l’irritation de la plèvre se transmet pariétalement aux nerfs intercostaux et phrénique, et viscéralement encore au pneumogastrique.

L'irritation des nerfs intercostaux et phrénique ne fait pas tousser, c’est donc par excitation des filets terminaux du .pneumogastrique que le pleurétique tousse.

Ainsi tout malade qui change brusquement la position couchée par la position assise tousse aussitôt d’une façon quinteuse, parce quil a déplacé une couche de liquide qui s'en vient irriter les filets du nerf vague.

La douleur dans la pleurésie, est encore, dans le début de cette affection, la principale cause de la dyspnée.

Nous savons que plus le malade dilate sa poitrine, plus il fait d'inspirations profondes, plus il souffre.

Pour éprouver le moins de douleur possible, 1l est obligé de modérer les mouvements de sa respiration et de de ne leur donner qu’une étendue très limitée.

Et ce qui nous prouve que le point de côté est une des principales causes de la dyspnée, c’est que dans ces pleurésies, dites latentes, l’épanchement arrive à une telle abondance que, par la ponction, on retire plusieurs litres de liquide, et que, malgré la compression que ce liquide a exercée sur le poumon, le malade ne signale pas une grande gêne de la respiration.

HTURA ; Fete ve