DU PLESSIMÈTRE ET DE SES SONS

aura probablement quelque importance lorsque les faits qui s’y rapportent se seront multipliés, et auront été consacrés par de nombreuses nécropsies.

$ III. Règles à suivre dans V emploi de la percussion médiate en général, et de la meilleure manière de l’étudier.

49°. Plus j'ai fait usage du plessimètre, plus j’ai vu les autres s’en servir, et plus aussi j’ai remarqué que le maniement de cet instrument était difficile. J’ai relu avec attention ce que j’avais dit du procédé opératoire, et il m’a semblé que les règles que j’avais établies étaient claires, précises, et que c’était fuite d’expérience qu’on les appliquait mal. Je renvoie donc au Traité de la Percussion , en insistant seulement ici sur quelques considérations importantes et pratiques.

5o°. Quelle que soit la position que l’on fasse prendre au malade, il faut que les muscles sur lesquels le plessimètre est appliqué soient mis dans le plus grand relâchement possible ; un muscle contracté donne en effet une sensation de dureté au doigt qui frappe, qu’il ne donne pas lorsqu’il cesse d’agir. C’est surtout dans l’examen plessimétrique de l’abdomen que cette considération est importante.

5i°. Il n’est pas indispensable d’appliquer le plessimètre à nu sur les tégumens. On peut interposer entre eux et lui des pièces de linge ou de

RÈGLES A SUIVRE. l\0

flanelle, il faut alors qu’elles aient, sur tous les points, la même épaisseur, et qu’elles soient convenablement tendues. Dans aucuns cas la percussion médiate ne doit être faite sur un gilet de laine tricoté à larges mailles; celui-ci donne un son tvmpanique très-clair, du à l’air qu’il contient, et qui pourrait faire commettre des erreurs. Si l’on applique le plessimètre d’ivoire ou de métal à nu, il faut le réchauffer avant de s’en servir; le froid que cause son contact aurait des inconvéniens qu’il est facile de prévoir. La surface de l’instrument sur laquelle on percutera sera bien desséchée; car si elle est humide, le doigt glissera et donnera peu de son. Il est surtout utile de tenir compte de ceci dans la percussion des organes à nu sur le cadavre ( n° 60).

02°. L’instrument sera appliqué d’après les règles indiquées dans le Traité de la Percussion , page 20.

53°. Presque toute la certitude des résultats de la percussion médiate dépend de l’application de l’instrument. La manière dont la main gauche le maintient, est plus importante peut-être que celle dont les doigts de la main droite le frappent. 11 faut que le plessimètre soit tenu entre le pouce et l’indicateur gauche, avec assez d’exactitude et de force, pour qu’en frappant sur lui, on ne puisse le faire vaciller. Cette précaution doit être prise, même quand on veut percuter avec la plus grande légèreté possible. C’est précisément parce que l’une des mains doit agir avec vigueur, tandis que l’au-

tre doit toucher à peine, que l’on éprouve de la difficulté à exécuter une action qui paraît si simple.

54°. Pour mieux saisir le plessimètre, il est bon que sur le diamètre qui correspond aux points par lesquels on le saisit, il soit aplani à la lime. Une surface plane touche au doigt par une étendue plus grande que si elle était convexe, et par conséquent est mieux maintenue.

55°. C’est peu que de bien fixer l’instrument, si on ne l’applique exactement sur la partie qu’on examine ; laisse-t-on l’air pénétrer entre lui et la peau, il en résulte, soit un son tympanique, soit la résonnance métallique (n° 3g). Lorsqu’on veut déprimer les tégumens, les muscles, les viscères pour arriver à des parties très profondément placées, il faut tenir compte de la meme remarque, mais employer alors plus de force pour tenir l’instrument et pour surmonter l’élasticité des parties déprimées.

56°. Quand on veut obtenir beaucoup de son d’un organe, les doigts qui percutent doivent être tenus de la manière suivante : l’indicateur et le médius doivent être exactement appliqués l’un contre l’autre, en fléchissant un peu plus le médius, à cause de sa longueur plus grande, pour faire que son extrémité ne dépasse pas celle de l’indicateur. Le pouce est alors arc-bouté avec force contre l’articulation de la phalangine et de la phalangette de l’indicateur. Ces trois doigts, ainsi réunis, constituent a lors un tout très-solide et

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dont la surface de percussion, si on fléchit un peu plus le médius, n’a que l’étendue de la pulpe de l’indicateur seul. Elle présente la dimension de l’extrémité de ces deux doigts réunis, si on les tient sur un même niveau.

5^°. Il est évident qu’il faut employer une force plus grande pour fixer le plessimètre, lorsqu’on veut pei'cuter avec plus de force.

58". S’il est vrai que le choc doive être sec et rapide, quand on veut apprécier le son donné par les organes et rendre les vibrations aussi éten dues que possible, il n’en est pas ainsi lorsqu’on veut juger de la densité des tissus. Il faut, dans ce dernier cas, que le doigt ne soit pas retiré au moment même où il vient de percuter, et qu’il reste appliqué un peu par delà; la sensation de dureté ou d’élasticité est alors beaucoup plus parfaite. Il en est ainsi pour l’appréciation du frémissement hydatique. Quant au bruit humorique, il est quelquefois utile pour le produire, et au moment où l’on percute, de traîner légèrement le doigt sur la plaque d’ivoire, en imitant l’action d’un archet sur une corde de violon.

5g°. Ceci posé, qu’il me soit permis d’indiquer la marche que je crois la meilleure à suivre pour étudier convenablement la percussion médiate.

6o°. Après avoir lié la trachée artère d’un cadavre, pour empêcher la sortie de l’air des poumons, il faut enlever la partie antérieure desparois delà poitrine et de l’abdomen, de telle sorte, qu’à peu de différences près, les viscères occupent la

place qu’ils avaient avant l’ouverture. Les parois latérales de la poitrine et du ventre suffisent, en effet, pour maintenir les organes en place. Lesujet de cette expérience pourra servir à étudier les rapports des viscères les uns avec les autres. On aura soin de bien essuyer ses doigts et le plessimètre, pour que cet instrument ne glisse pas dans la main, et on s’exercera à la percussion de chaque partie dans le lieu qu’elle occupe. On trouvera le son clair du poumon, et le degré de matité propres au foie et au cœur. On saisira très-bien la différence de résistance et de résonnance que donnent les cavités droites du cœur distendues par un fluide, et les cavités gauches beaucoup plus musculaires, et contenant beaucoup moins de sang. A travers le poumon on limitera très-bien le cœur et la portion du foie qui, soulevant le diaphragme, s’élève au-dessous de la surface pulmonaire, qui se prolonge en lame mince au-devant de lui.

6 1°. On se convaincra bientôt que la mensuration plessimétrique est d’une exactitude rigoureuse; il suffira, en effet, de soulever les poumons après avoir exploré, pour voir que les points occupés par le cœur et le foie ont été exactement déterminés. Ce dernier organe percuté, présentera aussi une résonnance variée en haut et en bas. En haut , matité et dureté très grande , là où il est très-épais ; plus bas, son tympanique, qui se combine avec le bruit propre au foie, et qui devient d’autant plus évident qu’on descend davantage. C’est que le tube intestinal, rempli de

gaz, est recouvert par une épaisseur de foie de moins en moins considérable. Puis, sur le point correspondant à la vésicule, quelquefois matité sans résistance, d’autres fois, bruit humorique. L’estomac, le cæcum, les gros intestins, s’ils sont distendus par beaucoup de gaz, donneront les bruits tympaniques qui leur sont propres, et s’ils contiennent des liquides et des gaz, présenteront le bruit humorique. Sur eux, point de résistance éprouvée par le doigt qui percute.

62°. Si l’on ouvre de la même manière un cadavre en arrière, on trouvera les poumons présentant ordinairement plus de matité et un peu plusde résistance qu’en avant, à cause de l’engouement cadavérique, et se proion géant inférieurement en lame mince et en pointe de chaque côté de la colonne vertébrale. Le son et la résistance propres au foie se prononcent à droite du cadavre, audessous de ces organes, tandis que la matité et la dureté au doigt du tissu de la rate, mélangées à l’élasticité lointaine du tube digestif rempli de fluides élastiques, se font observer à gauche. Plus bas, se trouvent les reins, qui présentent beaucoup de dureté et de matité; en dehors d’eux on on obtient la résonnance tympanique des gros intestins remplis de gaz.

63°. La vessie dans laquelleon injectera desquantités d’eau variables, donnera au doigt et à l’oreille les sensations plessimétriques qui lui sont propres. Ln déprimant l’intestin qui la recouvrira, on verra qu’il est facile d’arriver jusqu’à elle, et de recon-

naître et sa matité et le degré «le résistance que donnent des liquides renfermés dans les kystes.

64°. Si, ouvrant la trachée artère, on y insuffle des quantités d’air variables, on augmente la résonnance et l’élasticité des poumons ; le contraire aura lieu si l’on y injecte de l’eau. Ouvre-t-on la veine cave supérieure, et y introduit-on des liquides en abondance, le volumedes cavités droites est augmenté, et on obtient, parla percussion, des sons et un degré de résistance en rapport avec ces cliangemens. Nous reviendrons, à l’occasion de chaque organe, sur les expériences cadavériques de ce genre, qu’on peut faire sur eux.

65°. Dans le cas de lésions physiques des tissus, de pneumonie, de maladie du coeur, de tumeurs abdominales, la percussion en sera aussi pratiquée à découvert, et fera connaître les sonsqu’elles donnent, et les diverses sensations de dureté qui leur sont propres.

66°. Quand ces choses seront bien constatées, on placera sur les viscères les parois qui avaient été enlevées, et on retrouvera avec leur interposition, quoique d’une manière un peu moins manifeste, toutes les variations de son et de résistance que l’on avait observées. On se défiera cependant du bruit humorique, dû quelquefois, dans cette circonstance, à l’air et aux liquides qui pourront être logés dans les intervalles que laissent entre eux les organes et les parois.

67°. C’est alors qu’il faudra percuter un homme vivant, sur lequel on obtiendra les mêmes carac-

tères de son et d’élasticité, en rapport avec les mêmes organes. (Yoy. Percussion médiate, p. 36 et suivantes.)

68°. Je n’ai rien, du reste, à ajouter à ce que j’ai dit dans mon ouvrage sur les épanchemens artificiels qu’on peut produire dans la plèvre et le péritoine, et à l’aide desquels on peut étudier la percussion. {Idem, p. 67 et suiv.j p. 162 et suiv.)

69°. Quelques recherches de ce genre lèveront tous les doutes que l’on pourrait conserver sur l’utilité de la percussion médiale, et apprendront mieux cette méthode que plusieurs années de tâtonnemens ne pourraient le faire. Les expériences sur des organes mis à découvert, ne se feraient qu’incomplétement, si l’on voulait se servir de la main gauche comme d’un plessimètre, et la percussion directe ne donne, dans ce cas, aucun résultat satisfaisant.

§ IY. Du procédé opératoire à suivre dans V exploration des poumons et des plèvres par la percussion médiate.

70°. Pour percuter la partie antérieure du thorax, le malade peut être assis ou couché; dans le premier cas , les épaules seront rapprochées du tronc, pour que les muscles restent dans le relâchement. Le grand et le petit pectoral contractés inégalement d’un côté et de l’autre pourraient faire croire à des indurations du poumon qui n’existeraient pas. La tête sera légèrement flé-

chie sur la poitrine pour relâcher les muscles slerno-cleido mastoritiens,qui, tendus, pourraient gcner l’application du plessimètre au-dessus de la clavicule. Cette position aura encore l’avantage d’éviter la contraction des muscles intercostaux. Si le malade est couché, on le fera placer près du bord du lit rapproché de l’explorateur; rien n’est incommode comme de percuter au centre d’une couchette à large surface. La tête sera soulevée par des oreillers, mais on évitera que ceux-ci soient placés au-dessous de la surface qu’on explore, car le corps entier du malade pourrait servir en quelque sorte de plessimètre, et donner lieu à des sons plus tympaniques et à plus d’élasticité que si le tronc reposait sur un corps plus solide; les membres inférieurs seront aussi tenus dans un état de demi-flexion.

710. L’explorateur se placera alternativement à droite et à gauche du malade, pour comparer les sensations que la percussion lui donnera dans ces deux sens opposés; et pour éviter toute cause d’erreur, il sera assis si le malade l’est lui- même, et debout si celui-ci est couché; il choisira une position commode, et se déplacera plusieurs fois d’un côté à l’autre s’il lui reste des doutes.

720. Le plessimètre étant tenu avec la main gauche, suivant les règles indiquées [Traité de la Percussion médiate, pag. 20 et aux nos53, 54, 55), il sera placé sur la partie moyenne de la première pièce du sternum, et on le percutera légèrement d’abord, plus fortement ensuite. Là, le son est

presque toujours tympanique; l’impression qu’éprouve le doigt est le plus souvent celle que donne un corps élastique. On fait descendre successivement le plessimètre dans toute la hauteur du sternum, et toujours sur la ligne médiane, jusqu’à ce qu’on trouve un certain degré de matité et un peu plus de résistance au doigt. C’est à peu près à trois pouces au-dessus de l’appendice xiphoïde que cette légère matité se rencontre; elle ne se reconnaît qu’avec de l’habitude , ne s’obtient qu’à l’aide d’une percussion assez énergique, et est due à la présence des cavités droites du coeur; elle est très-marquée quand celles-ci sont distendues par beaucoup de sangetdans cescas aussi, elle commence très-haut.

73°. Après avoir bien noté les pointsoù l’on a reconnu ce changement de sons, on examine avec le même soin les régions latérales de la face antérieure du thorax; d’abord la tête du malade étant tournée du côté opposé à celui qu’on examine, on déprime avec une force assez grande l’espace triangulaire qui , se remarquant au-dessus de la clavicule, correspond profondément au sommet du poumon. C’est ici l’une des parties où il est le plus nécessaire de bien appliquer l’instrument, de le placer et de le percuter d’une manière parfaitement égale d’un côté et de l’autre; l’erreur est facile à qui expérimente avec légèreté. Le son du sommet du poumon est ordinairement clair sur ces points.

74°- Pour bien juger de l’élasticité ou de la dureté que le poumon pourrait présenter, que le ma-

latle fasse une grande inspiration et retienne l’air dans la poitrine; percutez alors, saisissez bien le caractère du son, faites faire uneexpiration portée le plus loin possible, percutez les memes parties et comparez les résultats. Le poumon induré ne donnera pas plus d’élasticité et de son dans un cas que dans l’autre, tandis que dans un poumon à peu près sainladilférencesera desplussensibles. J’aiconstaté ce fait important sur un grand nombre de phthisiques et de péripneumoniques. Je donnerais leurs observations détaillées, mais elles n’apprendraient rien de plus.

7 5°. Le doigt, employé comme moyen de médiation, présente ici l’inconvénient de ne pouvoir être appliqué de la même manière à droite et à gauche, à moins d’être ambidextre, et dans ce cas la même main ne percuterait des deux côtés, ce qui pourrait donner lieu à des erreurs.

76°. Au-dessous de la clavicule l’application du plessimètre sera faite encore de haut en bas, d’abord près de la ligne médiane, puis plus en dehors qu’elle, et enfin tout-à-fait sur le côté; on ne négligera aucun point du thorax. Si les parois sont assez maigres pour que les côtes soient saillantes, et partant, les intervalles intercostaux très-déprimés, on saisira le plessimètre, non pas sur un de ses diamètres, mais un peu en dehors de l’un d’eux; on placera cet instrument obliquement dans l’espace intercostal, on l’appuyera pour que son application soit exacte, et on percutera sur lui. Bien que cette manoeuvre me paraisse être préférable à

l’emploi du doigt comme plessimètre, celui-ci pourrait être employé dans ce cas avec quelqu’utilité, parce que sa forme se moule assez bien sur celle de l’espace intercostal.

770. Lorsque les tégumens présentent beaucoup d’épaisseur, lorsqu’ilssont emphysémateux ou œdémateux, il faut les déprimer avec la plaque de percussion , jusqu’à ce qu’elle repose solidement sur les parois thoraebiques; la même considération est applicable à la glande mammaire - toutefois, si cette glande est très-volumineuseet très-sensible, il vaut mieux, avant de percuter, la faire porter en dehors par un aide. Les points du thorax qu’elle recouvrait deviennent alors très- accessibles à la percussion.

78°. L’élasticité, la résonnance des poumons sont, dans l’état normal, parfaitement marquées soit à droite, soit à gauche. Pour bien apprécier ce fait, il faut percuter alternativement, et de la même manière d’un côté et de l’autre; d’abord légèrement pour juger de l’état des couches du poumon superficiellement placées; puis plus fortement pour apprécier la densité des parties de l’organe plus profondément situées. Cette comparaison doit être faite non-seulement d’un côté à l’autre, mais encore sur des points différens d’un même côté r lorsque les poumons sont sains, les résultats plessimétriques obtenus à la partie supérieure du thorax sont à droite et à gauche absolument semblables, mais il n’en est pas ainsi plus bas :