Bulletin général de Thérapeutique 18b 7, pagé bbs

« Le 10 mai i 853, je l’opérai suivant le procédé employé généralement, et je réunis par quatre points de suture entrecoupée, dont deux pour le bord libre de la lèvre,' l’un’ en avant, l’autre en arrière. La plaie fut ensuite recouverte d’un morceau de taffetas gommé. Au bout de 6 jours, j’énl^e' les deux fils supérieurs. Iis n’avaient pas produit la plus légère division des chairs. Le huitième jour, je retire les deux fils du bord lififé'de là lèvre, ils avaient commencé d’entamer les tissus, et leurs anses étaient devénues lâches. Du reste la réunion était parfaite dans toute la hauteur de la solution de continuité ; mais il restait une encochure du bord labial, comme il arrive toujours quand on opère à l’ordinaire.

Observation III

Joseph Gaignard, 4 mois et demi, bec-de-lièvre unique et simple du côté gauche, ,restauration du lobule. Opéré en, 1853.

L’enfant une fois opéré est emmené par ses parents. 11 ne revient que 7 jours après. Le point de suture du bord libre seul avait coupé les chairs. Réunion.

Observation IV

Marie Mimot, 8 mois. Bec-de-lièvre unique, gauche, n’occupant que les deux tiers de la lèvre. Ôpérée à Angers en 1855.

" < Fut emmenée sitôt l’opération à deux lieues de lâ. Les fils après 6 jours n’avaient point encore entamé les bords du bec-de-lièvre, qui furent trouvés parfaitement réunis. Seulement les trous de passage de ces fils s’étaient un peu élargis. Ce mêmejoijr, j’enlevai les deux points de suture supérieure, et le lendemain les deux inférieurs, c est-à-dire ceux du bord libre de la lèvre. J’ai su depuis qu&les choses s;étaient passées conformément à mes prévisions.

Obsertation V,.,

Constance Barbary, çinq^ mois. Bec-de-lièvre compliqué de la bifidilé des os maxillaires et du voile du palais.

Les fils sont retirés au ioM« de Simplement un peu

d’agrandissement de leurs trous de passage. Réunion.

Observation VI

Félix Revillard, trois ans et demi. Enfant délicat, division de la voûte et du voile du palais.

Les fils restent moins de six jours, mais ont coupé légèrement. Réunion.

La conclusion qui ressort de l’examen des faits précédents, tirée par un opérateur ayant employé pendant longtemps les deux méthodes, ne laisse pas .que d’avoir une certaine valeur. Pour Mirault, les heureux effets de ce mode synthétique résident en ce qu’il réunit exactement les bords de la plaie, les maintient affrontés plus que le temps nécessaire pour leur solide adhérence, sans occasionner leur déchirure. En effet, chez tons les malades qui précèdent. six jours au moins s’étaient écoulés avant que les chairs eussent commencé à être entamées par les fils. De plus, l’office du chirurgien au, point de vue des soins consécutifs, s’est réduit à presque rien, par suite du défaut d’inflammation et de gonflement des tissus. Tout a consisté dans l’ablalion des fils vers le sixième jour. . Ce n’est'pas, dit l’auteur, qu"on ne puisse prendre ce soin plus tôt, puis^ que cinq jours et même quatre suffisent pour la réunion

de, la plaie, mais la présence des fils dans les chairs, alors même qu’ils les ont déjà entamées est si peu nuisible, que j’ai cru devoir, dans presque tous les cas, les enlever plutôt au^deçà qu’en deçà de l’époque que je viens d’assigner.

En dernier lieu, le chirurgien d’Angers fait le procès aux épingles, qu’il accuse par leur présence de provoquer l’inflammation et la déchirure des tissus. Cette condamnation cependant n’est point sans appel ; et lui-même n’a point depuis complètement rejeté de sa pratique chirurgicale la suture entortillée. Dernièrement encore M. le Docteur Meleux nous écrivait à ce sujet, qu’ayant pu suivre pendant cinq ans sa clinique de 1854 à 1859, il l’avait vu employer tantôt la suture eutortillée, tantôt la suture entrecoupée. Souvent il employait simultanément l’une et l’autre, c’est-à-dire qu’il se servait d’une épingle pour le point de suture supérieur, celui qui est destiné à rapprocher l’aile du nez de la cloison et à reformer la narine, alors que les autres points de suture étaient entrecoupés.

Les mêmes reproches qu’à la suture entortillée devront être faits à la suture entrecoupée avec des fils métalliques.

A la Société de chirurgie, M. le professeur Verneuil a défendu la suture métallique, et a montré jusqu’à quel dégré on pouvait la rendre responsable des accidents signalés. ‘ Pour lui, beaucoup d’insuccès semblent dus à ce que les épingles ont été enlevées trop tard, et en cela il est de l’avis de Desault qui attribue à cette cause l’un de ses insuccès. La réunion par première intention est faite dans les 36 heures, passé ce terme on a d’autant plus de chances de succès qu’on enlève plus tôt les épingles, car

tout corps étranger qui traverse la cicatrice est une eâu^è d’inflammation, et tout le monde sait avec quelle raplÉté Tinflammatiori détruit les cicatrices récentes (1).^

Pour'éviter les inconvénients de la préséïice des épingles dans le tissus, il faudra donc les retirer le plus tôt possible, c''-est-à-dire dans lés 36 ou 48 heures. Mais on a alors à crâindre que la cicatrice ne soit pas suffisamment solide pour supporter le tiraillement exercé par des [iarliés primitiveassez écartées. Aussi croyons-nous que l’emploi d’un pansement auxiliaire puisse rendre alors- de grands serviceSl On peut se servir ainsi de la suture entortillée, et en utiliser les avantages. L’épingle, mieux que la suture, permet de rapprocher les bords du bec-de-lièvre, de les coapter plus intimement, et par l’espèce de cuirasse que forme le fel entrecroisé sur la ligne de réunion de les affronter au même niveau.

Nous n’avons point en vue ici les appareils et les diffélrents bandages; employés dans ce but, et qui lous étaient surtout établis dans rintentioh de resserrer la fetite palatine quand elle existait. Nous voulons parler surtout d’une sorte de suture sèche, qüô nous avons vu utiliser avec avantagés à l’Hôtel-Dieu d’Angers.

M. Démons, dont nous avons déjà cité rarticlé,'S’ëst très-bien' trouvé d’un moyen de réunion qui Se rapproche beaucoup dé celui que nous désirons décrire. Yoici en quoi il consiste. U se sert de brins de charpie longs et parallèles qu’il applique en uné'couche légère mais continue au devant de la lèvre suturée, et qui s’étalent de chaque côté 'sut

i. Bullelin-de la Soc; de'hhiir. NoV. 1856, Tome Vll, page ii'9.

la joue en éyeijitail. Pendant, qu’un aide tnainlieiit en place ces fils ainsi étalés, et rapproche en même temps les joues de Penfant, il lis enduit d’une couche de collodion peu épaiçse an niveau de la lèvre, plus considérable sur les Côtés. On a ainsi une sorte de cuirasse qui laisse libre la tête et l’extrémité acérée des épingles. Celles-ci peuvent donc être retirées de bonne heure, sans que la réunion des bords du bec-de-lièvre n’ait à en souffrir. -

La suture restera pendant un temps beaucoup plus long, que celui qui marque le séjour des épingles dans les tissus.

Cette méthode nous semble devoir amener de bons résultats ; cependant nous lui ferons un léger reproche. Les mucosités qui s’écoulent des fosses nasales doivent avoir beaucoup de lendancé à se glisser entre la lèvre et la plaque collodionnée. Démons le comprend si bien qu’il recommande une attention soutenue et des soins méticuleux de la part de la nourrice ou des personnes qui entourent l’enfant opéré. Si de plus une légère inflammation des bords réunis se déclarait, il serait difficile de la surveiller et d’enlever la suture dont l’ablation serait toujours pour le moins très douloureuse.

Aussi lui préférerons-nous un mode de pansement que nous avons vu employer par M. le docteur Meleux, et qui tout en réunissant les avantages du précédent n’en présente pas les inconvénients. S’il demandé un peu plus de soins de la part de l’opérateur, il diminue le rôle de l’eiitourage et perrnet chaque jour, s’il est besoin, de sürveiller la marche de. la réunion.

. C’esfpar là que nous terminerons. Nous le décrirons en

le faisant servir dé complément à une opération de bec-delièvré, pratiquée il y a quelques mois, sous nos yeux, par la méthode que nous voulons mettre en lumière. L’observation que nous en donnerons, et l’exposé des résultats obtènus, seront, croyons-nous, les meilleures conclusions de notre thèse.

Observation

La nommée Tessier Modeste, âgée de trois mois, entre à ITlôtel- Dieu d’Angers le 27 octobre 1879, Elle porte un bec-de-lièvre unilatéral, gauche, compliqué de fente palatine avec légère saillie de l’os intermaxillaire. L’enfant est forte et bien développée.

Opération. — L’opération fut pratiquée le 29 octobre p^ M. le docteur Meleui avec l’aide de M. Angelo Bolognési, alors interne du service.

Une dent- qui se trouvait anormalement placée dans l'os maxillaire, fut arrachée, en même temps qu’on coupa la partie dé l’os lui-même qui proéminait légèrement.

Avivement. — Cela fait, M. Meleüx procède à l’avivement, en. commençant par celui du côté interne, sur lequel on distinguait une petite saillie, rappelant la forme du tubercule médian. Un bistouri très étroit traverse la lèvre â sa partie inférieure, et en remontant taille dans toute sa hauteur, un lambeau long et assez large, puis-' qu’il était pris au delà du bord muqueux. De- l’autre côté, la section se fait de haut en bas ; d’abord verticale, elle devient horizontale’inférieurement, tout en restant toujours • dans la surface cutanée. Lai languette ainsi formée est détachée d’un uïoup^de ciseau.. Du rçsle,:, celte partie de l’opératioH fut exécutée ^cp,mine nous l’avons décrite-, précédemment, et comme la figure ill nous en donne une idée.

Réunion. — La réunion est effectuée en grande partie, au moVen d’épipgles. Une première est d’abord placée en bâs,'* ait nivèàu de l’angle l'entrant du côté gauche et du lambeau du pôté droit, cé qui

permet de faire prie coapf^lion lemporjaire,, et de tailler, le:la.irid)eau dâ. manière à ce qu’il puisse combler largement l’anfractuosjté du côté opposé. Une deuxième épingle, un pçu plus forte, est fixée sous^ la narine pour ramener l’aile du nez écartée par la lésion. Unè troisième d’un fin calibre est enfoncée entre les deux précédentes au milieu de la hauteur labiale. On les a toutes fait pénétrer profondément dans les tissus, jusque sous la muqueuse en les introduisant et les faisant ressortir à 6 ou 7 millira. de la ligne de réunion.

Des fils cirés et doubles sont alors enroulés en 8 sur elles. L’on commence par le point de suture supérieur sur lequel on exerce une assez forte constrictiou ; puis l’on passe à celui du bas que l’on serre médiocrement, et enfin à celui du miliéu. Lès points de suture soiit indépendants les uns des autres. On a donc ainsi réuni la portion verticale du bec-de-lièvre ; pour le lobule on le fixe avec un fil de lin à l’aide d’un point de suture entrecoupée.

PaHsemeni. — Pour ce pansement, l’on emploie ■ des bandelettes dé taffetas d’Angleterre. Longues et étroites, iO à 48 centimètres pour un ran», et tout au plus un centimètre ^our 'l’aütre. li en est une toutefois d’une forme particulière, et que M. Meleux, désigne sous, le nom. de grande moustache.. Elle est destinée à-recouvrir la: lèvre et une partie ,des joues. Sa portion moyenne est plus étroite que sa portion latérale, elle mesure la hauteur de la lèvre supérieure. Ses ailes, ou côtes sont au contraire élargies et arrondies à leur extrémité.

L’on procède ainsi à leur placement. Un aide maintient et rapproche en avant les joues de l’enfant. Une première bandelette étroite est ppsée.sur le bord libre de la, lèvre, de façon que son milieu, soutienne le lobule tandis que ses chefs sont collés sur les joues, en passant quelquefqis sur l’oreille. On peut la doubler d’une autre s’il est besoin. Les autres sont adaptées dans toute la hauteur dé la lèvre, réunissant les parties situées entre les épingles. li en est une à laquelle il faut vèillér avec attention, c’est celle qui placée sous l’aile du nez embrasse celiii-ci eii cherchant à le resserrer, et à le rendre moins épàté. C’est alors que l’on place la grande moustache, sa partie moyenne recouvrant la lèvre, et sesailes consolidant les bandelettes étalées surlajoue.

Verrier

On fofme ainsi une sorte de cuirasse qui viendra puissamment eu aide àiix ioints de suture et soutiendra une grande part du tiraillement exercé par les joues.

L’enfant fut laissé ainsi pendant 48 heures, après (luoi l’on procéda au renouvellement du pansement.

Le 31 octobre. — Pendant qu’un aide maintient les joues, on mouille les bandelettes avec un pinceau et on les détache avec précaution. On peut alors jeter un coup d’œil sur les résultats de l'opération, Tout a bien marché; la coalescence s’est faite dans toute la hauteur de la lèvre, sans que Ton s'aperçoive la moindre trace d’inflammation on replace à nouveau les bandelettes, jusque sous le bord muqueux de la lèvre. Ce n’est qu’à ce moment qu’on enlève les épingles; on ne le fait que pour les deux du bas, craignant encore l’écartement de la narine. Le point de suture lobulaire est resté en place.

Le lendemain premier novembre. — C’est-à-dire 72 heures après la réunion, on en retire l’aiguille supérieure, dont on avait eu soin de laisser saillir l’extrémité à travers la cuirasse. La bandelette destinée à maintenir l’aile du nez est renforcée.

Lè 2 novembre. — Le pansement est changé en entier, avec les même précautions que pour la première fois. On peut alors nettoyer la lèvre, enlever les fils, et enfin détacher la suture qui maintient le lambeau adhérent. On rapplique alors et dans tous ses détails une nouvelle cuirasse.

On renouvelle les bandelettes encore deux fois, et huit jours après l’opération, la réunion étant jugée suffisamment solide, on ne fit plus aucun pansement, et l’enfant sortait le 10 novembre complètement guérie.

Résultats. La ligne de coaptation des bords verticaux du becde-lièvre est encors légèrement rouge, mais ni saillante, ni enfoncée. Les points d’entrée et de sortie des épingles ont laissé quelques traces, mais qui, vu leur extrême ténuité, ne tarderont pas à disparaître. La réunion est complète à la partie supérieure, et la narine au lieu d’être étalée serait plutôt un peu plus resserrée que de l’autre côté.

Enfin, sur le bord de la lèvre, existe un lobule, bien placé sur la ligne médiane, bien marqué sans être disgracieux.

Sur le côté, l’on ne voit aucune trace d’encoche ; seule la ligne de réunion des parties avivée, apparaît encore.

lmp. A. DERENNE, Mayenne. — Paris, boulevard Saint-Michel, 62,

. QÜESÎ’I0NS.

SUR LES DIVERSES BRANCHES DES SCIENCES M^ilCALES '

Anatomie ei histologie normales. - Articulation du coude. Physiologie. — Du toucher.

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miwhgie générale. ~ Des maladies virulentes motX'iS?”- - i-a-ovibles et de lenr

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y-u jtar le président de la thèse,

BICHET.

y» et permis d’imprimer, « TIC*-aECriîOft M L’AGADMtlH M

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Figure III