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paisseur et de dureté, bien que l’impulsion stéthoscopique fut très-faible. Cette femme se plaignait dès son plus bas âge de palpitations, de dyspnée, augmentant à la moindre fatigue; elle succomba à la pneumonie décidée sans doute par la maladie du cœur; cette malheureuse portait encore un anus contre nature, résultat d’une ancienne hernie inguinale étranglée. A la mort, dimension du cœur telle que le plessimètre l’avait annoncée, épaisseur anormale des ventricules dilatés à droite, et surtout à gauche; rétrécissement à droite et à gauche desorifices auriculo-ventriculaires; ces rétrécissemens paraissent congénitaux, et sont produits par les valvules triglochines et mitra les elles-mêmes, qui, disposées en 1 a m es fi b re uses , unies, sans végétations, sans ossifications, présentent chacune un fort petit orifice. A droite, le bout du petit doigt, à gauche l’extrémité de l’indicateur peuvent à peine y pénétrer. L’orifice de l’aorte présente des ossifications qui en diminuent encore le calibre. Tout le poumon droit, excepté en bas, est hépatisé en gris. Le rétrécissement des orifices paraît avoir été ici congénital. Cependant cette femme a pu parvenir à l’âge de 60 ans, et aurait peut-être encore vécu plus long-temps sans la terrible pneumonie qui a décidé sa mort, et qui a peut-être été déterminée par les grands froids de l’hiver dernier.

168°. Les plus graves maladies du cœur perde longues

années; seulement il n’en arriverait pas ainsi si l’on

mettent donc encore de vivre pendant

épuisait les malades par l’abstinence. Le bruit de souffle devait être rapporté, dans cette observation, au passage difficile du sang à travers les orifices auriculo- ventriculaires. Etait-ce encore à cette cause ou aux ossifications de l’aorte qu’il fallait attribuer le frémissement cataire? Je pencherais pour la première de ces opinions.

i6o°. L’étendue de l’espace ou l’on entend dans le thorax les bruits du cœur, ne donne que des notions bien insuffisantes sur les dimensions de cet organe; dans une multitude de cas, j’ai pu me convaincre de cette vérité. Je ne reviendrai pas ici sur tout ce que j’ai dit sur ce sujet dans le Traité de la percussion ; mais j’ajouterai que sur la plupart de nos vieilles femmes, la dimension du cœur était considérable; souvent on l’entendait à peine dans un espace circonscrit; c’est que les battemens étaient faibles. Le contraire a lieu chez des jeunes gens; des cœurs petits peuvent faire retentir au loin leurs contractions, parce qu’ils sont forts. A la Salpêtrière, le stéthoscope et le plessimèlre donnaient souvent des résultats opposés les uns aux autres; la nécropsie démontrait que les dimensions étaient telles que la percussion les avait indiquées.

170°. L’étude stéthoscopique de l’impulsion du cœur n’en apprend pas sur cesujetplusqueia simple application de la main ; déplus, si l’on place le stéthoscope sur la région du cœur, et si le doigt est appliqué sur l’autre extrémité, cedoigt j uge aussi bien que l’oreille du degré de l’impulsion et de la cir-

conscription de l’espace où ou trouve celle-ci : par ce moyen, on apprécie aussi très-bien la sensation de râpe et le frémissement cataire. Sur plus de vingt sujets, je n’ai pas trouvé d’impulsion, bien que le coeur fût très-épais à gauche, parce qu’il était mou et faible; tandis que de très-petits coeurs, mais fermes et forts, donnaient lieu à une impulsion marquée. L’énergie vitale établit à ce sujet de grandes différences; aussi chez lesyieillards l’impulsion est-elle en général, et toutes choses égales d’ailleurs, bien moins marquée que chez les jeunes sujets.

1710. Ainsi l’auscultation, bien que fournissant des documens importans, et dont il serait absurde de ne pas tenir compte, est loin de faire convenablement juger de i’état physique du coeur. Cherchons donc d’autres signes, et ajoutons, s’il se peut, leur certitude aux renseignemens que fournit la méthode de Laënnec.

1720. Si l’on tient le stéthoscope bien appliqué sur la région du coeur,, et si l’on examine ce qui se passe vers l’extrémité de l’instrument la plus éloignée du malade, on voit celle-ci être soidevée et abaissée â des temps qui correspondent aux mouvemens du cœur. Si l’extrémité operculaire du stéthoscope est placée près d’un corps solide, elle le frappe légèrement, et ce mouvement est plus ou moins marqué en raison de l’énergie des contractions. Je crois qu’on pourra ajouter ce moyen d’exploration à ceux qui sont déjà connus, et qu’il servira à mesurer la force du cœur, le nombre et la régularité de ses mouvemens. On

peut du reste appliquer au degré d’utilité de cette pratique tout ce que nous avons dit de celui qui est attaché à l’étude de l’impulsion stéthoscopique du coeur.

173°. Les signes plessimétriq ues nous paraissent bien plus importans; mais, avant de les exposer, cherchons comment 011 peut apprendre à les obtenir (1).

174°. La paroi antérieure du thorax d’un cadavre étant enlevée (n° 60), le cœur sera mis à découvert, on étudiera avec soin les rapports qui existent entre cet organe et la lame mince de poumon qui le recouvre. On soulèvera celle-ci pour juger de la distance qui ordinairement sépare le cœur de la partie gauche et antérieure des parois de la poitrine, et on l’élèvera hors du péricarde afin de mieux étudier ses rapports avec la plèvre et le poumon droits, ou avec le foie et l’estomac recouverts par le diaphragme. O11 remarquera que l’espace oii le cœur se trouve placé est très-éloigné des parois en arrière , et en est séparé par une grande épaisseur de poumon: qu’à gauche, et dans une étendue variable, il en est beaucoup plus rapproché, qu’il leur touche en avant, et qu’en avant encore correspondent et une partie du ventricule gauche et une étendue assez considérable du droit. On observera en outre que le péricarde s élève a

(1) Voyez infràj pour quelques autres moyens d'apprécier la force du cœur, le Mémoire sur la circulation veineuse considérée sous le rapport du diagnostic.

plusieurs pouces sur les gros vaisseaux, que partout sa face contiguë est accollée au coeur, excepté en haut ; que le ventricule droit recouvre en partie le gauche, que l’oreillette droite surmonte le cœur, et est cependant située à sa droite; qu’elle est recouverte en partie par le poumon droit, et souvent en contact avec le sternum. On notera que l’oreillette gauche est située à gauche, en arrière, et en haut; qu’elle est recouverte par une lame de poumon variable en épaisseur, que son appendice seul est quelquefois en rapport avec les parois costales. On remarquera encore que le cœur est obliquement disposé, de telle sorte que si on le mesure de droite à gauche, et près du point où il repose sur le diaphragme on a l’un de ses plus grands diamètres, tandis que de haut en bas sa dimension est moins considérable.

174°. On trouvera, si l’on ouvre plusieurs cadavres, que la quantité de liquide contenue dans le cœur varie; qu’elle est plus considérable dans l’asphyxie par l’écume bronchique, que dans la mort par hémorragie, et qu’il est des sujets très-pâles pendant la vie, dont le cœur contient, lorsqu’ils ont succombé, de grandes proportions de sang.

1 7 5°. Quand cette dilatation , résultat de la gêne delà circulation pulmonaire dans les derniers momens de la vie a heu, on voit que les cavités droites sont surtout distendues, l’oreillette s’élevant beaucoup en haut mais à droite, le ventricule droit se portant tout-à-fait à droite, et cela à des degrés divers en raison des proportions de sang accumulées.

ii-4

176°. S’il arrive que l’on rencontre, ce qui n’est pas rare, des ventricules gauches hypertrophiés ou dilates, on remarquera que c’est surtout à gauche qu’ils se porteront; que par conséquent ils se rapprocheront d’autant plus des parois latérales gauches qu’ils seront plus volumineux. Alors, ou ils écarteront la lame mince de poumon qui recouvrait le coeur à gauche, ou rabaisseront, pour ainsi dire, entre eux et les parois. La dilatation de l’oreillette gauche aura lieu aussi à gauche et en haut au-dessous du poumon.

177°. Si l’on a peu de cadavres à sa disposition, on pourra successivement injecter des liquides dans les cavités droites et dans les gauches, pour représenter les divers états dont je viens de parler.

178°. Sur un autre cadavre dont la trachéeartère aura été liée, ou sur le même (mais alors il faut commencer par cette expérience), on ouvrira avec soin le péricarde, et 011 y injectera le plus d’eau possible : on verra alors celui-ci s’étendre et se porter en haut. Lors même que sa dilatation aura été très-grande, il s’écartera peu , soit à droite, soit à gauche, de la surface du coeur, et n’en sera séparé dans ces deux sens que par une ou deux lignes d’eau, tandis qu’en haut le coeur sera recouvert par deux ou trois pouces de liquide, remontera derrière le sternum, et jusqu’auprès de l’articulation sterno-claviculaire. La poche que formera le péricarde présentera une forme pyramidale, c’est-à-dire que, plus rétréci en haut d’un à deux pouces, par exemple, il s’élargira successi-

veinent en bas, et finira par y présenter une largeur un peu plus grande que celle du cœur. Ce dernier organe, malgré l’épanchement, repose toujours sur le diaphragme, surtout dans la position assise. Il n’en serait peut-être pas ainsi si l’on ouvrait l’abdomen en même temps que le thorax. L’injection d’air dans le péricarde donne lieu aux mêmes résultats. Toutes ces expériences doivent être faites par qui veut bien connaître ie diagnostic plessi métrique des maladies du cœur.

1790. Pendant et à mesure que ces diverses expériences seront faites, il faudra percuter sur le plessimètre et à nu toutes les parties que nous avons énumérées, et réitérer un grand nombre de fois les recherches comparatives. Il sera dèslors facile de reconnaître que le ventricule gauche, surtout lorsqu’il est hypertrophié, présentera à l’oreille une matité, et au doigt un sentiment de résistance beaucoup plus marqués que le ventricule droit (1) [n° 60]; que dans le cas ou celuici sera très-di la lé , les sensations qu’il donnera correspondront à la présence du liquide qu’il contiendra, et ne pourront pas être dislinguées de celles qui seront le résultat de la percussion du

(1) Doit-on s’étonner que le ventricule gauche donne à 1 oreille et au doigt des sensations très-différentes de celles que produisent les cavités droites dilatées, quand on se rappelle que tous les auteurs ont admis, depuis Corvisart, que la percussion à nu et par un corps dur, du cœur hypertrophié, donne quelquefois lieu à un bruit très-marqué?

péricarde rempli d’eau ; mais que les espaces où l'on rencontrera tel degré de résistance ou de matité au doigt en rapport avec telle des parties du cœur ou du péricarde, correspondront parfaitement aux points où ces parties se rencontreront. On retrouvera encore les mêmes caractères de percussion à travers des portions minces de poumon et des lambeaux de tégumens et de parois qu’on pourra superposer.

i8o°. Une objection se présente ici relativement aux injections faites dans le péricarde après l’ouverture du thorax, dans l’intention d’apprécier sa forme pendant la vie ou avant l’ouverture; c’est que cette forme peut être alors différente de celle qui aurait eu lieu si les parois avaient été intactes. Je répondrai à ceci que les poumons ne s’affaissent pas quand on lie la trachée, que les parties restent en place (n° 60), et que d’ailleurs des faits pathologiques ont donné les mêmes résultats.

i8i°. Mais comment étudier le cœur par la percussion, soit sur le vivant, soit sur le cadavre, avant l’ouverture du thorax?

182°. Le malade et le médecin seront placés, comme pour l’exploration de la poitrine, en avant (n° 70). Lorsqu’on aura reconnu le son clair que le sternum donne en haut (n° 72), on abaissera peu à peu le plessimètre sur la ligne médiane et antérieurement , jusqu a ce que le son commence à s’obscurcir, et on s’assurera bien, par des tentatives réitérées, de l’existence de cette matité légère. On notera avec le nitrate d’argent

le point où l’on se sera assuré qu elle commence; puis on percutera tout-à-fait à droite, pour rechercher le bord supérieur du foie ; on suivra celui-ci, en se guidant par les transitions de sonoréité et de matité qui correspondent aux points de contact du poumon et de la partie la plus élevée de la face supérieure de l’organe biliaire. 11 faudra percuter avec un certain degré de force, pour bien saisir cette limitation supérieure du foie, puisqu’il est ici profondément placé au-dessous du poumon qui le sépare des parois (n° Go).

i83°. Suivant donc ce bord supérieur du foie, on conduira le plessimètre de plus en plus à gauche, en le percutant toujours, jusqu’à ce qu’on trouve profondément un bruit plus obscur et sans résistance au doisrt. On s’assurera encore de

la présence de cette matité par des épreuves réitérées; on la marquera avec le nitrate d’argent. Tantôt c’est à un pouce à droite du rebord sternal droit, le plus souvent vers ce rebord et plus en dedans que lui, ou vers la ligne médiane, que cette différence de son est manifeste. Quand on l’aura bien saisie, 011 portera l’instrument encore plus en dedans, et on saisira bientôt, et dans le plus grand nombre des cas, une résistance marquée au doigt qui percute, et plus de matité à l’oreille : c’est le ventricule gauche qui donne ces sensations; elles sont d’autant plus marquées que le coeur gauche est plus épais, que son tissu est plus solide, qu’il est plus rapproché des parois costales. Plus loin, et un pouce ou deux plus

ll8

vers la gauche, 011 saisira un peu d’élasticité au doigt, et un défaut de résistance. Ces sensations seront obtenues au moyen d’une percussion trèslégère ; tandis qu’en employant un peu plus de force, on sentira encore et la matité et la résistance du cœur : c’est qu’ici commence une lame mince du poumon gauche. On notera encore ce point avec le nitrate d’argent. On conduira alors le plessimètre de plus en plus à gauche ; le son mat et la résistance s’éloigneront successivement; la sonoréité et l’élasticité deviendront de plus en plus marquées, parce que le poumon s épaissira; enfin, il arrivera un moment où, soit par une percussion très-forte, soit par un choc aussi léger que possible, on trouvera toujours une élasticité et une résonnance très-profondes. C’est que le poumon seul remplira ici le thorax, et que le cœur cessera complètement de correspondre aux points percutés. On marquera encore ces nouvelles limites avec une tache noire.

i84°. On aura donc pu préciser ainsi tous les points supérieurs droits et gauches de la circonférence du cœur, apprécier leurs rapports avec les poumons, déterminer la circonscription de l’espace où le premier de ces organes touche aux parois, saisir la ligne ou le ventricule droit cesse, et cellcoù commence le ventricule gauche; seulement on 11e pourrait apprécier la disposition physique de la portion de celui-ci. que recouvre le cœur droit dilaté par du sang. M. Quesne (thèse citée) regardait comme très -difficile la limitation du cœur

DU COEUR. HQ

à gauche. C’est qu’il n’avait pas assez d’habitude de la percussion, et je puis affirmer 11e m’être pas trompé dans cette mensuration, soit sur le vivant, soit sur le cadavre.

i85°. Reste enfin la mesure du coeur par en bas. J’avais d’abord cru que le son propre à cet organe ne pouvait être assez distinct de celui que donne le foie pour faire reconnaître les points de contact de ces deux viscères; depuis, j’ai constaté le contraire. M. Quesne parvint plusieurs fois à distinguer la ligne où, le diaphragme étant interposé, ils se touchaient sur le cadavre, et nous obtînmes ensuite l’un et l’autre le même résultat, soit pendant la vie, soit après la mort. Le cœur, que le poumon entoure de toutes parts, conserve en effet quelque chose du son que donne celui-ci; le foie, placé sur l’estomac ou sur le tube intestinal, présente à la percussion, malgré la matité qui lui est propre, quelques-uns des caractères de la résonnance tympanique.

i86n. Remarquons en outre qu’on limite trèsbien le foie en dedans (n° 254); que dans quelque cas il ne s’étend pas jusqu’au dessous de toute la face inférieure du cœur, qu’a lors la mesure inférieure devient facile, puisqu’au dessous de cette face inférieure se retrouvent et les sons et l’élasticité du tube intestinal. Remarquons encore que la limitation de la partie supérieure droite de la circonférence du foie, donne en général une idée juste de la forme et de la hauteur des autres points de la lace de cet organe, qui regardent en haut et à

gauche. 11 est bien rare en effet que le petit lobe s’élève plus à gauche que le grand lobe à droite. Toutefois, M. Reynaud a observé un cas de ce genre, dont nous parlerons plus loin.

187°. Pour bien apprécier la forme du cœur, il sera bon d’étudier celle du foie (n° 201); mais, dans tous les cas, il faudra noter avec une marque noire la ligne qui sépare ces organes.

1880. Ces notions précises sur toute la circonférence du cœur étantobtenues, on percutera lecôté gauche et la partie postérieure gauche du thorax, pour rechercher encore si l’organe ne serait pas plus développé qu’à l’ordinaire dans ces deux directions.

189°. En examinant alors toutes les marques que l’on aura faites, en tenant compte des sensations que les doigts et l’oreille auront éprouvées, 011 pourra prendre une idée tout-à-fait exacte de la disposition physique du cœur. S’il survient plus tard des changemens dans le volume de celuici, il sera facile de s’en assurer en constatant les variations survenues dans les rapports des diverses cavités cardiaques avec les marques noires que l’on aura tracées. C’est pour que celles-ci soient indélébiles que la pierre infernale est préférable à l’encre. 11 sera bon aussi d’ausculter, pour joindre encore de nouveaux signes aux précédens, et pour aider à limiter les portions de poumons qui recouvrent le cœur.

190°. Dans l’état pathologique, on trouve les altérations suivantes :

j 91°. Dans l’hydro-péricarde considérable, la

matité se fait remarquer plutôt dans la partie supérieure du sternum que d’un côté à l’autre. M. lleynaud a publié trois faits de ce genre dans le Journal Hebdomadaire (n° 99, i83o); ils ont été recueillis postérieurement à l’article sur la percussion médiate, consigné dans le môme journal (octobre 1829, n° 55), et ou j’annonçais le résultat obtenu par M. Quesne et par moi (voyez aussi la thèse de M. Quesne, 1 1 novembre 1829). Une autre fois en ville, dans un cas de péricardite, j’ai eu l’occasion d’observer le meme fait, et je l’ai reproduit à volonté sur le cadavre (n° 178.) Dans une des observations de M. lleynaud, le péricarde distendu par du liquide faisait saillir les parois pectorales dans la hauteur de cinq pouces et demi , et dans la largeur de trois et demi.

1920. Dans la dilatation du ventricule droit, nous avons observé, au-dessus de la circonférence du foie, sur un très-grand nombre de malades à la Salpêtrière, une extension très-grande (d’un, deux ou trois pouces), et à droite de la ligne médiane, de l’espace ou l’on entendait la matité légère sans résistance mentionnée au n° 179. Nous avons vu cet espace augmenter et devenir énorme quand la suffocation était imminente, et être réduit à trèspeu de chose quelques instans après et lorsque la respiration revenait à son type normal. Les cas de ce genre qui se sont présentés à mon observation sont très-nombreux- mais de tous ceux que je pourrais citer, le plus remarquable est le suivant : Une vieille femme éprouvait des accès de

suffocation extrêmes et périodiques : pendant leur durée, qui était à peu près d’une ou deux minutes, la région du cœur, surtout à droite du sternum, augmentait de deux pouces d’étendue ; dès que la respiration était libre, la matité disparaissait; ces accidens revenaient quelquefois toutes les dix minutes, d’autres fois tous lesquarts d’heures et meme toutes les heures. C'était une chose curieuse, et constatée d’ailleurs par un très-grand nombre d’observateurs, que ces variations extrêmes, qui avaient quelquefois lieu d’une minute à l’autre ( Lancette , n° 64, t. 1er, observation recueillie par M. Bosc). Ces accès, d’abord calmés par des saignées qui rendirent moins étendu pendant leur durée, l’espace occupé par la matité à droite, reparurent ensuite; l’emploi du sulfate de quinine eut à peu près le même résultat, sous le rapport de l’éloignement des accès. J'ai eu l’occasion d’observer un fait du même genre, mais moins marqué que le précédent.

193°. La dilatation du ventricule gauche donne une matité remarquable à gauche de la région du cœur, et dans une étendue qui répond au degré auquel elle est portée. C’est quelquefois cinq, six ou sept pouces qu’elle offre a l’observateur; s il y a en même temps hypertrophie, la résistance que ressent le doigt est d’autant plus prononcée que l’augmentation de volume est plus manifeste; s il n y a qu’hypertroplne, l’espace occupé pai le ventiicule gauche n’excède guère la dimension noi male, mais la résistance qu’éprouve le doigt est extreme.

194". Le son obscur, avec peu de résistance, produit par la dilatation de l’oreillette droite, se trouve en haut et à droite de la région du cœur, tandis que dans l’hydropéricarde, c’est tout-à-iait en haut que la matité se reconnaît (191)- Je n’ai point observé pendant la vie ces résultats que la percussion donnerait dans les cas de dilatation de l’oreillette gauche.

395°. Toutes les cavités du cœur, mais surtout les droites, varient infiniment de volume, i°. en raison de la quantité du sang que présente le sujet : elles sont dilatées dans l’état de pléthore, diminuées dans l’anémie; 2°. dans les troubles dont est susceptible la circulation pulmonaire, vientelle à être gênée, le sang s’accumule dans les cavités droites; 3°. dans les rétrécissemens des orifices du cœur, et c’est au-dessous de l’obstacle que le fluide dilate l’organe.

196°. Le cœur diminue de volume d’une manière bien remarquable après les saignées, quelquefois même de plusieurs pouces; il nous a été possible de convaincre très-grand nombre de fois les incrédules, soit de la vérité du fait, soit de l’exactitude du plessimètre, soit à l’aide des marques noires que nous avions tracées, soit par les résultats que nous obtenions ( Lancette , t. 1er, p. G4, observations recueillies par M. Bosc; Quesne, Discours inaugural, cité p. 10, n° XX). Souvent le degré de diminution, observé à plusieurs reprises dans le cœur, correspondait à la quantité de sang qu’on avait tirée.

197°. Les variations de volume du cœur à la suite des saignées, sont un très-bon moyen desavoir s’il y a plutôt dilatation qu’hypertrophie. L’organe volumineux par ses libres charnues diminue peu à la suite d’une saignée; le cœur distendu par du liquide, est remarquablement moins vaste à la suite d’une évacuation de sang copieuse.

198°. En combinant les signes que je viens de citer avec ceux que le plessimètre donne dans les maladies de la plèvre et des poumons, on pourra très-bien distinguer la co-existence de plusieurs de ces lésions. L’hydro-thorax à gauche, même volumineux, n’empêchera pas de reconnaître trèsbien les maladies dont le cœur peut être atteint. J’ai observé plusieurs faits de ce genre ; le suivant a été publié dans la Lcuicette, t. II, n° 21, par M. Montdezert:

1990. « La veuve Morel entre à la Salpêtrière le 5 juillet 1828, salle Saint- Alexandre. Cette femme est affectée, depuis dix ans, d’un catarrhe chronique, sans que pour cela sa santé en ait paru sensiblement altérée; elle est d’ailleurs d’une forte constitution. Le 2 mai dernier, étant montée sur une chaise, elle se laissa tomber à la renverse sur le côté gauche; quelques jours après, sa toux augmenta, sa respiration devint difficile, une douleur sourde se fit sentir dans le côté gauche : elle resta dans cet état pendant deux mois. Le mal augmentant journellement, elle se décida à entrer à l’infirmerie le 2 juin, et fut placée au n° 2 de la salle Saint -Alexandre. Examinée avec soin, elle

présenta les symptômes suivans : décubitus sur le côté gauche, respiration difficile et courte, toux accompagnée de crachats épais, pouls dur et plein, un peu d’oedème au bras gauche. On remarquait, à l’aide du plessimètre, un son mat dans le côté gauche de la poitrine, à partir de la quatrième vertèbre dorsale, jusqu’à la partie inférieure. Ce son, de mat qu’il était, lorsque la malade était sur son séant, redevenait clair dans certains endroits, suivant qu’elle était couchée et penchée à droite ou à gauche. Le volume du coeur gauche, apprécié par ce même moyen, était de cinq pouces. On pratiqua une saignée de trois poëlettes, et un large vésicatoire fut appliqué sur le côté gauche. Le lendemain, le son mat de la poitrine se trouva trois pouces au-dessous de la ligne de niveau. Le volume du cœur sous l’influence de la saignée, avait diminué d’un pouce. Le 7 juin, une nouvelle saignée de deux poëlettes fut pratiquée : le volume du cœur 11e présenta pas de changement sensible. Le son mat de la poitrine et le volume du cœur restèrent invariables pendant huit jours. La respiration était toujours gênée. Le 16, on eut recours à une nouvelle saignée de quatre poëlettes, un nouveau vésicatoire remplaça le premier, qui était entièrement sec. Le jour suivant, lorsqu’on vint à lever l’appareil de pansement, on trouva la malade baignée dans une énorme quantité de sérosité fournie par le vésicatoire; elle manifesta le mieux qu’elle ressentait; sa respiration était facile, le son mat de la poitrine avait totalement disparu, et le

cœur gauche n’avait plus que trois pouces et demi. La malade continua d’aller de mieux en mieux. Le 11 juillet, M. Piorry veut faire voir à M. le docteur Dalmas, que le volume du ventricule gauche de cette femme, qui avait été de cinq pouces, se trouvait réduit à trois et demi ; il est fort étonné de le trouver à l’état normal. Dans plusieurs autres observations, la double lésion du cœur et de la plèvre a été constatée par la nécropsie. »

200°. C’est en tenant compte du déplacement du liquide par les changemens de positions d u sujet, en plaçant le malade dans de telles attitudes que le liquide soit le plus éloigné possible du cœur, que l’on parvientà reconnaître la doublelésion qu’on recherche. Ainsi dans un cas pareil le malade sera couché sur le dos, et incliné sur le côté droit, et dans cette position il n’y aura que les épanchemens trèsvolumineux qui empêcheront de mesurer le cœur. Ajoutons que dans l’hydro-thorax qui n’est pas porté très-loin, la matité des ventricules étant de beaucoup supérieure à celles que donnent les couches les plus élevées du liquide, il est facile de distinguer par elles le volume du principal organe de la circulation.

201°. La présence de tubercules ou de pneumonie autour du cœur peut rendre très- difficile la mensuration plessi métrique de celui-ci; elle doit être impossible quand les masses pulmonaires indurées entourent cet organe. On reconnaît bien la lésion des poumons, parce qu’elle s’étend presque toujours ailleurs qu’autour du cœur; mais on

ne peut parvenir à isoler ce dernier. Dans des cas pareils, l’auscultation n’est pas plus utile que la percussion* car le poumon endurci communique très-bien le bruit des oreillettes et des ventricules. Le plus souvent quelques portions pulmonaires saines et sonores se retrouvent entre la masse indurée et les cavités cardiaques; alors toutes les difficultés cessent, et le diagnostic est évident. (Yoy. une observation de ce genre recueillie par M. Bosc, Lancette, t. Il, pag. 162; voyez aussi l’observation consignée au n° 166.)

2020. Il est quelques circonstances contre lesquelles il faut se tenir en garde lors de l’exploration du cœur par la percussion médiate.

2o3°. Le thymus hypertrophié ou une tumeur pourraient se trouver au haut du sternum, et faire croire que l’oreillette droite ou le péricarde s’étendraient jusque-là; mais ces faits sont bien rares, et d’ailleurs 011 trouverait presque toujours alors, entre les espaces occupés par les matités du cœur et des tumeurs, quelques points sonores suffisans pour limiter ces diverses parties et les distinguer (n° 201). Récemment, je crois avoir observé un anévrysme de l’aorte pectorale; il était développé à gauche et en haut du sternum; on y entendait des battemens simples; un son mat se faisait remarquer dans la largeur de trois pouces et dans la hauteur de deux ; on trouvait au-dessous de la tumeur, entre elle et le cœur, une sonoréité très-manifeste qui les isolait parfaitement. J’ai perdu de vue ce malade, qui présentait les

signes généraux et plessi métriques d’une hypertrophie considérable du ventricule gauche (1).

2o/[°. L'estomac, les intestins dilatés par des gazs ou des alimens, une ascite, une tumeur, une hypertrophie de la rate et du petit lobe du foie, etc., peuvent déplacer le cœur, lui donner une direction différente de celle qu’il affecte d’ordinaire, et le refouler dans une direction en rapport avec le lieu occupé par ces lésions, et avec la forme qui leur sera propre. Dans quelques cas d’ascite et de tympanite intestinale, j’ai retrouvé la pointe du ventricule gauche entre la troisième et la quatrième côte gauche, et tout l’organe avait été déplacé d’une manière correspondante : les signes plessimétriques étaient les mêmes que dans l’état normal; seulement 011 les retrouvait plus haut. La tympanite et l’ascite étaient reconnaissables par leurs caractères propres (nos 222, 802). Le déplacement du cœur en haut doit faire soupçonner une augmentation de volume, soit de l’abdomen, soit des organes qu’il contient.

2o5°. Il résulte des considérations précédentes que l’exploration plessimétrique est de la plus grande utilité dans le diagnostic des maladies du cœur. La percussion directe, dans les mains de

M. le docteur Lesèble vient de me communiquer une observation, dans laquelle il parvint à reconnaître et à limiter un anévrysme de l’aorte par la percussion plessimétrique de la tumeur. La nécropsie vérifia en tous points le diagnostic porte pendant la vie.

Corvisart, avait déjà d’immenses avantages, et quelques-uns de ses élèves arrivaient aussi, en l’employant, à des résultats importans. Je l’ai souvent comparée à la percussion plessi métrique, et je ne crains pas d’affirmer qu’elle est loin de présenter l’exactitude et la certitude de cette dernière méthode. 11 suffit, pour s’en convaincre, de lire les observations généralement recueillies - d’ailleurs, rappelons-nous que la plupart des maladies des centres circulatoires existent chez des sujets dont les tégumens pectoraux sont infiltrés ou doublés d’une graisse épaisse, et que dans ce cas la percussion directe est impossible. Or, il nous a été facile, dans une infinité de cas, quoique les mamelles ou les tégumens eussent deux ou trois pouces de diamètre, de mesurer exactement le cœur; ajoutons enfin que la coexistence si fréquente des épanchemens pleurétiques rend indispensables les résultats de percussion précis que la plaque d’ivoire donne, et que le doigt dont on userait comme d’un plessimètre ne fournirait pas..

20 6°. Si , d’un autre côté, l’on se rappelle combien , dans une infinité de cas observés à la Salpêtrière ou ailleurs, la mensuration plessimétrique du cœur a été rigoureusement exacte, avec quelle constance les faits observés pendant la vie répondaient à ceux que le cadavre découvrait; si l’observation démontre ensuite aux autres, comme elle l’a fait à moi-même, que pendant la vie la percussion médiate annonce un cœur ordinaire là où l’auscultation le ferait croire énorme, et

vice versày un ventricule dilaté quand l’impulsion stéthoscopique est forte; quand encore on se ressouviendra que l’auscultation a trompé les plus habiles, on ne dira plus, avec M. Collin, que dans l’hypertrophie, la percussion fournit rarement quelques résultats, et que l’exploration avec le cylindre en procure de plus constans et de plus certains.

207°. Parmi les erreurs graves de diagnostic que j’ai vu commettre à l’occasion des signes de l’auscultation, je noterai celui-ci : Les médecins du conseil de révision firent partir comme soldat un jeune homme dont ils avaient ausculté avec soin la poitrine. Le coeur, examiné par M. le docteur Duhamel et par moi, à l’aide du stéthoscope , paraissait être dans l’état normal ; cependant la percussion médiate démontrait que les cavités droites étaient très-dilatées, que le ventricule gauche était hypertrophié et très -vaste, qu’enfin le diamètre du cœur présentait sept -pouces d’un côté à l’autre. Encore une fois, je ne cherche pas à déprécier l’auscultation, mais je ne veux donner aux choses que l’importance qu’elles méritent.

2,08°. Les applications pratiques de la percussion médiate, dans les maladies du cœur, sont de la plus grande valeur. Que de fois, dans notre service, les symptômes généraux et l’auscultation nous auraient-ils détourné de l’emploi des saignées, quand le plessimètre nous engageait à les pratiquer et nous faisait prolonger la vie des ma-

lacles! Une femme est à l’agonie au moment de la visite; c’était un jour où le hasard y avait conduit le respectable docteur Bally; tout portait à croire que cette malheureuse ne vivrait pas un quart-d’heure. Pouls filiforme, difficulté extrême de respirer, pâleur extrême, corps exténué, inspirations des mourans, symptômes généraux des maladies du cœur, signes de l’auscultation nuis dans leur application thérapeutique; tels étaient les résultats qu’on obtenait. Cependant le plessimètre découvrit un cœur énormément dilaté, surtout à droite. On tenta à l’instant la saignée

des jugulaires. Le sang reflua du bout inférieur de la veine; on en obtint beaucoup plus par en haut, et l’on tira plus d’une livre de sang. A la fin de la visite, la malade était beaucoup moins mal , et le soir les symptômes graves avaient complètement disparu. Elle vécut plusieurs semaines après. Des observations du même genre se sont présentées à moi deux fois en ville et deux autres fois à la Salpêtrière (i).

2°9°. Quel parti thérapeutique ne peut-on pas tirer encore de l’appréciation exacte des variations que les saignées déterminent dans le volume du cœur, du diagnostic à peu près certain de l’hydropéricarde, de la distinction positive établie par le

(1) Dans les fortes saignées faites clans les dilatations du cœur, il faut avoir le soin de tenir la tète du malade peu élevée pendant qu’on les pratique. ( T~oyez le Mémoire sur la Svncope.)

plessimètre entre la dilatation et l’hypertrophie, de la connaissance des épancheinens pleurétiques coexistans dès leur principe, etc., etc.? Disons-le, sans crainte de nous tromper, le tact médical ne vaut pas ces signes physiques que quelques jours d’étude peuvent si bien apprendre. Pourquoi n’avons-nous pas aussi des moyens certains pour reconnaître les rétrécissemens du coeur ou des grosses artères? Si, comme on l’a pensé, toutes les maladies du coeur dépendaient des coarctations vasculaires, cette connaissance ne serait pas bien importante ; mais, dans bien des cas, même chez les vieillards de la Salpêtrière, l’aorte n'était point rétrécie, quoique le ventricule gauche fut hypertrophié ou dilaté. Or, en pratique, distinguer ces derniers cas de ceux plus communs où les orifices sont rétrécis serait bien important. Le temps, l’observation, l’expérimentation nous donneront peut-être un jour des signes caractéristiques; en attendant, tenons compte des bruits de râpe et de soufflet du cœur, du frémissement cataire, et surtout du défaut de rapport entre l’énergie des battemens du cœur et les pulsations des artères.

J VIII. Du procède opératoire à suivre dans V exploration de V abdomen par la percussion médiate.

2io°. Avant de percuter l’abdomen, il faut d’abord avoir reconnu l’état de la poitrine, apprécié