A droite, et lorsqu’après avoir percuté le

haut cle la poitrine, on explore plus inférieurement, on trouve ordinairement à quelques pouces au-dessous du mamelon, un peu plus de résistance au doigt et de la matité. Cela n’est bien sensible qu’à l’aide d’une percussion assez forte; à mesure qu; on descend la dureté et le son obscur deviennent de plus en plus apparens, de telle sorte que tout-à-fait en bas, dans le thorax, se retrouvent les caractères plessimétriques dus à la présence du foie; c’est en effet cet organe qu’on rencontre sur ce dernier point. Ici il suffit de percuter avec une grande légèreté pour obtenir les sensations de l’ouïe et du toucher en rapport avec la densité propre à la glande qui sécrète la bile.

8o°. La limitation de la circonférencesupérieure du foie en avant est d’une grande importance, car c’est elle seule qui fournit les moyens de mesurer avec précision les dimensions du cœur (no 182 et suivans).

81 °. A gauche et dans l’état normal, c’est vers le mamelon, mais plus haut qu’à droite, que le son devient plus mat et que le doigt commence à sentir une résistance marquée. Cette matité est due à la présence du cœur. C’est d’abord à distance qu’on la reconnaît, et, plus bas, elle se rencontre immédiatement sous le doigt; à gauche de cet espace le son et l’élasticité du poumon s’étendent très - inférieurement , et quelquefois jusque très-près du rebord costal. Plus à droite se retrouvent les sons propres au cœur; nous y reviendrons plus loin. Lorsque l’estomac est

plein d’alimens, lorsque la rate est volumineuse, dans l’ascite, etc., ces organes donnent de la matité au doigt qui percute la partie inférieure et antérieure gauche de la poitrine ; sur ces points et par une percussion légère, on trouve bien le son propre au poumon, mais une percussion plusénergique fait reconnaître la matité dont je parle. Dans le cas de tympanite stomacale ou intestinale, un son très-clair et une élasticité extrême prennent la place de la matité, et en dehors un doigt exercé trouve encore superficiellement le poumon, que l’auscultation peut aussi faire distinguer.

82°. La percussion médiate de la poitrine en arrière exige tout autant de soin. Le malade sera assis, la tête fortement fléchie en avant, le dos bombé, la fosse scapulaire de l’omoplate appliquée exactement contre le tronc, le bord interne de cet os éloigné le plus possible de la colonne vertébrale. Si le sujet est dans son lit , l’explorateur se placera alternativement et à droite et à gauche, et percutera sur les points du thorax successivement dans ces deux positions. Si le malade est assez fort pour se lever, on le fera placer sur une chaise de telle sorte que le dossier de celle-ci 11e corresponde pas à la partie postérieure du tronc, ou mieux encore sur un tabouret, et le médecin s’assiéra lui -même en face du dos du malade.

83°. Suivant toujours les règles relatives à l’application du plessimètre en général , on percutera alors le thorax très en haut sur les côtés

de la colonne vertébrale, le plus près possible d elle, d’abord à droite, puis à gauche; il faut répéter plusieurs fois des expérimentations successives sur des points à la même hauteur, et descendre toujours tant que l’on obtient le son clair, et l’élasticité propres au poumon. La plupart des observateurs sont en général très-surpris de voir jusqu’à quel point les caractères plessimétriques de la présence du poumon se prolongent inférieurement sur les côtés de la colonne vertébrale. C’est quelquefois à six pouces au-dessous de la hauteur du bord supérieur du foie, que se trouve encore, à droite, la lame mince du poumon, dont la connaissance et l’exploration sont si utiles dans le diagnostic des maladies de la poitrine.

84°. H faudra percuter ensuite les fosses susépineuses. Pour cela, l’épaule devra être abaissée en même temps qu'on la tiendra toujours portée en dehors. Cette précaution est d’une extrême utilité, car si l’épaule est éloignée du thorax, on n’a plus que des sensations en rapport avec sa structure et point du tout avec celledu poumon; ce qui pourrait faire croire à l’existence d’une induration de cet organe, là où il serait parfaitement sain.

85°. Des considérations semblables sont applicables à la fosse sous-épineuse. Pour l’exploration de la partie de poumon qui lui correspond, il faut, ou que l’épaule soit écartée par un mouvement du bras en haut et en dehors, et que les côtes sousscapulaires soient alors immédiatement placées sous les tégumens, ou que l’omoplate se trouve

exactement appliquée sur les parois. La position de ces parties sera, dans les deux cas, la meme a droite et à gauche.

86°. Le son et l’élasticité du poumon sont généralement très-marqués. 11 est cependant certains hommes, à large poitrine, et dont les vaisseaux contiennent beaucoup de sang, chez lesquels on trouve moins de sonoreité normale qu’on ne pourrait s’y attendre. Nous en rechercherons bientôt la cause (n° i3 5).

87°. Au-dessous des omoplates, la percussion doit être faite successivement avec énergie et légèreté. A droite, la percussion forte fera découvrir le foie à une grande distance, et se rapprochant de plus en plus des côtes, recouvert qu’il est par une lame de poumon qui inférieurement s’amincit d’une manière successive, et que la percussion légère fait reconnaître. Celte lame de poumon se prolonge, comme nous l’avons dit, en dedans et en bas, le long de la colonne vertébrale. A gauche, les résultats diffèrent en ceci que la rate, généralement située plus bas, et moins épaisse, donne moins de matité et est déviée quelquefois assez pour que les intestins ou l’estomac donnent lieu profondément, et sur le lieu qu’elle devait occuper, aux sons qui leur appartiennent. Dans tous les cas, les poumons à gauche comme a droite, se prolongent très-inférieurement sous les piliers du diaphragme le long delà colonne vertébrale.

88°. Pou

r percuter les poumons sur les régions

latérales du thorax, le médecin se placera devant le côté qu’il voudra explorer, l’épaule étant relevée autant que possible et portée un tant soit peu en arrière, le bras sera tenu un peu éloigné de la poitrine; les bords axillaires des muscles, grand pectoral et grand dorsal, seront écartés avec les doigts qui soutiennent le plessimètre, et celui-ci sera porté jusqu’au sommet de l’aisselle, où la percussion médiate sera pratiquée. On pourra ensuite porter l’instrument au-dessous des bords des muscles sur le thorax, et percuter sur les côtes et les intervalles qui les séparent. On abaissera ensuite le plessimètre, et, ne négligeant aucun des points des surfaces latérales de la poitrine, on percutera successivement avec énergie et légèreté, jusqu’à ce que, à droite, on retrouve encore les sons et la résistance propres au foie, et à gauche, ceux qui correspondent à l’estomac, à la rate et au tube intestinal. Il faudra marquer encore ici les points où ces organes, recouverts par les poumons, commencent à se rencontrer derrière les parois percutées, et ceux où la lame pulmonaire cesse complètement de se trouver.

89°. Tel est le procédé opératoire à suivre pour explorer les poumons et les plèvres. En l’employant convenablement , il n’est pas un des points de la cavité thorachique qui puisse échapper à l’explorateur. D’innombrables recherches comparatives m’ont prouvé que la percussion directe 11e pouvait approcher des résultats précis que le plessimètre donne. Il suffit, pour .s’en convaincre, de

se demander si la méthode d’Avenbrugger pourrait ctie employée au-dessus de la clavicule, sur le sein, au haut de l’aisselle, sur l’omoplate, sur les gouttières vertébrales, là où des muscles et des parois épais oient tout le son qu’on veut obtenir. IN’insistons pas sur des choses tellement évidentes, qu’il n’y a que la prévention la plus aveugle qui puisse les nier. Ceci est tout aussi vrai lorsqu’il s’agit de distinguer les unes des autres les diverses maladies dont les organes respiratoires peuvent être atteints.

90°. IVous n’étudierons ici que celles qui sont les plus communes, et sur lesquelles nous avons eu l’occasion de faire des recherches depuis la publication du Traité de la Percussion médiate.

J Y. Du diagnostic des épanchemens pleurétiques à l’aide de la percussion médiate.

91°* Je suis bien loin de nier les avantages de l’auscultation, lorsqu’il s’agit de l’examen des plèvres; je reprocherais même à la plupart des médecins de 11e pas assez s’en occuper; mais je dis qu’elle est quelquefois insuffisante et que ses résultats sont beaucoup moins positifs que ceux de la percussion, lorsque ceux-ci peuvent être obtenus.

92°. Le défaut de respiration est souvent le résultat de l’oblitération momentanée d’une bionclie par un simple crachat 011 par un peu a écume bronchique ; Laënnec en convient à Foc-

Go

ÊPANCHEMENS

casiondu catarrhe pulmonaire. Que de fois n’ai-je pas vérifié ce fait à ia Salpêtrière! D’un autre coté, on entend la respiration à travers une couche mince de liquide, tout aussi bien que si elle n existait pas. J’ai cité des faits à l’appui de cette opinion, et depuis, j’en ai recueilli un grand nombre du même genre. 11 faut que le poumon ne soit pas situé derrière le lieu exploré et qu’il ait été refoule en haut par le liquide, pour que la respiration ne s’entende plus; ainsi, ce n’est que dans les grands épanchemens que l’auscultation de la respiration donne des résultats évidens. Chez les vieillards, la respiration s’entend quelquefois à peine dans le poumon sain, et moins que cela n’a lieu dans certains épanchemens pleurétiques des adultes.

93°. L’égophonie est un signe qu’Gn rencontre rarement, et qui expose à des erreurs. Vous ne l’obtiendrez pas chez des sujets à voix mâle, ou vous la confondrez alors avec la bronchophonie; vous ne la retrouverez pas dans les épanchemens pleurétiques un peu considérables; chez les femmes à voix grêles, elle sera quelquefois manifeste dans la pneumonie sans épanchement. JNous avons vu a la Salpêtrière un cas de ce genre des plus remarquables : le poumon; induré avait donné lieu à une égophonie parfaite. La percussion médiate démontrait qu’il n’y avait pas de liquide libre dans la plèvre. On trouvait un son clair et de l’élasticité dans les parties du thorax les plus déclives, tandis que le lieu ou la voix aigre et chevrotante

' PLEURÉTIQUES. 6l

se faisait entendre, présentait plus haut de la matité et de la résistance au doigt. La nécropsie démontra qu’il y avait pneumonie et non pas hydro-thorax. Sur un nombre infini d’épanchem.ens pleurétiques, observés à la Salpétrière, à l’Hôtel Dieu et à la Charité, dans le service de Laënnec, je n’ai entendu qu’un petit nombre de fois l’égophonie, tandisque la percussion prouvait, a n’en pas douter, l’existence d’une accumulation de liquide dans la plèvre (i). Le défaut de respiration, l’égophonie sont toutefois des signes qu’il 11e faut pas négliger, et d’ailleurs, tout n’est pas fait sur eux, et j’ajouterai, sur ce sujet, quelques considérations qui me paraissent utiles.

94°. Sur presque toutes les vieilles femmes, observées à la Salpêtrière, et qui, par l’auscultation, présentaient l’égophonie, la voix écoutée directement et telle qu’elle sortait de la bouche, avait le même caractère. J’ai observé aussi ce fait en ville, et à rHôtel-Dieu. Ce symptôme peut faire soupçonner l’existence d’un épanchement pleurétique.

(1) M. Reynaud a observé que dans les cas où le poumon était parfaitement sain, un épanchement assez abondant, pour être reconnu par la percussion , ne donnait pas d’égophonie, mais la faisait seulement paraître plus éloignée et moins retentissante. Ce n’est, dit-il, que lorsqu’il s’y joint une pneumonie, que l’égophonie se manifeste. ( Journal Hebdomadaire , n° 65, page 582. Voyez aussi plus bas les faits recueillis par M. Tarral , n° 126.)

G 2 ÉPANCIIEMENS

95°. Le défaut de vibration des parois thorachiques, à 1 occasion de la voix articulée par le malade, ne se retrouve que dans les vastes épanchemens, et n est d ailleurs, qu’un signe d une importance très-secondaire.

96°. Le ciefaut de respiration dans les pleurésies et les hydro-thorax eommençans, se trouve tout-à-fait en bas de la poitrine, à côté de îa colonne vertébrale, et du côté correspondant à l’épanchement. On ne trouve pas, il est vrai, d’égophonie sur ce point* c’est qu’il est trop éloigné dès grosses bronches pour que le retentissement puisse y avoir lieu.

970. Si l’on fait coucher le malade sur le ventre, la respiration, qui d’abord ne se trouvait pas tout-à-fait en bas, peut y être entendue. 11 faut tenir compte de ce signe, et le rapprocher de ceux du même genre fournis par la percussion.

98’. M. Reynaud a publié plusieurs observations intéressantes dans le n° 65 du Journal Hebdomadaire, desquelles il résulte que dans l’état normal le poumon s’élève et s’abaisse, et que, pendant les mouvemens respirateurs, il frotte contre les parois des côtes. Pour rechercher s’il en était véritablement ainsi, M. Reynaud a fait une expérience sur un animal vivant ; il a initie feuillet pariétal de la plèvre à découvert; à ti.mfr, celui-ci , il a vu distinctement le poumon s’élever et s’abaisser lors des mouvemens inspirateurs. L’aspect lisse et poli que présentent les plèvres, leur disposition , l’analogie déduite des usages

PLEURÉTIQUES. 63

assignes aux membranes séreuses en général, et quelques faits pathologiques, font conduit à admettre ce fait comme constaté.

99°. Dans les cas de pleurésie où les membranes en contact, sont rugueuses, saillantes, recouvertes de parties indurées, on entend par l’auscultation, sur le point correspondant du thorax, un murmure, résultat du mouvement d’ascension et d’abaissement. Ce bruit, suivant M. Reynaud, est semblable à celui qu’on obtient en passant et repassant légèrement, inégalement et à plusieurs reprises, le doigt sur un morceau de drap appliqué sur l’oreille. Dans plusieurs observations, ce phénomène fut reconnu d’une manière manifeste, soit par M. Reynaud, soit par MM. Weber, Danvin et Hebray. Dans un cas fort remarquable dû à M. le docteur Hebray, la plèvre qui recouvre le péricarde, inégale et rugueuse qu’elle était, donnait lieu sur un point tout-à-fait circonscrit au murmure dont il s’agit.

ioo°. Il est utile de tenir compte de ces faits remarquables; toute fois le bruit de frottement ne se retrouve pas dans un grand nombre de pleurésies; car, dans cette maladie, je l’ai jusqu’à présent inutilement cherché. Cependant il ne m’est pas inconnu, car Laënnec me le fit entendre plusieurs fois chez un homme qui se trouvait dansson service quelque temps avant la mort de l’auteur de l’auscultation, et qui, suivant lui, portait un emphysème interlobulaire; remarquons encore que le bruit de frottement s’obtient dans cet emphysème,

64 ÉPANCIiEMENS

ainsique l’avaient vu MM. Honoré, Laënnec, et que M. Reynaud l’a constaté dans une observation remarquable ; que ce dernier médecin a trouvé le même murmure produit par une sonde de gomme élastique qui frottait contre les parois de la plèvre - dès lors le bruit d’ascension et d’abaissement n’indiquerait pas d’une manière positive l’existence d’une pleurésie. D’ailleurs, par la même raison que M. Reynaud a pu, à l’aide de l’auscultation , entendre sur le cadavre le bruit dont nous parlons ici, en frottant le poumon sur la plèvre, par la même raison, dis-je, les mouvemens d’un poumon sain pourraient produire un semblable bruit. Jen’ai pas, du reste, l’intention de chercher à diminuer l’importance de ce signe ; je dis même qu’il faut le rechercher avec soin; qu’ultérieurement il peut être utile dans le diagnostic de la pleurésie sans épanchement, et qu’aucun moyen d’exploration ne doit être négligé quand il s’agit de reconnaître les lésions des organes.

ioi°. On peut en dire autant du défaut de mouvement des côtes sur les points qui correspondent à une partie ou à un côté affecté de pleurésie, bien que ce caractère se trouve très-marqué dans une simple pleurodynie et dans l’hépatite aiguë, bien qu’une douleur dans les viscères sous diaphragmatiques empêche la respiration de ce côté, et puisse en conséquence déterminer jusqu’à un certain point l’immobilité des côtes correspondantes ; bien que ce signe difficile à saisir exige que la poitrine soit entièrement mise à nu dans une

PLEURÉTIQUES. 65

grande étendue, ce qui peut avoir de graves inconvéniens, il faut encore tenir compte de ce mode d’exploration et l’étudier avec soin.

102°. La fluctuation périphérique a été proposée par M. Tarral comme signe de l’existence d’un épanchement pleurétique. Déjà Senac, Corvisart et Pinel avaient cru sentir une ondulation marquée entre les espaces intercostaux; les deux premiers dans des cas d’hydropéricarde, le dernier dans un épanchement pleurétique. Laënnec ne pense pas que l’on puisse obtenir cette fluctuation; je ne l’ai pu découvrir sur aucun malade. Du reste, je n’employais pas le procédé de M. Tarral, qui doit avoir des avantages. Yoici en quoi il consiste : on applique un doigt entre deux côtes ; on percute à peu de distance de là avec un autre doigt, et l’on sent alors distinctement, suivant l’auteur, surtout chez les sujets maigres, et sans qu’il soit nécessaire que les espaces intercostaux soient bombés, la fluctuation périphérique; du reste, M. Tarral avoue, avec une bonne foi qui de- ' vrait trouver plus d’imitateurs, qu’il est des signes plus faciles à saisir et qui demandent moins d’habileté manuelle. Disons sans hésiter que ces signes dépendent des résultats de la percussion.

io3°. La mensuration du thorax doit être faite encore avec exactitude, et le procédé qu’emploie M. Chomel, pour la faire, est préférable à tout autre. ce Une lanière en cuir, absolument semblable à la mesure des tailleurs, graduée par pouces et par lignes, sert à mesurer le diamètre transversal

EPANCHEMENS

de la poitrine. Le malade est assis sur son séant, les deux bras élevés au-dessus de sa tête et maintenus dans la plus grande fixité possible; la lanière est ensuite appliquée de ses extrémités sur le milieu du sternum, et portée sur l’épine du rachis au point directement opposé, en passant sur le mamelon chez l’homme et au-dessous du sein chez la femme; l’autre côté du thorax est ensuite examiné, en observant scrupuleusement de porter la mesure sur les mêmes points et de la même manière, sans imprimer le moindre mouvement qui puisse déranger le malade de la situation dans laquelle on l’a placé; après quoi on mesure le diamètre antéropostérieur. M. Chornel a inventé, pour cela, un instrument qu’il a présenté à sa clinique; c’est une mesure modelée sur celle des cordonniers, une tige droite, en acier poli, est graduée et limitée à une extrémité par une plaque fixe; une autre tige droite traverse la première dans laquelle elle est mobile, et où tient un curseur destiné à parcourir l’étendue de celle-ci. La plaque fixe est d’abord posée sur un point de la poitrine, puis celle qui constitue le curseur est progressivement amenée au contact sur le point opposé. »

ïo4°. L’utilité de la mensuration du diamètre antéro-postérieur est fondée sur ce qu’une dilatation dans ce sens de peu d’étendue, pourrait augmenter de beaucoup la capacité reelle du thoiax. C’est ainsi qu’on renferme un nombre bien moindre d’objets dans un espace ovalaire circonscrit par un fil d’une longueur donnée, que dans un espace

PLEURÉTIQUES* G'J

rond entoure parce fil, ayant la même dimension . L’auteur de l’article Ve la Lancette , t. Ier, p. 2 1 3, d ou j extrais ce passage, ajoute que plusieurs malades qui, au premier aspect, nesemblaient pasavoir un côté de la poitri ne plus grand que l’autre, ont été soumis à la double mensuration, et l’on a pu, par cette méthode, constater chez eux une dilatation qui certainement aurait échappé au procédé ordinane. 11 resuite de ceci que les instrumens mêmes compliqués peuvent être utiles dans le diagnostic des maladies, qu’il ne faut pas les négliger pour la mensuration de la poitrine, et qu’à plus forte raison les moyens si simples, à l’aide desquels on peut perfectionner la percussion et 1 auscultation , 11e doivent pas être repoussés par cela seuls qu’ils nécessitent l’usage d’instrumens.

io5 °. Du reste, ce n’est que dans les épanche mens très- considérables que la mensuration du thorax donne des résultats appréciables; il en est ainsi de

l’examen des intervalles intercostaux. Dans le cas d’épanchement pleurétique porté assez loin, les espaces situés entre les côtes sont beaucoup plus larges du côté malade que du côté sain - j’ai noté ce fait avec soin, surtout pour la partie latérale moyenne de la poitrine- il est très-propre à faire distinguer les hydro-thorax considérables des poumons complètement hépatisés.

ioG°. L’abaissement du foie ou de la rate, la déviation du cœur sont aussi d’excellens moyens pour faire reconnaître les épanchemens pleurétiques. Dans tous les cas de ce genre observés à la

Salpêtrière, le foie était très-abaissé, et bien souvent ce signe seul me fit soupçonner la maladie chez des sujets où l’on était loin de penser qu’elle existât. Je citerai surtout un malade qui présentait à peine de la difficulté de respirer, et qui n’avait jamais toussé. Je ne songeais qu’à l’abdomen, où il accusait de la douleur. Le foie débordait de quatre pouces le rebord costal j j’examinai le thorax- les autres signes de l’hydro-pleurésie devinrent sensibles. La maladie céda à de nombreuses applications de vésicatoires sur le côté malade.

3 07°. Les résultats de la percussion sont, de tous ceux que nous venons d’énumérer, les plus certains, les plus faciles à saisir, et les plus communs à trouver. Le changement de place du liquide, les sons qui deviennent obscurs ou clairs, en raison de ce changement, et des variations de position du sujet, sont des caractères si positifs, que tous lesdoutes sont éclaircis dès qu’on les a saisis. Etudions-les donc : voyons ce qui peut se trouver encore lorsqu’il est impossible de les obtenir, et traçons la marche qui nous a paru la meilleure pour les rendre évidens.

1080. Le premier soin à prendre, dès que l’on soupçonne l’existence d’une collection de sérosité dans les plèvres, c’est de faire asseoir le malade pour l’examiner en arrière. Il est bon de le faire pencher aussi dans ce dernier sens pour que le liquide s’accumule davantage vers la partie déclive. On le percute alors suivant les règles indiquées n° 5o et suivans. Or, dans la pleurésie tout-à-fait commençante, dès le premier ou le second joui',

PLEURÉTIQUES.

on trouve, tout-à-fait en bas du thorax, et sur les côtés de la colonne vertébrale, un peu moins de résonnance du côté malade que de l’autre côté; d’abord, la matité est loin d’être très-marquée. J’ai démontré, ailleurs, que cela n’avait lieu que dans les cas où il existait une grande accumulation de liquide. Pour peu qu’il y ait de la dillérence de son, d’un côté à l’autre, il faut faire des recherches minutieuses. C’est quelquefois tout-àfait en bas, dans la hauteur d’un ou de deux pouces que la résonnance se trouble; on retrouve en dehors, si c’est à droite, le foie reconnaissable par sa matité plus grande, tandis que le faible épanchement qui commence, ne déplaçant pas tout le poumon, est bien loin de donner une aussi grande résistance au doigt et un son aussi obscur à l’oreille. Deux ou trois onces de sérosité peuvent être ici reconnues, parce que le point de la cavité où elle s’accumule et où on la retrouve, circonscrit en dehors par le foie recouvert lui-même par le diaphragme, a très-peu de dimension , et s’amincit inférieurement en pointe (n° 83).

109°. A gauche, la différence entre la matité de la rate et celle de l’épanchement est moins marquée; mais il suffit qu’on ne trouve pas en dedans de l’espace occupé par ce viscère, la sonoréité normale de la languette du poumon qui doit s’y rencontrer, pour soupçonner encore une collection de liquide dans la plèvre. C’est par l’examen attentif de cet espace, qu’à l’Hôtel-Dieu il a été possible de reconnaître, dès le début, une

pleurésie qui datait de 2 4 heures, et qu’il était si facile de confondre avec le catarrhe pulmonaire. Le diagnostic fut mis en doute par les élèves; mais le lendemain, les progrès de la maladie en démontrèrent toute l’exactitude.

A droite comme à gauche, la percussion doit être laite ici sur le plessimètre; car la méthode d’Avenbrugger ne peut convenir à cause des muscles situés dans les gouttières vertébrales. La main interposée ne rend pas non plus un compte assez exact des différences de son, qui, bien que légères ici, sont toutefois importantes à noter. Pour bien découvrir celles-ci, il faut frapper avec légèreté, si I on ne veut pas prendre le son mat du foie ou de la rate pour celui de l’épanchement. S’il n’y a pas d’hydro-thorax, cette percussion légère fera très-bien reconnaître le poumon, et si l’accumulation de liquide existe, elle fera distinguer la matité de l’épanchement.

Tant que le point le plus élevé ou se trouve en bas la matité, ne dépasse pas les bords supérieurs du foie ou de la rate, une augmentation d’un ou de deux pouces dans la hauteur de l’espace où se trouve le son obscur, n’indique pas que le liquide soit accumulé dans une proportion beaucoup plus grande; il n’en est pas ainsi au-dessus de ces bords, et la capacité de la poitrine s’élargissant de beaucoup au-dessus d’eux , la moindre élévation dans la hauteur du liquide, annonce alors une très- grande augmentation dans la masse de celui-ci.

PLEURÉTIQUES. / 1

iio°. Si la matité s’élève au-dessus des limites supérieures du foie et de la rate, il faut bien rechercher et noter avec l’encre ou le nitrate d’argent, sa hauteur extrême et son niveau supérieur. L’appréciation de celui-ci est utile, car il est bien rare qu’il existe dans la pneumonie, et de- là un moyen de diagnostic utile (i). Si la hauteur de la matité dépasse de beaucoup celle du foie ou de la rate, on comparera le degré d’obscurité du son vers les parties les plus basses, et vers les points les plus près du niveau. Dans la pleurésie, il y aura en général plus d’obscurité dans le son en bas qu’en haut, et dans la pneumonie, souvent le contraire aura lieu. La hauteur de l’épanchement pourra s’élever jusqu’à l’angle de l’omoplate et même bien au-dessus de lui.

i l i°. Ces faits étant bien constatés, on percute les parties antérieures et latérales du thorax, et l’on recherche avec soin les parties où la sonoréité est la plus marquée et l’élasticité la plus parfaite. C’est alors qu’on fait changer la position du sujet et qu’on le fait placer dans une attitude telle que le liquide puisse tomber vers les régions où le son du poumon était tout à l’heure le plus manifeste. 11 sera très-utile de faire coucher le

(1) Il a été facile, sur un très-grand nombre de sujets à la Salpêtrière, de noter la hauteur du niveau du liquide accumulé dans les plèvres, et cela pendant la vie comme après la mort.

'j 2 ÉPANCHEMENS

malade sur le ventre, de le laisser quelque temps dans cette position, et d’examiner alors la partie postérieure et inférieure du poumon où l’on avait reconnu de la matité. Celle-ci a-t-elle fait place à de la résonnance et à de l’élasticité, soyez à peu près sûr qu’il existe un épanchement, et pour vous en assurer encore plus, renouvelez plusieurs fois cette épreuve.

112°. Mais, pendant que le malade est ainsi couché sur le ventre, faites-le placer sur le bord du lit, que le plessimètre soit porté sur les points du thorax les plus déclives dans cette position, comparez la matité que vous trouverez dans le cas d’un épanchement un peu remarquable, au son clair que vous y aviez d’abord reconnu, et à la résonnance des portions de poumon situées en arrière et en bas, où d’abord vous aviez distingué de la matité. Notez encore le niveau, changez la position, réitérez les épreuves, ne vous prononcez qu’après avoir dissipé tous vos doutes, et jamais vous ne commettrez d’erreurs.

11 3°. Lorsqu’on fait coucher sur le ventre le sujet qui d’abord était assis, il ne faut pas oublier que le coeur se rapproche des parois costales, et qu’il peut donner lieu à de la matité. Un examen superficiel pourrait faire prendre ce défaut de résonnance pour le résultat d un cpanchement. Sui le cadavre, cette erreur a été une fois commise. On l’évitera à l’avenir, dès qu’on sera prévenu qu’elle est possible.

il 4°. Il suffit, le plus souvent, de Lire incliner

PLEURETIQUES. , / °

le malade sur le côte, après l’avoir fait asseoir, pour que les transitions de son à la partie déclive rendent évidente l’existence de l’hydro -thorax. Lorsqu’il s’agit de faibles épanchemens, il est impossible d’obtenir des résultats convenables de la méthode d’Avenbrugger, à cause des positions gênantes que l’explorateur est obligé de prendre pour explorer les parties déclives.

1 15°. Lorsque les différences de son, en rapport avec les changemens de position, ont démontré l’existence de l’hydro -thorax, il laut placer le malade dans une position telle qu’il puisse encore la supporter plus tard , quand bien même son état viendrait à empirer. On marquera avec soin la hauteur du liquide avec le nitrate d’argent, et on explorera les jours suivans. Le sujet étant encore placé de la même manière, il sera alors facile de savoir au juste si le liquide s’est élevé ou abaissé, et on pourra juger le mieux possible de l’action des moyens qu’on aura employés. C’est en appréciant ainsi les variations, dans la hauteur de l’épanchement, que j’ai pu constater l’utilité des vésicatoires dans l’hydro-pleurésie. Appliqués sur le côté malade dans une surface de sept à huit pouces carrés, ils produisent une vaste phlyctène; on ne les fait pas suppurer, et avant leur cicatrisation on en place de nouveaux, que l’on panse de la même manière. Dans un très-grand nombre de cas observés à la Salpêtrière, ce moyen a réussi, et a été immédiatement suivi d’un abaissement remarquable dans la hauteur du liquide. Chez un

malade de l’Hôtel-Dieu, le son revint à la partie antérieure et supérieure droite de la poitrine, tandis qu’auparavant ce côté était complètement rempli de sérosité. Je n’ai jamais vu l’emploi de la digitale diminuer ainsi la hauteur du fluide accumulé dans les plèvres.

Mais il est quelques circonstances qui peuvent modifier les résultats de la percussion médiate dans l’hydro-thorax et la pleurésie.

n6°. D’abord l’épanchement peut être circonscrit par des adhérencesjaîors un déplacement général du fluide n’est pas possible. Si les parois qui entourent le liquide ne sont pas trop distendues, on peut encore y observer un déplacement partiel. C’est ce que j’ai vu dans un cas : un malade présentait une matité marquée dans la partie inférieure du thorax à droite, le poumon, quelleque fût la position du sujet, donnait un son clair sous l’aisselle et en avant. Cependant, en changeant la position , le son devenait successivement clair et mat, soit dans la partie antérieure et inférieure, soit dans la partie postérieure et inférieure du thorax. Il était évident qu’il s’agissait d’un épanchement circonscrit.

il 70. Le plus souvent, les épanchemens limités ne présentant pas ce déplacement partiel, il est bien difficile de les distinguer par la percussion seule; tel était le cas d’une vieille femme qui mourut à la Salpêtrière, et qui portait à gauche, entre la plèvre et le poumon, une pleurésie circonscrite. L’espace où la matité avait son

PLEURÉTIQUES. ;•>

siège, avait etc très-exactement déterminé par le plessimètre; mais il fut impossible de savoir s’il s’agissait d’une tumeur développée dans le poumon, d’une pneumonie ou d’une pleurésie circonscrite. La respiration ne s’y entendait pas, mais cela aurait pu avoir lieu dans les autres lésions que je viens d’énumérer. Ici, la circonscription de la maladie par la percussion, fut de l’exactitude la plus grande. ( Lancette , t. 1er, n° 5~.)

1 180. Lorsque les adhérences ne sont pas complètes, et qu’il existe entre elles des espaces à travers lesquels le fluide peut pénétrer, bien qu’avec lenteur, ou encore lorsque ce liquide onctueux et consistant ne coule que lentement vers les parties déclives, ce n’est qu’a près un laps de temps assez considérable qu’il s’accumule en bas. Tels furent les cas de deux malades, chez lesquels nous n’avions pas cru d’abord qu’il existât d’épanchement dans les plèvres; celui-ci devint manifeste en les faisant rester quelques minutes de suite dans des positions variées et successives.

1 1 90. Lorsqu’un vaste épanchement exsite dans l’un des cotés du thorax, et qu’il en remplit en grande partie la capacité, le poumon, retenu par des adhérences, peut rester fixé vers un point des parois. Dans deux cas observés pendant la vie, la plèvre était remplie par du liquide, à l’exception de la région située au voisinage de la clavicule. Partout, alors, le plessimètre lit reconnaître de la matité. Ln son clair obtenu en avant et en haut, lit annoncer que cet organe était retenu

sur ce point par une adhérence; l’autopsie cadavérique vérifia ce fait. Dans un cas du même genre, une résonnance manifeste se rencontrait sur le coté, et ailleurs se trouvait un son mat. On déclara que le poumon devait être sur le point sonore; après la mort, une incision fut faite autour de celui-ci; elle circonscrivit le poumon, et partout ailleurs se rencontrait la sérosité. Depuis la publication de ces faits dans le Journal Hebdomadaire, j’ai eu plusieurs fois l’occasion d’en recueillir de pareils.

120°. Mais la plèvre peut être entièrement remplie de liquide; dans ce cas, toute la poitrine donne un son mat et une résistance presque aussi grande au doigt qui percute, que dans la pneumonie. La raison de ce fait est facile à saisir. Le poumon est refoulé tout à-fait en haut; or, le liquide remplissant toute la cavité, forme sous le doigt qui percute, une colonne qui lui communique la résistance des parois opposées et tendues de la poitrine. Les résultats de la percussion médiate sont encore ici des plus remarquables. Il n’y a plus de déplacement possible; mais on trouve toujours au-dessus de la clavicule le poumon, reconnaissable au son clair et à l’élasticité qu’il donne; la matité du côté malade se prolonge du côté sain; par delà la ligne médiane, le coeur est dévié du côté opposé et le foie abaissé de plusieurs pouces au-dessous des côtes. Ces caractères sont d’une grande importance et tout-à-fait suffisans pour faire reconnaître l’existence d’un épanchement

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pleurétique. Dans ces cas extrêmes, la double mensuration, la fluctuation périphérique, l’aspect bombé des espaces intercostaux, plus espacés que de l’autre côté, ajoutent encore à la certitude du diagnostic.

Les épanchemens de sang sont loin d’être aussi faciles à se déplacer dans les plèvres que peuvent l’être les collections de sérosité. Il faut, après le changement de position, et avant de percuter, attendre plus de temps dans les premiers cas que dans les seconds; le sang est, en effet, consistant, plastique, et gagne difficilement et lentement la partie déclive. Dans plusieurs observations, j’ai eu l’occasion de constater ce fait.

1210. J’ajouterai peu de choses à ce que j’ai dit dans mon ouvrage sur le pneurno-lhorax, parce que j’ai eu depuis peu d’occasions de l’observer. Toutefois, je crois devoir placer ici les résultats que la percussion médiate m’a fournis dans les plaies pénétrantes de poitrine; j’en ai observé plusieurs à la suite des mémorables événemens de juillet, et voici ce que j’ai remarqué, soit seul, soit conjointement avec les docteurs Boquet et Jacob.

1220. Immédiatement aprèsqu’uneplaied’arme à feu a été faite aux parois du thorax, et qu’elle a livré un vaste passage à l’air, celui-ci pénètre dans le côté correspondant de la poitrine. 11 entre et sort avec rapidité à chaque mouvement de respiration. Le poumon s’affaisse, et toute la cavité thorachique correspondante se remplit de fluide

élastique. Cependant, cette cavité est alors moins spacieuse qu’on ne pourrait le supposer, parce que le diaphragme, refoulé de bas en haut, par les viscères, en diminue la dimension de haut en bas.

123°. Cependant, par les secours de l’art, et par la marche de la maladie, l’air cesse de passer par la plaie. Alors, si l’on percute, son très-tympanique ( Percussion médiate, p. 89) point de respiration, le foie à droite, la rate et le cœur, si c’est à gauche, se retrouvent plus haut que d’ordinaire. Mais, dans les jours suivans, l’ouverture se bouche, les poumons se dilatent, l’air épanché est absorbé et passe quelquefois dans le tissu cellulaire des parois, ou il cause l’emphysème. Ici, comme je l’avais trouvé sur le cadavre, la percussion médiate du tissu cellulaire, rempli d’air, donne un son très-clair et très-analogue à celui que fournit le poumon pei’cuté à nu, de telle sorte que, pour reconnaître l’ctat des organes thorachiques sous-jacens, il faut, avec le plessimètre, déprimer fortement les parois costales emphysémateuses, et percuter ensuite. Ceci était surtout remarquable chez M. Lamy, qu’un coup de feu avait frappé à la partie antérieure supérieure droite du sternum, et chez lequel le poumon avait été atteint.

124°* A mesure que l’air diminue de volume dans la cavité de la plèvre, on trouve, par le plessimètre, que le foie à droite, comme chez M. Lamy, que le cœur et l’estomac à gauche, comme chez le blessé que je vis avec M. le docteur Boquet,

PLEURÉTIQUES. 79

remontent de plus en plus haut dans la capacité de la poitrine. Chose remarquable : une tympanite intestinale a eu lieu en même temps dans deux cas, et a servi à favoriser cette ascension des viscères, qui me paraît être un des grands moyens de guérison. Lorsque ceux-ci ont prêté autant que le diaphragme l’a permis, et lorsque l’air est en trèsgrande partie absorbé, la respiration revient, et le son propre au poumon se fait entendre en haut avec le timbre qui lui est propre, et qui le distingue de la résonnance plus tympanique de l’air épanché dans le thorax. Les collections de sang qui existaient chez ces deux blessés, étaient aussi à la partie déclive, et il y avait pneumonie en arrière du côté malade.

$ VI. Du procède opératoire à suivre dans l’exploration des poumons par la percussion médiate, et Considérations générales sur les lésions dont ces organes sont atteints.

125°. Le diagnostic des maladies du poumon lui-même semble, au premier abord, arrivé au plus haut degré deprécision. Il n’en est cependant pas ainsi : tantôt on attache trop d’importance à un signe, d’autres fois on ne l’a pas assez étudié; dans quelques cas l’anatomie pathologique a incomplètement apprécié les lésions qu’on observe après la mort, et par suite n’a pas donné au diagnostic la précision qu’il réclame. Enfin, quelques états pathologiques des poumons, peut-être les

plus fréquens, n’ont pas été bien étudiés , et il reste encore beaucoup à faire, quoiqu’on en dise, sur cette partie de la médecine comme sur tant d’autres.

126°. Pendant toute la durée de mon service à la Salpêtrière, j’ai pu me convaincre de plus en plus qu’il est impossible de s’en rapporter, pour le diagnostic, aux signes fonctionnels, soit généraux, soit locaux, des maladies des poumons. Chez les vieilles femmes de mon service, on était souvent réduit à l’examen physique des organes. Point de renseignemens sur les antécédens, ces femmes étaient trop faibles d’intelligence pour en donner; quelquefois à peine la respiration était gênée, et un hydro-thorax insidieux avait rempli la plèvre de liquide; de sorte que des élèves, cependant fort instruits, et qui s’en rapportaient aux signes généraux, ne voyaient d’autre maladie que la vieillesse, là où une énorme lésion physique allait causer la mort. Il suffisait, pour faire mieux juger de la maladie, de percuter inférieurement le thorax. Ces graves erreurs eurent surtout lieu deux fois dans des salles où l’on met d’ordinaire les convalescentes. La percussion médiate démontra, chez ces deux sujets, l’existence de maladies qu’on n’avait pas même soupçonnées. Sur des centaines de malades pendant les deux derniers hivers, fièvre très- légère, peu de gêne dans la respiration, absence de point de côlé, d’expectoration ou de crachats rouillés, et cependant des pneumonies intenses existaient et causaient prompte-

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ment la mort par l’asphyxie de l’écume bronchique. L expectoration de mucosités rouillées et de crachats jus de pruneaux éclairait quelquefois le jugement, mais elle existait dans quelques cas, alors qu’il n’y avait pas de pneumonie et lorsqu’il s’agissait seulement d’un obstacle à la circulation dans le coeur.

126 . Le raie crépitant n’est autre chose que le bruit qui résulte du passage de l’air à travers des liquides situés dans les derniers ramuscules bronchiques, et très-près des vésicules pulmonaires. C’est une écume très-fine qui le cause. (Vov. infut Mémoire sur l’insufflation pulmonaire et sur l’asphyxie par l’écume bronchique.) On le produit à volonté sur le cadavre en injectant de l’eau écumeuse dans la trachée-artère, en la faisant pénétrer très-profondément par la pression dans le poumon et en auscultant ensuite (n° 14 6). Le râle crépitant n’est donc pas plus spécial à la pneumonie qu a toute autre affection du poumon. La sérosité, le sang, OU tout autre liquide déposé dans a profondeur des bronches, et permettant encore le passage de l’air, pourrait le produire. Pourquoi doue le trouve-t-on surtout dans la pneumonie? C est parce que dans cette affection, plus fréquemment que dans d’autres, il se dépose des fluides dans les plus petites ramifications aériennes ■ mais il se rencontre aussi dans l’asphyxie par l’écume bronchique, dans l’œdème pulmonaireon le retrouve chez les vieillards dont les poumons affaiblis ne peuvent se debarrasser des fluides

qu’ils contiennent. Tel fut le cas (l’une vieille femme (le 86 ans observée à la Salpêtrière. Elle présentait en arrière le râle crépitant le plus parfait que j’aie jamais entendu. 11 n’y avait pas de son obscur, ni de résistance au doigt; le cœur était petit; on ne saigna pas; le râle crépitant persista deux mois et ne cessa qu’au printemps et à la suite d’une expectoration abondante de crachats clairs, évidemment muqueux et contenant d’innombrables bulles d’air très-petites. Jamais cette femme n’avait présenté de crachats rouilles ou de point de côté. On lui donna des alimens substantiels et du vin, dont elle se trouva mieux que de l’emploi des antiphlogistiques.

j 270. J’ai fréquemment observé à la Salpêtrière, un râle persistant après la pneumonie. M. Reynaud l’a rencontré dans quelques cas chez des vieillards et sur un adulte. M. Tarral a recueilli aussi plusieurs faits intéressans, desquels il résulte qu’en déplaçant un épanchement pleurétique, et en auscultant la partie du poumon qui d’abord était recouverte par le liquide, on y entend un râle crépitant des plus marqués; bien qu’on ne puisse nier qu’il ne s’agisse ici d’une pneumonie, toujours est-il qu’il est possible que cette portion de poumon donne ces bruits, parce que, située dans un épanchement, elle serait elle-même pénétrée de sérosité. Une expérience cadavérique a encore éveillé dans mon esprit de nouveaux doutes sur la cause du râle crépitant observé par MM. Tarral etReynaud dans les parties de poumon recou-

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vertes par un épanchement pleurétique. En insufflant et en auscultant sur le cadavre, le poumon très-affaissé, non crépitant, ne contenant pas de liquide, M. Pailloux et moi, nous avons manifestement entendu le râle crépitartt.Il avait lieu dans le premier moment de l’abord de l’air. Le bruit respiratoire pur se faisait entendre dès que la dilatation de l’organe était portée à un certain degré. C’était la séparation des parois des vésicules accolées qui causait celte crépitation. Le poumon était cependant parfaitement sain. En arriverait-il ainsi pour les portions de poumon vidées par la compression que cause un épanchement pleurétique, et qui recevraient de l’air lorsque cet épanchement serait déplacé? Dans ce cas, la présence du râle crépitant n’indiquerait pas l’existence d’une pneumonie.

] 28°. Mais dans combien de pneumonie la crépitation ne manque-t-elle pas, ou ne paraît-elle que pendant trop peu de temps pour qu’on puisse la saisir; le plus souvent, on ne la trouve pas chez les vieillards, ou du moins, lorsqu’ils entrent à 1 hôpital et qu’on vient â les ausculter, on ne la rencontre plus. Je citerai l’exemple suivant, que je choisis parmi une foule d’autres. Une femme octogénaire entre dans mon service au mois de novembre 1829, avec les symptômes généraux d’un catarrhe pulmonaire intense; point de crachats rouillés, absence de point de côté, respiration peu gênée. La percussion médiate donne dans les fosses sus et sous-épineuses droites, une résis-

tance très-marquée au doigt, et une matité trèsprononcée. La malade parle avec une voix faible et cassée, et l’on ne peut entendre la bronchophonie ; seulement la respiration est bronchique; quelques râles muqueux se font entendre, mais la crépitation n’a pas lieu. La partie déclive du thorax donne un son clair ; on annonce une pneumonie au deuxième ou au troisième degré dans l’espace où le plessimètre circonscrit la matité. On se fonde exclusivement dans cette opinion sur les résultats plessimétriques, car la percussion directe était impossible sur les fosses sus et sous-épineuses; de l’autre côté se trouve aussi de la matité , mais sans résistanceau doigt et accompagnée de râles muqueux. On annonce sur ce point une pneumonie au premier degré. L’asphyxie par l’écume bronchique fait périr le malade. A la nécropsie, la partie postérieure supérieure du poumon droit est pesante, d’un gris jaunâtre; elle ne contient pas d’air; au-dessous est une pneumonie au premier degré, que l’on retrouve aussi à gauche; les bronches sont remplies de mucosités écumeuses.

I29°.llrésulte detout ceciquelacrépitationauscultée dans le poumon n’est pas un signe positif de pneumonie, qu’elle ne fournit pas l’indication de tirer du sang ; mais que si à la crépitation et aux signes généraux viennent se joindre une matité récente et une résistance moyenne au doigt , cette indication peut devenir manifeste. Loin de moi l’idée de déprécier l’auscultation; aucun médecin n’en est plus que moi le partisan, mais je ne crains

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pas d’établir que seule, et sans le secours d’une percussion convenablement pratiquée, elle expose à de graves erreurs de diagnostic.

i3o°. Ceci n’est-il pas encore vrai de la pectoriloquie? Est-ce qu’une induration du poumon ne la produit pas dans beaucoup de cas? M. Cruveilhier avait déjà établi ce fait dans sa thèse de concours. Laënnec le. nia, mais la plupart des autres observateurs partagèrent l’opinion de M. Cruveilhier, et pour ma part j’ai entendu la voix arrivant directement par le tube et sans bour- * donnement, le malade paraissant parler à travers le cylindre , bien qu’il n’existàt que des tubercules indurés ou qu’un poumon hépatisé embrassant un vaste conduit aérien. D’un autre côté, nous avons constaté qu’en auscultant les grosses bronches d’un cadavre pendant qu’on parle à haute voix dans le larynx ou dans une cavité qu’on ajoute à la trachée et qui le représente, on obtient, si la voix est distinctement articulée, une pectoriloquie parfaite \ la bronchophonie, si elle est forte et retentissante* l’égophonie enfin si elle est aigre et saccadée. Si l’on tousse et si l’on respire dans la même cavité, la voix tubaire et la respiration caverneuse ont lieu. On ne voit pas pourquoi les bronches chez l’homme vivant ne donneraient pas naissance à de pareils résultats, qui varieraient ainsi en raison du caractère de la voix du malade. La pectoriloquie n’indique donc pas plus certainement une caverne, que l’égophonie ne démontre l’existence d’un épanchement. Le gargouillement est peut^

être un signe plus positif de l’existence des cavités anormales dans le poumon.

i3i°. 11 est sans doute utile de préciser par l’auscultation certains faits que la percussion sert à reconnaître; et le râle crépitant indique la nature d’une altération dont la matité a révélé l’existence : ainsi point d’exclusion; étudions avec soin ces deux grandes parties du diagnostic ; joignonsy même tous les autres renseignemens que l’art peut noirs fournir, autrement nous observerions d’une manière incomplète. Si je ne parle pas ici des résultats de l’auscultation, c’est qu’ils se trouvent ailleurs parfaitement indiqués. (Voy. Laënnec, Andral, Collin, etc.)

i32°. La lésion anatomique à laquelle Laënnec a donné le nom d’œdèine pulmonaire, me paraît devoir être considérée comme une des formes variées que les poumons présentent dans l’asphyxie par l’écume bronchique. Lorsqu’en effet l’expectoration s’accomplit mal, que les crachats sont abondamment déposés dans les bronches, ils tombent vers les parties les plus déclives de celles-ci, et entrent dans les vésicules pulmonaires. Plus ou moinsspumeuXj.en raison du temps pendant lequel le fluideaétéagitéavec l’air, ilen contient d’autant moins qu’il est plus inférieurement placé. Ce n’est pas dans le tissu cellulaire inter-vésiculaire qu’est situé ce liquide, maisdans les vésiculeselles-mêmes. Si vous pressez sur le poumon, vous le faites relluer par les bronches. Si l’organe pulmonaire est intact, la Sérosité qui s’écoule ainsi est spumeuse,

DES POUMONS. 87

mais non pas teinte de sang : elle n’est rougeâtre (jue lorsqu’on incise le poumon. Nous étudierons ailleurs l’état anatomique dont nous parlons ici. ("Voyez le Mémoire sur V Asphyxie par V écume bronchique .)

i33°. Le poumon présente ‘souvent à sa surface des vésicules plus distinctes et plus grosses qu’à l’ordinaire; l’apparence de celles-ci est arrondie. * Quand on presse sur l’organe, on sent une crépitation manifeste; examiné en masse, il est alors très-volumineux. Cet état se rencontre souvent chez les vieillards et chez les adultes qui ont eu une longue agonie. O11 considère généralement cette lésion comme le résultat d’un emphysème; je ne le pense pas. Si chez de tels sujets, 011 presse sur le poumon, on fait refluer de l’écume par les bronches, et le volume des bulles répond à celui des vésicules que l’on avait observées; si l’on incise l’orgaùe, il en sort une mucosité spumeuse. C’est encore là une des formes de l’asphyxie par l’écume bronchique. Si la masse pulmonaire est alors plus considérable que dans l’état normal, c’est que l’écume contenue dans les vésicules ne permet pas à l’air de s’échapper par les bronches, et aux poumons de s’affaisser. Si les vésicules paraissent plus grosses, c’est que l’air y est retenu et les distend. Je ne nie pas l’existence de l’emphysème des poumons; mais je suis certain qu’il est plus rare qu’on ne l’a dit. Si dans l’état, anatomique dont il est ici question, 011 ne retrouve pas la respiration stéthoscopique pendant la vie, ce n’est

pas parce que les vésicules dilatées n’agissent pas, c’est parce qu’elles sont obstruées par de la mucosité spumeuse.

i34°. Dans l’asphyxie par l’écume bronchique, dans l’emphysème des poumons, si l’on percute le foie, la rate et l’estomac se trouvent abaissés; cela est dû à l’énorme dimension du poumon et à ce qu’il s’affaisse incomplètement aussi sur les cadavres des individus morts à la suite de cette asphyxie (et ce sont incomparablement les plus nombreux), les organes abdominaux remontent moins au-dessous des côtes que cela n’a lieu pendant la vie. 11 est utile de tenir compte de ce signe.

i35°. Laënnec pensait que le poumon a une action spéciale, active; qu’à elleétaitduela dilatation des cellules et partant le bruit de la respiration vésiculaire; augmentait-elle? le caractère puéril, en était la conséquence; diminuait-elle? le bruit respiratoire était très-faible; les variations dans le degré de l’action nerveuse rendaient raison de ces différences. L’anatomie expliquait difficilement cette expansion pulmonaire active : toutefois les raisonnemens de Laënnec étaient spécieux; malheureusement les expériences cadavériques les infirment complètement. Prenez un poumon de mouton ou d’homme morts d’hémorrhagie, non crépitant et vide d’écume; insufflez -le; imitez autant que possible, soit avec votre haleine, soit avec un soufflet, les mouvemens successifs et alternatifs de la respiration , et l’observateur qui

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appliquera le stéthoscope sur les vésicules, entendra très-bien le mouvement d’expansion des cellules. 11 l’entendra puéril si l’on souffle fort, et faible dans le cas contraire. Ce n’est donc pas l’action nerveuse du poumon qui est en rapport avec ce bruit. Mais qu’elle cause fait donc que la poitrine se dilate largement sans que l’on entende la respiration à un degré proportionné? C’est parce que l’écartement des côtes de l’axe du thorax ne dilate pas beaucoup la poitrine- qu’il peut être porté, très-loin sans que les poumons soient très-dilatés ; que le diaphragme, au contraire, principal agent de l’agrandissement du thorax, peut, dans des cas ou les côtes sont agitées de grands mouvemens, se contracter à peine : peut-être encore que dans la respira lion puérile les bronches sont libres, et qu’elles le sont moins dans les cas ou la respiration s’entend peu. On entend à un plus haut degré que dans l’état normal la respiration dans le côté de la poitrine opposé à un épanchement, parce que le diaphragme de ce côté agit plus énergiquement que d’ordinaire. Je crois que la respiration est sous l’influence nerveuse, mais je ne pense pas que l’auscultation ait démontré qu’il en soit ainsi.

i36°. Il est un état du poumon bien important, qui se retrouve à chaque instant dans la pratique, et qu’à peine on a signalé; je veux parler de la congestion pulmonaire. Un malade entre dans un hôpital avec une fièvre assez vive et de la difficulté de respirer; il ne tousse pas, 11e

crache pas, ou la toux est rare et suivie Je lexpecloration des crachats du simple catarrhe pulmonaire; la langue est recouverte de salive desséchée formant des enduits variables; le pouls est fort et fréquent; le cœur droit dilaté, le malade a été plusieurs jours alité. Eh bien, à la partie postérieure des deux poumons, vous trouvez, par la percussion médiate, une matité légère, mais remarquable, et avec très-peu de résistance au doigt, caractères qui contrastent avec la sonoréité extrême qu’antérieurement présente la poitrine. Cependant la respiration s’entend; moins étendue, il est vrai, que dans l’état normal, elle n’est troublée par aucun râle y la voix n’est pas bronchique, il n’y a pas de point de côté. Or, il s’agit ici d’une simple congestion pulmonaire. Une copieuse saignée débarrasse le cœur et le poumon; le lendemain, ou peu d’heures après la saignée, les cavités droites sont revenues à leur état normal, la sonoréité, l’élasticité des poumons en arrière sont complètement reparues; le trouble fébrile cesse, la langue est humide, et le malade presque guéri.

137°. Cet état, qui a été pris souvent pour une gastro-entérite, parce que le foie, situé à l’épigastre, et gonflé par le sang, était douloureux; pour une fièvre essentielle inflammatoire par ceux qui ne consultaient pas les organes; n’est que le résultat d’une véritable pléthore, que guérit une saignée abondante. Plus tard, si vous laissez le sang contenu dans les vaisseaux et y circulant mal se déposer dans les vésicules, vous aurez le premier

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degré de la pneumonie. Celle-ci ne sera pas la conséquence de l’irritation, mais de l’embarras de la circulation, et peut-être, danscertainscas, de l’altération phlogistique du sang; vous guérirez si vous arrêtez la congestion à temps* si vous attendez, il est possible que vous ne soyez pas si heureux. Qui oserait assurer qu’une congestion pulmonaire long-temps abandonnée à elle-même n’influerait pas sur le dépôt de la lymphe plastique dans les vésicules, et sur la formation ultérieure des tubercules?

i38°. Ces considérations sur la congestion pulmonaire sont appuyées sur d’innombrables faits recueillis à la Salpêtrière ou à l’IJôtel-Dieu ; je pourrais les donner en détail , mais je ne crois pas . devoir le faire. A quoi sert-il en effet de multiplier fastidieusement les pages d’observations souvent insignifiantes en tout, excepté en un*seuj point? je n’approuve pas tel qui vous fait lire trois pages inutiles pour vous faire arriver à deux lignes qui sont tout ce qidil y a de remarquable dans l’histoire d’un malade. Rangeons-nous du côté des observateurs, mais engageons -les à être quelquefois moins prolixes.

1 39°. L’observation du cadavre prouve tout aussi bien la réalité de la congestion pulmonaire : il n’y a qu’à examiner un poumon dans l’asphyxie et dans la syncope, pour voir combien les quantités de sang qu’il contient peuvent varier, et pour reconnaître que la percussion donne d’autant plus de matité que la quantité de liquide ren-

fermé dans les vaisseaux est plus considérable. A ces réflexions sur la congestion pulmonaire , joignons quelques considérations sur la pneumonie; en général, ce qui tient à la pratique n’est jamais déplacé.

i4o°. On se tromperait infiniment si l’on voulait rattacher toujours la pneumonie à une irritation fixée sur le poumon.; le plus souvent, chez les sujets .affaiblis, elle est le résultat du trouble, de la lenteur de la circulation pulmonaire. C’est ainsi que chez les vieilles femmes de la Salpêtrière une maladie du coeur en est fréquemment la cause éloignée. Le thermomètre vient-il à s’abaisser de quelques degrés, le sang reflue-t-il de la périphérie vers les centres, le coeur n’est plus assez énergique pour entretenir convenablement la circulation pulmonaire; elle languit: la pneumonie, qui, dans ce cas, a toujours lieu vers les parties déclives, en est la conséquence. Tous verriez entrer dix pneumonies en vingt-quatre heures durant un grand hiver, contre une dans huit jours pendant la saison des chaleurs. Le froid est mortel pour ces vieillards. Il faudrait dans leurs dortoirs leur donner encore plus de feu que d’ali mens. Ces pneumonies sont donc passives; les évacuations de sang par la lancette facilitent lesmouvemensdu coeur, soulagent, guérissent quelquefois; les alimens restaurons, le vin même sont ensuite promptement utiles. La convalescence est longue; le poumon reste souvent induré pendant long-temps apres la disparition des symptômes. C’est après avoir observé des

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centaines de vieillards, que je me crois fondé à publier ces idées.

i4i°. Pourquoi ai-je à peine vu à la Salpêtrière ces fièvres adynamiques que Pinel y trouvait si souvent, ces langues noires, et ce cortège de phénomènes qu’il a si bien décrits? Pourquoi y ai-je rencontre tant de pneumonies? Est-ce parce que,, percutant avec une extrême attention, je découvrais des lésions obscures, et que j’étais avare des toniques médicamenteux?

142°. Ces considérations générales étant posées,* arrivons à l’examen pléssimétrique des poumons malades.

i430. Il est d’abord utile de percuter à nu le plus possible des poumons de cadavres malades; on trouvent que le son fourni par ces organes engouées est plus obscur que celui des portions de poumon saines; on sentira aussi que la résistance y est un peu plus grande. On ne pourra distinguer l’engouement cadavérique de la pneumonie au premier degré , parce qu’on ne peut séparer par des signes deux choses semblables ; on saisira au contraire une différence notable -entre le premier et le second degré de la pneumonie. Daigs le pre-, mier, résistance faible au doigt, peu de matité; dans le second, résistance marquée et son trèsobscur; le doigt éprouvera même un peu de douleur en frappant sur la plaque exactement appliquée sur le poumon hépatisé; ©n éprouvera la sensation de dureté par la percussion, même quand la portion malade présentera à peine un

ou deux pouces soit d’épaisseur, soit de diamètre. On ne pourra pas savoir si la maladie est au deuxième ou au troisième degré, parce que la consistance est à peu près la même dans ces deux cas.

i44°- H li en est Pas ainsi des masses tuberculeuses; le doigt éprouve encore ici une sensation de dureté plus grande et qui approche de celte des os. Dans quelques cas le poumon tuberculeux contenant des cavernes, percuté à nu, donne lieu au bruit métallique.

i45°. Si un poumon exempt de lésions à l’extérieur présente profondément des couches indurées, une percussion forte, faite sur le tissu sain donne encore des sensations en rapport avec l’altération physique profonde, c’est-à-dire de la résistance et de la matité.

14b0. Si l’on insuffle de l’air dans les bronches, on augmente la sonoréité et l’élasticité des poumons des cadavres ; si on y injecte de l’écume et qu’on ausculte, on obtient ensuite par l’insufflation toutes les variétés des râles que le stéthoscope peut faire entendre : ils sont d’autant plus petits qu’on les écoute vers des points où il y a moins de gros troncs bronchiques. Le gargouillement s’entend dans les grosses bronches, le râle muqueux dans les plus petites, la crépitation dans les vésicules, etc.

]47°- Yient-on à percuter, le plessimètre, à moitié appliqué sur une masse tuberculeuse et à moitié sur du poumon sain, la transition de l’é-

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lasticité à la dureté, de la sonoréité à la matité, se fait précisément sentir sur les points de l’ins trument qui correspondent au lieu où la texture physique du poumon change.

i48°. Le diagnostic physique des lésions nombreuses du poumon sur l’homme vivant, n’est que l’application des faits précédens à la recherche des maladies des organes de la respiration. La présence des parois ne fait que rendre les résultats un peu moins appareils; en percutant bien, on s’aperçoit à peine de l’interposition de ces parois;* mais, pour bien le faire, il faut suivre exactement les règles établies sur la percussion en général et sur celle du thorax en particulier (JJ 111 et IV). Il faut encore se ressouvenir que le scapulum et la glande mammaire doivent ôter un certain volume deson,quandon percute sur eux. Revenir ici sur la manière d’explorer le poumon, serait répéter ce que nous avons dit ailleurs, section IV. Ajoutons seulement quelques réflexions qui ne nous paraissent pas dénuées d’intérêt.

i49°. La percussion médiate est, avec l’appréciation du râle crépitant, le meilleur moyen de reconnaître la pneumonie circonscrite. Celle-ci peut être distinguée dans la profondeur du poumon en frappant avec une certaine force, et à la superficie, en percutant légèrement (nos 56, Ô7, 78). La limitation de la partie malade a été rigoureuse dans tous les cas où nous avons cherché â l’obtenir. De toutes les pneumonies partielles, la plus difficile à distinguer est celle

du lobe inférieur du poumon droit sur les points qui recouvrent le foie. La matité qui se continue alors d’un organe à l’autre, rend ici le diagnostic très-difficile, bien que le doigt et l’oreille apprécient des nuances légères en rapport avec le passage de l’instrument du poumon malade sur le foie ; il faut cependant avouer que l’auscultation fournit souvent, dans ce cas, des résultats plus évidens. Toutefois, quand il est possible de trouver entre la matité due au poumon, et celle qui appartient au foie, quelques points où la résonnance pulmonaire a lieu, le diagnostic est plus facile.

i5o°. Le tintement métallique est un signe à peu près constant de l’existence d’une cavité daus le poumon. Il faut s’en défier à gauche et en bas, quand l’estomac, rempli à moitié de gaz et de liquide, et soulevant le diaphragme, s’élève à une certaine hauteur dans le thorax. On se garantira ici de l’erreur en remarquant que dans ce cas le bruit se fait entendre dans une vaste étendue. Le pneumo-thorax avec épanchement pourrait donner lieu à la même résonnance; mais les autres signes de pneumo-thorax préviendront cette méprise; il ne m’est arrivé qu’une fois de trouver le tintement métallique sans qu’il existât de caverne. C’était chez une femme dont le poumon droit était entièrement hépatisé; tout -à -fait en bas, et dans la largeur d’un pouce, le son clair et l’élasticité du poumon étaient très -reconnaissables; ce caractère nous avait fait croire qu’il ne s’agissait pas d’un épanchement, et nous

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étions confirmés dans cette idée par la résistance extrême que le doigt éprouvait lors de la percussion, et par un peu de bronchophonie qui se. faisait entendre sur les mêmes points! Un jour la percussion médiateau dessousde la claviculedonna lieu à un tiiHement métallique aigre, peu marqué, il est vrai, mais cependant manifeste. On ne le . trouva pas le lendemain, et il ne se rencontra plus sur le cadavre. A la nécropsie, le poumon, induré était traversé sur le point où nous avions entendu le bruit dont il s’agit, par upe bronche uniformément dilatée.

i5i°. Dans tous les* autres cas, qui n’ont pas laissé que d’ctre nombreux, le tintement métallique nous a fait diagnostiquer non-seylemênt des cavernes tuberculeuses, mais encore leur dimension. Je citerai surtout le cas suivant : Une femme septuagénaire entra à l’infirmerie de la Salpêtrière dans les derniers jours de novembre 1829; elle toussait depuis plusieurs mois, disait n’avoir pas craché de sang, être plutôt sujette à la constipation qu’à du dévoiement, et avait des sueurs lorsqu’elle dormait. Elle était maigre et l’avait toujours été; faible, à voix grêle, difficile, entrecoupée, sa respiration était gênée; elle crachait peu , et les matières qu’elle expectorait ressemblaient à celles qui sont excrétées dans le catarrhe chronique. On voyait dans lescrachatsquelques traces de sang, mais ils n’étaient pas nummiilaires. Bien que le sujet était très-maigre, et que les espaces intercostaux fussent trcs-enfoncés, la

C)8 EXPLORATION

percussion médiate se fit avec facilité. Les premiers coups de doigt qu’on donna sur la partie supérieure gauche du thorax firent trouver le bruit métallique, et annoncèren t en conséquence une caverne. L’examen se fit alors avec le plus grand soin . On trouva à un pouce à gauche du sternum, à deux pouces audessous de la clavicule, le bruit dont il s’agit : une autre résonnance semblable se rencontrait sous l’aisselle. Entre ces deux espaces, le doigt éprouvait, en percutant, beaucoup de résistance. Toute la partie supérieure en avant et en arrière donnait lieu à la meme matité. En bas, le son était clair, comme aussi du côté droit; le bruit métallique observé à gauche n’empêchait pas qu’on distinguât la matité du poumon. On entendait à peine la respiration et un râle muqueux. Il n’y avait pas de pectoriloquie , car la faiblesse de la voix ne permettait pas de l’entendre. Diagnostic; cavernes sur les points indiqués, induration tuberculeuse au sommet du poumon gauche; le reste des poumons sain. Cette femme vécut jusqu’au 4 décembre: toujours on trouva les mêmes caractères plessimétriques. La mort survint par l’asphyxie de l’écume bronchique. A la nécropsie, les mêmes résultats furent obtenus. On enleva les côtes avec soin. Le lobe supérieur du poumon gauche était compact, rempli de tubercules, et, percuté immédiatement, présentait au doigt beaucoup de matité et de résistance. On rencontrait encore sur le point correspondant à l’aisselle le bruit métallique; les deux cavernes annoncées se rencontrèrent; l’une,

DES POUMONS

du volume d’une noix, aux trois quarts remplie de matière tuberculeuse ramollie, existait en avant; son contour était inégal, rugueux, et paraissait comme déchiré; l’autre, plus spacieuse, existait au niveau de l’aisselle; elle pouvait avoir le diamètre d’un pouce et demi, et était remplie d’air et de matière tuberculeuse semblable à la précédente, friable, et d’une couleur gris-jaunâtre. Les autres organes étaient sains.

] 5a0. J’ajouterai encore l’observation suivante, recueillie avec le plus grand soin par M. Estivan, élève distingué attaché pendant plusieurs mois à mon service, et dont on ne peut assez regretter la perte récente. Cette observation est d’autant plus remarquable, qu’elle contient un fait bien rare en anatomie pathologique : trop étendue pour faire partie de cet ouvrage, je vais la faire insérer dans le Journal hebdomadaire ; j’en extrais seulement les faits suivans : Une femme âgée de 34 ans, atteinte d’une affection carcinomateuse de l’utérus, éprouva de la fièvre, expectora des crachats d’apparence bilieuse : un émétique donné par l’élève de garde ne réussit pas. Le plessimètre lit découvrir de la matité dans la fosse sous-epineuse droite, avec souffle et résonnance bronchique : on annonça une pneumonie. Plus tard, la portion sous- claviculaire du poumon droit s’indura; les crachats, tantôt rougeâtres, tantôt muqueux, d’une odeur infecte, devinrent abondans; le dévoiement s’établit; le chlore fut inutile, il augmenta lesaccidens; les crachats redevinrent rouil-

lés 5 un tintement métallique très-marqué se manifesta par la percussion, et l’espace où il se trouva était entouré par des points très-résistans au doigt et très-mats à l’oreille. On rencontra cette résonnance au-dessous de la clavicule droite et sur le centre de l’espace où la ma tité avait été d’abord reconnue. On annonça l’existence d’une caverne entourée par des parois indurées. La mort eut lieu bientôt après, et fut la suite de l’asphyxie par l’écume bronchique.

i53°. « A la nécropsie, au sommet du poumon droit, caverne large comme un œuf de dinde. On est étonné d’y trouver libre cl’ adhérence un morceau de chair gros comme le pouce. En examinant cette substance avec attention, on voit à sa densité, aux petites bronches qu’elle contient, à ses cellules et à sa crépitation, que c’est un morceau de poumon. Les parois de la caverne sont formées en dehors par la plèvre, un peu épaissie; en dedans par le tissu pulmonaire, creusé par plusieurs canaux qui viennent s’y ouvrir. Le lobe supérieur du même poumon présente dans sa partie postérieure plusieurs petites cavernes remplies de mucosité. Le reste , ainsi que le lobe moyen, sont hépatisés en gris : le lobe inférieur est moins altéré. A la périphérie, il présente quelques points d’infiltration purulente. Lesbronches rouges sont remplies d’un mucus blanchâtre et épais. Légère infiltration tuberculeuse au sommet du poumon gauche. »

i54°. Comment la portion libre du poumon contenue dans la caverne a-t-elle pu se détacher?

DES POUMONS

Je l’ignore. Certes, elle vivait encore peu de temps avant la mort générale; elle n’était pas putréfiée. Avait-elle quelques adhérences avec les plèvres costales qui se seraient rompues au moment de l’ouverture, et qui auraient suffi pour y entretenir la vie? Quelques vaisseaux de communication avec le poumon, déchirés aussi à l’occasion de la nécropsie, y auraient-ils porté les principes réparateurs? Ces suppositions sont à faire et même à croire; nous n’avons pu les vérifier par l’inspection la plus minutieuse. On a vu seulement que plusieurs canaux venaients’ouvrirdans la caverne, qui renfermait un fluide purulent, lequel avait sans doute contribué à séparer la portion de poumon devenue ensuite libre dans la cavité.

i55°. Pour obtenir le tintement métallique des cavernes, il faut frapper avec un certain degré de force, et retirer promptement le doigt après avoir percuté. C’est ici surtout que le plessimètre devra être bien fixé. On limitera avec le plus grand soin les points où le son mat qui entoure l’espace occupé par le bruit métallique se fait remarquer; on le notera avec le nitrate d’argent, et on tiendra compte les jours suivans des changemens qui surviendront. On pourra ainsi avoir quelques lumières sur la marche ultérieure de la maladie.

i56°. J’avais pensé que la percussion médiate pourrait servir à reconnaître une portion de poumon contenue dans une tumeur extérieure. Je dois a M. Michon la communication d’un fait de ce genredesplus curieux. Un malade portait en arrière

et en bas delà poitrine, à la hauteur des dernières côtes, près de la colonne vertébrale, sur l’un des côtés du thorax (M. Miclion ne peut se rappeler si c’était a droite ou à gauche), une tumeur récente de la largeur de la main, et d’un pouce et demi de saillie. La fluctuation y était très-douteuse: des deux médecins qui observaient ce fait, MM. Thierry et Miclion, 1’ un croyait reconnaître cette fluctuation d’une manière obscure, et l’autre ne la distinguait pas. Cependant on était sur le point de faire une incision, quand M. Michon percuta médiatement sur le lieu malade, et y obtint un son très-clair. Dès lors il devint évident que le poumon ou une anse intestinale étaient contenus dans la tumeur. Le lendemain on ausculta, et on entendit la respiration. Le poumon était donc sur ce point. D’ailleurs, ce ne pouvait guère être l’intestin, car il aurait fallu qu’il se fût glissé sous le foie à droite, ou sous la rate, si la maladie était à gauche. Il aurait fallu qu’il traversât les piliersdu diaphragme, tandis que la petite portion de poumon, située normalement en bas, en dedans et en arrière, devait se présenter bien plus facilement dans la tumeur. Du reste, l’auscultation donna ici la dernière sanction à un fait dont la percussion médiate avait révélé l’existence. La percussion directe eut été impossible.

ï5y°. Cependant les médecins ayant jugé convenable d’abandonner la tumeur à elle-même, une sage-femme ignorante donna un coup de bistouri sur elle : il s’écoula un peu de pus- une

DES POUMONS. JOJ

portion de poumon qui se gangrena parut au fond de la plaie, et les deux dernières côtes cariées avaient permis le passage de l’organe.

ÿ Vil. Du procédé opératoire à suivre dans V exploration du coeur par la percussion médiate, et Considérations générales sur les lésions de cet organe.

i58°. L’auscultation est loin d’avoir pour le coeur le même degré d’utilité que pour le poumon; bien plus, elle est souvent une cause d’erreur. Dans plusieurs cas où des ossifications énormes existaient à l’orifice aortique et gênaient considérablement le cours du sang, il n’y avait pas de bruit de soufïle ou de râpe. Une malade de la Salpêtrière avait sans cesse présenté depuis trois mois des bruits de râpe et de souffle très-prononcés dans la région du cœur; ils existaient le matin comme le soir, avant les saignées comme après elles, « on s’attendait à trouver des ossifications et un rétrécissement à l’orifice auriculoventriculaire ou à l’origine de l’aorte; à la nécropsie il n’existait que de l'hypertrophie, et on ne rencontra pas la moindre trace des lésions soupçonnées. Chez une seconde malade qui pendant la vie n’avait offert aucun bruit de ce genre, on a au contraire rencontré des ossifications bien prononcées, soit à l’ouverture auriculo-ventriculaire, soit à l’origine de l’aorte. » (Lancette , t. 1er, p. 1 2 G). Les ossifications des orifices du cœur

à la Salpêtrière sont extrêmement communes, et le plus grand nombre des sujets ne présentent pas le bruit de souffle. J’ai tenté quelques expériences sur les causes physiques des bruits du cœur; elles ont été faites à l’occasion d’un Mémoire de M. Pigeaux. Je crois devoir en donner ici l’analyse.

i5g°. Suivant M. Pigeaux, les bruits perçus pendant les mouvemens du cœur, ne sont pas produits par la contraction de cet organe, mais bien par l’impulsion du sang venant heurter ses parois. Pour prouver ce qu’il avance, l’auteur fait l’expérience suivante : La main est plongée dans un vase d’une certaine capacité et rempli d’eau; les doigts sont placés de manière à embrasser un certain volume de liquide. Lorsque la main est fermée vivement, de manière à chasser vaguement le liquide qu’elle contient, l’oreille ne perçoit aucun son; mais la colonne d’eau expulsée est-elle dirigée contre les parois du vase, un son est produit aussitôt : M. Pigeaux déduit de là que ce sont les parois du vase qui vibrent et non la main.

1600. Nous avons cherché à répéter l’expérience de M. Pigeaux. Notre main a été plongée dans un vase de fer blanc, assez spacieux pour qu’elle ne touchât pas les parois, et l’oreille a été appliquée immédiatement sur le vase; or, de quelque manière que nous ayons poussé l’eau , vivement ou lentement, vaguement ou dans une direction déterminée, nous n’avons pas remarqué de son qui correspondît à ceux du cœur; nous avons lait plus, nous avons di rigésurles parois du même vase

DU COEUH.

rempli de liquide, une injection avec violence, et l’oreille placée vis-à-vis n’a entendu aucun bruit qui soit digne d’être noté. Mais si la main étant plongée dans le vase, nous exécutions des frottemens des doigts les uns sur les autres, ou si l’avant-bras étant appuyé sur le rebord du récipient, nous contractions les musclesqui reposaient sur ce rebord, nous entendions dans le premier cas le bruit de râpe, et dans le second, le murmure musculaire de Laënnec. Il ne nous a donc pas paru que ce soient les parois du vase qui aient vibré par suite de l’abord du liquide, mais bien que l’eau aura transmis les sons que la main produisait. PSous ne nions pas l’expérience de M. Pigea ux, mais nos résultats n’ont pas été les mêmes que les siens. Peut-être sa manière d’expérimenter aura différé de la nôtre.

1G1 ». Peu satisfàitsde ces résultats divers, elvoulant nous rendre compte expérimentalement de la cause des bruits du coeur, nous avons fait plusieurs tentatives dont nous allons présenter l’analyse.

162°. Un tube métallique bien vidé d’air fut rempli d’eau - on y poussa, à l’aide d’un piston, le liquide avec force, et ce liquide s’écoulait par une petite ouverture; le stéthoscope fut appliqué sur le tube (1 ), et l’oreille placée à son extrémité

(') Pour bien faire cette expérience, il faut que l'extrémité du stéthoscope, appliquée sur le tube par lequel passe 1 eau, soit très-étroite; le petit stéthoscope décrit (n° 8), et

dont on a ôté l’extrémité plessimétrique, remplit très-bien cet office.

operculaire ; alors, nous avons distinctement entendu un bruit, qui avait de l’analogie avec le bruit de souille du cœur. Si les coups de piston étaient intermittens, l’analogie était plus grande encore. Une sonde de gomme élastique, par laquelle on faisait passer un courant d’eau, produisait un bruit presque semblable. La dimension de celle-ci influait peu sur le caractère et l’intensité du son. Si le courant était rendu plus rapide, le bruit était plus fort. Si la main disposée en cylindre plus large que la sonde était ajoutée au bout de celle-ci, et si l’auscultation y était pratiquée, l’on entendait manifestement le souille, et cependant les doigts ne remuaient pas. Si de l’air passait dans le tube en même temps que l’eau, la résonnance était plus forte, et avait un autre caractère. Pour bien entendre ces bruits, et afin d’éviter le son auquel le liquide donnait lieu en tombant, il fallait plonger le bout du cylindre dans un vase rempli d’eau.

i63°. Il résulte manifestement de ces faits, que l’eau qui passe à travers un tube solide, comme le corps de pompe dont nous nous sommes servi, un tube élastique comme une sonde, ou enlin un tissu vivant et solide comme les doigts, peut produire par frottement, des bruits qui ont beaucoup d’analogie avec le souille du cœur et des artères. Et nous nous expliquons ainsi avec M. Piajeaux, comment il se fait que le bruit des artères coïncide avec l’abord du sang, et par conséquent avec leur dilatation.

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1640. Les bruits de râpe doivent-ils cire attribués à la même cause? Beaucoup de doutes peuvent être établis sur ce sujet. Jamais, dans toutes nos expériences, nous n’avons vu ce bruit cire déterminé par le passage des liquides dans un tube; mais si l’on frotte les papilles des doigts les unes contre les autres, et si l’on ausculte en même temps la main, le son de râpe du coeur devient manifeste (1). Jamais nous 11’avons entendu cette résonnance dans les artères : il paraîtrait donc probable qu’elle dépend des mouvemens du coeur, et peut-être du frottement des parois ossifiées ou indurées des orifices les unes sur les autres. Réchappons pas ici à une objection; on voit le bruit de râpe alterner chez le même sujet avec celui de souffle; mais remarquons qu’ils co-existent fréquemment, et que la même cause organique qui gêne dans ces cas le cours du sang et qui peut produire par conséquent le souflle; est une raison pour déterminer les mouvemens que nous supposons propres â produire les bruits de râpe.

i6o°* Mais si l’on attribue avec nous au passage du sang, ou au frottement des valvules ossi-

(1) «Te crois que c est un bruit de ce genre que Laënnec a reconnu lors de la contraction des muscles, et que dans ce cas il est du au frottement de ces organes contre les parties qui les entourent. Peut-être trouverait-on un bruit de râpe Ires-fort et tres-étendu dans les cas où un cœur ferme, vigoureux, battrait énergiquement dans un péricarde partiellement ossifie, ou contre les parois pectorales elles-mêmes.

lices les bruits du coeur, on se demandera comment il peut se faire que ces bruits cessent pendant quelque temps pour reparaître ensuite? C’est là une des raisons les plus fortes qu’on ait fait valoir à l’appui del’hypolhèsequi fait expliquerpar la contraction des artères, la production des bruits qu’on y entend. A cela, il est facile de répondre que le cours du sang et la masse de ce liquide dans un vaisseau, varient assez, d’un moment à l’autre, soit en raison de l’état des parties auxquelles il se distribue, soit en raison des mouvemens du coeur, pour expliquer les variétés de bruits que les artères présentent dans des temps divers.

i6G°. De tous les cas où j’ai entendu le bruit de souffle le plus remarquable, était le suivant. Une femme de 60 ans, atteinte d’une pneumonie à droite (n° i5o), présenta pendant fort long-temps un bruit de souffle des plus prononcés. La main, appliquée sur la région du coeur, éprouvait un frémissement cataire des plus remarquables, et qui avait de l’analogie avec la sensation que le doigt éprouve lorsqu’on percute un kyste hydatifère; on reconnut par la percussion médiate que le cœur avait sept pouces de droite à gauche, que les cavités gauches étaient surtout volumineuses, et que le développement de haut en bas était aussi des plus manifestes. Cependant les battemensdu cœur ne s’entendaient pas à gauche dans une énorme étendue; à droite on les découvrait au loin, mais le poumon était complètement hépatisé. La percussion médiate trouvait au cœur beaucoup d é-

DU COF.UIl.