A droite, et lorsqu’après avoir percuté le

haut de la poitrine, on explore plus inférieurement, on trouve ordinairement à quelques pouces au-dessous du mamelon, un peu plus de résistance au doigt et de la matité. Cela n’est bien sensible qu’à l’aide d’une percussion assez forte 5 à mesure qu’on descend la dureté et le son obscur deviennent de plus en plus appareils, de telle sorte que tout-à-fait en bas, dans le thorax, se retrouvent les caractères plessimétriques dus à la présence du foie; c’est en effet cet organe qu’on rencontre sur ce dernier point. Ici il suffit de percuter avec une grande légèreté pour obtenir les sensations de l’ouïe et du toucher en rapport avec la densité propre à la glande qui sécrète la bile.

80°. La limitation de la circonférencesupérieure du foie en avant est d’une grande importance, car c’est elle seule qui fournit les moyens de mesurer avec précision les dimensions du coeur (no 182 et suivans).

8iu. A gauche et dans l’état normal, c’est vers le mamelon, mais plus haut qu’à droite, que le son devient plus mat et que le doigt commence à sentir une résistance marquée. Cette matité est due à la présence du cœur. C’est d’abord à distance qu’on la reconnaît, et, plus bas, elle se rencontre immédiatement sous le doigt; à gauche de cet espace le son et l’élasticité du poumon s’étendent très - inférieurement , et quelquefois jusque très-près du rebord costal. Plus à droite se retrouvent les sons propres au cœur; nous y reviendrons plus loin. Lorsque l’estomac est

plein d’alimens, lorsque la rate est volumineuse, dans l’ascite, etc., ces organes donnent de la matité au doigt qui percute la partie inférieure et antérieure gauche de la poitrine 5 sur ces points et par une percussion légère, on trouve bien le son propre au poumon, mais une percussion plusénergique fait reconnaître la matité dont je parle. Dans le cas de tympanite stomacale ou intestinale, un son très-clair et une élasticité extrême prennent la place de la matité, et en dehors un doigt exercé trouve encore superficiellement le poumon, que l’auscultation peut aussi faire distinguer.

82°. La percussion médiate de la poitrine en arrière existe tout autant de soin. Le malade sera assis, la tête fortement fléchie en avant, le dos bombé, la fosse scapulaire de l’omoplate appliquée exactement contre le tronc, le bord interne de cet os éloigné le plus possible de la colonne vertébrale. Si le sujet est dans son lit , l’explorateur se placera alternativement et à droite et à gauche, et percutera sur les points du thorax successivement dans ces deux positions. Si le malade est assez fort pour se lever, on le fera placer sur une chaise de telle sorte que le dossier de celle-ci ne corresponde pas à la partie postérieure du tronc, ou mieux encore sur un tabouret, et le médecin s’assiéra lui -même en face du dos du malade.

83°. Suivant toujours les règles relatives à l’application du plessimètre en général, on percutera alors le thorax très en haut sur les côtés

de la colonne vertébrale, le plus près possible d’elle, d’abord à droite, puis à gauche; il faut répéter plusieurs fois des expérimentations successives sur des points à la môme hauteur, et descendre toujours tant que l’on obtient le son clair, et l’élasticité propres au poumon. La plupart des observateurs sont en général très-surpris de voir jusqu’à quel point les caractères plessimétriques de la présence du poumon se prolongent inférieurement sur les côtés de la colonne vertébrale. C’est quelquefois à six pouces au-dessous de la hauteur du bord supérieur du foie , que se trouve encore, à droite, la lame mince du poumon, dont la connaissance et l’exploration sont si utiles dans le diagnostic des maladies de la poitrine.

84°. H faudra percuter ensuite les fosses susépineuses. Pour cela, l’épaule devra être abaissée en même temps qu’on la tiendra toujours portée en dehors. Cette précaution est d’une extrême utilité, car si l’épaule est éloignée du thorax, on n’a plus que des sensations en rapport avec sa structure et point du tout avec celledu poumon; ce qui pourrait faire croire à l’existence d’uneinduration de cet organe, là où il serait parfaitement sain.

85°. Des considérations semblables sont applicables à la fosse sous-épineuse. Pour l’exploration de la partie de poumon qui lui correspond, il faut, ou que l’épaule soit écartée par un mouvement du bras en haut et en dehors, et que les côtes sousscapulaires soient alors immédiatement placées sous les tégumens, ou que l’omoplate se trouve

exactement appliquée sur les parois. La position de ces parties sera, dans les deux cas, la môme à droite et à gauche.

86°. Le son et l’élasticité du poumon sont généralement très-marqués. Ii est cependant certains hommes, à large poitrine, et dont les vaisseaux contiennent beaucoup de sang, chez lesquels on trouve moins de sonoreité normale qu’on ne pourrait s’y attendre. Nous en rechercherons bientôt la cause (n° i35).

87". Au-dessous des omoplates, la percussion doit être faite successivement avec énergie et légèreté. A droite, la percussion forte fera découvrir le foie à une grande distance, et se rapprochant de plus en plus des côtes, recouvert qu’il est par une lame de poumon qui inférieurement s’amincit d’une manière successive, et que la percussion légère fait reconnaître. Cette lame de poumon se prolonge, comme nous l’avons dit, en dedans et en bas, le long de la colonne vertébrale. A gauche, les résultats diffèrent en ceci que la rate, généralement située plus bas, et moins épaisse, donne moins de matité et est déviée quelquefois assez pour que les intestins ou l’estomac donnent lieu profondément, et sur le lieu qu’elle devait occuper, aux sons qui leur appartiennent. Dans tous les cas, les poumons à gauche comme a droite, se prolongent très-inférieurement sous les piliers, du diaphragme le long de la colonne vertébrale.

88". Pour percuter les poumons sur les régions

latérales du thorax, le médecin se placera devant le côté qu’il voudra explorer, l’épaule étant relevée autant que possible et portée un tant soit peu en arrière, le bras sera tenu un peu éloigné de la poitrine; les bords axillaires des muscles, grand pectoral et grand dorsal, seront écartés avec les doigts qui soutiennent le plessimètre, et celui-ci sera porté jusqu’au sommet de l’aisselle, où la percussion médiate sera pratiquée. On pourra ensuite porter l’instrument au-dessous des bords des muscles sur le thorax, et percuter sur les côtes et les intervalles qui les séparent. On abaissera ensuite le plessimètre, et, ne négligeant aucun des points des surfaces latérales de la poitrine, on percutera successivement avec énergie et légèreté, jusqu’à ce que, à droite, on retrouve encore les sons et la résistance propres au foie, et à gauche, ceux qui correspondent à l’estomac, à la rate et au tube intestinal. Il faudra marquer encore ici les points où ces organes, recouverts par les poumons, commencent à se rencontrer derrière les parois percutées, et ceux où la lame pulmonaire cesse complètement de se trouver.

89°. Tel est le procédé opératoire à suivre pour explorer les poumons et les plèvres. En l’employant convenablement , il n’est pas un des points de la cavité thorachique qui puisse échapper à l’explorateur. D’innombrables recherches comparatives m’ont prouvé que la percussion directe ne pouvait approcher des résultats précis que le plessimètrc donne. 11 suffit, pour s’en convaincre, de

se demander si la méthode d’Avenbrugger pourrait être employée au-dessus de la clavicule, sur le sein, au haut de l’aisselle, sur l’omoplate, sur les gouttières vertébrales, là où des muscles et des parois épais ôtent tout le son qu’on veut obtenir. N’insistons pas sur des choses tellement évidentes, qu’il n’y a que la prévention la plus aveugle qui puisse les nier. Ceci est tout aussi vrai lorsqu’il s’agit de distinguer les unes des autres les diverses maladies dont les organes respiratoires peuvent cire atteints.

go°. Nous 11’étudierons ici que celles qui sont les plus communes, et sur lesquelles nous avons eu l’occasion de faire des recherches depuis la publication du Traité de la Percussion médiate.

§ Y. Du diagnostic des épanchemens pleurétiques cl l’aide de la percussion médiate.

910. Je suis bien loin de nier les avantages de l’auscultation, lorsqu’il s’agit de l’examen des plèvres j je reprocherais même à la plupart des médecins de ne pas assez s’en occuper; mais je dis qu’elle est quelquefois insuffisante et que ses résultats sont beaucoup moins positifs que ceux de la percussion, lorsque ceux-ci peuvent être obtenus.

92°. Le défaut de respiration est souvent le résultat de l’oblitération momentanée d’une bronche par un simple crachat où par un peu d écume bronchique ; Lacnnec en convient à l’oc-

6o ^ÉPANCHEMENS

casionclu catarrhe pulmonaire. Que de fois n’ai -je pas vérifié ce fait à la Salpêtrière! D’un autre côté, on entend la respiration à travers une couche mince de liquide, tout aussi bien que si elle n’existait pas. J’ai cité des faits à l’appui de cette opinion, et depuis, j’en ai recueilli un grand nombre du même genre. Il faut que le poumon ne soit pas situé derrière le lieu exploré et qu’il ait été refoulé en haut par le liquide, pour que la respiration ne s’entende plus; ainsi, ce n’est que dans les grands épanchemens que l’auscultation de la respiration donne des résultats évidens. Chez les vieillards, la respiration s’entend quelquefois à peine dans le poumon sain, et moins que cela n’a lieu dans certains épanchemens pleurétiques des adultes.

93°. L’égophonie est un signe qu’on rencontre rarement, et qui expose à des erreurs. Vous ne l’obtiendrez pas chez des sujets à voix male, ou vous la confondrez alors avec la bronchophonie; vous ne la retrouverez pas dans les épanchemens pleurétiques un peu considérables; chez les femmes à voix grêles, elle sera quelquefois manifeste dans la pneumonie sans épanchement. Nous avons vu à la Salpêtrière un cas de ce genre des plus remarquables : le poumon[ induré avait donné lieu à une égophonie parfaite. La percussion médiate démontrait qu’il n’y avait pas de liquide libre dans la plèvre. On trouvait un son clair et de l’élasticité dans les parties du thorax les plus déclives, tandis que le lieu où la voix aigre et chevrotante

PLEURÉTIQUES. 6 1

se faisait entendre, présentait plus haut de la matité et de la résistance au doigt. La nécropsie démontra qu’il y avait pneumonie et non pas hydro-thorax. Sur un nombre infini d’épanchemens pleurétiques, observés à la Salpêtrière, à l’Hôtel Dieu et à la Charité, dans le service de Laënnec, je n’ai entendu qu’un petit nombre de fois l’cgophonie, tandis que la percussion prouvait, à n’en pas douter, l’existence d’une accumulation de liquide dans la plèvre (1). Le défaut de respiration, l’égophonie sont toutefois des signes qu’il ne faut pas négliger, et d’ailleurs, tout n’est pas fait sur eux, et j’ajouterai , sur ce sujet, quelques considérations qui me paraissent utiles.

94°. Sur presque toutes les vieilles femmes, observées à la Salpêtrière, et qui, par l’auscultation, présentaient l’égophonie, la voix écoutée directement et telle qu’elle sortait de la bouche, avait le même caractère. J’ai observé aussi ce fait en ville, et à l’Hôtel-Dieu. Ce symptôme peut faire soupçonner l’existence d'un épanchement pleurétique.

(î) M. Reynaud a observé que dans les cas où le poumon était parfaitement sain, un épanchement assez abondant, pour être reconnu par la percussion, ne donnait pas d’égophonie, mais la faisait seulement paraître plus éloignée et moins retentissante. Ce n’est, dit-il, que lorsqu’il s’y joint une pneumonie, que l’égophonie se manifeste. ( Journal Hebdomadaire , n° 65, page 582. Voyez aussi plus bas les faits recueillis par M. Tairai , n° 126.)

gS0. Le défaut de vibration des parois thorachiques, à l’occasion de la voix articulée par le malade, ne se retrouve que dans les vastes épancheinens, et n’est d’ailleurs, qu’un signe d’une importance très-secondaire.

96°. Le défaut de respiration dans les pleurésies et les hydro-thorax commençans, se trouve tout-à-fait en bas de la poitrine, à côté de la colonne vertébrale, et du côté correspondant à l’épanchement. On ne trouve pas, il est vrai, d’égophonie sur ce point; c’est qu’il est trop éloigné des grosses bronches pour que le retentissement puisse y avoir lieu.

970. Si l’on fait coucher le malade sur le ventre, la respiration, qui d’abord ne se trouvait pas tout-à-fait en bas, peut y ctre entendue. 11 faut tenir compte de ce signe, et le rapprocher de ceux du meme genre fournis par la percussion.

9S0. M. Reynaud a publié plusieurs observations intéressantes dans le n° 65 du Journal Hebdomadaire , desquelles il résulte que dans l’état normal le poumon s’élève et s’abaisse, et que, pendant les mouvemens respirateurs, il frotte contre les parois des côtes. Pour rechercher s’il en était véritablement ainsi, M. Reynaud a fait une expérience sur un animal vivant; il a mis le feuillet pariétal de la plèvre à découvert; à travers celui-ci , il a vu distinctement le poumon s’élever et s’abaisser lors des mouvemens inspirateurs. L’aspect lisse et poli que présentent les plèvres, leur disposition , l’analogie déduite des usages

PLEURÉTIQUES. 63

assignés aux membranes séreuses en général, et quelques faits pathologiques, font conduit à admettre ce fait comme constaté.

990. Dans les cas de pleurésie où les membranes en contact, sont rugueuses, saillantes, recouvertes de parties indurées, on entend par l’auscultation, sur le point correspondant du thorax, un murmure, résultat du mouvement d’ascension et d’abaissement. Ce bruit, suivant M. Reynaud, est semblable à celui qu’on obtient en passant et repassant légèrement, inégalement et à plusieurs reprises,’ le doigt sur un morceau de drap appliqué sur l’oreille. Dans plusieurs observations, ce phénomène fut reconnu d’une manière manifeste, soit par M. Reynaud, soit par MM. Weber, Danvin et Hebray. Dans un cas fort remarquable dû à M. le docteur Hebray, la plèvre qui recouvre le péricarde, inégale et rugueuse qu’elle était, donnait lieu sur un point tout-à-fait circonscrit au murmure dont il s’agit.

ioo°. Il est utile de tenir compte de ces faits remarquables ; toute fois le bruit de frottement ne se retrouve pas dans un grand nombre de pleurésies; car, dans cette maladie, je l’ai jusqu’à présent inutilement cherché. Cependant il ne m’est pas inconnu, car Laënnec me le fit entendre plusieurs fois chez un homme qui se trouvait dans son service quelque temps avant la mort de l’auteur de l’auscultation, et qui, suivant lui, portait un emphysème interlobulaire; remarquons encore que le bruit de frottement s’obtient dans cet emphysème,

ainsique l’avaient vu M!VI. Honoré, Laënnec, et que M. Reynaud l’a constaté dans une observation remarquable; que ce dernier médecin a trouvé le même murmure produit par une sonde de gomme élastique qui frottait contre les parois de la plèvre; dès lors le bruit d’ascension et d’abaissement n’indiquerait pas d’une manière positive l’existence d’une pleurésie. D’ailleurs, par la même raison que M. Reynaud a pu, à l’aide de l’auscultation , entendre sur le cadavre le bruit dont nous parlons ici, en frottant le poumon sur la plèvre, par la même raison, dis-je, les mouvemens d’un poumon sain pourraient produire un semblable bruit. Je n’ai pas, du reste, l’intention de chercher à diminuer l’importance de ce signe; je dis même qu’il faut le rechercher avec soin; qu’ultérieurement il peut être utile dans le diagnostic de la pleurésie sans épanchement, et qu’aucun moyen d’exploration ne doit être négligé quand il s’agit de reconnaître les lésions des organes.

loi0. On peut en dire autant du défaut de mouvement des côtes sur les points qui correspondent à une partie ou à un côté affecté de pleurésie, bien que ce caractère se trouve très-marqué dans une simple pleurodynie et dans l’hépatite aiguë, bien qu’une douleur dans les viscères sous diaphragmatiques empêche la respiration de ce côté, et puisse en conséquence déterminer jusqu’à un certain point l’immobilité des côtes correspondantes; bien que ce signe difficile à saisir exige que la poitrine soit entièrement mise à nu dans une

PLEURÉTIQUES. 65

grande étendue, ce qui peut avoir de graves inconvénicns, il faut encore tenir compte de ce mode d’exploration et l’étudier avec soin.

102°. La fluctuation périphérique a été proposée par M. Tarral comme signe de l’existence d’un épanchement pleurétique. Déjà Senac, Corvisart et Pinel avaient cru sentir une ondulation marquée entre les espaces intercostaux* les deux premiers dans des cas d’hydropéricarde, le dernier dans un épanchement pleurétique. Laënnec ne pense pas que l’on puisse obtenir cette fluctuation; je ne l’ai pu découvrir sur aucun malade. Du reste, je n’employais pas le procédé de M. Tarral, qui doit avoir des avantages. Yoici en quoi il consiste : on applique un doigt entre deux côtes; on percute à peu de distance de là avec un autre doigt, et l’on sent alors distinctement, suivant l’auteur, surtout chez les sujets maigres, et sans qu’il soit nécessaire que les espaces intercostaux soient bombés, la fluctuation périphérique; du reste, M. Tarral avoue, avec une bonne foi qui devrait trouver plus d’imitateurs, qu’il est des signes plus faciles à saisir et qui demandent moins d’habileté manuelle. Disons sans hésiter que ces signes dépendent des résultats de la percussion.

io3°. La mensuration du thorax doit être faite encore avec exactitude, et le procédé qu’emploie M. Cliomel, pour la faire, est préférable à tout autre. cc Une lanière en cuir, absolument semblable à la mesure des tailleurs, graduée par pouces et par lignes, sert à mesurer le diamètre transversal

de la poitrine. Le malade est assis sur son séant, les deux bras élevés au-dessus de sa tête et maintenus dans la plus grande fixité possible; la lanière est ensuite appliquée de ses extrémités sur le milieu du sternum, et portée sur l’épine du rachis au point directement opposé, en passant sur le mamelon chez l’homme et au-dessous du sein chez la femme; l’autre côté du thorax est ensuite examiné, en observant scrupuleusement de porter la mesure sur les mêmes points et de la même manière, sans imprimer le moindre mouvement qui puisse déranger le malade de la situation dans laquelle on l’a placé; après quoi on mesure le diamètre antéropostérieur. M. Choinel a inventé, pour cela, un instrument qu’il a présenté à sa clinique; c’est une mesure modelée sur celle des cordonniers, une tige droite, en acier poli, est graduée et limitée à une extrémité par une plaque fixe; une autre tige droite traverse la première dans laquelle elle est mobile, et où tient un curseur destiné à parcourir l’étendue de celle-ci. La plaque fixe est d’abord posée sur un point de la poitrine, puis celle qui constitue le curseur est progressivement amenée au contact sur le point opposé. »

io4°. L’utilité de la mensuration du diamètre antéro-postérieur est fondée sur ce qu’une dilatation dans ce sens de peu d’étendue, pourrait augmenter de beaucoup la capacité réelle du thorax. C’est ainsi qu’on renferme un nombre bien moindre d’objets dans un espace ovalaire circonscrit par un fil d’une longueur donnée, que dans un espace

PLEURÉTIQUES. 67

rond entouré parce fil, ayant la même dimension. L’auteur de l’article De Ici Lancette, t. 1, p. 21 3, d’où j’extrais ce passage, ajoute que plusieurs malades qui , a u premier aspect, nesem blaient pas avoir un côté de la poitrine plus grand que l’autre, ont été soumis à la double mensuration, et l’on a pu, par cette méthode, constater chez eux une dilatation qui certainement aurait échappé au procédé ordinaire. Il résulte de ceci que les instrumens mêmes compliqués peuvent être utiles dans le diagnostic des maladies, qu’il ne faut pas les négliger pour la mensuration de la poitrine, et qu’à plus forte raison les moyens si simples, à l’aide desquels on peut perfectionner la percussion et l’auscultation, ne doivent pas être repoussés par cela seuls qu’ils nécessitent l’usage d’instrumens.

io5n. Du reste, ce n’est que dans les épanche mens très- considérables que la mensuration du thorax donne des résultats appréciables; il en est ainsi de l’examen des intervalles intercostaux. Dans le cas d’épanchement pleurétique porté assez loin, les espaces situés entre les côtes sont beaucoup plus larges du côté malade que du côté sain; j’ai noté ce fait avec soin, surtout pour la partie latérale moyenne de la poitrine; il est très-propre à faire distinguer les hydro-thorax considérables des poumons complètement hépatisés.

1060. L’abaissement du foie ou de la rate, la déviation du cœur sont aussi d’excellens moyens pour faire reconnaître les épanchemens pleurétiques. Dans tous les cas de ce genre observés à la

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Salpêtrière, le foie était très-abaissé, et bien souvent ce signe seul me fit soupçonner la maladie chez des sujets où Von était loin de penser qu’elle existât. Je citerai surtout un malade qui présentait à peine de la difficulté de respirer, et qui n’avait jamais toussé. Je ne songeais qu’à l’abdomen, où il accusait de la douleur. Le foie débordait de quatre pouces le rebord costal ; j’examinai le thorax- les autres signes de l’hydro-pleurésie devinrent sensibles. La maladie céda à de nombreuses applications de vésicatoires sur le côté malade.

] 07°. Les résultats de la percussion sont, de tous ceux quenous venons d’énumérer, lesplus certains, les plus faciles à saisir, et les plus communs à trouver. Le changement de place du liquide, les sons qui deviennent obscurs ou clairs, en raison de ce changement, et des variations de position du sujet, sont des caractères si positifs, que tous lesdoutes sont éclaircis dès qu’on les a saisis. Etudions-les donc : voyons ce qui peut se trouver encore lorsqu’il est impossible de les obtenir, et traçons la marche qui nous a paru la meilleure pour les rendre évidens.

1080. Le premier soin à prendre, dès que Von soupçonne l’existence d’une collection de sérosité dans les plèvres, c’est de faire asseoir le malade pour l’examiner en arrière. Il est bon de le faire pencher aussi dans ce dernier sens pour que le liquide s’accumule davantage vers la partie déclive. On le percute alors suivant les règles indiquées n° 5o etsuivans. Or, dans la pleurésie tout-à-fait commençante, dès le premier ou le second jour,

P L.EUIVÉTIQU ES . 6q

on trouve, tout-à-fait en bas du thorax, et sur les côtés de la colonne vertébrale, un peu moins de résonnance du côté malade que de l’autre côté; d’abord, la matité est loin d’être très-marquée. J’ai démontré, ailleurs, que cela n’avait lieu que dans les cas ou il existait une grande accumulation de liquide. Pour peu qu’il y ait de la difïerence de son, d’un côté à l’autre, il faut faire des recherches minutieuses. C’est quelquefois tout-àfait en bas, dans la hauteur d’un ou de deux pouces que la résonnance se trouble; on retrouve en dehors, si c’est à droite, le foie reconnaissable par sa matité plus grande, tandis que le faible épanchement qui commence, ne déplaçant pas tout le poumon, est bien loin de donner une aussi grande résistance au doigt et un son aussi obscur à l’oreille. Deux ou trois onces de sérosité peuvent être ici reconnues, parce que le point de la cavité où elle s’accumule et où on la retrouve, circonscrit en dehors par le foie recouvert lui-même par le diaphragme, a très-peu de dimension, et s’amincit inférieurement en pointe (n° 83).

109°. A gauche, la différence entre la matité de la rate et celle de l’épanchement est moins marquée; mais il suffit qu’on ne trouve pas en dedans de l’espace occupé par ce viscère, la sonoréité normale de la languette du poumon qui doit s’y rencontrer, pour soupçonner encore une collection de liquide dans la plèvre. C’est par l’examen attentif de cet espace, qu’à l’Hôtel-Dieu il a cté possible de reconnaître, dès le début, une

pleurésie qui datait de 24 heures, et qu’il était si facile de confondre avec le catarrhe pulmonaire. Le diagnostic fut mis en doute par les élèves; mais le lendemain, les progrès de la maladie en démontrèrent toute l’exactitude.

A droite comme à gauche, la percussion doit être faite ici sur le plessiinètre; car la méthode d’Avenbrugger ne peut convenir à cause des muscles situés dans les gouttières vertébrales. La main interposée ne rend pas non plus un compte assez exact des dilférences de son, qui, bien que légères ici, sont toutefois importantes à noter. Pour bien découvrir celles-ci, il faut frapper avec légèreté, si l’on 11e veut pas prendre le son mat du foie ou de la rate pour celui de l’épanchement. S’il n’y a pas d’hydro-thorax, cette percussion légère fera très-bien reconnaître le poumon, et si l’accumulation de liquide existe, elle fera distinguer la matité de l’épanchement.

Tant que le point le plus élevé où se trouve en bas la matité, ne dépasse pas les bords supérieurs du foie ou de la rate, une augmentation d’un ou de deux pouces dans la hauteur de l’espace où se trouve le son obscur, 11’indique pas que le liquide soit accumulé dans une proportion beaucoup plus grande; il n’en est pas ainsi au-dessus de ces bords, et la capacité de la poitrine s’élargissant de beaucoup au-dessus d'eux , la moindre élévation dans la hauteur du liquide, annonce alors une très-grande augmentation dans la masse de celui-ci.

PLEURÉTIQUES. 7 l

iio°. Si la matité s’élève au-dessus des limites supérieures du foie et de la rate, il faut bien rechercher et noter avec l’encre ou le nitrate d’argent, sa hauteur extrême et son niveau supérieur. L’appréciation de celui-ci est utile, car il est bien rare qu’il existe dans la pneumonie, et de-là un moyen de diagnostic utile (1). Si la hauteur de la matité dépasse de beaucoup celle du foie ou de la rate, on comparera le degré d’obscurité du son vers les parties les plus basses, et vers les points les plus près du niveau. Dans la pleurésie, il y aura en général plus d’obscurité dans le son en bas qu’en haut, et dans la pneumonie, souvent le contraire aura lieu. La hauteur de l’épanchement pourra s’élever jusqu’à l’angle de l’omoplate et même bien au-dessus de lui.

m°. Ces faits étant bien constatés, on percute les parties antérieures et latérales du thorax, et l’on recherche avec soin les parties où la sonoréité est la plus marquée et l’élasticité la plus parfaite. C’est alors qu’on fait changer la position du sujet et qu’on le fait placer dans une attitude telle que le liquide puisse tomber vers les régions ou le son du poumon était tout à l’heure le plus manifeste. 11 sera très-utile de faire coucher le

(i) Il a été facile, sur un très-grand nombre de sujets à la Salpêtrière, de noter la hauteur du niveau du liquide accumulé dans les plèvres, et cela pendant la vie comme après la mort.

EPANCHEMENS

malade sur le ventre, de le laisser quelque temps dans cette position, et d’examiner .alors la partie postérieure et inférieure du poumon où Ton avait reconnu de la matité. Celle-ci a-t-elle fait place à de la résonnance et à de l’élasticité, soyez à peu près sûr qu’il existe un épanchement, et pour vous en assurer encore plus, renouvelez plusieurs fois cette épreuve.

112°. Mais, pendant que le malade est ainsi couché sur le ventre, faites- le placer sur le bord du lit, que le plessimèlre soit porté sur les points du thorax les plus déclives dans cette position, comparez la matité que vous trouverez dans le cas d’un épanchement un peu remarquable, au son clair que vous y aviez d’abord reconnu, et à la résonnance des portions de poumon situées en arrière et en bas, où d’abord vous aviez distingué de la matité. Notez encore le niveau, changez la position, réitérez les épreuves, ne vous prononcez qu’a près avoir dissipé tous vos doutes, et jamais vous ne commettrez d’erreurs.

il 3°. Lorsqu’on fait coucher sur le ventre le sujet qui d’abord était assis, il ne faut pas oublier que le cœur se rapproche des parois costales, et qu’il peut donner lieu à de la matité. Un examen superficiel pourrait faire prendre ce défaut de résonnance pour le résultat d’un épanchement. Sur le cadavre, cette erreur a été une fois commise. On l’évitera à l’avenir, dès qu’on sera prévenu qu’elle est possible.

ii4°* Il suffit, le plus souvent, de faire incliner

PLEURÉTIQUES. 7 J

le malade sur le côte, après l’avoir fait asseoir, pour que les transitions de son à la partie déclive rendent évidente l’existence de l’hydro-thorax. Lorsqu’il s’agit de faibles épancheinens, il est impossible d’obtenir des résultats convenables de la méthode d’Avenbrugger, à cause des positions gênantes que l’explorateur est obligé de prendre pour explorer les parties déclives.

1 15°. Lorsque les différences de son, en rapport avec les changemens de position, ont démontré l’existence de l’hydro- thorax, il faut placer le malade dans une position telle qu’il puisse encore la supporter plus tard, quand bien même son état viendrait à empirer. On marquera avec soin la hauteur du liquide avec le nitrate d’argent, et on explorera les jours suivans. Le sujet étant encore placé de la même manière, il sera a lors facile de savoir au juste si le liquide s’est élevé ou abaissé, et on pourra juger le mieux possible de l’action des moyens qu’on aura employés. C’est en appréciant ainsi les variations, dans la hauteur de l’épanchement, que j’ai pu constater l’utilité des vésicatoires dans l’hydro-pleurésie. Appliqués sur le côté malade dans une surface de sept à huit pouces carrés, ils produisent une vaste phlyctène; on ne les fait pas suppurer, et avant leur cicatrisation on en place de nouveaux, que l’on panse de la même manière. Dans un très-grand nombre de cas observés à la Salpêtrière, ce moyen a réussi, et a clé immédiatement suivi d’un abaissement remarquable dans la hauteur du liquide. Chez un

74 ÉPÀNCHEMENS

malade de l’Hôtel-Dieu, le son revint à la partie antérieure et supérieure droite de la poitrine, tandis cju’auparavant ce côté était complètement rempli de sérosité. Je n’ai jamais vu l’emploi de la digitale diminuer ainsi la hauteur du fluide accumulé dans les plèvres.

Mais il est quelques circonstances qui peuvent modifier les résultats de la percussion médiate dans fhydro-thorax et la pleurésie.

n6°. D’abord l’épanchement peut être circonscrit par des adhérences; alors un déplacement général du fluide n’est pas possible. Si les parois qui entourent le liquide ne sont pas trop distendues, on peut encore y observer un déplacement partiel. C’est ce que j’ai vu dans un cas : un malade présentait une matité marquée dans la partie inférieuredu thorax à droite, le poumon, quelleque fût la position du sujet, donnait un son clair sous l’aisselle et en avant. Cependant, en changeant la position, le son devenait successivement clair et mat, soit dans la partie antérieure et inférieure, soit dans la partie postérieure et inférieure du thorax. 11 était évident qu’il s’agissait d’un épanchement circonscrit.

il 70. Le plus souvent, les épanchemens limités ne présentant pas ce déplacement partiel, il est bien difficile de les distinguer par la percussion seule; tel était le cas d’une vieille femme qui mourut à la Salpêtrière, et qui portait à gauche, entre la plèvre et le poumon, une pleurésie circonscrite. L’espace où la matité avait son

PLEURÉTIQUES.

siège, avait été très-exactement déterminé par le plessimètre; mais il fut impossible de savoir s’il s’agissait d’une tumeur développée dans le poumon, d’unepneumonie ou d’une pleurésie circonscrite. La respiration ne s’y entendait pas, mais cela aurait pu avoir lieu dans les autres lésions que je viens d’énumérer. Ici, la circonscription de la maladie par la percussion, fut de l’exactitude la plus grande. [Lancette, t. 1er, n° 57.)

1 180. Lorsque les adhérences ne sont pas complètes, et qu’il existe entre elles des espaces à travers lesquels le fluide peut pénétrer, bien qu’avec lenteur, ou encore lorsque ce liquide onctueux et consistant ne coule que lentement vers les parties déclives, ce n’est qu’a près un laps de temps assez considérable qu’il s’accumule en bas. Tels furent les cas de deux malades, chez lesquels nous n’avions pas cru d’abord qu’il existât d’épanchement dans les plèvres; celui-ci devint manifeste en les faisant rester quelques minutes de suite dans des positions variées et successives.

1 1 9°. Lorsqu’un vaste épanchement exsite dans l’un des côtés du thorax, et qu’il en remplit en grande partie la capacité, le poumon, retenu par des adhérences, peut rester fixé vers un point des parois. Dans deux cas observés pendant la vie, la plèvre était remplie par du liquide, à l’exception de la région située au voisinage de la clavicule. Partout, alors, le plessimètre fit reconnaître de la matité. Un son clair obtenu en avant et en haut, fit annoncer que cet organe était retenu

'jQ ÉPANCHEMENS

sur ce point par une adhérence; l’autopsie cadavérique vérifia ce fait. Dans un cas du même genre, une résonnance manifeste se rencontrait sur le côté, et ailleurs se trouvait un son mat. On déclara que le poumon devait être sur le point sonore; après la mort, une incision fut faite autour de celui-ci; elle circonscrivit le poumon, et partout ailleurs se rencontrait la sérosité. Depuis la publication de ces faits dans le Journal Hebdomadaire, j’ai eu plusieurs fois l’occasion d’en recueillir de pareils.

120". Mais la plèvre peut être entièrement remplie de liquide; dans ce cas, toute la poitrine donne un son mat et une résistance presque aussi grande au doigt qui percute, que dans la pneumonie. La raison de ce fait est facile à saisir. Le

poumon est refoulé tout à-faitenhaut;or, le liquide remplissant toute la cavité, forme sous le doigt qui percute, une colonne qui lui communique la résistance des parois opposées et tendues de la poitrine. Les résultats de la percussion médiate sont encore ici des plus remarquables. Il n’y a plus de déplacement possible; mais on trouve toujours au-dessus de la clavicule le poumon, reconnaissable au son clair et à l’élasticité qu’il donne; la matité du côté malade se prolonge du côté sain ; par delà la lig«e médiane, le cœur est dévié du côté opposé et le foie abaissé de plusieurs pouces au-dessous des côtes. Ces caractères sont d’une grande importance et tout-à-fait sufïïsans pour faire reconnaître l’existence d’un épanchement

PLEURÉTIQUES. 77

pleurétique. Dans ces cas extrêmes, la double mensuration, la fluctuation périphérique, l’aspect bombé des espaces intercostaux, plus espacés que de l’autre côté, ajoutent encore à la certitude du diagnostic.

Les épanchemens de sang sont loin d’être aussi faciles à se déplacer dans les plèvres que peuvent l’être les collections de sérosité. 11 faut, après le changement de position, et avant de percuter, attendre plus de temps dans les premiers cas que dans les seconds; le sang est, en elfet, consistant, plastique, et gagne difficilement et lentement la partie déclive. Dans plusieurs observations, j’ai eu l’occasion de constater ce fait.

1210. J’ajouterai peu de choses à ce que j’ai dit dans mon ouvrage sur le pneumo-lhorax, parce que j’ai eu depuis peu d’occasions de l’observer. Toutefois, je crois devoir placer ici les résultats que la percussion médiate m’a fournis dans les plaies pénétrantes de poitrine ; j’en ai observé plusieurs à la suite des mémorables événemens de juillet, et voici ce que j’ai remarqué, soit seul, soit conjointement avec les docteurs Boquet et Jacob.

1220. Immédiatement aprèsqu’uneplaie d’arme à feu a été faite aux parois du thorax, et qu’elle a livré un vaste passage à l’air, celui-ci pénètre dans le côté correspondant de la poitrine. 11 entre et sort avec rapidité à chaque mouvement de respiration. Le poumon s’affaisse, et toute la cavité thorachique correspondante se remplit de fluide

élastique. Cependant, cette cavité est alors moins spacieuse qu’on ne pourrait le supposer, parce que le diaphragme, refoulé de bas en haut, par les viscères, en diminue la dimension de haut en bas.

1 23°. Cependant, par les secours de l’art, et par la marche de la maladie, l’air cesse de passer par la plaie. Alors, si l’on percute, son très-tympanique ( Percussion médiate , p. 89) point de respiration, le foie à droite, la rate et le coeur, si c’est à gauche, se retrouvent plus haut que d’ordinaire. Mais, dans les jours suivans, l’ouverture se bouche, les poumons se dilatent, l’air épanché est absorbé et passe quelquefois dans le tissu cellulaire des parois, où il cause l’emphysème. Ici, comme je l’avais trouvé sur le cadavre, la percussion médiate du tissu cellulaire, rempli d’air, donne un son très clair et très-analogue à celui que fournit le poumon percuté «à nu, de telle sorte que, pour reconnaître l’état des organes thorachiques sous-jacens, il faut, avec le plessimètre, déprimer fortement les parois costales emphysémateuses, et percuter ensuite. Ceci était surtout remarquable chez M. Lamy, qu’un coup de feu avait frappé à la partie antérieure supérieure droite du sternum, et chez lequel le poumon avait été atteint.

124°. A mesure que l’air diminue de volume dans la cavité de la plèvre, on trouve, par le plessimètre, que le foie à droite, comme chez M. Lamy, que le cœur et l’estomac à gauche, comme chez le blessé que je vis avec M. le docteur Boquet,

PLEURÉTIQUES. 79

remontent de plus en plus haut dans la capacité de la poitrine. Chose remarquable : une tympanite intestinale a eu lieu en même temps dans deux cas, et a servi à favoriser cette ascension des viscères, qui me paraît être un des grands moyens de guérison. Lorsque ceux-ci ont prêté autant que le diaphragme l’a permis, et lorsque l’air est en trèsgrande partie absorbé, la respiration revient, et le son propre au poumon se fait entendre en haut avec le timbre qui lui est propre, et qui le distingue de la résonnance plus tym panique de l’air épanché dans le thorax. Les collections de sang qui existaient chez ces deux blessés, étaient aussi à la partie déclive, et il y avait pneumonie en arrière du côté malade.

§yi. Du procédé opératoire à suivre dans V exploration des poumons par la percussion médiate, et Considérations générales sur les lésions dont ces organes sont atteints.

125°. Le diagnostic des maladies du poumon lui-même semble, au premier abord, arrivé au plus haut degré deprécision. 11 n’en est cependant pas ainsi : tantôt on attache trop d’importance à un signe, d’autres fois on ne l’a pas assez étudié; dans quelques cas l’anatomie pathologique a incomplètement apprécié les lésions qu’on observe après la mort, et par suite n’a pas donné au diagnostic la précision qu’il réclame. Enfin, quelques états pathologiques des poumons, peut-être les

8ü EXPLORATION

plus fréquens, n’ont pas été bien étudiés , et il reste encore beaucoup à faine, quoiqu’on en dise, sur cette partie de la médecine comme sur tant d’autres.

126°. Pendant toute la durée de mon service à la Salpêtrière, j’ai pu me convaincre de plus en plus qu’il est impossible de s’en rapporter, pour le diagnostic, aux signes fonctionnels, soit généraux, soit locaux, des maladies des poumons. Chez les vieilles femmes de mon service, on était souvent réduit à l’examen physique des organes. Point de renseignemens sur les antécédens, ces femmes étaient trop faibles d’intelligence pour en donner; quelquefois à peine la respiration était gênée, et un hydro-thorax insidieux avait rempli la plèvre de liquide; de sorte que des élèves, cependant fort instruits, et qui s’en rapportaient aux signes généraux, ne voyaient d’autre maladie que la vieillesse, là où une énorme lésion physique allait causer la mort. 11 suffisait, pour faire mieux juger de lu maladie, de percuter inférieurement le thorax. Ces graves erreurs eurent surtout lieu deux fois dans des salles où l’on met d’ordinaire les convalescentes. La percussion médiate démontra, chez ces deux sujets, l’existence de maladies qu’on n’avait pas même soupçonnées. Sur des centaines de malades pendant les deux derniers hivers, fièvre très- légère, peu de gêne dans la respiration, absence de point de côté, d’expectoration ou de crachats rouillés, et cependant des pneumonies intenses existaient et causaient prompte-

DES POUMONS. 8l

ment la mort par l’asphyxie de l’écume bronchique. L’expectoration de mucosités rouillées et de crachats jus de pruneaux éclairait quelquefois le jugement, mais elle existait dans quelques cas, alors qu’il n’y avait pas de pneumonie et lorsqu’il s’agissait seulement d’un obstacle à la circulation dans le cœur.

126°. Le râle crépitant 11’est autre chose que le bruit qui résulte du passage de l’air à travers des liquides situés dans les derniers ramuscules bronchiques, et très-près des vésicules pulmonaires. C’est une écume très-fine qui le cause. (Yoy. infra Mémoire sur l’insufflation pulmonaire et sur l’asphyxie par l’écume bronchique.) On le produit à volonté sur le cadavre en injectant de l’eau écumeuse dans la trachée-artère, en la faisant pénétrer très-profondément par la pression dans le poumon et en auscultant ensuite (n° i/jé»). Le râle crépitant n’est donc pas plus spécial à la pneumonie qu’à toute autre affection du poumon. La sérosité, le sang, ou tout autre liquide déposé dans la profondeur des bronches, et permettant encore le passage de l’air, pourrait le produire. Pourquoi donc le trouve-t-on surtout dans la pneumonie? C’est parce que dans cette affection, plus fréquemment que dans d’autres, il se dépose des fluides dans les plus petites ramifications aériennes ; mais il se rencontre aussi dans l’asphyxie par l’écume bronchique, dans l’œdème pulmonaire ; on le retrouve chez les vieillards dont les poumons affaiblis ne peuvent se débarrasser des fluides

qu’ils contiennent. Tel fut le cas d’une vieille femme de 86 ans observée à la Salpêtrière. Elle présentait en arrière le râle crépitant le plus parfait que j’aie jamais entendu. 11 n’y avait pas de son obscur, ni de résistance au doigt; le coeur était petit; on ne saigna pas; le râle crépitant persista deux mois et ne cessa qu’au printemps et â la suite d’une expectoration abondante de crachats clairs, évidemment muqueux et contenant d’innombrables bulles d’air très-petites. Jamais cette femme n’avait présenté de crachats rouillés ou de point de côté. On lui donna des alimens substantiels et du vin, dont elle se trouva mieux que de l’emploi des antiphlogistiques.

1270. J’ai fréquemment observéà la Salpêtrière, tin râle persistant après la pneumonie. M. Reynaud l’a rencontré dans quelques cas chez des vieillards et sur un adulte. M. Tarral a recueilli aussi plusieurs faits intéressans, desquels il résulte qu’en déplaçant un épanchement pleurétique, et en auscultant la partie du poumon qui d’abord était recouverte par le liquide, on y entend un râle crépitant des plus marqués; bien qu’on ne puisse nier qu’il ne s’agisse ici d’une pneumonie, toujours est-il qu’il est possible que cette portion de poumon donne ces bruits, parce que, située dans un épanchement, elle serait elle-même pénétrée de sérosité. Une expérience cadavérique a encore éveillé dans mon esprit de nouveaux doutes sur la cause du râle crépitant observé parMM. Tarral etReynaud dans les parties de poumon recou-

vertes par un épanchement pleurétique. En insufflant et en auscultant sur le cadavre, le poumon très-affaissé, non crépitant, ne contenant pas de liquide, M. Pailloux et moi, nous avons manifestement entendu le râle crépitant. Il avait lieu dans le premier moment de l’abord de l’air. Le bruit respiratoire pur se faisait entendre dès que la dilatation de l’organe était portée à un certain degré. C’était la séparation des parois des vésicules accolées qui causait cette crépitation. Le poumon était cependant parfaitement sain. En arriverait-il ainsi pour les portions de poumon vidées par la compression que cause un épanchement pleurétique, et qui recevraient de l’air lorsque cet épanchement serait déplacé? Dans ce cas, la présence du râle crépitant n’indiquerait pas l’existence d’une pneumonie.

] 28°. Mais dans combien de pneumonie la crépitation ne manque-t-elle pas, ou ne paraît-elle que pendant trop peu de temps pour qu’on puisse la saisir; le plus souvent, on ne la trouve pas chez les vieillards, ou du moins, lorsqu’ils entrent à l’hôpital et qu’on vient à les ausculter, on ne la rencontre plus. Je citerai l’exemple suivant, que je choisis parmi une foule d’autres. Une femme octogénaire entre dans mon service au mois de novembre 1829, avec les symptômes généraux d’un catarrhe pulmonaire intense; point de crachats rouillés, absence de point de côté, respiration peu gênée. La percussion médiate donne dans les fosses sus et sous-épineuses droites, une résis-

tance très-marquée au doigt, et une matité trèsprononcée. La malade parle avec une voix faible et cassée , et l’on ne peut entendre la bronchophonie; seulement la respiration est bronchique; quelques râles muqueux se font entendre, mais la crépitation n’a pas lieu. La partie déclive du thorax donne un son clair ; on annonce une pneumonie au deuxième ou au troisième degré dans l’espace où le plessimètre circonscrit la matité. On se fonde exclusivement dans cette opinion sur les résultats plessi métriques, car la percussion directe était impossible sur les fosses sus et sous-épineuses; de l’autre côté se trouve aussi de la matité , mais sans résistance au doigt et accompagnée de râles muqueux. On annonce sur ce point une pneumonie au premier degré. L’asphyxie par l’écume bronchique fait périr le malade. A la nécropsie, la partie postérieure supérieure du poumon droit est pesante, d’un gris jaunâtre; elle ne contient pas d’air; au-dessous est une pneumonie au premier degré, que l’on retrouve aussi â gauche; les bronches sont remplies de mucosités écumeuses.

i29°.llrésultedetout ceci que la crépitation auscultée dans le poumon n’est pas un signe positif de pneumonie, qu’elle ne fournit pas l’indication de tirer du sang ; mais que si à la crépitation et aux signes généraux viennent se joindre une matité récente et une résistance moyenne au doigt , cette indication peut devenir manifeste. Loin de moi l’idée de déprécier l’auscultation; aucun médecin n’en est plus que moi le partisan, mais je ne crains

pas (l’établir que seule, et sans le secours cl’une percussion convenablement pratiquée, elle expose à de graves erreurs de diagnostic.

]3o°. Ceci n’est-il pas encore vrai de la pectoriloquie? Est-ce qu’une induration du poumon ne la produit pas dans beaucoup de cas? M. Cruveilhier avait déjà établi ce fait dans sa thèse de concours. Laënnec le nia, mais la plupart des autres observateurs partagèrent l’opinion de M. Cruveilhier, et pour ma part j’ai entendu la voix arrivant directement par le tube et sans bourdonnement , le malade paraissant parler à travers le cylindre , bien qu’il n’existât que des tubercules indurés ou qu’un poumon hépatisé embrassant un vaste conduit aérien. D’un autre côté, nous avons constaté qu’en auscultant les grosses bronches d’un cadavre pendant qu’on parle à haute voix dans le larynx ou dans une cavité qu’on ajoute à la trachée et qui le représente, on obtient, si la voix est distinctement articulée, une pectoriloquie parfaite; la bronchophonie, si elle est forte et retentissante; l’égophonie enfin si elle est aigre et saccadée. Si l’on tousse et si l’on respire dans la même cavité, la voix tubaire et la respiration caverneuse ont lieu. On ne voit pas pourquoi les bronches chez l’homme vivant ne donneraient pas naissance à de pareils résultats, qui varieraient ainsi en raison du caractère de la voix du malade. La pectoriloquie n’indique donc pas plus certainement une caverne, que l’égophonie ne démontre l’existence d’un épanchement. Le gargouillement est peut-

être un signe plus positif de l’existence des cavités anormales dans le poumon.

i3i°. H est sans doute utile de préciser par l’auscultation certains faits que la percussion sert à reconnaître; et le raie crépitant indique la nature d’une altération dont la matité a révélé l’existence : ainsi point d’exclusion; éludions avec soin ces deux grandes parties du diagnostic ; joignonsy même tous les autres renseignemens que l’art peut nous fournir, autrement nous observerions d’une manière incomplète. Si je ne parle pas ici des résultats de l’auscultation, c’est qu’ils se trouvent ailleurs parfaitement indiqués. (Voy. Laënnec, Andral, Collin, etc.)

i32°. La lésion anatomique à laquelle Laënnec a donné le nom d’oedème pulmonaire, me paraît devoir être considérée comme une des formes variées que les poumons présentent dans l’asphyxie par l’écume bronchique. Lorsqu’on elfet l’expectoration s’accomplit mal, que les crachats sont abondamment déposés dans les bronches, ils tombent vers les parties les plus déclives de celles-ci, et entrent dans les vésicules pulmonaires. Plus ou rnoinsspumeux,en raison du temps pendant lequel le lluideaétéagitéavec l’air, ilen contientd’autant moins qu’il est plus inférieurement placé. Ce n’est pas dans le tissu cellulaire inter- vésiculaire qu’est situéce liquide, maisdans les vésiculeselles-mcmes. Si vous pressez sur le poumon, vous le faites refluer par les bronches. Si l’organe pulmonaire est intact, la sérosité qui s’écoule ainsi est spumeuse,

DES POUMONS. 8 'j

mais non pas teinte de sang : elle n’est rougeâtre que lorsqu’on incise le poumon. Nous étudierons ailleurs l’état anatomique dont nous parlons ici. ("Voyez le Mémoire sur l’ jLsphyxie par l’écume bronchique. y

i33°. Le poumon présente souvent à sa surface des vésicules plus distinctes et plus grosses qu’à l’ordinaire; l’apparence de celles-ci est arrondie. Quand on presse sur l’organe, on sent une crépitation manifeste; examiné en masse, il est alors très-volumineux. Cet état se rencontre souvent chez les vieillards et chez les adultes qui ont eu une longue agonie. On considère généralement cette lésion comme le résultat d’un emphysème; je ne le pense pas. Si chez de tels sujets, on presse sur le poumon, on fait refluer de l’écume par les bronches, et le volume des bulles répond à celui des vésicules que l’on avait observées; si l’on incise l’organe, il en sort une mucosité spumeuse. C’est encore là une des formes de l’asphyxie par l’écume bronchique. Si la masse pulmonaire est alors plus considérable que dans l’état normal, c’est que l’écume contenue dans les vésicules ne permet pas à l’air de s’échapper par les bronches, et aux poumons de s’affaisser. Si les vésicules paraissent plus grosses, c’est que l’air y est retenu et les distend . Je ne nie pas l’existence de l’emphysème des poumons; mais je suis certain qu’il est plus rare qu’on ne l’a dit. Si dans l’état anatomique dont il est ici question, on ne retrouve pas la respiration stéthoscopique pendant la vie, ce n’est

pas parce que les vésicules dilatées n’agissent pas, c’est parce qu’elles sont obstruées par de la mucosité spumeuse.

i34°. Dans l’asphyxie par l’écume bronchique, dans l’emphysème des poumons, si l’on percute le foie, la rate et l’estomac se trouvent abaissés; cela est dû à l’énorme dimension du poumon et à ce qu’il s’affaisse incomplètement aussi sur les cadavres des individus morts à la suite de cette asphyxie (et ce sont incomparablement les plus nombreux), les organes abdominaux remontent moins au-dessous des côtes que cela n’a lieu pendant la vie. 11 est utile de tenir compte de ce signe.

i35°. Laënnec pensait que le poumon a une action spéciale, active; qu’à elle était due la dilatation des cellules et partant le bruit de la respiration vésiculaire; augmentait-elle? le caractère puéril, en était la conséquence; diminuait-elle? le bruit respiratoire était très-faible; les variations dans le degré de l’action nerveuse rendaient raison de ces différences. L’anatomie expliquait difficilement cette expansion pulmonaire active : toutefois les raisonnemens de Laënnec étaient spécieux; malheureusement les expériences cadavériques les infirment complètement. Prenez un poumon de mouton ou d’homme morts d’hémorrhagie, non crépitant et vide d’écume; insufilez-le; imitez autant que possible, soit avec votre haleine, soit avec un soufflet, les mouvemens successifs et alternatifs de la respiration , et l’observateur qui

.appliquera le stéthoscope sur les vésicules, entendra très-bien le mouvement d’expansion des cellules. 11 l’entendra puéril si l’on souille fort, et faible dans le cas contraire. Ce n’est donc pas l’action nerveuse du poumon qui est en rapport avec ce bruit. Mais qu’elle cause fait donc que la poitrine se dilate largement sans que l’on entende la respiration à un degré proportionné? C’est parce que l’écartement des côtes de l’axe du thorax ne dilate pas beaucoup la poitrine; qu’il peut être porté très-loin sans que les poumons soient très-dilatés ; que le diaphragme, au contraire, principal agent de l’agrandissement du thorax, peut, dans des cas où les côtes sont agitées de grands mouvemens, se contracter à peine : peut-être encore que dans la respiration puérile les bronches sont libres, et qu’elles le sont moins dans les cas où la respiration s’entend peu. On entend à un plus haut degré que dans l’état normal la respiration dans le côté de la poitrine opposé à un épanchement, parce que le diaphragme de ce côté agit plus énergiquement que d’ordinaire. Je crois que la respiration est sous l’influence nerveuse, mais je ne pense pas que l’auscultation ait démontré qu’il en soit ainsi.

i36°. 11 est un état du poumon bien important, qui se retrouve à chaque instant dans la pratique, et qu’à peine on a signalé; je veux parler de la congestion pulmonaire. Un malade entre dans un hôpital avec une fièvre assez vive et de la difficulté de respirer; il ne tousse pas, 11e

crache pas, ou la toux est rare et suivie Je l'expectoration des crachats du simple catarrhe pulmonaire; la langue est recouverte de salive desséchée formant des enduits variables; le pouls est fort et fréquent; le coeur droit dilaté, le malade a été plusieurs jours alité. Eh bien, à la partie postérieure des deux poumons, vous trouvez, par la percussion médiate, une matité légère, mais remarquable, et avec très-peu de résistance au doigt, caractères qui contrastent avec la sonoréité extrême qu’antérieurcment présente la poitrine. Cependant la respiration s’entend; moins étendue, il est vrai, que dans l’état normal, elle n’est troublée par aucun râle; la voix n’est pas bronchique, il n’y a pas de point de côté. Or, il s’agit ici d’une simple congestion pulmonaire. Une copieuse saignée débarrasse le cœur et le poumon; le lendemain, ou peu d’heures après la saignée, les cavités droites sont revenues à leur état normal, la sonoréité, l’élasticité des poumons en arrière sont complètement reparues; le trouble fébrile cesse, la langue est humide, et le malade presque guéri.

137°. Cet état, qui a été pris souvent pour une gastro-entérite, parce que le foie, situé à l’épigastre, et gonflé par le sang, était douloureux; pour une fièvre essentielle inflammatoire par ceux qui ne consultaient pas tes organes; n’est que le résultat d’une véritable pléthore, que guérit une saignée abondante. Plus tard, si vous laissez le sang contenu dans les vaisseaux et y circulant mal se déposer dans les vésicules, vous aurez le premier

degré de la pneumonie. Celle-ci ne sera pas la conséquence de l’irritation, mais de l’embarras de la circulation, et peut-être, danscertainscas, de l’altération phlogistique du sang; vous guérirez si vous arrêtez la congestion à temps; si vous attendez, il est possible que vous ne soyez pas si heureux. Qui oserait assurer qu’une congestion pulmonaire long-temps abandonnée à elle-même n’influerait pas sur le dépôt de la lymphe plastique dans les vésicules, et sur la formation ultérieure des tubercules?

i38°. Ces considérations sur la congestion pulmonaire sont appuyées sur d’innombrables faits recueillis à la Salpêtrière ou à l’Hôtel- Dieu; je pourrais les donner en détail , mais je ne crois pas devoir le faire. À quoi sert-il en effet de multiplier fastidieusement les pages d’observations souvent insignifiantes en tout, excepté en un seul point? je n’approuve pas tel qui vous fait lire trois pages inutiles pour vous faire arriver à deux lignes qui sont tout ce qu’il y a de remarquable dans l’histoire d’un malade. Rangeons-nous du côté des observateurs, mais engageons -les à être quelquefois moins prolixes.

i3qp. L’observation du cadavreprouvetoutaussi bien la réalité de la congestion pulmonaire : il n’y a qu’à examiner un poumon dans l’asphyxie et dans la syncope, pour voir combien les quantités de sang qu’il contient peuvent varier, et pour reconnaître que la percussion donne d’autant plus de matité que la quantité de liquide ren-

fermé dans les vaisseaux est plus considérable. A ces réflexions sur la congestion pulmonaire , joignons quelques considérations sur la pneumonie; en général, ce qui tient à la pratique n’est jamais déplacé.

i4o°. On se tromperait infiniment si l’on voulait rattacher toujours la pneumonie à une irritation fixée sur le poumon; le plus souvent, chez les sujets affaiblis, elle est le résultat du trouble, de la lenteur de la circulation pulmonaire. C’est ainsi que chez les vieilles femmes de la Salpêtrière une maladie du cœur en est fréquemment la cause éloignée. Le thermomètre vient-il à s’abaisser de quelques degrés, le sang reflue-t-il de la périphérie vers les centres, le cœur n’est plus assez énergique pour entretenir convenablement la circulation pulmonaire; elle languit : la pneumonie, qui, dans ce cas, a toujours lieu vers les parties déclives, en est la conséquence. Vous verriez entrer dix pneumonies en vingt-quatre heures durant un grand hiver, contre une dans huit jours pendant la saison des chaleurs. Le froid est mortel pour ces vieillards. Il faudraitdans leurs dortoirs leur donner encoreplus de feu que d’alimens. Ces pneumonies sont donc passives; les évacuations de sang par la lancette facilitent lesmouvemensdu cœur, soulagent, guérissent quelquefois; les alimens restaurans , le vin même sont ensuite promptement utiles. La convalescence est longue; le poumon reste souvent induré pendant long-temps après la disparition des symptômes. C’est après avoir observé des

centaines de vieillards, que je me crois fondé à publier ces idées.

a 4 l0' Pourquoi ai-je à peine vu à la Salpêtrière ces fièvres adynamiques que Pinel y trouvait si souvent, ces langues noires, et ce cortège de phénomènes qu’il a si bien décrits? Pourquoi y ai-je rencontré tant de pneumonies? Est-ce parce que, percutant avec une extrême attention, je découvrais des lésions obscures, et que j’étais avare des toniques médicamenteux?

142°. Ces considérations générales étant posées, arrivons à l’examen plessimétrique des poumons malades.

i43°. Il est d’abord utile de percuter à nu le plus possible des poumons de cadavres malades; on trouvera que le son fourni par ces organes engouées est plus obscur que celui des portions de poumon saines; on sentira aussi que la résistance y est un peu plus grande. On ne pourra distinguer l’engouemeut cadavérique de la pneumonie au premier degré, parce qu’on ne peut séparer par des signes deux choses semblables ; on saisira au contraire une différence notable entre le premier et le second degré de la pneumonie. Dans le premier, résistance faible au doigt, peu de matité; dans le second, résistance marquée et son trèsobscur; le doigt éprouvera même un peu de douleur en frappant sur la plaque exactement appliquée sur le poumon hépatisé ; on éprouvera la sensation de dureté par la percussion, même quand la portion malade présentera à peine un

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ou deux pouces soit d’épaisseur, soit de diamètre. On ne pourra pas savoir si la maladie est au deuxième ou au troisième degré, parce que la consistance est à peu près la même dans ces deux cas.

i44°. Il n’en est pas ainsi des masses tuberculeuses; le doigt éprouve encore ici une sensation de dureté plus grande et qui approche de celle des os. Dans quelques cas le poumon tuberculeux contenant des cavernes, percuté à nu, donne lieu au bruit métallique.

i45°. Si un poumon exempt de lésions à l’extérieur présente profondément des couches indurées, une percussion forte, faite sur le tissu sain donne encore des sensations en rapport avec l’altération physique profonde, c’est-à-dire de la résistance et de la matité.

1460. Si l’on insuffle de l’air dans les bronches, on augmente la sonoréité et l’élasticité des poumons des cadavres ; si on y injecte de l’écume et qu’on ausculte, on obtient ensuite par l’insufflation toutes les variétés des râles que le stéthoscope peut faire entendre : ils sont d’autant plus petits qu’on les écoute vers des points où il y a moins de gros troncs bronchiques. Le gargouillement* s’entend dans les grosses bronches, le râle muqueux dans les plus petites, la crépitation dans les vésicules, etc.

i47°* Vient-on à percuter, le plessimètre, à moitié appliqué sur une masse tuberculeuse et à moitié sur du poumon sain, la transition de l’é-

DRS POUMOHS. 95

lasticité à la dureté, de la sonoréité à la matité, se fait précisément sentir sur les points de Finstrument qui correspondent au lieu où la texture physique du poumon change.

i4S°. Le diagnostic physique des lésions nombreuses du poumon sur l’homme vivant, n’est que l’application des faits précédens à la recherche des maladies des organes de la respiration. La présence des parois ne fait que rendre les résultats un peu moins apparens; en percutant bien, on s’aperçoit à peine de l’interposition de ces parois ; mais, pour bien le faire, il faut suivre exactement les règles établies sur la percussion en général et sur celle du thorax en particulier III et IV). 11 faut encore se ressouvenir que le scapulum et la glande mammaire doivent ôter un certain volume deson,quandon percute sur eux. Revenir ici sur la manière d’explorer le poumon, serait répéter ce que nous avons dit ailleurs, section IV. Ajoutons seulement quelques réflexions qui ne nous paraissent pas dénuées d’intérêt.

i49°. La percussion médiate est, avec l’appréciation du râle crépitant, le meilleur moyen de reconnaître la pneumonie circonscrite. Celle-ci peut être distinguée dans la profondeur du poumon en frappant avec une certaine force, et à la superficie, en percutant légèrement (nos 56, 57, 78). La limitation de la partie malade a été rigoureuse dans tous les cas où nous avons cherché a l’obtenir. De toutes les pneumonies partielles, la plus difficile à distinguer est celle

gG EXPLORATION

du lobe inférieur du poumon droit sur les points qui recouvrent le foie. La matité qui se continue alors d’un organe à l’autre, rend ici le diagnostic très-difficile, bien que le doigt et l’oreille apprécient des nuances légèresen rapport avec

le passage de l’instrument du poumon malade sur le foie; il faut cependant avouer que l’auscultation fournit souvent, dans ce cas, des résultats plus évidens. Toutefois, quand il est possible de trouver entre la matité due au poumon, et celle qui appartient au foie, quelques pointsoù la résonnance pulmonaire a lieu, le diagnostic est plus facile.

i5on. Le tintement métallique est un signe à peu près constant de l’existence d’une cavité dans le poumon. 11 faut s’en défier à gauche et en bas, quand l’estomac, rempli à moitié de gaz et de liquide, et soulevant le diaphragme, s’élève à une certaine hauteur dans le thorax. On se garantira ici de l’erreur en remarquant que dans ce cas le bruit se fait entendre dans une vaste étendue. Le pneumo-thorax avec épanchement pourrait donner lieu à la meme résonnance; mais les autres signes de pneumo-thorax préviendront cette méprise; il ne m’est arrivé qu’une fois de trouver le tintement métallique sans qu’il existât de caverne. C’était chez une femme dont le poumon droit était entièrement hépatisé; tout-à-fait en bas, et dans la largeur d’un pouce, le son clair et l’élasticité du poumon étaient très -reconnaissables; ce caractère nous avait fait croire qu’il ne s’agissait pas d’un épanchement, et nous

étions confirmés dans cette idée par la résistance extrême que le doigt éprouvait lors de la percussion, et par un peu de bronchophonie qui se faisait entendre sur les mêmes points. Un jour la percussion médiate au dessous de la clavicule donna lieu à un tintement métallique aigre, peu marqué, il est vrai, mais cependant manifeste. On ne le trouva pas le lendemain, et il ne se rencontra plus sur le cadavre. A la nécropsie , le poumon induré était traversé sur le point où nous avions entendu le bruit dont il s’agit , par une bronche uniformément dilatée.

i5i°. Dans tous les autres cas, qui n’ont pas laissé que d’être nombreux, le tintement métallique nous a fait diagnostiquer non-seulement des cavernes tuberculeuses, mais encore leur dimension. Je citerai surtout le cas suivant : Une femme septuagénaire entra à l’infirmerie de la Salpêtrière dans les derniers jours de novembre 1829; elle toussait depuis plusieurs mois, disait n’avoir pas craché de sang, être plutôt sujette à la constipation qu’à du dévoiement, et avait des sueurs lorsqu’elle dormait. Elle était maigre et l’avait toujours été; faible, à voix grêle, difficile, entrecoupée, sa respiration était gênée; elle crachait peu , et les matières qu’elle expectorait ressemblaient à celles qui sont excrétées dans le catarrhe chronique. O11 voyait dans lescrachatsquelques traces de sang, mais ils n’étaient pas nummulaires. Bien que le sujet était très-maigre, et que les espaces intercostaux fussent très-enfoncés, la

q8 exploration

percussion médiate se fit avec facilité. Les premiers coups de doigt qu’on donna sur la partie supérieure gauchedu thorax firent trouver le bruit métallique, et annoncèrenten conséquence unecaverne. L’examen se fit alors avec le plus grand soin. On trouva à un pouce à gauche du sternum, à deux pouces audessous de la clavicule, le bruit dont il s’agit : une autre résonnance semblable se rencontrait sous l’aisselle. Entre ces deux espaces, le doigt éprouvait, en percutant, beaucoup de résistance. Toute la partie supérieure en avant et en arrière donnait lieu à la même matité. En bas, le son était clair, conlme aussi du côté droit; le bruit métallique observé à gauche n’empêchait pas qu’on distinguât la matité du poumon. On entendait à peine la respiration et un râle muqueux. Il n’y avait pas de pectoriloquie , car la faiblesse de la voix ne permettait pas de l’entendre. Diagnostic; cavernes sur les points indiqués, induration tuberculeuse au sommet du poumon gauche; le reste des poumons sain. Cetle femme vécut jusqu’au 4 décembre: toujours on trouva les mêmes caractères plessimétriques. La mort survint par l’asphyxie de l’écume bronchique. A la nécropsie, les mêmes résultats furent obtenus. On enleva les côtes avec soin. Le lobe supérieur du poumon gauche était compact, rempli de tubercules, et, percuté immédiatement, présentait au doigt beaucoup de matité et de résistance. On rencontrait encore sur le point correspondant à l’aisselle le bruit métallique; les deux cavernes annoncées se rencontrèrent; l’une,

du volume d’une noix, aux trois quarts remplie de matière tuberculeuse ramollie, existait en avant; son contour était inégal, rugueux, et paraissait comme déchiré; l’autre, plus spacieuse, existait au niveau de l’aisselle; elle pouvait avoir le diamètre d’un pouce et demi, et était remplie d’air et de matière tuberculeuse semblable à la précédente, friable, et d’une couleur gris-jaunâtre. Les autres organes étaient sains.

3 52°. J’ajouterai encore l’observation suivante, recueillie avec le plus grand soin par M. Estivan, élève distingué attaché pendant plusieurs mois à mon service, et dont on ne peut assez regretter la perte récente. Cette observation est d’autant plus remarquable, qu’elle contient un Lût bien rare en anatomie pathologique : trop étendue pour faire partie de cet ouvrage, je vais la faire insérer dans le Journal hebdomadaire ; j’en extrais seulement les faits suivans : Une femme âgée de 34 ans, atteinte d’une affection carcinomateuse de l’utérus , éprouva de la fièvre , expectora des crachats d’apparence bilieuse : un émétique donné par l’élève de garde ne réussit pas. Le plessimètre fit découvrir de la matité dans la fosse sous-épineuse droite, avec souffle et résonnance bronchique : on annonça une pneumonie. Plus tard, la portion sous- claviculaire du poumon droit s’indura; les crachats , tantôt rougeâtres , tantôt muqueux , d’une odeur infecte, devinrent abondans; le dévoiement s’établit; le chlore fut inutile, il augmenta les accidens; les crachats redevinrent rouii-

ÎOO

lés; un tintement métallique très-marqué se manifesta par la percussion , et l’espace où il se trouva était entouré par des points très-résistansau doigt et très-mats à l’oreille. On rencontra cette résonnance au-dessous de la clavicule droite et sur le centre de l’espace où la ma tité avait été d’abord reconnue. On annonça l’existence d’une caverneentourée par des parois indurées. La mort eut lieu bientôt après, et fut la suite de l’asphyxie par l’écume bronchique.

i53°. « A la nécropsie, au sommet du poumon droit, caverne large comme un œuf de dinde. On est étonné d’y trouver libre d’ adhérence un morceau de chair gros comme le pouce. En examinant cette substance avec attention, on voit à sa densité, aux petites bronches qu’elle contient, à ses cellules et à sa crépitation, que c’est un morceau de poumon. Les parois de la caverne sont formées en dehors par la plèvre, un peu épaissie; en dedans par le tissu pulmonaire, creusé par plusieurs canaux qui viennent s’y ouvrir. Le lobe supérieur du même poumon présente dans sa partie postérieure plusieurs petites cavernes remplies de mucosité. Le reste, ainsi que le lobe moyen, sont hépatisés en gris : le lobe inférieur est moins altéré. A la périphérie, il présente quelques points d’infiltration purulente. Les bronches rouges sont remplies d’un mucus blanchâtre et épais. Légère infiltration tuberculeuse au sommet du poumon gauche. »

i54°- Comment la portion libre du poumon contenue dans la caverne a-t-elle pu se détacher?

Je l’ignore. Certes, elle vivait encore peu de temps avant la mort générale; elle n’était pas putréfiée. Avait-elle quelques adhérences avec les plèvres costales qui se seraient rompues au moment de l’ouverture, et qui auraient suffi pour y entretenir la vie? Quelques vaisseaux de communication avec le poumon, déchirés aussi à l’occasion delà nécropsie, y auraient-ils porté les principes réparateurs? Ces suppositions sont à faire et même à croire; nous n’avons pu les vérifier par l’inspection la plus minutieuse. On a vu seulement que plusieurs canaux venaients’ouvrir dans la caverne, qui renfermait un fluide purulent, lequel avait sans doute contribué à séparer la portion de poumon devenue ensuite libre dans la cavité.

i55°. Pour obtenir le tintement métallique des cavernes, il faut frapper avec un certain degré de force, et retirer promptement le doigt après avoir percuté. C’est ici surtout que le plessim être devra être bien fixé. On limitera avec le plus grand soin les points où le son mat qui entoure l’espace occupé par le bruit métallique se fait remarquer; on le notera avec le nitrate d’argent, et on tiendra compte les jours suivans des changemens qui surviendront. On pourra ainsi avoir quelques lumières sur la marche ultérieure de la maladie.

j 56°. J’avais pensé que la percussion médiate pourrait servir à reconnaître une portion de poumon contenue dans une tumeur extérieure. Je dois à M. Michon la communication d’un fait de ce genre desplus curieux. Un malade portait en arrière

et en bas delà poitrine, à la hauteur des dernières côtes, près de la colonne vertébrale, sur l’un des côtés du thorax (M. Michon ne peut se rappeler si c’était à droite ou à gauche), une tumeur récente de la largeur de la main, et d’un pouce et demi de saillie. La fluctuation y était très-douteuse : des deux médecins qui observaient ce fait y MM. Thierry et Michon , l’un croyait reconnaître cette fluctuation d’une manière obscure, et l’autre ne la distinguait pas. Cependant on était sur le point de faire une incision, quand M. Michon percuta médiatement sur le lieu malade, et y obtint un son très-clair. Dès lors il devint évident que le poumon ou une anse intestinale étaient contenus dans la tumeur. Le lendemain on ausculta, et on entendit la respiration. Le poumon était donc sur ce point. D’ailleurs, ce ne pouvait guère être l’intestin, car il aurait fallu qu’il se fût glissé sous le foie à droite, ou sous la rate, si la maladie était à gauche. 11 aurait fallu qu’il traversât les piliers du diaphragme, tandis que la petite portion de poumon, située normalement en bas, en dedans et en arrière, devait se présenter bien plus facilement dans la tumeur. Du reste, l’auscultation donna ici la dernière sanction à un fait dont la percussion médiate avait révélé l’existence. La percussion directe eût été impossible.

1 5 7 0 . Cependant les médecins ayant jugé convenable d’abandonner la tumeur à elle-même, une sage-femme ignorante donna un coup de bistouri sur elle : il s’écoula un peu de pus; une

DES POUMONS. lo3

portion de poumon qui se gangréna parut au fond de la plaie , et les deux, dernieres cotes cariées avaient permis le passage de l’organe.

J VU. Du procède opératoire à suivre dans l’exploration du coeur par la percussion médiate, et Considè ratiojis générales sur les lésions de cet organe.

i58°. L’auscultation est loin d’avoir pour le coeur le même degré d’utilité que pour le poumon; bien plus, elle est souvent une cause d’erreur. Dans plusieurs cas où des ossifications énormes existaient à l’orifice aortique et gênaient considérablement le cours du sang, il n’y avait pas de bruit de souffle ou de râpe. Une malade de la Salpêtrière avait sans cesse présenté depuis trois mois des bruits de râpe et de souffle très-prononcés dans la région du coeur; ils existaient le matin comme le soir, avant les saignées comme après elles, « on s’attendait à trouver des ossifications et un rétrécissement à l’orifice auriculoventriculaire ou à l’origine de l’aorte; à la nécropsie il n’existait que de l’hypertrophie, et on ne rencontra pas la moindre trace des lésions soupçonnées. Chez une seconde malade qui pendant la vie n’avait offert aucun bruit de ce genre, on a au contraire rencontré des ossifications bien prononcées, soit à l’ouverture auriculo-ventriculaire, soit à l’origine de l’aorte. » (Lancette, t.l", p. 126). Les ossifications des orifices du coeur

à la Salpêtrière sont extrêmement communes, et le plus grand nombre des sujets ne présentent pas le bruit de souffle. J’ai tenté quelques expériences sur les causes physiques des bruits du cœur; elles ont été faites à l’occasion d’un Mémoire de M. Pigeaux. Je crois devoir en donner ici l’analyse.

i5g°. Suivant M. Pigeaux, les bruits perçus pendant lesmouvemens ducoeur, nesont pas produits par la contraction decet organe, mais bien par l’impulsion du sang venant heurter ses parois. Pour prouver ce qu’il avance, l’auteur fait l’expérience suivante : La main est plongée dans un vase d’une certaine capacité et rempli d’eau; les doigts sont placés de manière à embrasser un certain volume de liquide. Lorsque la main est fermée vivement, de manière à chasser vaguement le liquide qu’elle contient , l’oreille ne perçoit aucun son ; mais la colonne d’eau expulsée est-elle dirigée contre les parois du vase, un son est produit aussitôt : M. Pigeaux déduit de là que ce sont les parois du vase qui vibrent et non la main.

i6o°. Nous avons cherché à répéter l’expérience de M. Pigeaux. Notre main a été plongée dans un vase de fer blanc, assez spacieux pour qu’elle ne touchât pas les parois, et l’oreille a été appliquée immédiatement sur le vase; or, de quelque manière que nous ayons poussé l’eau, vivement ou lentement, vaguement ou dans une direction déterminée, nous n’avons pas remarqué de son qui correspondît à ceux du cœur; nous avons fait plus, nous avons dirigésurles parois du même vase

DU C0EUA.

rempli de liquide, une injection avec violence, et l’oreille placée vis-à-vis n’a entendu aucun bruit qui soit digne d’être noté. Mais si la main étant plongée dans le vase, nous exécutions es frottemens des doigts les uns sur les autres, ou si l’avant-bras étant appuyé sur le rebord du récipient, nous contractions lesmusclesqui reposaient sur ce rebord, nous entendions dans le premier cas le bruit de râpe, et dans le second, le murmure musculaire de Laënnec. Il ne nous a onc pas paru que ce soient les parois du vase qui aient vibré par suite de l’abord du liquide, niais bien que l’eau aura transmis les sons que la main produisait. ISous ne nions pas l’expérience de M. 1 igeaux, mais nos résultats n’ont pas été les mêmes que les siens. Peut-être sa manière d’expérimentei

aura différé de la nôtre.

161 °. Peu satisfàitsde ces résultats divers, etvoulant nous rendre compte expérimentalement de la cause des bruits du cœur, nous avons fait plusieurs tentatives dont nous allons présenter l’analyse.

162°. Un tube métallique bien vidé d’air fut rempli d’eau; on y poussa, à l’aide d’un piston, le liquide avec force, et ce liquide s’écoulait par une petite ouverture; le stéthoscope fut appliqué sur le tube (1), et l’oreille placée à son extrémité

(1) Pour bien faire cette expérience, il faut que l’extrémité du stéthoscope, appliquée sur le tube par lequel passe l’eau, soit très-étroite; le petit stéthoscope décrit (n° B), et dont on a ôté l’extrémité plessimétrique, remplit très-bien cet office.

operculaire ; alors, nous avons distinctement entendu un bruit, qui avait de l’analogie avec le bruit de souffle du cœur. Si les coups de piston étaient intermittens, l’analogie était plus grande encoxe. Une sonde de gomme élastique, par laquelle on faisait passer un courant d’eau, produisait un bruit presque semblable. La dimension de celle-ci influait peu sur le caractère et l’intensité du son. Si le courant était l’endu plus l’apide, le bruit était plus fort. Si la main disposée en cylindre plus large que la sonde était ajoutée au bout de celle-ci , et si l’auscultation y était pratiquée, l’on entendait manifestement le souffle, et cependant les doigts ne remuaient pas. Si de l’air passait dans le tube en même temps que l’eau, la résonnance était plus forte, et avait un auti’e caractère. Pour bien entendre ces bruits, et afin d’éviter le son auquel le liquide donnait lieu en tombant, il fallait plonger le bout du cylindre dans un vase rempli d’eau.

i63°. Il résulte manifestement de ces faits, que l’eau qui passe à travers un tube solide, comme le corps de pompe dont nous nous sommes servi, un tube élastique comme une sonde, ou enfin un tissu vivant et solide comme les doigts, peut produire par frottement, des bruits qui ont beaucoup d’analogie avec le souffle du cœur et des artères. Et nous nous expliquons ainsi avec M. Pigeaux, comment il se fait que le bruit des artères coïncide avec l’abord du sang, et par conséquent avec leur dilatation.

DU COKUR. 107

164°* Les bruits de râpe doivent-ils être attribués à la même cause? Beaucoup de doutes peuvent être établis sur ce sujet. Jamais, dans toutes nos expériences, nous n’avons vu ce bruit etre déterminé par le passage des liquides dans un tube ; mais si l’on frotte les papilles des doigts les unes contre les autres, et si l’on ausculte en même temps la main, le son de râpe du cœur devient manifeste (i). Jamais nous n’avons entendu cette résonnance dans les artères : il paraîtrait donc probable qu’elle dépend des inouvemens du cœur, et peut-être du frottement des parois ossifiées ou indurées des orifices les unes sur les autres. N’échappons pas ici à une objection; on voit le bruit de râpe alterner chez le même sujet avec celui de souffle; mais remarquons qu’ils co-existent fréquemment, et que la même cause organique qui gêne dans ces cas le cours du sang et qui peut produire par conséquent le souffle; est une raison pour déterminer les mouvemens que nous supposons propres à produire les bruits de râpe.

i65u* Mais si l’on attribue avec nous au passage du sang, ou au frottement des valvules ossi-

(1) Je crois que c’est un bruit de ce genre que Laënnec a reconnu lors de la contraction des muscles, et que dans ce cas il est dû au frottementde cesorganes contre les parties qui les entourent. Peut-être trouverait-on un bruit de râpe très-fort et très'-étendu dans les cas où un cœur ferme, vigoureux, battrait énergiquement dans un péricarde partiellementossifié,oucontrelesparoispecloialeselles-mcines.

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fiées les bruits du cœur, on se demandera comment il peut se faire que ces bruits cessent pendant quelque temps pour reparaître ensuite? C’est là une des raisons les plus fortes qu’on ait fait valoir à l’a ppui de l’ li y pot 1 1 èse q u i fai t ex pl iquer pa r la contraction desartères, la production des bruits qu’on y entend. A cela, il est facile de répondre que le cours du sang et la masse de ce liquide dans un vaisseau, varient assez, d’un moment à l’autre, soit en raison de l’état des parties auxquelles il se distribue, soit en raison des mouvemens du cœur, pour expliquer les variétés de bruits que les artères présentent dans des temps divers.

1 66°. De tous les cas où j’ai entendu le bruit de souflle le plus remarquable, était le suivant. Une femme de 6o ans, atteinte d’une pneumonie à droite (n° i5o), présenta pendant fort long-temps un bruit de souflle des plus prononcés. La main, appliquée sur la région du cœur, éprouvait un frémissement cataire des plus remarquables, et qui avait de l’analogie avec la sensation que le doigt éprouve lorsqu’on percute un kyste hydatifère; on reconnut par la percussion médiate que le cœur avait sept pouces de droite à gauche, que les cavités gauches étaient surtout volumineuses, et que le développement de haut en bas était, aussi des plus manifestes. Cependant les battemensdu cœur ne s’entendaient pas à gauche dans une énorme étendue; à droite on les découvrait au loin, mais le poumon était complètement hépatisé. La percussion médiate trouvait au cœur beaucoup d’é-

paisseur et de dureté, bien que l’impulsion stéthoscopique fut très-faible. Cette femme se plaignait dès son plus bas âge de palpitations, de dyspnée, augmentant à la moindre fatigue; elle succomba à la pneumonie décidée saris doute par la maladie du coeur; cette malheureuse portail encore un anus contre nature, résultat d’une ancienne hernie inguinale étranglée. A la mort, dimension du cœur telle que le plessimètre l’avait annoncée, épaisseur anormale des ventricules dilatés à droite, et surtout à gauche; rétrécissement adroite et à gauche des orifices auriculo-ventriculaires; ces rétrécissemens paraissent congénitaux, et sont produits par les valvules triglochiues et mitra les elles-mêmes, qui, disposées en lames fibreuses, unies, sans végétations, sans ossifications, présentent chacune un fort petit orifice. A droite, le bout du petit doigt, à gauche l’extrémité de l’indicateur peuvent à peine y pénétrer. L’orifice de l’aorte présente des ossifications qui en diminuent encore le calibre. Tout le poumon droit, excepté en bas, est hépatisé en gris. Le rétrécissement des orifices paraît avoir été ici congénital. Cependant cette femme a pu parvenir à l’âge de 60 ans, et aurait peut-être encore vécu plus long-temps sans la terrible pneumonie qui a décidé sa mort, et qui a peut-être été déterminée par les grands froids de l’hiver dernier.

168". Les plus graves maladies du cœur permettent donc encore de vivre pendant de longues années; seulement il n’en arriverait pas ainsi si l’on

épuisait les malades par l’abstinence. Le bruit de souffle devait être rapporté, dans cette observation, au passage difficile du sang à travers les orifices auriculo- ventriculaires. Etait-ce encore à cette cause ou aux ossifications de l’aorte qu’il fallait attribuer le frémissement cataire? Je pencherais pour la première de ces opinions.

169°. L’étendue de l’espace où l’on entend dans le thorax les bruits du cœur, ne donne que des notions bien insuffisantes sur les dimensions de cet organe; dans une multitude de cas, j’ai pu me convaincre de cette vérité. Je ne reviendrai pas ici sur tout ce que j’ai dit sur ce sujet dans le Traite de la percussion ; mais j’ajouterai que sur la plupart de nos vieilles femmes, la dimension du cœur était considérable; souvent on l’entendait à peine dans un espace circonscrit; c’est que les battemensétaient faibles. Le contraire a lieu chez des jeunes gens; des cœurs petits peuvent faire retentir au loin leurs contractions, parce qu’ils sont forts. A la Salpêtrière, le stéthoscope et le plessimèlre donnaient souvent des résultats opposés les uns aux autres; la nécropsie démontrait que les dimensions étaient telles que la percussion les avait indiquées.

170°. L’étude stéthoscopique de l’impulsion du cœur n’en apprend pas sur cesujetplusquelasimple application de la main ; déplus, si l’on place le stéthoscope sur la régionducœur, et si ledoigtest appliqué sur l’autre extrémité, cedoigt juge aussi bien que l’oreille du degré de l’impulsion et de la cir-

conscription de l’espace où on trouve celle-ci : par ce moyen, on apprécie aussi très-bien la sensation de râpe et le frémissement cataire. Sur plus de vingt sujets, je n’ai pas trouvé d’impulsion, bien que le cœur fût très-épais à gauche, parce qu’il était mou et faible; tandis que de très-petits cœurs, mais fermes et forts, donnaient lieu à une impulsion marquée. L’énergie vitale établit à ce sujet de grandes différences; aussi chez les vieillards l’impulsion est-elle en général, et toutes choses égales d’ailleurs, bien moins marquée que chez les jeunes sujets.

1710. Ainsi l’auscultation, bien que fournissant des documens importans, et dont il serait absurde de ne pas tenir compte, est loin de faire convenablement juger de l’état physique du cœur. Cherchons donc d’autres signes, et ajoutons, s’il se peut, leur certitude aux renseignemens que fournit la méthode de Laënnec.

17 20. Si l’on tient le stéthoscope bien appliqué sur la région du cœur, et si l’on examine ce qui se passe vers l’extrémité de l’instrument la plus éloignée du malade, on voit celle-ci être soulevée et abaissée à des temps qui correspondent aux mouvemens du cœur. Si l’extrémité operculaire du stéthoscope est placée près d’un corps solide, elle le frappe légèrement, et ce mouvement est plus ou moins marqué en raison de l’énergie des contractions. Je crois qu’on pourra ajouter ce moyen d’exploration à ceux qui sont déjà connus, et qu’il servira à mesurer la force du cœur, le nombre et la régularité de ses mouvemens. On

peut du reste appliquer au degré d’utilité de cette pratique tout ce que nous avons dit de celui qui est attaché à l’étude de l’impulsion stéthoscopique du coeur.

173°. Les signes plessimétriques nous paraissent bien plus importans; mais, avant de les exposer, cherchons comment on peut apprendre à les obtenir (1).

174°. La paroi antérieure du thorax d’un cadavre étant enlevée (no 60), le cœur sera mis à découvert, on étudiera avec soin les rapports qui existent entre cet organe et la lame mince de poumon qui le recouvre. On soulèvera celle-ci pour juger de la distance qui ordinairement sépare le cœur de la partie gauche et antérieure des parois de la poitrine, et on l’élèvera hors du péricarde afin de mieux étudier ses rapports avec la plèvre et le poumon droits, ou avec le foie et l’estomac recouverts par le diaphragme. On remarquera que l’espace où le cœur se trouve placé est très-éloigné des parois en arrière, et en est séparé par une grande épaisseur de poumon : qu’à gauche, et dans une étendue variable, il en est beaucoup plus rapproché, qu’il leur touche en avant, et qu’en avant encore correspondent et une partie du ventricule gauche et une étendue assez considérable du droit. On observera en outre que le péricarde s’élève à

(1) Voyez infràj pour quelques autres moyens d’apprécier la force du cœur, le Mémoire sur la circulation veineuse considérée sous le rapport du diagnostic.

plusieurs pouces sur les gros vaisseaux, que partout sa face contiguë est accollée au coeur, excepté en haut ; que le ventricule droit recouvre en partie le gauche, que l’oreillette droite surmonte le cœur, et est cependant située à sa droite; qu’elle est recouverte en partie par le poumon droit, et souvent en contact avec le sternum. On notera que l’oreillette gauche est située à gauche, en arrière, et en haut; qu’elle est recouverte par une lame de poumon variable en épaisseur, que son appendice seul est quelquefois en rapport avec les parois costales. On remarquera encore que le cœur est obliquement disposé, de telle sorte que si on le mesure de droite à gauche, et près du point où il repose sur le diaphragme on a l’un de ses plus grands diamètres, tandis que de haut en bas sa dimension est moins considérable.

174°. On trouvera, si l’on ouvre plusieurs cadavres, que la quantité de liquide contenue dans le cœur varie; qu’elle est plus considérable dans l’asphyxie par l’écume bronchique, que dans la mort par hémorragie, et qu’il est des sujets très-pâles pendant la vie, dont le cœur contient, lorsqu’ils ont succombé, de grandes proportions de sang.

1^5°. Quand cette dilatation, résultat Je la gêne de la circulation pulmonaire dans les derniers momens de la vie a lieu, on voit que les cavités droites sont surtout distendues, l’oreillette s’élevant beaucoup en haut mais à droite, le ventricule droit se portant tout-a-fait à droite, et cela à des degrés divers en raison des proportions de sang accumulées.

I ] 4 EXPLORATION

176°. S’il arrive que l’on rencontre, ce qui n’est pas rare, des ventricules gauches hypertrophiés ou dilatés, on remarquera que c’est surtout à gauche qu’ils se porteront ; que par conséquent ils se rapprocheront d’autant plus des parois latérales gauches qu’ils seront plus volumineux. Alors, ou ils écarteront la lame mince de poumon qui recouvrait le cœur à gauche, ou l’alFaisseront, pour ainsi dire, entre eux et les parois. La dilatation de l’oreillette gauche aura lieu aussi à gauche et en haut au-dessous du poumon.

1770. Si l’on a peu de cadavres à sa disposition, on pourra successivement injecter des liquides dans les cavités droites et dans les gauches, pour représenter les divers états dont je viens de parler.

178°. Sur un autre cadavre dont la trachéeartère aura été liée, ou sur le même (mais alors il faut commencer par cette expérience) , on ouvrira avec soin le péricarde, et on y injectera le plus d’eau possible : on verra alors celui-ci s’étendre et se porter en haut. Lors même que sa dilatation aura été très-grande, il s’écartera peu, soit à droite, soit à gauche, de la surface du cœur, et n’en sera séparé dans ces deux sens que par une ou deux lignes d’eau, tandis qu’en haut le cœur sera recouvert par deux ou trois pouces de liquide, remontera derrière le sternum, et jusqu’auprès de l’articulation sterno-claviculaire. La poche que formera le péricarde présentera une forme pyramidale, c’est-à-dire que, plus rétréci en haut d’un à deux pouces, par exemple, il s’élargira successi-

nu COEUR. . 11^

vement en bas, et finira par y présenter une largeur un peu plus grande que celle du cœur. Ce dernier organe, malgré l’épanchement, repose toujours sur le diaphragme, surtout dans la position assise. 11 n’en serait peut-être pas ainsi si l’on ouvrait l’abdomen en même temps que le thorax. L’injection d’air dans le péricarde donne lieu aux mêmes résultats. Toutes ces expériences doivent être faites par qui veut bien connaître le diagnostic plessimétrique des maladies du cœur.

179°. Pendant et à mesure que ces diverses expériences seront faites, il faudra percuter sur le plessi mètre et à nu toutes les parties que nous avons énumérées, et réitérer un grand nombre de fois les recherches comparatives. Il sera dèslors facile de reconnaître que le ventricule gauche, surtout lorsqu’il est hypertrophié, présentera à l’oreille une matité, et au doigt un sentiment de résistance beaucoup plus marqués que le ventricule droit (1) [n° 60]; que dans le cas 011 celuici sera très-cli iaté , les sensations qu’il donnera correspondront à la présence du liquide qu’il contiendra, et ne pourront pas être distinguées de celles qui seront le résultat de la percussion du

(1) Doit-on s’étonner que le ventricule gauche donne à l'oreille et au doigt des sensations très-différentes de celles que produisent les cavités droites dilatées, quand on se rappelle que tous les auteurs ont admis, depuis Corvisart, que lapercussion a nu et par un corps dur, du cœur hypertrophie, donne quelquefois lieu à un bruit très-marqué?

péricarde rempli d’eau; mais que les espaces ou Von rencontrera tel degré de résistance ou de matité au doigt en rapport avec telle des parties du coeur ou du péricarde, correspondront parfaitement aux points ou ces parties se rencontreront. On retrouvera encore les mêmes caractères de percussion à travers des portions minces de poumon et des lambeaux de tégumens et de parois qu’on pourra superposer.

i8o°. Une objection se présente ici relativement aux injections faites dans le péricarde après l’ouverture du thorax, dans l’intention d’apprécier sa forme pendant la vie ou avant l’ouverture; c’est que cette forme peut être alors différente de celle qui aurait eu lieu si les parois avaient été intactes. Je répondrai à ceci que les poumons ne s’affaissent pas quand on lie la trachée, que les parties restent en place (n° 60), et que d’ailleurs des faits pathologiques ont donné les mêmes résultats.

i8i°. Mais comment étudier le cœur par la percussion, soit sur le vivant, soit sur le cadavre, avant l’ouverture du thorax?

182°. Le malade et le médecin seront placés, comme pour l’exploration de la poitrine, en avant (n° 70). Lorsqu’on aura reconnu le son clair que le sternum donne en haut (n° 72), on abaissera peu à peu le plessimètre sur la ligne médiane et antérieurement, jusqu’à ce que le son commence à s’obscurcir, et on s’assurera bien, par des tentatives réitérées, de l’existence de cette matité légère. On notera avec le nitrate d’argent

nu COEUR.

le point où l’on se sera assuré qu’elle commence; puis on percutera tout-à-fait à droite, pour rechercher le bord supérieur du foie; on suivra celui-ci, en se guidant par les transitions de sonoréité et de matité qui correspondent aux points de contact du poumon et de la partie la plus élevée de la face supérieure de l’organe biliaire. Il faudra percuter avec un certain degré de force, pour bien saisir cette limitation supérieure du foie, puisqu’il est ici profondément placé au-dessous du poumon qui le sépare des parois (n° 60).

i83°. Suivant donc ce bord supérieur du foie, on conduira le plessimètre fie plus en plus à gauche, en le percutant toujours, jusqu’à ce qu’on trouve profondément un bruit plus obscur et sans résistance au doigt. On s’assurera encore de la présence de cette matité par des épreuves réitérées; on la marquera avec le nitrate d’argent. Tantôt c’est à un pouce à droite du rebord sternal droit, le plus souvent vers ce rebord et plus en dedans que lui, ou vers la ligne médiane, que cette dilférence de son est manifeste. Quand on l’aura bien saisie, on portera l’instrument encore plus en dedans, et on saisira bientôt, et dans le plus grand nombre des cas, une résistance marquée au doigt qui percute, et plus de matité à l’oreille : c’est le ventricule gauche qui donne ces sensations; elles sont d’autant plus marquées que le coeur gauche est plus épais, que son tissu est plus solide, qu’il est plus rapproché des parois costales. Plus loin, et un pouce ou deux plus

ll8

vers la gauche, 011 saisira un peu d’élasticité au doigt, et un défaut de résistance. Ces sensations seront obtenues au moyen d’une percussion trèslégère ; tandis qu’en employant un peu plus de force, on sentira encore et la matitc et la résistance du cœur : c’est qu’iei commence une lame mince du poumon gauche. On noiera encore ce point avec le nitrate d’argent. On conduira alors le plessimètre de plus en plus à gauche' le son mat et la résistance s’éloigneront successivement 5 la sonoréité et l’élasticité deviendront de plus en plus marquées, parce que le poumon s’épaissira; enfin, il arrivera un moment où, soit par une percussion très-forte, soit par un choc aussi léger que possible, on trouvera toujours une élasticité et une résonnance très-profondes. C’est que le poumon seul remplira ici le thorax, et que le cœur cessera complètement de correspondre aux points percutés. On marquera encore ces nouvelles limites avec une tache noire.

184°. On aura donc pu préciser ainsi tous les points supérieurs droits et gauches de la circonférence du cœur, apprécier leurs rapports avec les poumons, déterminer la circonscription de l’espace où le premier de ces organes touche aux parois, saisir la ligne où le ventricule droit cesse, et cellcoù commence le ventricule gauche; seulement on ne pourrait apprécier la disposition physique de la portion de celui-ci, que recouvre le cœur droit dilaté par du sang. M. Quesne (thèse citée) regardait comme très-difticile la limitation du cœur

DU COEUR. HQ

à gauche. C’est qu’il n’avait pas assez d’habitude de la percussion, et je puis affirmer ne m’être pas trompé dans cette mensuration, soit sur le vivant, soit sur le cadavre.

i85°. Reste enfin la mesure du cœur par en bas. J’avais d’abord cru que le son propre à cet organe ne pouvait être assez distinct de celui que donne le foie pour faire reconnaître les points Je contact de ces deux viscères; depuis, j’ai constaté le contraire. M. Quesne parvint plusieurs fois à distinguer la ligne où, le diaphragme étant interposé, ils se touchaient sur le cadavre, et nous obtînmes ensuite l’un et l’autre le même résultat, soit pendant la vie, soit après la mort. Le cœur, que le poumon entoure de toutes parts, conserve en effet quelque chose du son que donne celui-ci; le foie, placé sur l’estomac ou sur le tube intestiual, présente à la percussion, malgré la matité qui lui est propre, quelques-uns des caractères de la résonnance tympanique.

186°. Remarquons en outre qu’on limite trèsbien le foie en dedans (n° 254); que dans quelque cas il ne s’étend pas jusqu’au dessous de toute la face inférieure du cœur, qu’alors la mesure inférieure devient facile, puisqu’au dessous de cette face inférieure se retrouvent et les sons et l’élasticité du tube intestinal. Remarquons encore que la limitation de la partie supérieure droite de la circonférence du foie, donne en général une idée juste de la forme et de la hauteur des autres points de la face de cet organe, qui regardent en haut et à

gauche. Il est bien rare en effet que le petit lobe s’élève plus à gauche que le grand lobe à droite. Toutefois, M. ffeynaud a observé un cas de ce genre, dont nous parlerons plus loin.

187°. Pour bien apprécier la forme du cœur, il sera bon d’étudier celle du foie (n° 25i); mais, dans tous les cas, il faudra noter avec une marque noire la ligne qui sépare ces organes.

1880. Ces notions précises sur toute la circonférence du cœur étant obtenues, on percutera le côté gauche et la partie postérieure gauche du thorax, pour rechercher encore si l’organe ne serait pas plus développé q u’à l’ordinaire dans ces deux directions.

189°. En examinant alors toutes les marques que l’on aura faites, en tenant compte des sensations que les doigts et l’oreille auront éprouvées, on pourra prendre une idée tout- à-fait exacte de la disposition physique du cœur. S’il survient plus tard des changemens dans le volume de celuici, il sera facile de s’en assurer en constatant les variations survenues dans les rapports des diverses cavités cardiaques avec les marques noires que l’on aura tracées. C’est pour que celles-ci soient indélébiles que la pierre infernale est préférable à l’encre. 11 sera bon aussi d’ausculter, pour joindre encore de nouveaux signes aux précédens, et pour aider à limiter les portions de poumons qui recouvrent le cœur.

igo°. Dans l’état pathologique, on trouve les altérations suivantes :

1910. Dans l’hydro-péricarde considérable, la

matité se fait remarquer plutôt dans la partie supérieure du sternum que d’un côté à l’autre. M. Reynaud a publié trois faits de ce genre dans le Journal Hebdomadaire (n° 99, i83o); ils ont été recueillis postérieurement à l’article sur la percussion médiate, consigné dans le même journal (octobre 1829, n° 55), et où j’annonçais le résultat obtenu par M. Quesne et par moi (voyez aussi la thèse de M. Quesne, 11 novembre 1829). Une autre fois en ville, dans un cas de péricardite, j’ai eu l’occasion d’observer le même fait, et je l’ai reproduit à volonté sur le cadavre (n° 178.) Dans une des observations de M. Reynaud, le péricarde distendu par du liquide faisait saillir les parois pectorales dans la hauteur de cinq pouces et demi , et dans la largeur de trois et demi.

1920. Dans la dilatation du ventricule droit, nous avons observé, au-dessus de la circonférence du foie, sur un très-grand nombre de malades à la Salpêtrière, une extension très-grande (d’un, deux ou trois pouces), et à droite de la ligne médiane, de l’espace où l’on entendait la matité légère sans résistance mentionnée au n° 179. Nous avons vu cet espace augmenter et devenir énorme quand la suffocation était imminente, et être réduit à trèspeu de chose quelques instans après et lorsque la respiration revenait à son type normal. Les cas de ce genre qui se sont présentés à mon observation sont très-nombreux- mais de tous ceux que je pourrais citer, le plus remarquable est le suivant : Une vieille femme éprouvait des accès de

suffocation extrêmes et périodiques : pendant leur durée, qui était à peu près d’une ou deux minutes, la région du coeur, surtout à droite du sternum, augmentait de deux pouces d’étendue ; dès que la respiration était libre, la matité disparaissait; ces accidens revenaient quelquefois toutes les dix minutes, d’autres fois tous les quarts d’heures et même toutes les heures. C'était une chose curieuse, et constatée d’ailleurs par un très-grand nombre d’observateurs, que ces variations extrêmes, qui avaient quelquefois lieu d’une minute à l’autre [Lancette, n° 64, t. 1er, observation recueillie par M. Bosc). Ces accès, d’abord calmés par des saignées qui rendirent moins étendu pendant leur durée, l’espace occupé par la matité à droite, reparurent ensuite; l’emploi du sulfate de quinine eut à peu près le même résultat, sous le rapport de l’éloignement des accès. J’ai eu l’occasion d’observer un fait du même genre, mais moins marqué que le précédent.

193°. La dilatation du ventricule gauche donne une matité remarquable à gauche de la région du coeur, et dans une étendue qui répond au degré auquel elle est portée. C’est quelquefois cinq, six ou sept pouces qu’elle offre à l’observateur; s’il y a en même temps hypertrophie, la résistance que ressent le doigt est d’autant plus prononcée que l’augmentation de volume est plus manifeste; s’il n’y a qu’hypertrophie, l’espace occupé par le ventricule gauche n’excède guère la dimension normale; mais la résistance qu’éprouve le doigt est extrême.

194°. Le son obscur, avec peu de résistance, produit par la dilatation de l’oreillette droite, se trouve en haut et à droite de la région du coeur, tandis que dans l’hydropéricarde, c’est tout- à-fait en haut que la matité se reconnaît (191)- Je n’ai point observé pendant la vie ces résultats que la percussion donnerait dans les cas de dilatation de l’oreillette gauche.

395°. Toutes les cavités du coeur, mais surtout les droites, varient infiniment de volume, i°. en raison de la quantité du sang que présente le sujet : elles sont dilatées dans l’état de pléthore, diminuées dans l’anémie; 2°. dans les troubles dont est susceptible la circulation pulmonaire, vientelle à être gênée, le sang s’accumule dans les cavités droites; 3°. dans les rétrécissemens des orifices du cœur, et c’est au-dessous de l’obstacle que le fluide dilate l’organe.

196°. Le cœur diminue de volume cl’une manière bien remarquable après les saignées, quelquefois même de plusieurs pouces; il nous a été possible de convaincre très-grand nombre de fois les incrédules, soit de la vérité du fait, soit de l’exactitude du plessimètre, soit à l’aide des marques noires que nous avions tracées, soit par les résultats que nous obtenions ( Lancette , t. 1er, p. C4, observations recueillies par M. Bosc; Quesne, Discours inaugural, cité p. 10, n° XX). Souvent le degré de diminution, observé à plusieurs reprises dans le cœur, correspondait à la quantité de sang qu’on avait tirée.

EXPLOITATION

3 970. Les variations de volume du cœur à la suite des saignées, sont un très-bon moyen desavoir s'i 1 y a plutôt dilatation qu’hypertrophie. L’organe volumineux par ses fibres charnues diminue peu à la suite d’une saignée; le cœur distendu par du liquide, est remarquablement moins vaste à la suite d’une évacuation de sang copieuse.

198°. En combinant les signes que je viens de citer avec ceux que le plessimètre donne dans les maladies de la plèvre et des poumons, on pourra très-bien distinguer la co-existence de plusieurs de ces lésions. L’hydro-thorax à gauche, même volumineux, n’empêchera pas de reconnaître trèsbien les maladies dont le cœur peut être atteint. J’ai observé plusieurs faits de ce genre; le suivant a été publié dans la Lancette, t. II, n° 21, par M. Montdezert:

1990. « La veuve Morel entre à la Salpêtrière le 5 juillet 1828, salle Saint- Alexandre. Cette femme est affectée, depuis dix ans, d’un catarrhe chronique, sans que pour cela sa santé en ait paru sensiblement altérée; elle est d’ailleurs d’une forte constitution. Le 2 mai dernier, étant montée sur une chaise, elle se laissa tomber à la renverse sur le côté gauche; quelques jours après, sa toux augmenta, sa respiration devint difficile, une douleur sourde se fit sentir dans le côté gauche : elle resta dans cet état pendant deux mois. Le mal augmentant journellement, elle se décida à entrer à l’infirmerie le 2 juin, et fut placée au n° 2 de la salle Saint -Alexandre. Examinée avec soin, elle

présenta les symptômes suivans : décubitus sur le côté gauche, respiration difficile et courte, toux, accompagnée de crachats épais, pouls dur et plein, un peu d’oedème au bras gauche. On remarquait, à l’aide du plessimètre, un son mat ^ dans le côté gauche de la poitrine, à partir de la quatrième vertèbre dorsale, jusqu’à la partie inférieure. Ce son, de mat qu’il était, lorsque la malade était sur son séant, redevenait clair dans certains endroits, suivant qu’elle était couchée et penchée à droite ou à gauche. Le volume du coeur gauche, apprécié par ce même moyen, était de cinq pouces. On pratiqua une saignée de trois poëlettes, et un large vésicatoire fut appliqué sur le côté gauche. Le lendemain, le son mat de la poitrine se trouva trois pouces au-dessous de la ligne de niveau. Le volume du coeur sous l’influence de la saignée, avaitdiminué d’un pouce. Le 7 juin, une nouvelle saignée de deux poëlettes fut pratiquée : le volume du coeur 11e présenta pas de changement sensible. Le son mat de la poitrine et le volume du coeur restèrent invariables pendant huit jours. La respiration était toujours gênée. Le 16, on eut recours à une nouvelle saignée de quatre poëlettes, un nouveau vésicatoire remplaça le premier, qui était entièrement sec. Le jour suivant, lorsqu’on vint à lever l’appareil de pansement , on trouva la malade baignée dans une énorme quantité de sérosité fournie par le vésicatoire; elle manifesta le mieux qu’elle ressentait; sa respiration était facile, le son mat de la poitrine avait totalement disparu, et le

cœur gauche n’avait plus que trois pouces et demi. La malade continua d’aller de mieux en mieux. Le 11 juillet, M. Piorry veut faire voir à M. le docteur Dalmas, que le volume du ventricule gauche de celte femme, qui avait été de cinq pouces, se trouvait réduit à trois et demi; il est fort étonné de le trouver à l’état normal. Dans plusieurs autres observations, la double lésionducœur et de la plèvre a été constatée par la nécropsie. »

200°. C’est en tenant compte du déplacement du liquide par leschangemensde positions du sujet, en plaçant le malade dans de telles attitudes que le liquide soit le plus éloignépossibleducœur,quel’on parvientà reconnaître la douhlelésion qu’on recherche. Ainsi dans un cas pareil le malade sera couché sur le dos, et incliné sur le côté droit, et dans cette position il n’y aura que les épanchemens très*volumineux qui empêcheront de mesurer le cœur. Ajoutons que dans l’hydro-thorax qui n’est pas porté très-loin, la matité des ventricules étant de beaucoup supérieure à celles que donnent les couches les plus élevées du liquide, il est facile de distinguer par elles le volume du principal organe de la circulation.

201°. La présence de tubercules ou de pneumonie autour du cœur peut rendre très-difficile la mensuration plessimétrique de celui-ci ; elle doit être impossible quand les masses pulmonaires indurées entourent cet organe. On reconnaît bien la lésion des poumons, parce qu’elle s’étend presque toujours ailleurs qu’autour du cœur; mais on

ne peut parvenir à isoler ce dernier. Dans des cas pareils, l’auscultation n’est pas plus utile que la percussion; car le poumon endurci communique très-bien le bruit des oreillettes et des ventricules. Le plus souvent quelques portions pulmonaires saines et sonores se retrouvent entre la masse indurée et les cavités cardiaques; alors toutes les difficultés cessent, et le diagnostic est évident. (Yoy. une observation de ce genre recueillie par M. Bosc, Lancette, t. Il, pag. 162; voyez aussi l’observation consignée au n° 166.)

2020. Il est quelques circonstances contre lesquelles il faut se tenir en garde lors de l’exploration du cœur par la percussion médiate.

2o3°. Le thymus hypertrophié ou une tumeur pourraient se trouver au haut du sternum, et faire croire que l’oreillette droite ou le péricarde s’étendraient jusque-là; mais ces faits sont bien rares, et d’ailleurs on trouverait presque toujours alors, entre les espaces occupés par les matités du coeuret des tumeurs, quelques points sonores suffisais pour limiter ces diverses parties et les distinguer (n° 201). Récemment, je crois avoir observé un anévrysme de l’aorte pectorale; il était développé à gauche et en haut du sternum; on y entendait des battemens simples; un son mat se faisait remarquer dans la largeur de trois pouces et dans la hauteur de deux ; on trouvait au-dessous de la tumeur, entre elle et le cœur, une sonoréité très-manifeste qui les isolait parfaitement. J’ai perdu de vue ce malade, qui présentait les

signes généraux et plessimétriques d’une hypertrophie considérable du ventricule gauche (1).

2o/|°. L’estomac, les intestins dilatés par des gazs ou des aliinens, une ascite, une tumeur, une hypertrophie de la rate et du petit lobe du foie, etc. , peuvent déplacer le cœur, lui donner une direction différente de celle qu’il affecte d’ordinaire, et le refouler dans une direction en rapport avec le lieu occupé par ces lésions, et avec la forme qui leur sera propre. Dans quelques cas d’ascite et de tympanite intestinale, j’ai retrouvé la pointe du ventricule gauche entre la troisième et la quatrième côte gauche, et tout l’organe avait été déplacé d’une manière correspondante : les signes plessimétriques étaient les mêmes que dans l’état normal; seulement on les retrouvait plus haut. La tympanite et l’ascite étaient reconnaissables par leurs caractères propres (nos 222, 802). Le déplacement du cœur en haut doit faire soupçonner une augmentation de volume, soit de l’abdomen, soit des organes qu’il contient.

2o5°. 11 résulte des considérations précédentes que l’exploration plessimétrique est de la plus grande utilité dans le diagnostic des maladies du cœur. La percussion directe, dans les mains de

(1) M. le docteur Lesèble vient de me communiquer une observation, dans laquelle il parvint à reconnaître et à limiter un anévrysme de l’aorte par la percussion plessimétrique de la tumeur. La nécropsie vérifia en tous points le diagnostic porté pendant la vie.

Corvisart, avait déjà d’immenses avantages, et quelques-uns de ses élèves arrivaient aussi, en l’employant, à des résultats importans. Je l’ai souvent comparée à la percussion plessimétrique, et je ne crains pas d’affirmer qu’elle est loin de présenter l’exactitude et la certitude de cette dernière méthode. Il suffit, pour s’en convaincre, de lire les observations généralement recueillies ; d’ailleurs, rappelons-nous que la plupart des maladies des centres circulatoires existent chez des sujets dont les tégumens pectoraux sont infiltrés ou doublés d’une graisse épaisse, et que dans ce cas la percussion directe est impossible. Or, il nous a été facile, dans une infinité de cas, quoique les mamelles ou les tégumens eussent deux ou trois pouces de diamètre, de mesurer exactement le cœur ; ajoutons enfin que la coexistence si fréquente des épanchemens pleurétiques rend indispensables les résultats de percussion précis que la plaque d’ivoire donne , et que le doigt dont on userait comme d’un plessimètre ne fournirait pas.

» 20 6°. Si, d’un autre côté, l’on se rappelle combien , dans une infinité de cas observés à la Salpêtrière ou ailleurs, la mensuration plessimétrique du cœur a été rigoureusement exacte, avec quelle constance les faits observés pendant la vie répondaient à ceux que le cadavre découvrait ; si l’observation démontre ensuite aux autres, comme elle l’a fait à moi-même, que pendant la vie la percussion médiate annonce un cœur ordinaire là où l’auscultation le ferait croire énorme, et

vice verset , un ventricule dilate quand l’impulsion stéthoscopique est forte; quand encore on se ressouviendra que l’auscultation a trompé les plus habiles, on ne dira plus, avec M. Collin, que dans l’hypertrophie, la percussion fournit rarement quelques résultats, et que l’exploration avec le cylindre en procure de plus constans et de plus certains.

207°. Parmi les erreurs graves de diagnostic que j’ai vu commettre à l’occasion des signes de l’auscultation, je noterai celui-ci : Les médecins du conseil de révision firent partir comme soldat un jeune homme dont ils avaient ausculté avec soin la poitrine. Le coeur, examiné par M. le docteur Duhamel et par moi , à l’aide du stéthoscope, paraissait être dans l’état normal; cependant la percussion médiate démontrait que les cavités droites étaient très-dilatées, que le ventricule gauche était hypertrophié et très -vaste, qu’enfin le diamètre du coeur présentait sept pouces d’un côté à l’autre. Encore une fois, je ne cherche pas à déprécier l’auscultation, mais je ne veux donner aux choses que l’importance qu’elles méritent.

2.08°. Les applications pratiques de la percussion médiate, dans les maladies du cœur, sont de la plus grande valeur. Que de fois, dans notre service, les symptômes généraux et l’auscultation nous auraient-ils détourné de l’emploi des saignées, quand le plessimètre nous engageait à les pratiquer et nous faisait prolonger la vie des ma-

DU COEUR. 1 3i

lades! Une femme est à l’agonie au moment de la visite; c’ctait un jour où le hasard y avait conduit le respectable docteur Bally; tout portait à croire que celte malheureuse ne vivrait pas un quart-d’heure. Pouls filiforme, difficulté extrême de respirer, pâleur extrême, corps exténué, inspirations des mourons, symptômes généraux des maladies du coeur, signes de l’auscultation nuis dans leur application thérapeutique ; tels étaient les résultats qu’on obtenait. Cependant le plessimètre découvrit un cœur énormément dilaté, surtout à droite. On tenta à l’instant la saignée des jugulaires. Le sang reflua du bout inférieur de la veine; on en obtint beaucoup plus par en haut, et l’on tira plus d’une livre de sang. A la fm de la visite, la malade était beaucoup moins mal , et le soir les symptômes graves avaient complètement disparu. Elle vécut plusieurs semaines après. Des observations du même genre se sont présentées à moi deux fois en ville et deux autres fois à la Salpêtrière (j).

209°. Quel parti thérapeutique ne peut-on pas tirer encore de l’appréciation exacte des variations que les saignées déterminent dans le volume du cœur, du diagnostic à peu près certain de l’hydropéricarde, de la distinction positive établie par le

(1) Dans les fortes saignées faites dans les dilatations du cœur, il faut avoir le soin de tenir la tête du malade peu élevée pendant qu’on les pratique. ( Voyez le Mémoire sur la Syncope.)

J 32 EXPI.ORÀTIO!*

plessimètre entre la dilatation et T hypertrophie, de la connaissance des épanchemens pleurétiques coexistans dès leur principe, etc., etc.? Disons-le, sans crainte de nous tromper, le tact médical ne vaut pas ces signes physiques que quelques jours d’étude peuvent si bien apprendre. Pourquoi n’avons-nous pas aussi des moyens certains pour reconnaître les rétrécissemens du cœur ou des grosses artères? Si, comme on l’a pensé, toutes les maladies du cœur dépendaient des coarctations vasculaires, cette connaissance ne serait pas bien importante; mais, dans bien des cas, même chez les vieillards de la Salpêtrière, l’aorte n’était point rétrécie, quoique le ventricule gauche fût hypertrophié ou dilaté. Or, en pratique, distinguer ces derniers cas de ceux plus communs où les orifices sont rétrécis serait bien important. Le temps, l’observation, l’expérimentation nous donneront peut-être un jour des signes caractéristiques; en attendant, tenons compte des bruits de râpe et de soufflet du cœur, du frémissement cataire, et surtout du défaut de rapport entre l’énergie des battemens du cœur et les pulsations des artères.

$ VIII. Du procède opératoire à suivre dans F exploration de V abdomen par la percussion médiate.

2io°. Avant de percuter l’abdomen, il faut d’abord avoir reconnu l’état de la poitrine, apprécié

DE L’ABDOMEN. i33

la hauteur du foie et du cœur, et précisé les points où se terminent les poumons.

21 1°. Le sujet sera couché et placé alternativement sur les bords droit et gauche du lit ; l’explorateur se placera sur le côté correspondant de celui- ci ; les jambes seront légèrement fléchies; la tête soulevée par des oreillers, et cela dans l’intention de relâcher les parois abdominales et particulièrement les muscles ster no-pubiens. Cette précaution est très-utile; les masses charnues qui les composent, séparées par des productions aponévrotiques forment, en se contractant, des saillies qui souvent en imposent pour des tumeurs à la main qui palpe l’abdomen. Elles présentent aussi alors à la percussion et plus de densité, et plus de matité; d’ailleurs, la contraction de ces muscles empêche de déprimer avec le plessimètre les parois abdominales et d’arriver ainsi aux organes profondément placés. Dans la percussion de l’abdomen, le plessimètre sera maintenu avec beaucoup de force par la main gauche, surtout lorsque les tégumens seront épais, et infiltrés ou encore lorsqu’il faudra déprimer les parois.

212. On percutera alors sur la ligne médiane, depuis l’appendice xiphoïde jusqu’au pubis; en haut se trouvera le plus souvent la matité et la résistance propres au foie. Plus bas se rencontreront les sons tympaniques de l’estomac, et du tube intestinal avec des variations qui seront en rapport avec la capacité de chacun d’eux, et avec la quantité d’alimens, de liquide et de gaz qu’ils contien-

(Iront ; en bas, si la vessie est distendue par beaucoup d’urine, on trouvera de la matité et peu de résistance au doigt, qui éprouvera en percutant un sentiment de mollesse, cl’ empâtement que l’on ne peut rendre par des mots, et qu’il faut beaucoup d’habitude pour bien saisir.

21 3°. Le plessimètre sera sur tous les points de l’abdomen, placé d’abord superficiellement, puis profondément, soit dans l’intention d’examiner les organes situés en dehors, soit pour reconnaître l’état des parties profondes; on percutera successivement avec force et faiblesse, soit pour tirer du son de la profondeur des parties, soit pour juger de la structure ou de la densité de leurs couches extérieures. On pratiquera la même opération sur les parties latérales antérieures de l’abdomen à gauche et à droite; et tout-à-fait sur le côté et dans les flancs.

21 4°. Les quantités de gaz que renferment les cavités digestives étant très- variables, il est des cas où il fuit prendre quelques précautions pour rendre plus évidentes les différences de sonoréité et de densité des organes contenus dans l’abdomen. Quand, par exemple, il y aura peu de gaz dans les intestins, un aide placé du côté du malade, opposé à l’explorateur, comprimera la masse intestinale avec une ou deux mains pour la repousser sous l’organe qu’on explore ; lorsqu’encore une tumeur profonde a son siège dans l’un des flancs, un aide placé, comme dans le cas précédent, écarte avec avantage les viscères qui la recouvrent en les

de l’abdomen. l35

pressant avec les mains et les attirant vers lui. C’est encore ainsi qu’il faut, dans certains cas, faire changer plusieurs fois la position du malade, lui faire prendre des boissons ou injecter des liquides dans les intestins.

21 5°. Pour l’exploration de l’abdomen en arrière, il faut s’y prendre à peu près comme pour la percussion de la par tie postérieure du thorax. Je n’en ai tiré de parti que pour la rate, et fort peu pour les reins. Ici la percussion doit être forte, le plessimètre très-bien fixé, parce que les parois ont beaucoup d’épaisseur. Serait-il possible d’utiliser la percussion médiate du périnée dans l’accumulation des matières dont l’intestin rectum peut êtrelesiége, dans la distension de la vessie, dans les calculs urinaires, dans les abcès à l’anus qui contiendraient des gaz, dans les hernies vaginales, etc.? Les faits me manquent, peut-être l’expérience les donnera-t-elle.

21 6°. Dans la percussion abdominale, le procédé de Corvisart est tout-à-fait insuffisant ; à cette cause doit être rapporté l’oubli inconcevable de l’application de cette méthode au diagnostic des lésions de l’abdomen. La main ne peut remplacer ici le plessimètre, parce qu’elle donne beaucoup moins de son que la plaque d’ivoire, et par toutes les raisons exposées n° 17 et suivans.

$ IX. Du diagnostic des épanchemens péritonéaux parla percussion médiate.

2170. Je ne reviendrai pas surtout cequej’aidit,

l36 ÉFANCHEMENS

dans le Traite de La percussion, sur l’insufiisance de la fluctuation et des autres moyens d’exploration pour reconnaître les épanchemens péritonéaux dès leur principe; j’ajouteraiseulement quej’ai de plus en plus confirmé, et mes premières expériences, et mes premières considérations. Combien de fois, à ma visite, n’ai-je pas demandé à des médecins ou à des élèves instruits s’il y avait ou non des liquides dans l’abdomen? l’un trouvait la fluctuation évidente, l’autre douteuse, un troisième ne la rencontraitpas. Quand lesparoisde l’abdomen étaient œdémateuses ou très-épaisses , c’était alors que les discussions étaient les plus vives; tel confondait la fluctuation des parois infiltrées, si remarquable chez quelques-unes de nos vieilles femmes (et que l’on obtenait en appliquant légèrement l’une des mains, tandis que l’autre frappait obliquement les tégumens) avec la fluctuation ascitique; tel autre, pour dissiper ses doutes, se servait de la percussion, sans presque s’en apercevoir, et cela pour établir un jugement que la fluctuation avait laissé douteux dans son esprit. 11 faudrait citer quarante observations pour rappeler tous les faits de ce genre que je possède et que je me borne à énumérer.

218°. M. Tarral a employé avec succès un nouveau moyen de reconnaître des épancliemens péritonéaux peu considérables; ils’agit d’une fluctuation partielle et qu’il trouve sur des points déclives de l’abdomen. 11 est évident que mes expériences sur la place qu’occupe le liquide dans l’ascite, l’ont conduit à rechercher cette ingénieuse mé-

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thode. Voici les conseils que donne l’auteur : (( Appliquez les deux mains sur l’abdomen, en ne les séparant l’une de l’autre que de deux ou trois pouces d’intervalle; de telle sorte que les indicateurs parallèlement placés se regardent par leurs bords externes; donnez, alors de légères secousses aux parois abdominales avec l’indicateur de la main droite, et vous déterminerez dans le fluide épanché un mouvement ondulatoire, que percevra promptement l’indicateur de la main gauche. C’est ce mouvement, dit M. Tarral, queje nomme fluctuation périphérique. Voici, ajoute-t-il, une autre manière de procéder à laquelle plusieurs personnes accordent la préférence : la main gauche étant appliquée seule sur la région à explorer, frappez l’abdomen avec l’indicateur de la main droite, mais obliquement et comme en rasant la surface; l’indicateur gauche reçoit la sensation presque instantanément. »

2 1 90. Ce procédé, que l’on peut aussi employeren

se servant d’une seule main (Journal Hebdoma-

daire, n° 82, p. 116, avril i83o), a réussi un grand nombre de fois à M. Tarral, qui est parvenu à reconnaître les plus petits épanchemens dans les parties déclives. Je ne doute pas de ces résultats, parcequej’en connais l’auteur; pour moi, je n’ai pas son habitude, je l’acquerrai avec le temps; je n’ai pas trouvé encore la fluctuation périphérique; plus tard j’espère y parvenir. Je crois que le procédé est difficile à exécuter, c’est une raison de plus pour l’apprendre, c’est pour cela

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que j’en ai parlé avec détail. La percussion est plus facile et tout aussi sûre, mais, encore une fois, il faut, en diagnostic, ne rien négliger.

220°. J’aborde de suite le manuel de la percussion plessi métrique dans les épanchemens abdominaux et les résultats qu’elle m’a donnés.

22i°. Dès qu’on soupçonne un épanchement péritonéal, et meme quand on n’a que de très-faibles raisons pour y croire, il faut percuter antérieurement comme nous l’avons précédemment établi. Si cet épanchement existe et qu’il soit un peu considérable, on trouve vers l’ombilic plus de sonoréité que dans l’état ordinaire; c’est que les gaz intestinaux plus légers s’élèvent dans la portion du tube digestif située au-dessus de l’épanchement, distendent l’intestin, et produisent ce résultat. Pour bien juger et de l’élasticité et de la sonoréité, on percute d’abord légèrement, puis avec force; on applique le plessimètre alternativement, d’une manière superficielle et profonde, et dans ce dernier cas on retrouve quelquefois à une certaine distance la matité propre à l’épanchement. Eloignant ensuite dans tous les sens le plessimètre de l’espace très-sonore et très-élastique que l’on avait antérieurement trouvé, et le percutant en meme temps, on arrive inférieurement à des points où se retrouvent et de la matité et un peu moins d’élasticité au doigt. C’est tout autour et sur une ligne de niveau que cette transition a lieu ; plus on explore inférieurement, et plus le son obscur et la résistance au doigt augmentent; tout-à-

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fait en bas, ils sont portés au plus haut degré qu’un liquide puisse présenter ces caractères. C’est qu’à toute profondeur se trouve ici le fluide de l’ascite; il n’en est pas ainsi sur les points qui remplissent l’espace situé entre le niveau supérieur et les parties les plus déclives; de telle sorte que, si l’on appuie le plcssimètre et si l’on déprime le liquide dans cet espace, l’instrument est en contact avec l’intestin; et donne lieu aux sons propres à celui-ci. C’est surtout près de la ligne de niveau qu’il faut tenir compte de ce fait; car si l’on applique le plessimètre avec un peu trop de force, on ne retrouve plus la maliléde l’épanchement.

222°. C’est encore en n’appuyant la plaque d’ivoire qu’avec une exrêine légèreté , et en donnant avec le doigt un petit coup sec et rapide, qu’on parvient à obtenir sur la ligne de niveau le bruit humorique qui se manifeste le plus souvent sur une très -grande partie des points où la couche supérieure du fluide touche à la surface extérieure de l’intestin qui surnage.

223°. Ces premières notions étant recueillies, il faut rechercher les signes qui résultent du déplacement du liquide.

224°. Après avoir bien constaté la position dans laquelle le malade est couché, afin de pouvoir le placer le lendemain dans une attitude entière-

ment semblable, on marque avec la plus grande exactitude la ligne précise et de niveau qui sépare 1 espace ou le son tympanique se fait entendre, des points ou la matité fait reconnaître le liquide.

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On fait alors coucher le malade sur le côté droit; on attend quelques instans pour donner le temps au liquide de descendre vers les parties déclives, car la présence des intestins ne lui permet pas d’y arriver sur-le-champ. Plusieurs secondes, une ou deux minutes mêmes, se passent avant que cette accumulation ait eu lieu; plus l’épanchement est abondant moins il est épais, plus les intestins sont libres, et plus facilement aussi le fluide parvientil vers les parties déclives.

225°. Si l’explorateur, placé en face du malade, percute alors le côté du ventre sur lequel le coucher a lieu, il trouve la matité augmentée par en bas; elle s’élève à une hauteur qui varie en raison de la proportion de l’épanchement : elle devient d’autant moins marquée, et le son de l’intestin se retrouve à une profondeur d’autant moins considérable, qu’on percute à une élévation plus grande. La ligne de niveau se remarque enfin; elle est parallèle à l’axe du tronc, et sur elle se manifeste souvent le bruit humorique. Si la quantité de liquide est portée assez loin, l’espace où antérieurement, lorsque le malade était couché sur le dos, se manifestait une résonnance tympanique, donne lieu à de la matité, et cela dans une étendue variable , et toujours plutôt en bas qu’en haut. On note encore dans cette position du sujet la ligne de niveau qu’on a reconnue.

226°. C’est alors qu’011 fait coucher le malade sur le côté opposé, qu’on observe les memes précautions, et qu’on obtient des résultats semblables,

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mais en sens inverse. Le côté, d’abord mat, est actuellement devenu élastique et très-sonore, et celui qui présentait le son tympanique et un léger degré de résistance donne lieu à de la matité.

2270. Pour dissiper tous les doutes et pour 11e pas commettre d’erreurs, il est bon de répéter deux ou trois fois les épreuves précédentes : on peut aussi faire asseoir le malade, et on trouvera par en bas les caractères que, dans les positions sur les côtés, 011 rencontrait latéralement.

228°. Lorsque l’on a mis ainsi l’existence d’une ascite au-delà de toute évidence, il est indispensable, pour se rendre compte de la marche de la maladie et de l’efficacité des moyens qu’on emploie, de savoir si elle s’accroît ou si elle diminue. Cependant l’augmentation du ventre dansles épanchemens qui y ont lieu , n’indique rien de bien positif à cet égard ; le développement de l’abdomen peut dépendre en effet de l’accumulation dans le péritoine, soit de plus de gaz, soit de plus de sérosité; soit enfin d’une plus grande quantité de substances liquides ou autres dans le tube digestif ou la vessie. On s’assurera d’abord que le malade n’a pas mangé et que le réservoir urinaire est vide, et alors l’emploi du plessimètre, réuni à la mensuration de l’abdomen avec un lien, résoudra facilement la question qu’on se sera proposée. Le niveau du liquide s’ abaisse- 1- il au dessous de celui qu’on avait noté les jours précédens, et le volume du ventre est-il moindre? il est certain que l’épanchement aqueux est moins considérable;

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l’abdomen est-il plus volumineux et plus tympanique en haut? la quantité du liquide pourra être la même, mais des gaz se seront dégages dans le tube intestinal. Dans cette dernière circonstance, l’épanchement s’est-il élevé d’une petite proportion, cela ne tient à autre chose qu’à la dimension plus grande qu’a pris le tube digestif distendu par des fluides élastiques. Le ni veau s’est-i 1 élevé en même temps que le ventre est devenu plus volumineux, il en résulte évidemment que l’épanchement est augmenté. Des erreurs pourraient être ici le résultat d’un changement dans la position que prend le malade dans son lit; il faudra donc s’assurer que celle-ci est absolument la même que dans les premières épreuves; d’ailleurs, on observera avec soin si le niveau qu’on retrouve dans les expériences ultérieures sera parallèle à celui que l’on avait reconnu les jours précédons. Si la position du corps est absolument semblable, le parallélisme existera ; le contraire aura lieu clans une circonstance opposée.

2290. J’ai tiré dans plusieurs cas un très-grand parti de ces faits, mais surtout chez une femme ascitique? et chez laquelle il se déclara une vive irritation du tube intestinal à la suite de l’emploi de l’infusion concentrée de baies de genièvre. Celle-ci agit dans cette circonstance, non comme diurétique, mais comme un drastique violent. Dans deux cas j’ai vu le niveau s’abaisser et le volume du ventre diminuer dans les heures qui suivirent l’emploi de copieuses saignées; cela ne guérit point la ma-

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ladie, car ultérieurement l’épanchement augmenta. Je n’ai pas vu le nitrate de potasse, l’écorce de sureau, la pariétaire, la scille, la digitale, etc., diminuer la hauteur du liquide et la dimension de l’abdomen ; les purgatifs les plus énergiques ne m’ont pas donné de résultats plus avantageux; ils ont quelquefois ajouté une diarrhée dangereuse à la maladie du péritoine. Dans un cas d’ascite, un large vésicatoire couvrant tout l’abdomen, et appliqué de manière à procurer une abondante évacuation de sérosité, mais qu’on ne fit pas suppurer, fut suivi d’une diminution très- prompte dans la quantité du liquide épanché. La maladie reprit plus tard un nouvel accroissement ; le vésicatoire réappliqué fut sans avantage. Depuis, je n’ai obtenu sur aucun malade de résultats avantageux de l’application de ce moyen. 11 faut cependant observer ici que chez toutes les vieilles femmes ascitiques de la Salpêtrière, une cause organique incurable, telle qu’un anévrysme du coeur, une hypertrophie du foie avec dégénérescence; etc., entretenaient l’hydropisie , qui n’en était qu’un symptôme.

23o°. Dans les épanchemens très-peu considérables, et dès leur principe, il faut beaucoup d’habitude pour reconnaître les différences de son que les parties déclives présentent. On aura surtout l’attention de ne pas confondre la matité qui y a lieu avec celle qui pourrait provenir de la présence d’intestins remplis de matières. Remarquez que jamais ici vous ne rencontrerez dans ce

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cas la ligne de niveau; ajoutez qu’il faudrait beaucoup de temps avant que les fæces glissassent tout-à-fait dans les parties les plus déclives de l’intestin ; que presque toujours quelques anses intestinales contenant des gaz seront inférieurement placées. Du reste, pour éviter toute erreur, il faut renouveler un grand nombre de fois les épreuves, et chercher les petites portions de liquide péritonéal dans la fosse iliaque droite et un peu audessus d’elle; là le cæcum donne lieu, dans l’état normal, à un son très-tympanique. Or cette sonoréité étant bien constatée, on fait placer le sujet dans une position inclinée, de telle sorte que, s’il y a du liquide dans l’abdomen, il s’ accumule vers ce point; la percussion, pratiquée avec beaucoup de légèreté, parvient à l’y rencontrer. 11 est encore utile, dans les ascites très-peu abondantes, de faire coucher le malade sur le ventre, afin de faire sortir le liquide contenu dans le bassin, et, suivant la position que l’on aura fait prendre au sujet, de percuter ensuite la région de l’ombilic ou les flancs.

23i°. Lorsqu’une très-petite quantité de liquide est contenue dans l’abdomen et répandue entre les intestins, il arrive que le bruit humorique se rencontreau moyen d’une pression assez forte faite avec le plessimètre sur les viscères, et de la percussion qu’on y pratique; c’est ordinairement vers les flancs qu’on le rencontre. Dans trois cas la présence de ce bruit sur une vaste étendue de l’abdomen nous fit soupçonner une ascite commençante que la ma-

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tité découvrit, soit immédiatement, soit les jours suivons.

232°. Quand l’épanchement est porté à un point tel qu’il écarte largement les parois du ventre, le mésentère devient trop court pour permettre aux intestins d’approcher des parois, lorsque ces viscères contiennent fort peu d’air, et sont presque vides ; alors plus de résonnance tympanique en haut, partout de la matité; plus de résistance au doigt, et très-grande difficulté pour distinguer la place qu’occupent les viscères de celle où l’épanchement est situé. Nous avons observé ce cas deux fois; dans des circonstances semblables la fluctuation est si évidente, qu’il est impossible de méconnaître la maladie.

233°. Lorsque des adhérences nombreuses réunissent les intestins, ou que la sérosité épaissie, et plus ou moins analogue à du pus, glisse lentement vers les parties déclives, il est difficile de reconnaître par la percussion médiate les liquides épanchés en petite quantité dans l’abdomen. Sur plusieurs sujets morts à la suite de la péritonite, après avoir ouvert et enlevé partiellement les parois du ventre, nous avons vu que les brides nombreuses ou les cloisons qui séparaient les intestins ne permettaient à la sérosité purulente de parvenir vers les parties déclives qu’avec une extrême lenteur. Lors donc qu’il s’agit de juger de la présence soupçonnée d’un épanchement dans le péritoine enflammé, il faut, plus que dans tout autre cas, faire rester pendant long-

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temps le sujet clans la position nécessaire pour faire accumuler les liquides par en bas; dans deux cas de péritonite nous n’avons pas pu reconnaître l’épanchement. Dans l’un, des brides nombreuses circonscrivant de toutes parts un amas de sérosité puriforme, situé dans la région iliaque droite, empêchait complètement le fluide de glisser vers les parties déclives; dans l’autre, le ventre était très-applati; il y avait eu des vomissemens opiniâtres; on ne soupçonnait guère une péritonite : on fit bien quelques recherches, mais insuffisantes. A la nécropsie, quelques onces de sérosité se rencontrèrent dans l’abdomen, et d’innombrables adhérences des parois avec les viscères et des intestins entre eux permettaient à peine au liquide de se déplacer. Remarquons ici que les vomissemens sont surtout opiniâtres dans les péritonites, où le tube digestif est réuni en masse par des adhérences.

234°* Chez quelques autres malades l’épanchement, résultat de l’inflammation du péritoine, devint évident par la percussion médiate. L’observation suivante, dont je donne ici l’analyse, a été recueillie par M. Berton, un des internes attachés à mon service. Une vieille femme de 78 ans, entre â la Salpêtrière le 23 juillet : renseignemens nuis; coucher sur ledos, stupeur; elle ne se plaint d’aucune douleur, point de sensibilité du ventre à la pression; la percussion médiale de la fosse iliaque gauche donne un son mat, la palpation découvre sur ce point une tumeur dure et inégale; le 25, les symptômes généraux s’aggravent;

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à peine le ventre est-il douloureux et ballonné. Cependant la percussion donne un son mat dans les parties déclives, et cette matité varie en raison du changement de position de la malade; le bruit humorique se lait entendre; l’existence d’un épanchement que la fluctuation n’indiquait pas devient évidente; des sangsues appliquées en grand nombre n’empêchent pas la maladie de faire des progrès ; des vomissemens surviennent, et la malade succombe. Le péritoine contient une grande quantité d’une matière puriforme blanche et homogène qui occupe aussi les régions pelviennes, lombaires et hypocondriaques; les viscères abdominaux sont unis entre eux d’une manière faible par une membrane accidentelle qui s’étend à toute la surface du péritoine. Une tumeur fibreuse du volume d’une noix occupe l’épaisseur de la paroi postérieure de la matrice; une autre tumeur, mais beau* coup plus grosse, est accollée à l’ovaire gauche. Cette observation est l’une de celles où les symptômes fonctionnels étaient les plus obscurs, il est certain que sans la percussion médiate on n’eût pas soupçonné la péritonite, et d’autant plus, qu’il existait chez cette femme un dévoiement assez considérable.

235°. Dans la péritonite, la percussion médiate, si elle est bien pratiquée, n’est pas douloureuse; mais dans ce cas il faudra maintenir le plessimètre d’une manière très- fixe; on se servira d’un seul doigt pour percuter avec une extrême légèreté. Ici la couche supérieure du liquide ne sera pas tou-

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jours de niveau à cause des adhérences qui peuvent réunir et les intestins et les parois. Ce sera avec précaution et lenteur qu’on changera les malades de position; il faudra noter dans les premiers temps l’extrême résonnance des intestins, soit en haut, soit vers la partie la plus déclive des flancs; rechercher plus tard si cette sonoréité ne s’altère pas, et percuter avec soin l’abdomen pour voir si dans quelques-uns de ses points il ne se formerait pas des épanchemens circonscrits.

236°. Je suis convaincu que la percussion n’indiquera pas toujours l’existence d’un épanchement formé dans le péritoine enflammé; mais dans le plus grand nombre des cas elle donnera des signes positifsde la présence du liquide. Or, lessy mp tomes généraux de la péritonite sont quelquefois à peine marqués; d’autres fois l’entérite et la colique métallique récente peuvent en imposer pour elle; tel était, par exemple, un cas vu par M. le docteur Colon et par moi; bien qu’il y eut une douleur extrême à la pression, du météorisme, des vomissemens, et que ces symptômes, accompagnés d’altération des traits et d’un pouls petit et serré, pussent faire croire à la péritonite, nous ne l’admîmes pas, car la maladie datait de plusieurs jours, et nous ne trouvions pas d’épancliement; de plus la profession de ce malade (peintre en bâtiment) l’exposait à la colique saturnine. La suite confirma notre diagnostic, et le malade guérit par le traitement approprié à cette dernière maladie.

Q.Zrj0. Une des choses les plus à craindre dans

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le diagnostic, c’est de se laisser surprendre par la péritonite chronique. Son obscurité m’a paru quelquefois désespérante : une malheureuse idiote périt vers le milieu de l’été dernier à la Salpêtrière; des vomissemens, une légère douleur du ventre auraient pu éclairer notre jugement, mais nous avions rapporté ces symptômes à une hypertrophie du foie qui existait bien, et que nous avions exactement reconnue. Cette pauvre femme, malade pendant un mois, criait etsedésespéraitquand on approchait d’elle. On ne songea pas à la possibilité d’une péritonite, on ne percuta pas, et le cadavre seul en révéla l’existence. Défions-nous donc à l’avenir des vomissemens, de la douleur du ventre quelque légersqu’ils soient; quand ces symptômes se déclarent; redoutons une péritonite, et soyons encore en garde contre elle, lorsque le foie, refoulé vers le thorax, le cœur repoussé par en haut, nous annonceront une augmentation de volume de l’abdomen. Ces dernières considérations seront surtout importantes à noter dans les cas où les muscles des parois du ventre, spasmodiquement contractés, tiendront ces parois affaissées; alors le développement de l’abdomen, qui ne peut avoir lieu en avant, s’opérera de bas en haut.

238°. Je n’ai recueilli sur le vivant aucun fait relatif à la collection de gaz dans le péritoine luimême.

239°. La présence du foie s’étendant au loin dans le flanc droit, celle de la rate hypertrophiée dans le flanc gauche, la vessie, distendue par l’u-