DE LA RATE ET DES REINS

développement de l’organe dans ce sens, et ce n’est qu’en haut, en avant et en bas, que des variations dans son volume peuvent avoir lieu.

289'. Une pneumonie, une ascite, un épanchement pleurétique, peuvent rendre difficile la circonscription de la rate. J’ai parlé ailleurs de ces complications ( Percussion médiate, pag. 225).

290” . De l’examen plessimétrique de la rate sont résultés les faits suivans :

2910. J’ai eu l’occasion d’observer à la Pitié et à l’flôtel-Dieu, pendant que j’y faisais des services temporaires, plusieurs cas d’intumescence de la rate. C’est surtout à la suite des fièvres intermittentes que ce développement avait lieu. Il était peu marqué dans le commencement de la maladie, mais quand elle était ancienne, l’augmentation de volume était quelquefois très-grande. Dans deux cas 011 observa manifestement que pendant l’accès , la rate était de deux pouces plus large et plus longue que dans l’intermittence. Souvent il était difficile ou impossible de sentir l’organe au dessous du rebord costal; et dans quelques cas où il était très -développé, il faisait peu de saillie inférieurement aux côtes, tandis qu’en haut, sur le côté et en arrière, refoulant le diaphragme, il s’élevait très-haut dans la poitrine. Il est évident que la palpation ne pourrait jamais fournir cette dernière mesure. Jamais en conséquence elle ne faisait apprécier au juste le volume de l’organe splénique; bien plus, dans certains cas la rate, sans être

j 80 EXAMEN PLESSI MÉTRIQUE

ordinaire, est transformé en un kyste à parois minces et contenant du sang pur; le rein droit, atteint sur la moitié de son étendue d’une dégénérescence carcinomateuse, nullement hypertrophié, est encore, dans ses autres parties, propre à former de l’urine. La cavité du bassinet est libre; elle contient quelques petites pierres et est distendue parle liquide urinaire qui dilate aussi, mais à un faible degré, l’uretère correspondant, et cela jusque vers la partie moyenne de sa longueur; la se rencontre un rétrécissement au-dessus duquel se trouve un calcul de la grosseur d’une noisette, et qui, formé par de l’acide urique, s’est engagé dansîe conduit et en a complètement oblitéré l’orifice. La vessie est teinte par le sang qu’elle contient en petite quantité, et qui, mêléd’ urine, a uneodeur infecte. La membrane muqueuse est épaissie et ramollie.

296°. Cette observation, dans laquelle une malade a pu vivre vingt jours sans qu’il se formât à peine d’urine et sans qu’il existât de fièvre, est surtout remarquable par le diagnostic exact que MM. Fouquier et Hureau avaient portés; car on avait annoncé pendant la vie qu’un des reins devait être impropre depuis long-temps à secréter l’urine, et qu’un calcul avait du arrêter le cours de ce fluide, soit dans le bassinet, soit dans l’uretère du côté opposé. Le plessimètre 11’eut ici d’utilité que pour faire reconnaître l’état de la vessie et le léger épanchement séreux qui survint dans le péritoine.

$ XIII. De ly examen plessimê trique de L’estomac

et des intestins.

297°. E11 relisant la partie du Traite de La percussion qui a rapport à l’estomac, j’ai trouvé que j’avais peu de chose à y ajouter. Les expériences sur l’homme vivant, sain et malade, s’y trouvent en effet en très-grand nombre; seulement depuis leur publication , j’ai rencontré fréquemment dans la pratique, et pendant la vie des malades, des faits complètement semblables à ceux que j’avais alors signalés sur le cadavre : il en a été ainsi du tube intestinal; le procédé opératoire a même été mieux tracé à l’occasion du tube digestif que pour lesautresorganes; de telle sorte qu’en comparant ce que j’ai dit sur la percussion de l’abdomen en général (n° 211), aux corollaires qui suivent l’exposé des expériences sur l’estomac et les intestins (Percussion médiate, p. 277, 3o4, 3 19), on a l’histoire à peu près complète de l’examen plessimétrique du tube alimentaire. J’établirai seulement ici comment il est convenable de s’y prendre pour étudier les sons abdominaux ; je présenterai l’ordre dans lequel l’examen des organes doit être fait, et je publierai quelques observations qui ne me paraissent pas dépourvues d’intérêt.

298°. Remarquons d’abord que l’utilité de la percussion médiate est le plus souvent subordonnée, pour le tube digestif', aux résultats qu’011 obtient lorsqu’on déprime avec le plessimètre ou

182 EXAMEN PLESSIM ÉTRIQUÉ

le doigt les parties superficielles, et qu’on le met ainsi en contact avec les organes profonds- Il résulte de ceci que la méthode d’Avenbrugger 11e peut à beaucoup près donner les résultats avantageux que fournit la plaque d’ivoire. D’ailleurs, un très-grand nombre d’épreuves comparatives m’ont prouvé que le choc imprimé, soit par une chiquenaude, soit par un petit coup sec de la main à plat, ne donnait, même paspour les organes superficiellement placés dans l’abdomen, des sons assez marqués pour être d’une grande utilité.

299°. Pour bien étudier les sons et le degré d’élasticité que donnent les diverses parties du tube digestif, il faut d’abord mettre celles-ci à découvert, et les percuter en place (n° 6i); on les enlevera ensuite de l’abdomen, et on réitérera l’expérience; on reconnaîtra alors le son tympanique très-clair propreaux organes les plus vastes, tels que l’estomac et le cæcum, et celui dont est suivie la percussion des gros in testins et desintestins grêles, dont la sonoréité et l’élasticité sont moins marquées. Faisonsobserver ici que le degré de capacité de ces organes pleins de gaz, influe seule sur l’acuité ou la gravité de la résonnance produite; que si les intestins grêles sont plus dilatés que le colon transverse, ils donneront un son plus tympanique que celui-ci; mais presque toujours c’est le colon qui est plus dilaté que le jéjunum et l’iléon, et quidonne plus de son.

3 oo°. Pour bien juger des caractères p.essimetriques que ces organes sont susceptibles de fouinir dans des états divers, on les placera les uns sur

les autres pour les percuter - on fera écouler les liquides qu’ils pourront contenir sur un point circonscritde leur étendue; là ils donneront line matité légère, une faible résistance au doigt; on fera pénétrer les gaz dans d’autres anses intestinales, sur lesquel les on trouvera une élasticité et unesonoréité très-grandes. Ou injectera des liquides, de l’air dans l’estomac , dans le rectum , et cela pour rendre plus évidentes les différences précédemment indiquées; on percutera l’estomac à nu, soit vide, soit à moitié plein de liquide, soit encore rempli de substances pâteuses; on jugera alors et de l élasticité et de la résistance que dans ces diverses circonstances il peut donner au doigt. La ou se trouvent les liquides, matité et peu de résistance (a moins qu’ils ne distendent le viscère outre mesure) ; là ou une substance pâteuse est accumulée, meme défaut de son, mais résistance plus marquée; sur les parties où des gaz se rencontrent, son tympanique, et sur les points de niveau où ils touchent aux liquides et même au-dessus de ce niveau, bruit humorique. Tous ces caractères plessimétriques changent de place en raison de la position qu’on donne à l’estomac, mais correspondent toujours aux conditions physiques que l’organe présente derrière les points percutés. Aussi lorsqu’il contient à la fois des liquides et des gaz, est-ce toujours en bas que la matité se prononce, en haut que lasonoréité se trouve. Des expériences semblables seront faites avec le même soin sur le gros intestin.

184 EXAMEN PLESS1MÉTRÏQEE

3oi°. On percutera ensuite à travers les parois d’un cadavre, puis sur des hommes vivans et on fera toutes les ex périencesconsignéesdans le Traité de la percussion médiate , aux articles estomac , gros intestins , et intestins grêles.

3o2°. Pour étudier le tube alimentaire par la percussion, le sujet sera d’abord placé comme pour l’exploration de l’abdomen • il sera à jeunet n’aura pas bu. On limitera inférieurement lespoumons(79 etsuivans), le coeur (i85), le foie (252), et la rate ( 2 86). On tracera des lignes noires qui correspondront aux rebords de ces viscères. On percutera alors avec soin toute la partie où se trouve ordinairement l’estomac, c’est-à-dire tout l’espace qui s’étend au-dessous du foie, du coeur et de la rate. Si l’estomac, situé sur ces points, ne contient pas d’alimens ou de liquide, il donne un son tympanique dont la nuance plus grave sera plus ou moins différente de celle que fournissent les portions du tube digestif, situées plus bas, mais qui dans quelques cas ne pourront pas en être distinguées. On fera boire alors deux ou trois verres d’eau au malade, et on le fera coucher successivement sur le côté droit, sur le coté gauche et sur le ventre, en ayant soin d’observer les changemens de son et de résistance qui surviendront dans les parties déclives percutées 5 la matité qui s’y manifestera permettra de circonscrire exactement le viscère.

3o3°. Si l’organe contient des alimens, on limitera le contour de l’espace ou la matité se leia

reconnaître, et on attendra que la digestion soit faite pour juger, par le retour de la résonnance, si c’est bien à l’estomac que le son obscur devait être rapporté. Si l’on fait prendre alors de nouveaux alimens, la matité et la résistance, qui reparaissent, ne laissent pas de doutes sur le siège qu’occupe l’organe.

3o4°. Dans le cas au contraire où, après l’injection des boissons et des alimens, les sons de la région épigastrique ne changeraient pas de caractère., l’estomac ne serait pas sur ce point , et il faudrait le chercher ailleurs, où sa matité le ferait reconnaître. 11 pourrait être encore profondément caché au-dessous des intestins qui le recouvriraient; la dépression de ceux-ci par le plessimètre permettrait d’arriver jusqu’à lui. Dans quelques cas où les gros intestins recouvraient l’estomac, je suis arrivé par ce moyen à distinguer le lieu où il était placé, et à m’assurer qu’il ne touchait pas les parois. M’étendre davantage sur ce sujet serait répéter ce que j’ai dit dans le Traité cle la percussion.

3o5°. Pour les gros intestins on s’y prendra comme pour l’estomac; on cherchera à les reconnaître par leurs sons caractéristiques. On fera prendre des injections abondantes, qui donneront les moyens de les circonscrire par des lignes.

3o6°. Avant de pratiquer ces injections, on percutera sur les gros intestins, tantôt avec légèreté, tantôt avec force; le plessimètre sera alternativement appliqué profondément, superficiellement; on tiendra compte du degré de dureté ou

l86 EXAMEN P LESSl MÉTRIQUE

de mollesse que le doigt sentira en perculant les viscères, et ce degré sera en rapport avec la densité des matières qu’ils pourront contenir. Si les gros intestins donnent de la matité, pour être bien sûr qu’elle n’est pas le résultat d’une ascite, on variera la position du sujet. On réitérera ces épreuves un plus ou moins grand nombre de fois.

30^°. Dans la crainte que le défaut de son ne provînt d’une maladie extérieure aux intestins , on aurait recours aux injections, et la percussion ferait alors connaître le lieu qu’ils occupent : on sonderait le rectum ; s’il contenait des matières, on en provoquerait l’évacuation; on pratiquerait le cathétérisme, on palperait l’abdomen avec soin et on percuterait encore. On attendrait enfin plusieurs jours pour voir si la matité ne varierait pas. A l’aide de ces précautions, on parviendrait certainement à reconnaître à quel organe devrait être attribuée la matité qu’on rencontrerait (Voyez Traité de la percussion médiate , p. Sozj. et 3 19).

3o8°. Terminons cet article par l’exposition de quelques faits où la percussion pratiquée dans les maladies du tube digestif, a conduit à des données importantes. Un homme que je vis avec M. Scelle- Montdezert éprouvait depuis long-temps une gêne extrême dans les digestions, et vomissait de loin eu loin des quantités notables d’une substance couleur chocolat, d’une consistance visqueuseetd une odeur fétide. Il y avait à peine de la fièvre ; mais le malade, dont le faciès rappelait celui qu’on observe dans les anciennes lésions organiques de

l’estomac, continuait à prendre des alimens qui ne remédiaient en rien à son extrême maigreur. Dans les commencemens, qui dataient de plusieurs mois, cet homme vomissait les alimens quelque temps après avoir mange. L’examen plessimétrique trouva une matité marquée dans la plus grande partie de l’abdomen 5 elle était accompagnée d’une résistance peu considérable au doigt; il était facile d’isoler l’espace où cette matité se rencontrait de celui qu’occupait le foie, qui présentait encore moins de sonoréité et plus de résistance. Le lieu où se trouvait le son obscur anormal avait une circonférence arrondie, s’étendait jusqu’à trois ou quatre pouces au-dessous de l’ombilic et jusques vers les aines. Au centre de cet espace, lorsque le sujet était couché sur le dos, on rencontrait, dans la largeur de la main, de la sonoréité, eton distinguait tout autour du lieu occupé par celle-ci, le bruit humorique; en variant la position du malade le son clair changeait de place et se manifestait vers quelque autre point où l’on obtenait précédemment le son mat. Les parties de l’abdomen situées au-dessous de la tumeur donnaient , quelle que fut l’attitude du sujet, •une sonoréité et une élasticité qui prouvaient bien qu’aucun liquide n’était accumule dans la cavité du péritoine. Du reste 011 ne trouvait point d’anse intestinale entre le lieu occupé par la matité et le rebord costal.

3o9°. Nous déduisîmes de ces faits que l’estomac était très— dilaté ; qu’il contenait une énorme

l86 EXAMEN P LESS1M ÉTRIQUÉ

de mollesse que le doigt sentira en percutant les viscères, et ce degré sera en rapport avec la densité des matières qu’ils pourront contenir. Si les gros intestins donnent de la matité, pour être bien sûr qu’elle n’est pas le résultat d’une ascite, on variera la position du sujet. On réitérera ces épreuves un plus ou moins grand nombre de fois.

307 °. Dans la crainte que le défaut de son 11e provînt d’une maladie extérieure aux intestins , on aurait recours aux injections, et la percussion ferait alors connaître le lieu qu’ils occupent : on sonderait le rectum ; s’il contenait des matières, on en provoquerait l’évacuation; on pratiquerait le cathétérisme, on palperait l’abdomen avec soin et 011 percuterait encore. On attendrait enfin plusieurs jours pour voir si la matité ne varierait pas. A l’aide de ces précautions, on parviendrait certainement à reconnaître a quel organe devrait être attribuée la matité qu’on rencontrerait (Voyez Traité de la -percussion médiate, p. 3o4 et 3 19).

3o8°. Terminons cet article par l’exposition de quelques faits ou la percussion pratiquée dans les maladies du tube digestif, a conduit à des données importantes. Un homme que je vis avec M. Scelle- Montdezert éprouvait depuis long-temps une gêne extrême dans les digestions, et vomissait de loin en loin des quantités notables d’une substance couleur chocolat, d’une consistance visqueuse et d’une odeur fétide. Il y avait à peine de la fièvre ; mais le malade, dont le faciès rappelait celui qu’on observe dans les anciennes lésions organiques de

l’estomac, continuait à prendre des alimens qui ne remédiaient en rien à son extrême maigreur. Dans les commencemens , qui dataient de plusieurs mois, cet homme vomissait les alimens quelque temps après avoir mange. L’examen plessimétrique trouva une matité marquée dans la plus grande partie de l’abdomen 5 elle était accompagnée d’une résistance peu considérable au doigt; il était facile d’isoler l’espace ou cette matité se rencontrait de celui qu’occupait le foie, qui présentait encore moins de sonoréité et plus de résistance. Le lieu où se trouvait le son obscur anormal avait une circonférence arrondie, s’étendait jusqu’à trois ou quatre pouces au-dessous de l’ombilic et jusques vers les aines. Au centre de cet espace, lorsque le sujet était couché sur le dos, on rencontrait, dans la largeur de la main, de la sonoréité, eton distinguait tout autour du lieu occupé par celle-ci, le bruit humorique; en variant la position du malade le son clair changeait de place et se manifestait vers quelque autre point où l’on obtenait précédemment le son mat. Les parties de l’abdomen situées au-dessous de la tumeurdonnaient , quelleque fû t l’attitude du sujet, .une sonoréité et une élasticité qui prouvaient bien qu’aucun liquide n’était accumulé dans la cavité du péritoine. Du reste on ne trouvait point d anse intestinale entre le lieu occupé par la matité et le rebord costal.

3o9°. Aous déduisîmes de ces faits que l’estomac était très-dilaté; qu’il contenait une énorme

l88 EXAMEN PLESSIM ÉTRIQUÉ

quantité de substance pâteuse; qu’il s’agissait d’un obstacle mécanique au passage des alimens par le pylore; que le premier soin à prendre était d’évacuer par des vomissemens provoqués non par 1 émétique, mais au moyen de la titillation de la luette, cette énorme quantité de substances accumulées , de donner après cette évacuation quelques astringens, de l’eau froide, du quinquina même, d’appliquer à l’extérieur la glace, pour chercher à faire revenir l’organe sur lui-même, et d’essayer, après avoir vidé l’estomac, l’effet d’une alimentation graduée. Un troisième médecin, qui soignait depuis long-temps le malade , se rendit en apparence à mes idées, je me retirai ; mais la terreur que lui inspirait la gastro entérite fut si forte , qu’aucune de ces tentatives ne fut mise à exécution. Le malade périt quelques semaines après; mais il eut des vomissemens spontanés et en petite quantité à la fois, à la suite desquels, au rapport de M. Scelle-Montdezert , on trouvait une diminution dans l’étendue du son mat. La percussion médiate, en donnant la preuve de l’accumulation des matières et de la distension de l’estomac , avait été la source d’indications thérapeutiques importantes.

3 1 o°. M. le docteur Delouey a observé à Choisyle-Roi le cas suivant : un homme présente des accidens cérébraux ; la percussion médiate apprend que l’estomac donne un son mat dans une grande partie de l’abdomen. On s’informe avec soin, et l’on apprend que le malade avait pris des alimens

en grande quantité» Des vomissemens provoqués par la stimulation du voile du palais à l’aide d’une plume, font rejeter au dehors une énorme quantité de chyme. Leson devient tympanique dans le côté gauche et les accidens cérébraux se dissipent.

3i i°. Un vieillard de 7 3 ans, placé dans l’une des salles de Bieêtre, présente une énorme tumeur du scrotum , qui à sa partie moyenne a 90 centimètres de circonférence, descend jusqu’aux genoux, est comme pédiculée à son sommet et est surmonté par les deux espaces inguinaux tuméfiés des deux côtés; une ouverture située vers le centre de la masse en avant , est tout ce qui reste de la verge qui a disparu. Les tégumens sont minces et non adhérensen haut , infiltrés et mamelonnés en bas. M. Fabre, qui considéra ce fait comme un cas d’éléphantiasis, voulut s’assurer de sa nature et des parties qui entraient dans sa composition. La présence des deux saillies oblongues sur le trajet de chaque canal inguinal lui faisait soupçonner l’existence d’une double hernie; mais le volume du ventre proportionné à la maigreur de l’individu, l’irréductibilité de la tumeur élevaient des doutes sur cette idée; les signes fonctionnels et antécédens n’éclairèrent pas son jugement. 11 eut alors, dit-il, recours à la percussion médiate, qui les écarta complètement : à la partie antérieure de la tumeur et de chaque côté jusqu’ un peu au dessousdesa partie moyenne, sur les canaux inguinaux i 1 1 rouva u n son c lai r ma ni feste ; i nférieu remen t m atité remarquable; donc, unepartie du tube digestif

5 go EXAMEN PLESSI MÉTRIQUE

était contenue dans la tumeur ; mais quelle était cette partie?

3 j 2°. Quand le vieillard était à jeun , partout se trouvait de la sonoréité; immédiatement après le repas, tout le côté droit de la tumeur, devenait mat, tandis qu’alors il restait encore clair à gauche; des épreuves de ce genre réitérées firent admettre par M. Fabre que l’estomac était contenu dansla partie où la matité avait lieu et que les intestins étaientsituéssur le côté gauche où le son clair se faisait toujours entendre. Quant à la partie inférieure où la matité ne variait paset qui était indurée, elle était atteinte del’élépliantiasis des Arabes.

3 1 3°. Deux autres élèves, MM. Bergeonet Marcus, mirent en doute ce fait si rare d’une hernie de l’estomac à travers le canal inguinal ; ils firent de nouveau l’expérience qui les conduisit au même résultat; mais bien plus, dit M. Fabre : « à mesure que nous faisions manger le vieillard, nous voyions très-sensiblement la tuméfaction progressive de la partie antérieure et supérieure droite de la tumeur, et appliquant la main sur cette même partie et faisant boire en même temps le malade, nous aperçûmes très- distinctement lechocduliquide,qui presque instantanément pénétraitdans son intérieur.»

3 1 /| °. Dans un très-grand nombre de cas observés , soit à la Salpêtrière , soit dans d’autres hôpitaux, où une douleur dans le côté gauche se déclarait , et où la présence des côtes faisait croire que le poumon ou la plèvre en étaient le siège, la percussion médiate prouvait par le son clair qu’on

DE l/ESTOMAC ET DES INTESTINS. 191

obtenait, que le tube digestif refoulé vers le thorax, était atteint de cette souffrance ; les variations de son qui résultaient de l’injection des boissons ou de la pénétration des liquides injectés dans le rectum, démontraient si c’était l’estomac ou bien les intestins qui étaient le siège de la douleur.

3i 5°. Surunemultitudedemaladesdont les poumons et le coeur étaient sains, la perpussion découvrant (l’une part un son très-tym panique, démontrant de l’autre que l’estomac et les intestins soulevaient le foie, refoulaient le cœur, et diminuaient l’étendue du thorax, faisait ainsi reconnaître la cause de l’extrême difficulté de respirer qui était observée. Cela était surtout important lorsque le développement de l’abdomen d’arrière en avant était empêché par la contraction habituelle des muscles abdominaux, et que son extension avait surtout lieu de bas en haut. Que de fois n’ai-je pas alors pensé à faire évacuer les gaz au moyen d’une canule?

3 160. Le docteur INicod, deChoisy-le Roi, trouve par la percussion médiate un son mat dans la région iliaque droite d’un malade : celui-ci avait déjà eu une hémorragie intestinale. Le lieu où celte matité se faisait remarquer était dépressible. Point de tumeur, mais de la mollesse s’y rencontrait. Ce médecin attribua à du sang accumulé dans le cæcum la matité qui remplaçait ici la sonoréité habituelle de la région occupée par cet intestin : une se lie sanglante fut rendue, et le son tympanique se manifesta sur le point où le cæcum donnait

U)2 EXAMEN PLESSIMÉTRIQUE

lieu à un son mat. Ce fait est absolument analogue à celui que M. le docteur Edwards et moi nous avions déjà observé.

3i7°. A la Salpêtrière, à l’Hôtel-Dieu, plusieurs fois la matité insolite des régions occupées par fs iliaque et par le cæcum, et ne variant pas par la position du sujet (le cathétérisme et le toucher nous ayant d’ailleurs assuré que la vessie et l’utérus étaient vides), nous a fait admettre que des matières étaient accumulées dans le tube digestif; toutes les fois que, dans ces cas, un purgatif a été administré, beaucoup de matières ont été rendues, et par suite, l’élasticité et la sonoréité de ces régions sont reparues.

3i8°. A l’EIôtel-Dieu, et dans plusieurs cas de phlegmasie intestinale étendue aux glandes de Peyer, nous avons observé des faits semblables. Dans les premiers temps de ces affections, les intestins grêles donnaient quelquefois lieu à un certain degré de matité. C’est à la partie moyenne et inférieure de l’abdomen que cette nuance légère de son obscur se faisait remarquer; était-elle dueà ce que les intestins irrités, étant resserrés sur eux -mêmes , avaient porté plus loin les gaz? Serait-ce parce que leur position déclive y faisait séjourner plus de liquide? Estce que cette position déclive, des portions de l’iléon les plus voisines de la valvule iléo-coecale rendant la progression ultérieure des matières plus difficile, expliquerait la fâcheuse prédilection de la phlegmasie pour ce point de la membrane muqueuse? Est-ce que la disposition ascendante du colon

DE L’ESTOMAC ET DES INTESTINS. I q3

n aurait pas ici de grands inconvéniens? Ne serait-il pas quelquefois utile de placer le malade dans une position telle qu’elle favorisât le cours des matières par delà la valvule iléo-coecale? Estce que 1 analogie de la déclivité de la pneumonie ne conduirait pas à réfléchir sur la position inférieure qu’occupe si souvent l’irritation intestinale? La percussion médiate permettrait-elle, dans des cas de dothinenterie, de tenter quelques moyens chirurgicaux alors que tout paraît désespéré? Que de sujets de réflexions! Quand j’aurai des occasions d’y donner suite, je ne les laisserai pas échapper.

3] 9°. On a consigné dans la Lancette une observation intitulée Plessimètre en defaut ; c’était la palpation et non la percussion qui avait induit en erreur. On avaitpensé qu’une tumeurqu’on trouvait dans le flanc gauche d’une malade pouvait être le rein. On n’avait parlé de cette opinion que comme d une probabilité . On se fondait sur le toucher poli et sur la forme arrondie de la tumeur. Celle-ci don na lieu à deux reprises à de la matité : la malade prenait quelques alimens. A lainort, on trouva qu’une anse intestinale dilatée, comprise entre deux rétrécissemensqui pouvaient encore livrer passage au chyme, avait donné lieu à la méprise du toucher. Quant à la matité, elle était due sans doute à ce qu’au moment ou l’on percutait l’intestin était rempli de matières. L’auteur de cet article, qui maintenant connaît bien la percussion, est convenu depuis avec moi qu’il est impossible qu’une anse d’intes-

]()4 EXAMEN PLESSIMÉTRIQUE

tin pleine de gaz puisse donner lieu à de la matité.

320°. Au bureau central, plusieurs cas se sont présentés dans lesquels j’étais incertain sur la question de savoir s’il s’agissait d’une hydrocèle ou d’une en térocèle. Un son tympanique fourni par l’intestin in’a fait reconnaître d’une manière sûre le caractère de la maladie. Mais de tous les cas de hernie où la percussion médiate a été utile, je mentionnerai surtout le suivant, que je dois à mon ami M. le docteur Amussat.

321°. Un malade portait dans le scrotum et du coté droit une tumeur du volume de la tête d’un enfant., qui distendait tellement les bourses et la peau de la verge, que celle-ci avait entièrement disparue; à la partie supérieure latérale gauche de cette tumeur, on découvrait l’ouverture du prépuce. MM. Amussat et Delouey crurent reconnaître une hernie : pour s’en assurer, la percussion médiate fut pratiquée. On obtint les résultats suivans : Son tympanique dans toute l’étendue de la tumeur, si ce n’est tout-à-faiten bas, où la résonnance est légèrement matte. A la partie moyenne de la malade en appliquant fortement le plessimètre et en le frappant d’un coup sec, on trouva dans un espace circonscrit un son obscur dû au testicule qui était situé sur ce point. Le bruit mat de la partie déclive était dû à une légère collection de sérosité. Ainsi , dans ce cas , l’emploi du plessimètre fit reconnaître la coexistence d’une hernie intestinale, d’une hydropisie du sac , et fit juger du lieu occupé par le testicule.

§ XIV. De V examen pie ssimè trique de la vessie

et de la matrice.

322°. La palpation annonçant que la vessie forme une tumeur au-dessus du pubis, le défaut d’écoulement d’urine apprenant qu’un obstacle existe à son excrétion, le cathétérisme, qui précise la nature de celui-ci, sont des signes très-propres à faire reconnaître les maladies dont le réservoir de 1’ urine peut ctre le siège.

323°. Mais la palpation est très-souvent impraticable, et cela a lieu quand le ventre est distendu par des intestins remplis de gaz, ou quand il est très-douloureux. C’est ainsi que dans un très-grand nombre de cas où la vessie était paralysée et contenait, chez nos vieillards, d’énormes quantités de fluide, la main ne pouvait rencontrer la tumeur vésicale. Le toucher ne donne encore aucun résultat chez les sujets très-gras, ou dont les tégumens sont doublés par un tissu cellulaire infiltré, ou encore lorsque la poche urinaire, tout en contenant beaucoup de liquide, est molle et peu tendue, comme cela a lieu dans les anciennes paralysies de cet organe, où il est trèsdilaté.

324°. Le défaut d’écoulement d’urine est facilement appréciable chez un homme qui jouit de la plénitude de sa raison, et qui rend un compte exact de ce qu’il éprouve; mais chez les vieillards qui n’ont point cultivé leur esprit, la faiblessede

] qG EXAMEN PLESSIMÉTRIQUE

l’intelligence est telle, qu’on ne peut quelquefois obtenir d’eux le moindre renseignement. On leur demande s’ils urinent facilement, ils répondent par l’affirmative, et cependant c’est par regorgement que s’écoule une très -petite quantité de fluide. Dans le délire, et à tous les âges, on est souvent privé des circonstances commémoratives, et les assistans croient souvent que les malades dont la vessie est paralysée, ont évacué l’urine comme à l’ordinaire, parce que les draps ont été tachés par quelques gouttes de ce liquide.

325°. Enfin, quant au cathétérisme, on ne l’emploie d’abord que quand on pense que la vessie peut contenir de l’urine, et on est loin de le soupçonner dans bien des cas ou il serait urgent d’évacuer ce liquide : sonder est ensuite une opération douloureuse, à laquelle les malades ou les assistans se refusent quelquefois, et que beaucoup de médecins pratiquent fort mal; d’ailleurs, dans les maladies internes, le cathétérisme, à cause de l’irritation qu’il détermine, doit n’être le plus souvent employé que comme moyen de traitement, puisqu’on possède des moyens de diagnostic moins pénibles.

326°. Or, la percussion médiate, alors meme qu’011 ne soupçonne pas une maladie des voies urinaires, nous a fait reconnaître comme par hasard, et dans plus de vingt cas, que la vessie était distendue par l’urine : ce procédé, qui n’avait aucun inconvénient, servait à déterminer d’une manière précise si le cathétérisme était indiqué ou

non. Avant (l’exposer quelques-uns des faits nombreux que je possède sur ce sujet, traçons avec soin la manière d’explorer avec le plessimètre le réservoir de l’urine.

327°. Pour la vessie ainsi que pour les intestins, on aura d’abord recours à des expériences sur le cadavre, et on percutera l’organe soit à nu, soit à travers les parois. Il faudra explorer, avec le plessimètre, la poche urinaire, soit vide , soit pleine; tout-à-fait distendue, et à moitié remplie. Tantôt on la percutera isolée, d’autres fois, lorsqu’on l’aura préalablement mise en contact avec les intestins; dans d’autres cas, recouverte par ces viscères, ou encore entourée par eux. On se familiarisera ainsi avec les sons que donne la vessie, et avec les impressions tactiles qu’elle fournit, lorsque, dans ces cas divers, on l’explore pendant la vie avec le plessimètre.

328°. C’est le plus souvent en percutant avec soin l’abdomen dans l’intention de reconnaître l’état des intestins, qu’une paralysie de la vessie non soupçonnée a été découverte. {Lancette, t. II n°73, observations recueillies par M. Bosc). Il faut donc, sur tous les malades graves, explorer plessimétriquement le ventre avec le plus grand soin, et suivant les règles indiquées (nos 212 et suivans).

329°. S’agit-il d’examiner la vessie en particulier, le médecin et le malade seront encore placés comme pour l’exploration de l’abdomen (n° 21 1). On appliquera légèrement le plessimètre vers la

I98 EXAMEN FLESSIMÉTIUQUE

ligne médiane et près de l’ombilic * on la percutera dans cette position* on descendra ensuite successivement jusque vers le pubis, en percutant toujours, et dans le plus grand nombre des cas 011 trouvera sur toutes ces parties un son trèstympanique dû aux intestins. Mais si la vessie est très -distendue par P urine, si elle a refoulé les viscères par en haut, alors le doigt éprouvera, sur les points qu’elle occupe, un léger degré de résistance et de matité. Plus on descendra vers le pubis, et plus ces derniers caractères plessimétriques seront évidens.

33o°. On déprimera ensuite les parois avec le plessimètre, de manière à déplacer les intestins qui pourraient être placés entre ces parois et la vessie; et cette dépression, d’abord légère, deviendra de plus en plus forte, jusqu’à ce qu’on porte dans le bassin la plaque d’ivoire aussi profondément que possible. Dans cette manœuvre, il faudra presser lentement, par degrés et avec précaution, pour éviter toute douleur au malade, et le plessimètre devra être tenu fixé de la manière la plus solide. La percussion, dans toutes ces positions de l’instrument, sera alternativement très-légère et plus forte, pour juger de l’état des parties superficielles et de celui des organes profondément placés. O11 la pratiquera avec d’autant plus de douceur que le ventre sera plus sensible. Pour juger du son donné par la vessie, les doigts frapperont par un coup sec et seront de suite retirés; pour apprécier la sensation tactile qu’elle

donne, ils resteront appliqués un instant par-delà le moment ou le choc aura eu lieu.

33ic ’. Quand on aura bien examiné la partie moyenne de l’abdomen dans le sens longitudinal , on fera la même operation de chaque côté, puis sur les fosses iliaques, et même vers les lianes. Dans bien des cas, en elfet, la vessie est développée plutôt latéralement que sur la ligne médiane. S’il arrive que l’on n’ait pas trouvé dans l’hypogastre le réservoir urinaire, on percutera la symphyse pubienne, pour y chercher encore la vessie pleine de liquide.

332°. Dans tous les points où la vessie, distendue par l’urine, touche les parois, la percussion donne de la matité à l’oreille et un certain degré de résistance au doigt. On trouve de la résonnance et superficiellement de l’élasticité là où des intestins recouvrent le viscère; celles-ci disparaissent lorsqu’on déprime les parois et que le plessimètre est en contact avec le réservoir de l’urine. Tout autour de l’organe, lorsqu’il n’est pas très -distend u, et quand ses tuniques sont minces, le bruit humorique a quelquefois lieu. Une élasticité et une résonnance parfaites, à quelque profondeur que la plaque d’ivoire soit portée, sert à circonscrire par en haut et sur les côtés la circonférence de la vessie, que des lignes noires limitent alors avec exactitude. Ce n’est pas sur une ligne de niveau que les transitions du son clair au son mat ont lieu dans ce cas, mais au contraire dans une direction contournée : des anses

200 EXAMEN PLESSIMÉTRIQUE

intestinales sont reconnaissables vers les parties déclives, par leur élasticité et leur résonnance.

333. Quand on a bien reconnu le son propre à la vessie, il faut faire incliner successivement le malade et sur le côté droit et sur le côté gauche. Si en eifet c’est le réservoir de l’urine qui donne lieu à cette résonnance, l’espace où on aura trouvé le son obscur ne variera pas en raison des variations de position du sujet : le contraire aura lieu dans l’ascite.

334°. Alors, soit pour évacuer l’urine soit pour distinguer si la matité reconnue appartient à la matrice, chez la femme, à une tumeur enkystée (nns 241 et suivans), au rectum distendu (n° 307) ou à la vessie, on pratiquera le cathétérisme, on aura recours au toucher et on sondera le rectum.

335°. Si l’on voit l’urine s’écouler par la sonde, on profitera de cette occasion pour apprécier les variations de son que l’abdomen présente inférieurement en raison des quantités d’urine que contient la vessie. On trouvera à fur et à mesure que le liquide s’écoulera, que la sonoréité et l’élasticité reviendront , et que la matité et la résistance disparaîtront.

336°. Si les tégumens sont infiltrés, il faudra les déprimer avec le plessimètre jusqu’à ce qu’on parvienne aux muscles. S’il y a coexistence d’une ascite, on combinera les moyens d’exploration propres à distinguer les épanchemens péritonéaux d’avec la distension de la vessie.

337°. Les faits suivans font partie de ceux beau-

coup plus nombreux qui m’ont fait établir les règles précédentes.

338 . Une femme est portée à l’infirmerie de la Salpétrière, présentant les signes d’une apoplexie cérébrale. Pendant le cours de la maladie le ventre se météorise; un examen superficiel fait admettre l’existence d’une tympanite, et on rapporte à celle-ci les douleurs que la malade accuse par ses plaintes, car elle ne parle pas. La percussion pratiquée avec plus de soin fait entendre dans la région inférieure de l’abdomen un son mat qui ne change pas de place par les diverses positions qu’on imprime à la malade. La matité se prolonge jusque vers l’ombilic. On annonce que la vessie est distendue. Le cathétérisme évacue plus d’une pinte d’une urine claire et sans odeur; la matité descend a mesure que le liquide s’écoule et le météorisme disparaît. Lorsque la vessie est entièrement vidée, le ventre est devenu souple. Dans la journée la malade rend spontanément de l’urine, le balonnement ne revient pas le lendemain , mais le surlendemain les symptômes reparaissent. Le cathétérisme pratiqué de nouveau donne alors issue à une urine sanglante, et la mort survient.

339°. « A la nécropsie hémorragie cérébrale en rapport avec les symptômes apoplectiques moelle épinière sans altération. La vessie était très-spacieuse, les paroisen étaient minces, elle contenait peu d’urine, la muqueuse était soulevée par des veines variqueuses; on n’aperçut pas qu’aucune d’elles

202 EXAMEN PLESSIMÉTlllQUE

fut déchirée. La membrane interne delà vessieétait d’un rouge foncé en quelques points ; dans d’autres on la voyait pointi liée ou d’un rouge uniforme. Elle n’offrait aucune trace d’ulcération; le sang fvait été exhalé à sa surface; elle n’était ni épaisse, ni ramollie, mais recouverte en différens points de matières lithiquesdontla présence paraissait due à la durée trop prolongée de l’urine dans la vessie, car les reins et les uretères ne présentaient aucune lésion.»

3ijo0. a Une femme couchée dans un des lits de la salle S. -Jacques, et malade comme la précédente d’une affection cérébrale, futlesujet d’une semblable observation. Maisde plus, la percussion fit entendre sur la circonférence de la vessie le bruit humorique. A la nécropsie, on trouva que le réservoir de l’urine enflammée, était en même temps très-mince. » ( Lancette , t. II, n° ^3, Observations recueillies par M. Bosc).

34 1°. Chez un malade de l’Hôtel-Dieu , atteint depuis long-temps d’une inflammation des glandes de Peyer, et chez lequel le ventre était météorisé , à un point tel qu’on ne pouvait palper la région hypogastrique, la percussion médiate découvrit à l’aide de la dépression des intestins par le plessimètre, que la vessie contenait une énorme quantité de liquide. On pouvait être ici d’autant plus facilement induit en erreur que le litdece malade en délire était inondé d’urine qui coulait par regorgement. Dans le mois qui suivit l’évacuation du liquide la distension de la vessie 11e reparut pas.

342". Trois fois dans le service des incurables de la Salpêtrière et plusieurs fois encore à l’infirmerie, deux fois dans ma pratique particulière des faits semblables se sont renouvelés.

3430. Une jeune personne que je soignais avec MM. Ilécamier et Labbé, était atteinte d’une ményngite et d’ulcérations dans le colon ascendant ; elle présentait un extrême ballonnement du ventre. On songeait d’autant moins à la vessie que l’urinecoulaitfréquemment. La percussion de l’abdomen fit encore découvrir que le réservoir de ce liquide était distendu et paralysé. Le cathétérisme évacua l’urine. Les jours suivans une paraplégie se déclara. A la mort , légère teinte rougeâtre de la muqueuse vésicale au-dessous de laquelle rampent des veines dilatées; plaques rouges sur la piemère dans la largeur de la paume de la main de chaque côté de l’encéphale, vers les tempes et sur les points où pendant la vie la jeune malade accusait de la douleur; ramollissement dilfluent de la moelle épinière depuis la sixième vertèbre dorsale jusqu’en bas.

3440* Dans tous ces cas, la connaissance de la tuméfaction de la vessie par l’urine ne fit que soulager les malades, mais ne les guérit pas. Il n’en fut pas ainsi dans le suivant.

3450. Je vis en consultation avec M. le docteur Fourcade Prunet un malade qui avait présenté les signes d’une inflammation aiguë du tube digestif; il y avait déjà plusieurs semaines qu’il était alité, le ventre était météoriséet énormément distendu*

204 examen plessiméerique

l’expression de souffrance du sujet, la persistance desaccidens la fièvre qui se déclarait , les vomissemens qui survenaient , les douleurs du ventre faisaient redouter une mort prochaine. La percussion de l’abdomen sur la région hypogastrique y découvrit une matité remarquable, accompagnée de peu de résistance au doigt, et qui, circonscrite par des lignes, était limitée par un espace où se trouvaient le son tympanique et l’élasticité des intestins. Ces caractères ne variaient pas par la position du sujet ; ou la vessie, ou un kyste étaient situés sur ce point. Le malade assura qu’il n’avait jamais eu de maladie des voies urinaires, lien imposait. Nous cherchâmes inutilement à le sonder. La prostate engorgée oblitérait la partie de l’urètre qu’elle embrasse, il nous fut impossible d’évacuer l’urine. M. Amussat fut plus heureux , il introduisit avec facilité une trèspetite bougie dans la cavité urétrale prostatique ; l’urine s’écoula lentement, mais en grande quantité; dès le lendemain les symptômes gastriques s’étaient calmés, les vomissemens avaient cessé; le malade, traité par les bougies guérit; tous les accidens étaient secondaires à la souffrance de la vessie, et la percussion médiate , en découvrant celle-ci, fut la cause de la guérison du malade.

3460. Comment se fait-il que dans les cas de paralysie et de distension de la vessie , un son tympanique ait si souvent lieu à la surface de l’abdomen? Cela tient à plusieurs causes. D’abord à ce que la poche urinaire tenant beaucoup de place refoule les intestins dans tous les sens et vers les

parois comme ailleurs. Ce n’est qu’en bas qu’elleest en contact avec ces parois et q u’elle donne de la matité; ensuite c’est que la compression qu’elle exerce sur le rectum et sur 1 ’s iliaque empêche la sortie des gaz; c’est peut-être enfin parce que l’irritation secondaire dont les intestins peuvent devenir le siège y fait exhaler une grande quantité de lluides élastiques.

347°. Je crois qu’il est très-difficile de reconnaître par la percussion médiate de petites quantités d’urine renfermées dans son réservoir. Cela doit être impossible lorsque le bassin est large. Dans un cas observé à l’Hotel-Dieu et où l’on ne remarquait pas de son mat dans Fhypogastre, la vessie contenait sept ou huit onces du liquide; des observations cadavériques indiquent le même fait; chez les enfans on retrouverait plus facilement une faible accumulation d’urine à cause de la position de la vessie qui, chez eux, est élevée vers l’ombilic. Peut-être chez l’adulte pourraiton tnei plus de parti de la percussion pubienne et périnéale que je ne l’ai fait.

348°. Aussitôt que l’on a reconnu l’urine dans la vessie, il faut en évacuer une partie, mais non la totalité. C’est à plusieurs reprises qu’il faut pratiquer le cathétérisme et faire sortir le liquide peu à la fois. C’est bien moins pour éviter le collapsus où la vessiepeut tomber que la congestion sanguine, et par suite l’inflammation qui résultent pour la membrane muqueusede l’abord immédiat du sang après la sortie de l’urine (nos 338, 339, 3/jo et suivans).

20 6 EXAMEN PLESSIMÉTRIQUE , etc.

3/|9°. Je n’ai presque rien à ajouter à ce que j’ai dit dans mon ouvrage sur l’exploration plessimétrique de l’utérus; la manière d’examiner cet organe ne diffère pas de celle qui convient pour la vessie, il est fâcheux qu’on n’ait pas étudié les degrés divers de matité et la hauteur de l’espace où on la trouve dans les (lifférens temps de la gestation. Ce serait un beau sujet de recherches; je n’ai pas eu l’occasion de les faire ; je laisse cette tache à d’autres; je dirai seulement que dans plusieurs cas où l’on croyait à des grossesses de quatre mois , la percussion médiate trouvait un son clair à toute profondeur dans le bassin , je dis qu’on se trompait et la suite vérifia mon jugement. Dans un cas de gestation observé avec mon ami M. le docteur Hureau , la percussion médiate démontra par les signes plessiinétriq ues qu’il existait une légère collection de sérosité, et par une matité avec résistance qui ne changeait pas de place, que la matrice était énormément distendue. La malade guérit de son hydropisie à la suite de l’accoucheinent.

COLLECTION DE MEMOIRES, etc.

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