DES TE MED RS ABDOMINALES
244°. Cependant la nuit suivante la malade, en descendant deson lit, entend un bruit semblableà celui qui résulterait du déchirement d’une étoile de soie; elle vomit à l’instant une énorme quantité d’un liquide clair et qu’elle trouve salé : malheureusement celui-ci n’est pas conservé. Le lendemain il n’y avait plus de tumeur. La percussion médiate ne la trouvait à aucune profondeur, et elle ne reparut pas pendant les trois mois que je restai encore à la Salpêtrière. Les digestions restèrent languissantes, et quelques palpitations, dont la malade s’était toujours plaint, continuèrent; le ventre resta gros, mais il n’était plus dilaté que par des gaz; l’évènement inattendu qui survint vérifia, autant qu’il était possible de le faire pendant la vie, le jugement qui avait été porté : il s’agissait sans doute ici d’un kyste ouvert dans l’estomac.
245o. Une autre malade observée par M. Loir, élève de 1 Hôtel-Dieu, présentait une tumeur abdominale que l’on considérait comme une dépendance du foie. La percussion médiate détruisit ce t te erreu r , en dém on t ra n t , d’ un e pa r t , q ue des i n testins séparaient à une très-grande profondeur la tumeur et le foie; de l’autre, que la matité produite par la maladie s’étendait dans la fosse iliaque droite; elle servit à constater l’existence d’une liydropisie de l’ovaire.
246°. Dans l’exploration plessimétrique des tumeurs abdominales, il faut suivre les mêmes règles que dans les recherches sur l’existence de l’as-
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cite; seulement les résultats sont différons. La dépression forte des intestins avec le plessimèlre est très-utile lorsqu’il s’agit des tumeurs profondes. 11 faut prendre garde de confondre avec une tumeur abdominale, le foie malade, la rate engorgée, la matrice distendue par la grossesse, l’estomac plein d’alimens, ou la vessie contenant de l’urine.
( Voyez les nos suivans; voyez aussi les chapitres correspondais dans le Traite de la percussion médiate.)
§ Xi. Du procédé opératoire à suivre dans l’examen pie ssim étriqué du foie et de la vésicule
247°. On est à peu près convaincu maintenant que la percussion est le meilleur moyen d’apprécier l’état matériel du foie. Les pathologistes au niveau de la science ne se bornent plus à dire que cet organe donne un son mat dans le côté droit; ils le mesurent, le circonscrivent avec des lignes, étudient à l’extérieur la forme qu’il présente, avouent qu’il faut beaucoup d’habitude pour bien percuter, et adoptent presque tous mes travaux. Que mon nom soit cité ou non, peu m’importe; les faits restent, c’est à eux que je tiens.
248°. Répéter tout ce que j’ai dit dans le Traité de la percussion sur l’insuffisance des moyens ordinaires pour mesurer le foie, serait inutile; j ajouterai seulement qu’une multitude de fois, j ai vu depuis deux ans prendre pour des épanchemens
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pleurétiques des foies hypertrophiés; pour une pneumonie l’organe biliaire refoulé dans le thorax ; pour une douleur de l’estomac la souffrance de la glande hépatique, et tout cela parce qu’ils s’en rapportaient aux signes fonctionnels des maladies.
249°. La percussion du foie sur le cadavre sera faite en suivant les règles indiquées précédemment (n°6i); et pour bien juger des sensations que le plessimètre fournit au doigt et à l’oreille, ces expériences seront plusieurs fois répétées; on percutera l’organe en place soit de haut en bas, soit d’un côté à l’autre; sur sa partie moyenne et près de sa circonférence; vers les points où il est recouvert par le poumon, comme sur ceux où il est extérieur à l’estomac et aux intestins; il faudra bien analyser les sensations de toucher et de sono-
réité que le foie présente et qui varient en raison de son épaisseur et de ses rapports; on replacera lestégumenssur l’organeeton le percutera à travers eux pour reproduire les memes phénomènes, c’est alors que l’on percutera des cadavres non ouverts.
25oo. Quand ces premières études seront faites, il faudra explorer le foie sur l’homme vivant, et cela de la manière suivante : le malade sera à jeun, afin que l’estomac, vide d’alimens, ne donne pas de matité; le coucher aura lieu comme pour l’examen de l’abdomen (n° 212); 011 percutera la poitrine avec tout le soin possible; la limitation inferieure du poumon droit, profondément et superficiellement, sera faite en bas avec une minutieuse exactitude (n° 79). On prendra les mêmes
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précautions pour les points où le foie touche au coeur par la médiation du diaphragme 3 une trace noire indiquera avec soin la plus grande hauteur du foie au-dessous du poumon, et les points où le bord inférieur de celui-ci cesse complètement de recouvrir l’organe secréteur de la bile. On prendra aussi les mêmes précautions, soit sur le côté droit de la poitrine, soit en arrière; mais, dans ce dernier cas, le malade devra être assis : 011 n’oubliera pas non plus de circonscrire tout- à-fait en arrière et en dedans du foie, en dehors de la colonne vertébrale, le petit prolongement inférieur et postérieur du poumon déjà signalé plusieurs fois (87, 108).
25 1°. Les limites supérieures du foie étant ainsi obtenues, la distance à laquelle il se trouve supérieurement des côtes sera appréciée par la force avec laquelle il faudra percuter en haut pour reconnaître sa présence. Cette force sera en elfet d’autant plus grande que la lame pulmonaire interposée aura une épaisseur plus marquée.
2S20. On percutera alors le foie antérieurement et au-dessous du mamelon : on portera le plessimètre de haut en bas, et cela tant que l’on ne retrouvera pas le son des intestins ou de l’estomac avec toute la clarté et toute l’élasticité au toucher qui lui est propre. 11 faudra descendre encore plus bas, pour être bien sûr que l’on ne se trompe pas. et qu'une portion de foie plus mince n’est pas encore placée entre les parois et le tube digestif: il est même utile de percuter jusque vers
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la fosse iliaque droite. Il faut ensuite revenir de bas en haut, et obtenir des résultats semblables, mais en sens inverses. La percussion vers la partie moyenne du foie sera faite avec assez de force, mais en bas on l’exécutera avec beaucoup de légèreté, et cela pour reconnaître les portions minces de l’organe en rapport avec les parois et recouvrant le tube digestif, qui le plus souvent est plein de gaz. Dans cet examen, on obtiendra vers la partie moyenne du foie beaucoup de matité et de résistance ; celles-ci, à mesure que l’on descendra davantage, seront remplacées par de la sonoréité et. de l’élasticité qui seront appréciables par une percussion forte, tandis que le doigt qui frappera avec légèreté reconnaîtra encore de la résistance et de la matité.
253°. On pratiquera sur toute l’étendue du foie la même manoeuvre; c’est-à-dire en avant, sur le côté droit et en arrière.
204°. On notera avec le nitrate d’argent tous les points où le foie se termine à gauche, et l’on
aura ainsi la forme très- exacte de l’organe. Cette exactitude est telle, que si le malade vient à succomber, et que si l’on rapproche la glande biliaire mise à découvert de l’espace qu’on a circonscrit par des marques noires, la figure est la même. Quelques points de la circonférence du viscère sont-ils inégalement contournés, saillans, rentrans, laligne tracée présente les mêmes inflexions. Dans un cas, le bord inférieur du foie avait été pendant la vie et sur le cadavre exactement limité*
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seulement, sur un espace de la largeur du plessi — mètre et à quatre pouces en dehors et à droite de la ligne médiane, nous trouvions au-dessus de ce bord un son très-tym panique et une sensation d’élasticité qui contrastaient singulièrement avec la matité d’alentour; nous en déduisîmes que là , se trouvait en contact avec les parois, une portion du tube digestif entourée par le foie ainsi perforé, et qui permettait aux intestins de toucher à ces mêmes parois. La nécropsie confirma ce diagnostic porté avec la plus grande précision.
255°. Le foie cesse-t-il brusquement près du rebord costal droit, le plessimètre le fait reconnaître : quatre ou cinq fois à la Salpêtrière il en a été ainsi. S’étend-il beaucoup à gauche, la mesure est non moins exacte, et la méprise signalée dans un cas par M. beynaud dans \ç Journal Hebdomadaire, doit bien rarement avoir lieu. 11 s’agissait dans cette observation, du petit lobe du foie hypertrophié, et qui en imposa pour une pleurésie. Mais, en suivant les règles établies dans le courant de ce travail, cette méprise me paraît bien difficile; car en arrière et dans un cas semblable, le poumon donnera la sonoréité qui lui est propre; et la petite lame pulmonaire située inférieurement et postérieurement à gauche, préviendra par sa sonoréité et son élasticité une fâcheuse méprise.
2 56°. Si l’estomac était rempli d’alimens, on ne pourrait pas limiter le foie à gauche, mais tout-àfait à droite la circonscription serait encore possible, et , pour mieux la tracer, il faudrait faire cou-
cher le malade. On percutera avec soin d’abord de haut en bas, puis de bas en haut, toute l’étendue de l’organe 5 on réitérera ces épreuves, et après s’être bien assuré de la terminaison inférieure du foie, on indiquera avec le nitrate d’argent les points où il cesse de correspondre.
2^7°. Mais ce n’est pas tout que de mesurer le foie de haut en bas, il faut encore le limiter d’un
côté à l’autre; pour cela, le plessi mètre sera porté
et percuté successivement, d’abord tout à-fait à droite, puis en avant, puis sur la ligne médiane, puis enfin à gauche si l’organe s’étend jusque là. Comme on aura bien limité le coeur (nos i83, 184), on ne pourra pas prendre celui-ci pour le foie; on trouvera enfin à gauche l’élasticité et la résonnance propres au tube intestinal, dont quelques portions sépareront le foie de la rate. Dans quel-
ques cas ces organes se touchent, et il serait impossible de les distinguer ; mais, dans les faits bien nombreux que j’ai recueillis, cette disposition anatomique ne s’est pas rencontrée. La matité et la résistance de l’organe hépatique, très-marquées à droite, le sont très- peu à gauche, parce que le viscère y devient très -mince; à droite, la percussion devra être plus forte, parce que le foie est épais; à gauche, elle sera très-légère, parce que le petit lobe est mince, en contact en dehors avec les parois, et en dedans avec l’estomac ou les intestins.
288°. Après avoir bien déterminé la forme du foie, il faut juger de son épaisseur; une main exercée l’appréciera approximativement, en comparant
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soit le degré de matité et de résistance de l’organe, soit la sonoréité et l’élasticité des poumons interposés en dehors, soit encore la résonnance du tube digestif situé au-dessous du foie avec la force ou la légèreté de percussion qu’il faut employer pour obtenir ces résultats plessimétriques.
259°. Il est des cas, bien rares sans doute, dans lesquels une anse d’intestin est située en dehors du foie sous les côtes. C’est ici une source d’erreurs, et je ne vois pas comment on pourrait l’éviter. Cette disposition anatomique ne s’est présentée à moi qu’une seule fois. S’il arrivait que le foie s’étendit au-dessous du rebord costal, et si l’intestin était en dehors, la dépression de celui-ci avec le plessimètre pourrait faire arriver jusqu’à l’organe hépatique, et permettre encore de bien apprécier la dimension de celui-ci.
260°. Faute de bien suivre les précautions indiquées n° 2Ô2, j’ai commis une fois une erreur que je crois devoir signaler ici. Après avoir percuté le foie par en haut sur un cadavre, je trouvai qu’au dessous des côtes, au son mat succédait une résonnance manifestement plus claire* je n’explorai pas plus bas. Une incision fut faite sur ce point, où le limbe inférieur de l’organe me paraissait être situé; je m’étais trompé. Une extension de la glande hépatique disposée en lame mince et recouvrant le colon transverse, se prolongeait beaucoup plusbas; au dessus d’elle le foie était beaucoup plus épais et avait donné lieu à la matité plus grande observée par en haut. Pour éviter une erreur, qui est la seule
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quej’aye commisesurla limitation du foie, ilaurait fallu percuter plus inférieurement et ne tracer la ligne de démarcation que sur les points où la sonoréité aurait été complètement revenue.
261°. De cette exploration attentive sont, résultés les faits suivans :
262°. Les douleurs de l’épigastre dépendent plus rarement de l’estomac qu’on ne le croit généralement; chez un grand nombre de sujets dont le tube digestif 11e contenait pas d’alimens, le point douloureux correspondait à un espace où l’on ne rencontrait pas une résonnance tympanique, mais bien un son mat. Si l’on recherchait la cause et l’étendue de ce son mat, on voyait qu’il dépendait du foie : il était tellement certain que ce n’était pas l’estomac qui souffrait, que dans plusieurs cas on trouvait cet organe au-dessous et sur un point non douloureux. C’était si bien l’estomac qu’on rencontrait dans ce dernier cas, que si l’on faisait boire deuxou trois verrées d’eau au malade, le bruit tympanique était remplacé par de la matité ou par la résonnance humorique. La douleur du point où le son mat avait lieu était superficielle : le plus souvent elle s’étendait plutôt à droite qu’à gauche; or, l’estomac est profondément placé, et c’est surtout à gauche qu’il se trouve ; le foie souffre plus souvent que l’admettent les partisansoutrésde la gastro-entérite.
263°. Les variations dans la hauteur du foie sont tres-exactement appréciées par la percussion; dans beaucoup de cas, le bord inférieur de cet organe s’élève a plusieurs pouces au-dessus du re-
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bord costal, tandis que le bord supérieur s’étend bien au-dessus du mamelon. Si le foie devient douloureux, des médecins même instruits prennent la matité qu’il donne pour une pneumonie, des tubercules, ou un épanchement thorachique; j’ai vu de tristes exemples de cette méprise; on évitera cette grave erreur en recherchant au bas de l’abdomen et à droite le son de l’intestin, et en remontant toujours jusqu’à ce qu’on retrouve le foie. On ne tarde pas à reconnaître , dans le cas précédent, que le tube digestif s’élève sous les côtes, et que l’organe biliaire est refoulé dans le thorax. Il reste alors à déterminer son volume par les moyens indiqués (n° 2Ôo et suivans), et à se convaincre qu’il n’existe pas de pleurésie (n° 108 et suivans) ou de pneumonie (n° i42> et suivans). Ce refoulement du foie par les intestins a lieu même dans certains cas ou le météorisme n est pas porté très-loin , mais où les muscles des parois abdominales sont contractés; d’autres fois le bord supérieur de la glande biliaire commenceau rebord costal, et l’organes’étend beaucoup plusbas.La percussion et l’auscultation du thorax font aloi s 1 econnaître l’extension anormale du poumon (n° i33), et empêche de prendre la glande hépatique pour une tumeur abdominale. C’est en général à un ou deux pouces au-dessous du mamelon droit que le foie commence chez la plupart des hommes, et son bord inférieur se termine au rebord costal. {Voyez, pour les dimensions du foie, le Traité de la percussion médiate, pag. 19°)-
2(>4°. Dans plusieurs hépatites aiguës, ou plutôt dans Jescongestionssanguinesdu foie, il a été facile de constater, à la Salpêtrière, à la Pitiéet à l’Hôtel- Diei i(ai nsi (j i æM . Serreset moi nous l’a vionsobservé
dansuncas), que le foie est susceptible d’une grande augmentation de volume, et que les dimensions de cette glande diminuent rapidement après une copieuse saignée et quelquefois aussi par la diète, qui est encore un moyen de faire perdre du sang. La diminution de l’organe hépatique varie d’un à trois pouces de haut en bas dans les vingtquatre heures; elle est d’autant plus grande que la proportion de sang tirée est plus considérable. Non-seulement ce fait a élé observé chez des vieillards où la circulation veineuse, embarrassée par suite d’une maladie du cœur et surtout de sa faiblesse, explique l’intumescence du foie, mais encore chez des adultes dans la pléthore et dans les lie v res aiguës; il me serait facile d’accumuler vingt observations a 1 appui de cette proposition. M. Vidai , l’un des internes attachés à mon service, vient de m’en communiquer trois des plus remarquables et recueillies avec soin. Je me bornerai a citer le fait suivant i «Un jeune homme se inc a bout portant un coup de pistolet sur la région du foie; la balle cependant ne pénètre pas, et on ne peut attribuer la cause de ce fait singulier qu’à l’air placé entre cette balle et le bout du canon appliqué sur les vêtemens, qui en oblitèrent l’orilice; ceux-ci sont cependant déchirés, et le corps étranger, après avoir violemment contus la peau,
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tombeaux pieds du blessé : les premiers jours, peu d’accidens : la circonférence du foie est limitée par une trace noire. Le quatrième jour la lièvre s’allume, la face rougit, une extrême difficulté de respirer survient; on attribue ce symptôme à une émotion vive qu’avait éprouvée le malade; il fallait la rapporter au foie, cet organe débordait par en haut et par en bas de plus d’un pouce la ligne de démarcation tracée : de là une très-copieuse saignée; le lendemain, le foie avait repris ses dimensions premières et les symptômes graves n’existaient plus : la guérison fut rapide.
260°. Dans les affections chroniques, ainsi que dans les maladies aiguës, on a pu suivre par la percussion l’accroissement progressif du foie. Dans un cas d’ictère, le viscère augmentait de volume en même temps que la jaunisse devenait plus intense : l’ictère diminua, le foie décrût; il augmenta, et l’hypertrophie hépatique fut plus marquée; à la mort, on trouva que le canal cholédoque était oblitéré par une tumeur squirreuse qui l’entourait : l’organe avait été très-exactement limité.
266°. Le volume du foie dans la pléthore ; sa diminution subite à la suite de la saignée; son augmentation rapide dans les obstacles à la circulation pulmonaire; sa petitesse chez les sujets exténués ou qui ont eu de grandes hémorragies, me font admettre comme un fait démontré qu’une des fonctions les plus importantes de cet organe , est de contenir habituellement une masse de sang destinée à régulariser la circulation : si la proportion
de ce fluide dépasse les besoins de l’économie, le foie se laisse distendre et augmente de volume. Une hémorragie a-t-elle lieu, le tissu hépatique se resserre et rend aux veines le liquide nécessaire à l’entretien de la vie.
267°. Des observations cadavériques viennent à l’appui de ces opinions. Ouvrez une portion du foie d’un cadavre ayant appartenu à un sujet pléthorique, comprimez-le, et vous en ferez sortir, comme d’une éponge, une énorme quantité de sang. La portion de tissu hépatique ainsi exprimée sera infiniment diminuée de volume; la môme chose aura lieu dans l’asphyxie; au contraire, dans l’anémie, vous ne ferez sortir du foie qu’une trcs-petite quantité de liquide, et l’organe aura de faibles dimensions. Je crois que les autres parties, et surtout que les poumons, lesmuscles remplissent des fonctions du même genre, mais à un degré moins élevé.
268°. Deux états très-distincts ont été réunis sous le nom d’hépatite : dans l’un , il n’y a que congestion, et c’est le cas précédent; dans l’autre, le viscère est irrité et l’abord du sang est lié alors à un état inflammatoire. La congestion elle-même peut devenir une cause d'irritation , ca" le sang qui distend un tissu outre mesure, finit par l’irriter. Un obstacle au cours de la bile est une cause fréquente d’irritation du foie, et par suite de l’afflux du sang. C’est ainsi que dans un très-grand nombre de cas d’ictère, nous avons vu l’organe hépatique augmenter ultérieurement de volume. Le cas suivant me paraît remarquable :
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269°. Une vieille femme entre à l’hôpital avec la jaunisse : pendant quelque tems le foie est peu volumineux; il augmentesuccessivement de dimension, et s’étend vers l’abdomen. Quelques purgatifs n’ont aucune action sur le volume du foie; la malade devient de plus en plus jaune. On annonce que l’hypertrophie est due à un obstacle au cours de la bile, soit dans le canal cholédoque, soit dans le conduit hépatique; 011 cherche à donner des alimens; la malade vit près d’un mois; elles’alfaiblit, ne peut plus expectorer; le raie survient; il persiste deux jours ; la respiration s’embarrasse de plus en plus, et la mort ne tarde pas à arriver.
.270°. Les deux poumons erépitans remplissent la poitrine; engouement à leur partie postérieure; mucosités spumeuses de consistance un peu supérieure à celle de l’eau remplissant et oblitérant les bronches: elles sont d’un jaune foncé. Tous les tissus sont colorés en jaune.
27 1°. Le foie a exactement le volume indiqué pendant la vie, et celui que la limitation sur le cadavre avait annoncée; le canal cholédoque est comprimé et embrassée au niveau de son insertion au duodénum, par une tumeur squirreuse dure, criante sous le scalpel. Cette production morbide est inégale; son diamètre est de sept ou huit lignes; les vaisseaux biliaires sont extrêmement dilatés; leurs troncs peuvent recevoir le petit doigt. La vésicule, quoique spacieuse, ne 1 est pas en raison de la dilatation des vaisseaux excréteurs; le tissu du ibie est partout d’un aspect graniteux; sur les sur-
faces incisées, on voit de belles tâches vertes : celles-ci paraissent être dans des foyers plutôt que dans des vaisseaux ; elles sont formées par une substance friable, verte, adhérente à l’organe, et qui n’est autre chose que de la bile épaissie par l’absorption 5 une membrane semble les entourer. Le reste de l’aspect graniteux du foie est dû à 1 hypertrophie de substances jaune et rouge.
27 2°. La congestion peut aussi causer l’ictère, car les vaisseaux et les granulations hépatiques, distendus par beaucoup de sang, doivent comprimer les conduits biliaires et gêner la circulation qui y a lieu. Ainsi, dans ces lésions, comme dans tant d’autres, il y a un cercle vicieux de causes et d’elfets dont il est souvent bien difficile de sortir.
273°. En définitive, l’hypertrophie du foie rapidement survenue exige les saignées; son atrophie les contr’indique. L’ictère n’est point le résultat d’une duodénite, mais d’un obstacle au cours de la bile existant : dans le foie (congestion , lésions organiques), dans les canaux biliaires (calculs, tumeurs), dans les intestins (fèces accumulés dans le tube, bile séjournant dans les intestins). Aussi, lorsqu’il n’y a pas d’entérite, l’ictère réclame l’usage des purgatifs et des émétiques plutôt que des antiphlogistiques, qui conviennent cependant lorsqu'il est accompagné d’hypertrophie aiguë. Il suit des considérations précédentes, que la congestion du foie et l’hépatite étant accompagnées d’hypertrophie, celles-ci réclamant d’ailleurs un traitement approprié, et. l’hypertrophie pouvant être
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exactement appréciée par la percussion , que la thérapeutique des maladies du foie est essentiellement éclairée par cette méthode.
274° • C’est par l’altération de forme survenue dans la surface du foie, et surtout dans les inégalités que présentera la ligne en rapport avec sa circonférence inférieure, que l’on pourra reconnaître les tumeurs qui s’y manifestent. Je ne doute pas que pour la glande biliaire, ainsi que pour les tumeurs abdominales (n° 241), on ne puisse juger dans certains cas des variations de densité que présente la partie malade, et cela au moyen desnuances variées de résistance éprouvées par le doigt qui percute. Je tiens verbalement d’un de mes confrères, que dans un grand hôpital on a pu diagnostiquer ainsi un abcès du foie qui faisait peu de saillie. Je n’ai aucun détail sur ce fait, que ma mémoire seule me fournit ; pour moi, je n’ai rien observé de semblable.
2 ”5°. Malgré l’exactitude et l’utilité de la percussion , il est sans doute plus d’une maladie du foie ou lediagnostic sera très-douteux : telles seront d’abord les altérations nombreuses dans lesquelles l’organe ne sera ni augmenté, ni diminué ; celles encore où des tumeurs profondes se seront développées dans le foie. Je citerai la suivante, où l’on n’aurait pu reconnaître qu’une augmentation de volume, quand bien même on aurait examiné l’organe hépatique mieux qu’on ne l’a fait, car la malade fut apportée mourante à l’infirmerie, dans les derniers jours de décembre 1829.
276°. Une femme septuagénaire éprouve tout à coup: les symplômessui vans; pertede connaissance, de mou veinent et de sentiment; les extrémités supérieures présententquelques convulsionset delacontracture.Cet te maladeest transportée à l’infirmerie; la respiration s’embarrasse, le raie survient; la mort a lieu deux ou trois heures après les premiers accidens. La nécropsie montra l’encéphale et la moelle de l’épine exemptes de toute lésion; on 11e trouva ni collection anormale de sérosité, ni hémorragie, ni ramollissement, quel que peu étendue qu’on le suppose.
2 770. L’abdomen étant ouvert, on fut frappé de l’énorme dimension que le foie présentait; il refoulait fortement le diaphragme, et dépassait un peu le rebord costal; enlevé avec précaution en meme temps que la veine cave-inférieure; on découvrit sur la face supérieure et sur le bord postérieur du foie une tumeur de quatre pouces de diamètre, sphéroïde, grisâtre, présentant sur quelques points une dureté osseuse, résonnant aussi comme un os par la percussion médiate, et n’offrant pas de frémissement semblable à celui auquel donnent lieu les acéphalocystes rassemblés dans un kyste commun. C’était cette tumeur qui était la cause du grand volume que l’on avait attribué au foie; celui-ci, abstraction faite de la tumeur, n’était pas plus gros que dans l’état normal.
278°. O11 ouvrit cette tumeur avec précaution, et l’on 11e tarda pas à découvrir qu’elle s’était ou-
l'JO EXAMEN PLESSIMÊTRIQUE
verte dans la vei ne- cave in ferieure ; accollée à cet te veine, elle en avait ossifié la membrane moyenne; on ne put même découvrir la tunique interne du vaisseau, ni en détacher des lambeaux de la paroi indurée de la tumeur; seulement la surface en rapport avec le sang était lisse, polie; c’était une véritable fracture qui s’était faite dans les parois veineuses ossifiées et faisant partie de l’enveloppe du kyste. La solution de continuité avait un demipouce de long, était rugueuse, inégale, ossifiée sur les bords, et des concrétions nombreuses recouvraient toute la surface en rapport avec la cavité de la tumeur; le fluide dont celle-ci était remplie présentait l’apparence et la consistance du pus; mais quelques portions de kystes-hydatiferes transparentes, analogues à de la gelée, nageaient dans ce fluide. On retrouva une substance semblable dans la veine-cave inférieure, dans le cœur droit, dans l’artère pulmonaire et dans ses divisions.
279°. Plusieurs autres kystes-liydatifères, mais beaucoup plus petits et contenant des acéphalocystes intacts et qui donnaient à la percussion le frémissement bydatique, existaient encore dans le foie.
280°. Il n’est pas douteux que dans ce cas la rupture de la tumeur ait eu lieu pendant la vie, puisqu’on retrouvait du pus dans l’artère pulmonaire et ses divisions. C’était la présence de celuici en grande quantité dans le sang qui avait sans doute occasioné les accidens cérébraux; il ny
avait rien en effet dans le cerveau qui put expliquer ces symptômes : le pus a agi dans ce cas comme un poison narcotique. Nous verrons dans un mémoire sur l’apoplexie et la syncope, que le défaut d’abord du sang vers le cerveau peut aussi donner lieu à des contractures et à une paralysie; mais revenons à l’examen du foie par la percussion.
281°. Cet examen, dans l’hydro- thorax médiocre, est assez facile; il suffit, pour qu’il donne des résultats, de faire placer le malade dans une position telle que le liquide épanché coule vers une partie autre que celle qui est actuellement explorée. D’ailleurs, le son et la matité, dans lesépanchemens tlioraclnques, sont bien moins marqués que dans le foie. Dans leshydro thorax très-considérables, on pourra reconnaître le refoulement de l’organehépatique pareil bas(n°io6),maisnonson volume. C’est au moins ce qui est résulté d’unassez grand nombre d’observations. Dans la pneumonie où l’induration sera extrême, et où la circonférence inférieure du poumon sera endurcie, on ne pourra guère distinguer le foie du poumon , à moins qu’il n’y ait encore de l’air dans les bronches. Alors le son serait différent de celui du foie, la respiration et la voix bronchique pourraient se faire entendre par l’auscultation.
282°. Dans l’ascite, il faut pour mesurer le foie a droite, faire placer le malade sur le côté gauche, le faire coucher sur le dos pour examiner le viscère antérieurement, et sur le ventre pour
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apprécier la dimension de l’organe en arrière.
283°. La percussion de la vésicu le biliaire est difficile; il faudra la pratiquer a nu sur ce réservoir reinpli de bile , soit isolé, soit en contact avec des intestins pleins de gaz. On trouvera le plus souvent, dans ce dernier cas, le bruit humorique. M. Tarral ne croit pas qu’il en soit ainsi, et mon opinion sur ce sujet est la seule erreur qu’il m’ait reprochée de vive voix. (Voyez, Avant-Propos, page 12). Il pense que la présence du bruit huraorique est due exclusivement à l’intestin grêle. Pour résoudre de nouveau la question, je percutai devant lui, dans l’amphithéâtre de la Salpêtrière, l’intestin à nu; il en résulta une résonnance tympanique : puis ce fut le tour de la vésicule, qui ne produisit que de la matité. Ces deux parties furent alors mises en contact et percutées; il en résulta le bruit humorique. C’était réitérer l’expérience que j’avais déjà faite (Percussion médiate, page 287).
284°. Les faits observés pendant la vie et après la mort ne peuvent laisser de doute sur ce sujet. En voici deux recueillis par M. Berton à la Salpêtrière. Dans un cas, hypertrophie du foie développé surtout de droite à gauche, ictère. On trouve par la percussion , dans la région qu’occupe ordinairement la vésicule du fiel, un tintement remarquable; on palpe avec soin, et on sent sur le même lieu un corps ovoïde fuyant sous les doigts. Les symptômes s’aggravent, le bruit humorique reste toujours dans un espace bien circonscrit, et
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cela quelle que soit la position de la malade. Après la mort, on trouve l’hypertrophie annoncée, la vésicule du fiel très-distendue et occupant l’espace où le bruit humorique avait été observé. L’organe ne contenait pas de calcul. Chez une autre femme, tumeur dans l’épigastre, symptômes gastriques, puis ictère, foie reconnu peu volumineux ; bruit humorique à son bord inférieur dans un espace limité et sur la place qu’occupe ordinairement la vésicule; ce bruit est le môme, quellequesoit la position de la malade. A la nécropsie, on retrouve sur ce point la vésicule distendue. Une troisième observation m’a donnédes résultats semblables ; dans une quatrième, consignée par M. Bosc ( Lancette , t. Ier, n° 33), le bruit humorique mal circonscrit, mal limité, trouvé au-dessous du foie, fit croire que la vésicule biliaire était sur ce point. C’était un peu desérosité péritonéale qui, en contact avec l’intestin, avait déterminé cette résonnance. Ainsi, en ajoutant à ces faits ceux que j’ai consignés dans mon premier ouvrage, je trouve que cinq fois, sur sept, l’existence du bruit humorique au-dessous du foie correspondait à la vésicule; que dans un cas il dépendait d’un fluide accumulé dans le péritoine, et que dans l’autre il s’agissait de l’orifice pylorique de l’estomac.
285°. Pour explorer la vésicule du fiel par la percussion médiate, il faut s’y prendre de la manière suivante : Le malade étant à jeun, et surtout n’ayant pas bu , le foie bien limité par en bas, on recherchera d’abord si sur quelques points de l’ab-
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(Ionien situes au-dessous du limbe inferieur de l’organe biliaire, on ne rencontrerait pas de matité, et cela dans un espace qui toucherait immédiatement au foie. S’il s’agissait de la vésicule, cette matité serait légère, accompagnée de peu de résistance au doigt, moins marquée que celle du foie, mais distincte de la résonnance des intestins qui circonscrirait inférieurement et latéralement les points ou cette matité se prononcerait. Pour découvrir celle-ci, il faut porter et percuter à plusieurs reprises le plessimètre de droite à gauche et de gauche à droite, et cela dans la direction et immédiatement au-dessous du bord inférieur du foie. S’il arrive qu’on distingue la matité dont il s’agit, et que sur elle on retrouve le bruit lmmorique, il faut réitérer plusieurs fois les épreuves, pour bien constater celui-ci. Si on ne le rencontre pas, on appliquera et on percutera l’instrument successivement avec des degrés variés de force ou de légèreté, pour chercher à donner naissance au son qu’on recherche. Dans la crainte qu’une portion d’estomac ou d’intestin ne soit située derrière l’espace percuté, et produise la résonnance humorique, il faudra que le malade soit couché sur le côté gauche, et qu’il reste long- temps dans cette position. On facilitera ainsi l’écoulement du liquide par en bas, et la résonnance humorique n’aura plus lieu; mais si le tintement continue et ne change pas de place, si la matité est toujours la meme, si en réitérant les expérimentations un résultat identique est toujours obtenu, alors on pourra croire et
presque assurer que la vésicule, ou une tumeur qui aurait les mêmes conditions physiques, seraient situées vers ce point, doublions pas qu’ici la palpation et la fluctuation périphérique doivent, autant que possible, être réunies à la percussion, et que si les doigts trouvent, là où le bruit huinoriquese fait remarquer, un corps arrondi, ovoïde, poli et fluctuant, l’ensemble de ces signes aura bien plus d’importance que l’un d’entre eux considéré isolément.
§ XII. De V examen plessimé trique de la rate et
des reins.
286°. La position du malade, les précautions à prendre, les résultats de la percussion, soit sur l’organe mis à découvert, soit sur le cadavre à travers les parois, soit enfin sur l’homme vivant, seront à peu près les mêmes pour la rate, à gauche qu’ils avaient été pour le foie à droite. C’est surtout ici qu’il est indispensable que le malade n’ait pris ni boissons ni alimens. L’estomac qui en contiendrait donnerait une matité qui empêcherait de limiter exactement la rate. Pour explorer cet organe en arrière, l’attitude assise est utile; pour l’examiner sur le côté, le coucher aura lieu sur la région droite du corps; pour le circonscrire en avant, le malade sera placé sur le dos. Les mains d’un ou de plusieurs aides refouleront au-dessous de la rate, et au moyen de la compression de l’abdomen , les viscères pleins de gaz ( Percussion médiate „
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page 226). O11 limitera, d’une part, le poumon gauche en arrière, ainsi que son extrémité postérieure et inférieure; de l’autre, le bord inférieur du cœur, et enfin l’extrémité gauche du foie; il sera facile alors de circonscrire le ganglion splénique et de marquer cette circonscription avec des lignes noires. La rate sera reconnaissable en haut par la matité et par la résistance qu’elle donne au doigt qui percute avec force; cette matité et cette résistance sont moins marquées que celle du foie; on percutera ensuite légèrement, pour apprécier la présence et l’épaisseur d’une portion de poumon interposée en haut et en arrière. Tantôt la rate sera séparée du rein par une anse intestinale, et alors sa limitation sera facile; d’autres fois elle touchera à la glande urinaire. Je crois qu’avec de l’habitude on pourrait les isoler, parce que le rein, plus épais, doit donner lieu à plus de matité. En avant et sur le côté gauche, le sou tym panique et l’élasticité obtenus par une percussion légère tout autour de l’espace occupé par la rate, la limitent avec une exactitude rigoureuse; en dedans et en arrière, lorsque l’organe splénique s’étend jusqu’à la colonne vertébrale, il est impossible de le circonscrire. On juge de l’épaisseur de la rate par le degré de matité et la résistance qu’elle fournit.
287°. La difficulté ou l’impossibilité de limiter la rate en dedans, en bas et tout-à-fait en arrière, a peu d’inconvéniens, car la présence de la colonne vertébrale ou du rein gauche, s’oppose au
