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paroxystique puisqu'elle revient par accès et essentielle, car aucune lésion ne permet d'expliquer de tels

phénomènes, bien que l’intermittence semble indiquer

un trouble fonctionnel durable.

Pour M. le Professeur Debove, c'estune névrose non pas du pneumagastrique, mais bulbaire ou bulbospinale. |

Nous n’avons guère vu signaler dans la littérature médicale ces crises de tachycardie paroxystique symptomatiques de tuberculose pulmonaire, sauf une de Traube, relatée dans la thèse du D' Larcena. Cependant, chez plusieurs des malades qui font le sujet de nos observations, nous avons pu trouver le tableau que nous retracions plus haut, celui-là même qui ressemble si bien aux crises de tachycardie paroxystique essentielle. Or, presque toujours dans nos cas, la lésion bacillaire du poumon a été facilement reconnaissable. Mais placons-nous devant un phimateux au début de son affection : le clinicien est appelé pour ce seul fait à savoir que le malade éprouve, tous les quinze jours par exemple, des crises de suffocation semblables à celles que nous signalions.

Eh bien, on ne doit pas alors se hâter de parler de Tachycardie essentielle, car à ce moment, le malade pourrait tirer d'excellents bénéfices d’un traitement anti-tuberculeux.

Qu'on nous permette, à ce sujet, de citer le cas suivant : un homme d’une trentaine d'années souffrait depuis deux ans environ de crises de tachycardie survenant tous les quinze jours, moins souvent même,

qu'il mettait sur le compte äu ou d’excès de ce genre ; il toussait quelque peu, m mais n'avait rien en dehors de ces crises. Un an après le début des accès, l’auscultation ne donna que des signes très incertains de lésion pulmonaire. Le malade était obligé de suspendre son travail il y. a cinq mois, et le médecin appelé auprès de lui le trouvait porteur de cavernes qui ne laissaient plus aucun doute sur le remplie de son affection. Fe

Aussi, grâce aux observations re croyonsnous pouvoir dire, non seulement que beaucoup de tuberculeux sont tachycardiques permanents, ce que M. le Dr Huchard avait indiqué dans sa classification des tachycardies dans les maladies chroniques, mais encore qu'il peut exister, chez certains d’entre eux, des crises de tachycardie paroxystique symptomatiques de lésions tuberculeuses pulmonaires. Ces crises sont importantes à connaître pour le clinicien, et surtout dans la tuberculose au début, elles peuvent donner d’utiles renseignements, soit pour porter le diagnostic ou bien encore‘ pour prescrire un traitement.

FE

apports du Pouls et de la Kempérature - | chez les Æabereuleux. 3

C'est avec intention que dans les précédents chapitres nous n° avons parlé que de la fréquence de la diastole artérielle. Mais une pareille étude serait incom-

plète si nous passions sous silence la corrélation qui existe entre cette diastole et la température. Le fait a d'autant plus d'importance que c’est là une des ques-

tions intéressantes de l’histoire du pouls chez les

tuberculeux.

D’ une façon générale, on sait que < dans les pyrexies la fréquence du pouls est en rapport avec le degré de

température. Est-il besoin de donner des exemples ?

Prenons les fièvres éruptives, la scarlatine surtout, ou bien la fièvre tvphoide, la pneumonie. Presque toujours, car rien n’est absolu en clinique, le médecin

trouve exacte la corrélation entre l’hyperthermie et. l’éréthisme circulatoire. Aussi plusieurs auteurs, Spring entre autres, ont-ils pu établir une échelle comparative

entre la température et le pouls.

Pour Spring :

100 pulsations correspondent à 3875 centigrades. 110 — — 39625 == — 120 — — A0 —

Or, le clinicien est tellement habitué à voir ce rapport Sie tout au moins d’une façon approximative, qu'il tire généralement un pronostic ou une indication thérapeutique du manque de corrélation de ces symptômes. Pour la dothiénentérie par exemple, Liebermeister, après de nombreuses constatations cliniques, s’est cru en droit de taxer d’un pronostic fâcheux le malade chez lequel un pouls au-dessus de 130 pulsations correspondait à 38 ou 39 degrés de température.

Eh bien, ce que Liebermeïster indique au point de vue du pronostic pour la fiévre continue, Lassègue l’enseignait à ses élèves (M. le Dr Faisans était du nombre) dans certains cas de diagnose tuberculeuse. Lorsqu'il était en présence d’un malade aux pâles couleurs, ordinairement une jeune fille, chez laquelle le diagnostic entre tuberculose commençante et chloro-anémie était en suspens, pour si peu que l’auscultation indécise ou l’hérédité lui donnât lieu de soupconner la phémie, son diagnostic était confirmé quand il trouvait, à plusieurs reprises, la malade sans température fébrile avec un pouls au-dessus de 90 pulsations.

Sans entrer encore dans le terrain pathogénique, disons que le D’ A. Rigal, pour expliquer la fréquence du pouls sans corrélation avec le degré thermique, fait intervenir l’excitabilité propre à l'appareil nerveux du cœur, et une sensibilité spéciale de cet appareil à l’ac-

RAA PRES

tion de certains poisons morbides. Nous verrons plus loin ce que les nouvelles doctrines microbiennes nous permettent d'accepter de ces hypothèses.

. Toutefois, ce qui nous a toujours frappé chez les tuberculeux pyrétiques, c’est que, à quelque période de la maladie que nous les avions surpris, leur pouls, aussi bien celui du matin que celui du soir, n’était presque jamais en rapport normal avec la température. Et uous ne nous trouvions cependant pas devant des malades atteints d’asphyxie suffocante aiguë de Graves, pas plus qu’auprès de baciilaires à la période ultime, auxquels cas, comme l'écrit M. le Professeur Peter, l'importance hématosante du poumon tuberculeux amène une surcharge d’acide carbonique dans le sang artériel et, partant, une accélération énorme du pouls avec une température souvent hypothermique.

Voici d’ailleurs, prises au hasard, des Observations du pouls et de la température observées chez des -tuberculeux du service de M. le D' Faisans :

Légère exception faite pour la dernière observation,

nn. ven

nous sommes loin, très loin même de l'échelle comparative de Spring. Mais ici encore nous allons invoquer l'autorité du D' Wilson. Pour lui également il n'y a, chez les phimateux, aucune corrélation entre la température et le pouls.|Il a souvent remarqué un pouls rapide avec de basses températures, il signale même, à titre d'exception, le cas inverse, mais d’une façon géné-

rale, il reconnaît que la pulsation artérielle n’a pe de rapport normal avec l’hyperthermie.

Cette dernière est peu élevée dans toutes les moyennes qu’il donne, aussi ses observations viennent-elles corroborer les recherches faites par le D' Bilhaut, sur la température des tuberculeux. Après avoir passé en revue les travaux de Louis, Andral, Grisolle, Wunderlich et Sydny-Ringer, le D' Bilhaut conclut que l’hyperthermie dans la bacillose ne dépasse généralement la normale que d’un degré ou ‘d’un demi-degré.

Nous ne saurions mieux faire, dans cette argumentation, que d’invoquer en notre 'faveur le témoignage de M. le D: Landouzy. Aprés une attrayante étude sur la fièvre prétuberculeuse à forme typhoïde, M. Landouzy donne, entre autres conclusions :

to. La A an du pouls et de la température est “un fait presque normal ;

21e DOUIS :estr à Re. de température, plus élevé dans la typho-bacillose que dans la fièvre typhoïde ; |

3 Il reste, dans son élévation, sans parallélisme avec la température.

Tels sont les faits que nous avions à signaler, et

: E tout en reconnaissant, avec Hardy et Béhier, que le pe ne peut, en général, donner qu’uné partie des indications recherchées et partant, ne jamais être un signe pathognomonique, accordons-lui, soit dans la & __ tuberculose en général, ou bien dans les cas de typho- bacillose ou de chloro-anémie, les services qu il peu rendre. is LS es es, ni

Aussi dirons-nous, en n terminant ce e chapitre, que le sh de rapport entre le pouls et la one es est un fait saillant dans la tuberculose.

| Il peut donner au clinicien des indications utiles, aussi bien au point de vue du diagnostic qu’en ce qui concerne le pronostic et la ar rer il n’est At pas Hoi RÉ EST Ets BEUNE

SATTET EU LA se HUE LE RESEAR FRE

De l'amplitude du Fouis et de l'état de la contractilité des parois artérielles dans

‘Ja tuberculose.

Lorsque nous adoptions, dans nos considérations historiques, la classification de Monneret, sur la pathologie du pouls, nous faisions remarquer que, des quatre modifications de la diastole artérielle, deux n’avaient, en ce qui concerne notre étude, qu'une faible importance. Aussi croyons-nous préférable de réunir dans un même paragraphe, l'amplitude du Pouls et l’état de contractilité des parois artérielles chez les tuber- , culeux. |

A la fréquence du pouls observée chez nos malades, pyrétiques ou apyrétiques, nous devons ajouter un autre fait clinique qui à trait äu degré d'amplitude de la diastole artérielle : nous voulons parler de la petitesse de l’onde sanguine chez les phimateux.

Mais avant que de pouvoir affirmer que cette diminution de la diastole artérielle vient de l’affection bacillaire, examinons le cœur du malade. Son état général

nous permet-il de soupconner la dégénérescence graisseuse du cœur ? Rien d'étonnant alors que nous trouvions en même temps de la petitesse du pouls. La myocardite chronique pourrait aussi, la période d’excitation passée, nous permettre de constater la ténuité de l'onde sanguine. Le symptôme existera sûrement dans le cas de péricardite; nous pourrions peut-être le trouver encore, associé à d’autres signes, dans l'insuffisance mitrale ou dans la dilatation du cœur droit. Mais faisons une réserve pour l'hypertrophie cardiaque liée à l'insuffisance aortique : nous trouverions alors le pouls de Corrigan.

Si après une percussion et une auscultation méthodiques, nous n’avons rien trouvé au cœur, force est pour nous d'admettre que cette pétitesse est liée à la bacillose. Or, les pathologistes sont d'accord pour reconnaître que quand, dans un organisme, les forces s’affaiblissent et que, partant, la systole cardiaque a diminué, le pouls est petit. Tous aussi signalent l’adynamie du début de la tuberculose et la cachexie extrême dans laquelle tombent les tuberculeux. Nous avions constaté l'effet, c’est-à-dire la petitesse du pouls, nous en connaissons maintenant la cause, nous déduisons donc que le pouls des tuberculeux est généralement petit, par suite de l’adynamie et de la cachexie consécutive auxquelles presque aucun d'eux n'échappe.

Mais relatons à ce sujet un fait intéressant : Monneret et Lorrain ont signalé dans la chloro-anémie un pouls large et plein, celui-là même que Bordeu appe-

lait Pouls supérieur ; comme il est très rare de trou- À Lo

ver un pareil pouls dans la tuberculose, on pourrait tirer parti de cette amplitude exagérée dans un diagnostic différentiel, entre la chloro-anémie et la bacillose au début.

Reste à parler de la contractilité propre de parois artérielles : ce phénomène sé caractérise dans la phimie par la faiblesse du pouls. Comment la définir d’une façon plus exacte au point de vue clinique ? Cette faiblesse se sent au toucher bien mieux qu’on ne peut la dépeindre. Elle est d’ailleurs si intimement liée à la petitesse qu’on ne-pourrait, à moins de faire une étude didactique, l’en séparer. $

Est-ce à dire pourtant, de par le tableau que nous venons de tracer de la petitesse et de la faiblesse de la diastole artérielle, que nous ayions le droit d'y attacher une grande importance ? Non, certes, car d’une part, | ces symptômes ne sont pas particuliers à la seule tuberculose et que, d'un autre côté, il arrive fréquemment, en clinique, de se trouver auprès d’un phimateux, chez lequel on constate un pouls ample et fort.

Concluons done que le ouls petit et faible, celui qu’on remarque le plus souvent chez les tuberculeux, peut nous donner d’utiles renseignements sur l’état de forces vitales et sur l’évolution de la maladie; mais, disons-le de nouveau, on ne peut généralement pas lui accorder une grande valeur séméiologique.

Du rythme du Pouls chez les tuberculeux.

La dernière division de la gamme pathologique de Monneret, sur les modifications du pouls, nous amène à parler du rythme de la diastole artérielle chez les tuberculeux. rs Te >bAñta fréquence, à la petitesse et à la faiblesse de l'onde sanguine, signes cliniques que nous avons établi être les plus généralement observés dans la phtisie pulmonaire, nous devons en ajouter un quatrième : c est la régularité. Chez presque tous les malades que

nous avons pu observer, à quelque période de la

maladie que nous les ayions surpris, l’artére radiale

battait le même nombre de fois dans un temps donné. Nous n'avons qu'une seule observation, à propos de laquelle nous puissions parler d’arythmie, c'est celle de M. le Dr D... Chez lui, en effet, symptôme signalé par le malade ” confirmé depuis par M. le Dr Faisans, le pouls était, d’une facon presque constante, irrégulier et intermittent.

Est-ce à dire cependant que ce défaut de rythme du

2 Dee

cœur et des vaisseaux soit un phénomène très rare chez les phimateux ? Telle n’est pas l'opinion de certains auteurs : M. le professeur G. Sée, entre autres, signale l’arythmie cardiaque de la phtisie bacillaire à la période d'infiltration. Lorsque cette irrégularité vient s'ajouter à la dyspnée dont souffrent déjà les malades, elle est pour eux très pénible, surtout pendant la nuit.

D'ailleurs, ce phénomène de la pulsation artérielle, presque toujours régulière dans la phimie, n’est point celui auquel on devrait s'attendre « priori. N'est-ce pas, en effet, le pouls ralenti et irrégulier de la méningite

tuberculeuse au début, cette irrégularité prolongée du

Dr Richardson, qui vient donner la clef du diagnostic différentiel entre cette affection et la méningite aiguë simple? Et puis n’avons-nous pas aussi, pour nous faire songer à l’irrégularité du pouls, l’assertion de Lassègue, sur les intermittences. Celles-ci sont, pour lui, sous la dépendance non pas d’un trouble organique

du cœur, mais d'un désordre général et profond de la santé, continuant un état cachectique aigu temporaire.

Elles peuvent apparaitre aussi au début d'une maladie

chronique grave, persister jusqu’à ce que laffection soit déclarée et disparaître ensuite; c’est ce qu’il appelait « l'élaboration mortuaire ».

Nous devrions donc trouver de l’arythmie cardiaque chez les tuberculeux au début de leur affection, alors qu’on trouve déjà chez eux de la fréquence du pouls sans température fébrile, ce qui nous les faisait appeler des tachycardiques permanents. | Quoi qu’il en soit de ces rapprochements faits pour.

EX LU ee

montrer que le pouls des phimateux pourrait bien souvent être troublé dans son rythme, nous devons accepter les faits cliniques. Et nous le disons encore, dans la grande majorité des cas, l'artère radiale des tuberculeux est remarquable par sa regularité.

Ce symptôme est celui que l’on trouve chez les malades présentant des troubles d'ordre purement dynamique, car il est admis sans conteste qu'avec des lésions organiques concomitantes, nous trouverions, à une période de la maladie, des perturbations du côté du rythme cardiaque, phénomènes pathologiques liés, ainsi que l’enseigne M. le professeur Peter, à à l’épuisement des nerfs et à la fatigue des muscles. ë En résumant donc les études faites dans les précédents chapitres, nous dirons que le pouls, chez la plupart des tuberculeux, est fréquent, petit, faible et régulier. De ces différents signes, c’est certainement la - fréquence qui, soit dans ses rapports avec la tempéra- . ture ou la chloro-anémie, soit étudiée chez les tuberculeux sujets aux crises de tachycardie paroxystique, nous a donné le travail le plus attrayant.

De l’état du Cœur chez les F'uberculeux,

Avant que de faire la pathogénie des divers troubles qui ont fait le sujet des précédents chapitres, nous devons nous demander quel est l’état de Porgane central de la circulation dans ses rapports avec les différentes modalités que nous avons trouvées à l’examen clinique du pouls. =

Ainsi que nous lavons déjà dit, selon la lésion concomitante à la tuberculose pulmonaire, la diastole artérielle correspondante à la systole cardiaque pouvait subir des complications qui venaient accroître ou diminuer l'état pathologique créé déjà par la phtisie bacillaire des poumons. C’était dire que, conformément aux idées émises aujourd’hui par tous les pathologistes, nous n’acceptions plus l’ancienne opinion de Rokitansky, défendue par Pidoux, qui voulait qu’il y eut antagonisme entre les nee du cœur et la tuberculose pulmonaire. Ajoutons, toutefois, que les deux lésions coexistantes ne sont pas un fait trés commun, mais cela peut être, et on sait que le rétrécissement aortique prédispose à la tuberculisation du poumon.

NC r ENS

Dans une Thèse récente, le D' Caënnens, soutenant les idées de son maître, M. le Professeur R. Tripier admet l'identité d’origine des deux lésions, celles du poumon et celle du cœur qui sont l’une et l’autre de nature tuberculeuse, et il signale ce fait que non seulement les deux affections ne s’aggravent pas toutes les deux, mais tandis que l’une augmente d'intensité, autre S’atténue et peut même disparaître.

Un phénomène très souvent observé par les pathologistes, c’est latrophie cardiaque des tuberculeux.

Déjà Laënnec avait signalé, dans ses autopsies, la petitesse et la fermeté du cœur chez beaucoup de phimiques. Louis n’a trouvé, dans ses recherches, que trois fois une augmentation manifeste du CŒUL- Hi augmentation faite aux dépens du ventricule gauche ; quelquefois il l'a trouvé flasque, mais jamais les tubercules ne se sont montrés dans le myocarde. Bouilland, Portal et Grisolle considéraient la phtisie comme l’affection la plus apte à produire Patrophie cardiaque, et de nos jours les Dr Gourant et Constantin Paul se rangent à cette opinion.

Andral est un des premiers à avoir insisté sur l’hypertrophie des parois du ventricule droit avec dilatation des cavités du même côté, fait admis par Sénac et Portal, et confirmé par M. le Professeur Jaccoud, qui a insisté sur l'insuffisance tricuspide pouvant intervenir dans ces cas.

Rokitanski, de son côté, a décrit la dégénérescence graisseuse du cœur, étudiée par Louis, Paget, Quain et plus récemment par MM. les Professeurs Cornil, - Ranvier et Peter.

1 x Ee ARE FE 0 En 5 Fe "we LE F e * 25 E s e < LE: a + 2 = rs Ÿ PEr red: 7 2 > \ ; PR ae |

Signalons encore les péricardités hées par Bar- À RS Es | thez et Constantin Paul, mais insistons, ainsi que (Éat NES < ‘faisait le D' Pont, sur ces deux faits, à savoir que dé 2 ï ee | cœur des tuberculeux est surtout atrophié ou atteint de A re dégénérescence graisseuse. ANR “ Mais ces lésions n'arrivent qu'à u une e période Svaibéer de la maladie, aussi serons-nous forcés de demander DRE Des à la pathogénie Pexplication de cette exagération “A0 à l’activité cardiaque remarquée dès les débuts de laffec- ; tion bacillaire et caractérisée par les divers phénomènes décrits à PIPpes de la Pete du ir us

- Le PATHOGENIE

Il n’est pas de Traité sur la Tuberculose qui, parlant de la pathogénie, des palpitations et de l’éréthisme cardiaque, ne cite comme causes principales le nervo- : sisme et l’anémie. Nous avons dit aussi, dans un pré- : x cédent chapitre, que M. le Dr A. Rigal, pour expliquer la fréquence du pouls sans corrélation avec la température, faisait intervenir l’action de certains poisons morbides élaborés dans l'organisme par l’appareil nerveux du cœur. Si nous considérons encore que les crises de tachycardie paroxystique peuvent aussi avoir leur pathogénie, nous voyons qu’on peut établir quatre grandes divisions parmi les causes capables de pro-

RS duire chez les phimateux les troubles qui ont fait le sujet de notre thèse.

met En ce qui concerne le nervosisme, beaucoup d’au-

teurs considèrent l’éréthisme cardiaque de la phtisie pulmonaire comme un phénomène d'ordre réflexe

à rateurs. Cette excitation est transmise aux ganglions # cardiaques par voie du grand sympathique. Ou bien

caractérisé surtout par une excitation des nerfs accélé-

ES Rd

encore ils admettent la diminution d'activité du pneumogastrique. Ozanam, de son côté, explique les palpitations des tubereuleux par Patrophie marquée de l'origine du nerf vague, atrophie qu’il a trouvée plusieurs fois dans ses autopsies.

En ce qui concerne l’anémie, d’aucuns admettent les palpitations en répétant cet aphorisme des anciens : - « sanguis moderalor nervorum ». La cbloro-anémie tuberculeuse existe, en effet, tout au début de la maladie 3 elle a été bien mise en lumiére par Andral et Gavaret qui, dans leur Étude chimique du sang des tuberculeux, ont signalé une augmentation de la fibrine en même temps qu’une diminution notable des globules rouges.

Vient ensuite l’hypothèse du D' A. Rigal : celui-ci, pour interpréter la fréquence du pouls sans corrélation avec la température, fait intervenir l’excitabilité propre de Pappareil nerveux du cœur et une sensibilité spéciale de cet appareil à l’action de certains poisons toxiques. Il est certain que les bacilles de Koch produisent, eux aussi, des toxines, et lexplication du D' Rigal peut fort bien s'appliquer à la Tuberculose ; reste cependant à faire la démonstration expérimentale du fait pour qu’il puisse être, dans le cas particulier, complètement admis. |

Nous arrivons aux crises de tachycardie : deux théories sont ici en présence qui peuvent expliquer la tachycardie permanente et les crises de tachycardie paroxystique. Pour la première, le D' Larcena fait intervenir la dénutrition et la débilité de l'organisme (ce qui se rattache, en somme, à la chloro-anémie).

Quant aux crises de tachycardie paroxystique, M. le

D'Merklen à cité, pour la coqueluche, des crises sur-

venues par suite de la compression du nerf vague : cette compression était due à l’adénopathie trachéobronchique. Or, nous savons, depuis les autopsies d'Andral, que cette adénopathie est assez fréquente dans la phtisie pulmonaire : Andral l’a vue exister sans tubercules dans les poumons. Il est donc trés plausible d'admettre que la même cause, dans la coqueluche et la phtisie pulmonaire, ones les mêmes effets.

Aussi, conclurons-nous que des facteurs différents peuvent agir séparément ou associés entre eux pour amener des troubles dynamiques de la circulation dans la tuberculose. Mais on doit de plus, pour comprendre

des degrés divers dans les troubles, ou bien encore des

désordres différents, compter avec l’état antérieur, l’âge, le sexe, en un mot la constitution de chaque

malade atteint de cette affection.