OBSERVATION XXIX
Ablation d'une portion du rectum procidente depuis plusieurs mois sans réduction possible, par da ligature et l’'excision consécutives,
Me M...,66 ans, atteinte depuis longtemps d’hémorrhoïdes douloureuses. Chüûte sur le siège en descendant un escalier ; un mois après, sur la région fessière gauche, tumeur de la grosseur d'une tête de fœtus, fluctuante : c’est une collection séro-sanguine Sous-aponévrotique : ! ponetion, suivie d'injection iodée. La tumeur se reproduit, on fait deux nouvelles ponctions suivies d’injectionsiodées, Incision : poche bilobées, un lobe est SOus-aponévrique, l’autre est sous-musculaire. Drainage.
Ag a
La malade est atteinte en outre d’un prolapsus rectal d'abord facilement réductible, qui, peu à peu, est devenu irréductible : hémorrhoïdes externes engorgées, rectum demi étranglé, propulsé au dehors. Sur la ligne médiane Posiérieure de l'anus, tumeur hémorrhoïdale externe de la grosseur d'une noix, séparée par un léger sillon, à droite, d’une autre tumeur semblable. A gauche, 3° tumeur séparée par un sillon de la tumeur centrale : ces 3 tumeurs forment un fer à cheval dont la courbure centrale est au coecyx, et forment une demi couronne de tissus infiltrés, renversés en dehors. De l’ouverlure de ce fer à cheval, dans la partie inférieure, s'échappe une tumeur qui vient s’élaler entre les 3 tumeurs externes en les comprimant fortement. Cette surface muqueuse, bourgeonnante, framboisée, sanguinolente, est une portion du rectum renversé et propulsée au dehors, elle ne présente aucun vestige d'orifice anal. Tissu dur, libre d’adhérences : le bourrelet intestinal est en partie étranglé à la sortie de l’orifice anal, dans toute son étendue transversale, et bridé latéralement par les tumeurs externes.
Opération ; ligature suivie d’excision. Guérison.
(Abeiïlle.— In Courr. Méd. Paris, 1873).
OBSERVATION XXX Prolapsus complet et irréductible du rectum. Tentative infructueuse de réduction par la voie abdominale
(dévidement de Jeannel). Extirpation au bistouri.-- Guérison.
B..., homme de 44 ans, est atteint depuis 1896 d’un
— T2 — + prolapsus réductible et indolent du rectum, dont l'imporlance augmente de plus en plus, il a en outre une constipation opiniâtre. ;
En août 1893, apres une défécation, le prolapsus devient irréductible, le malade entre à l'hôpital 3 semaines après, il est pâle, amaigri, sans fièvre, la marche est impossible. Le prolapsus forme une tumeur volumineuse, mesurant 39 centimètres de circonférence et 14 centimètres de longueur. La tumeur a la forme d'un cône tronqué, un peu incurvé en arrière : elle présente une forme annelée dans. le voisinage de l’anus : elle est régulièrement lisse dans le reste de son étendue,
Au niveau de l'anus, la muqueuse, uleérée par places, se confinue directement avec la peau; il n'y à ni gargoui'lement, ni sonorité qui indiquât l’existence d'une hédrocèle ; la réduction par manœuvres externes est impossible,
On essaie d’abord la réduction par la voie intra-abdominale, espérant faire une colopexie : le malade est placé dans la positisn de Trendelenburg ; une laparatomie latérale gauche permet d'aborder de suite le côlon descendant, mais le dévidement de l'intestin prolabé est impossible ; on referme la plaie abdominale et on procède à l’extirpation du prolapsus par le procédé de Mickuliez.
L'incision horizontale de la moitié antérieure du cylindre externe conduit, à travers les tuniques intestinales extrémement épaissies, jusqu'au diverticule péritonéal que l’on incise ; on s'assure qu'il n'y à pas d’hédrocèle, et on suture la séreuse du cylindre externe à la séreuse du Cylindre interne : on ferme, de suite, entièrement, la cavité péritonéale.
Puis, section de la moitié postérieure du prolapsus ; on
enlève de la sorte 25 centimètres d’intestin. Le méso-rectum est épais, graisseux, il renferme des vaisseaux artériels et veineux considérables, aussi, laisse-t-on deux pinces à demeure. |
Puis, sutures de la muqueuse du cylindre interne, sauf à l'endroit des pinces qui séparent les moitiés postérieures des deux cylindres.
Le tout est facilement réduit au-dessus du sphincter anal qui parait être suffisant.
Paasement iodoformé.
Suites opératoires simples : le malade engraisse de 6 kilogrammes en 40 semaines, cessation de la diarrhée, de l'incontinence des malières, et le sphincter de l'anusa retrouvé sa contractilité.
Après 7 mois le résultat est encore parfait.
(Carlier : Société de Médecine du Nord 1899; Haflnann: Bull. et mém. Soc. de chir. Paris 1900).
OBSERVATION XXA\TI (Personnelle)
Prolapsus grave du rectum. — Irréductible avec pseudoétranglement, — Traitement par le procédé de Mickulicz. — Guérison. |
Ca. Eugène, ouvrier typographe, entre le 17 décembre 1900 à l'hôpital Tenon, salle Montyon, dans le service de M. le Professeur agrégé Lejars. Cet homme, âgé de 55 ans est d'aspect vigoureux et bien constitué, il est atteint d’un prolapsus rectal survenu dans les conditions suivantes.
En 1888, sans cause apparente, sans constipation préa-
lable, sans diarrhée prémonitoire, survient au moment d’une selle une hémorragie considérable à la suite de laquelle le rectum fait issue hors de l'an us, maisrentre facilement dans le bassin par le taxis, et reste réduit. Un médecin consulté institue le traitement suivant :
1° Lavements froids ;
# Benzo-naphtol ; salicylate de Bismuth : âà 0 gram. 90 pour un cachet n° 40 : 3 cachets par repas ;
3 Laudanum de Sydenharm:;, 10 gram.
20 à 25 gouttes par jour, par 5 gouttes à la fois.
Malgré le traitement, le rectum est toujours un peu prolabé, mais le prolapsus qui s’accentue par l'effort et la défécation est toujours facilement réduit.
Il y a un an, consécutivement à une chüûte sur le ventre, survient, au moment d’une selle, une nouvelle hémorragie, peu abondante suivie d'un volumineux prolapsus rectal réduit le jour même. 4
Le 17 décembre 1900, su bitement, pendant une garderobe, hémorragie et issue du rectum hors de l'anus, mais cette fois, sans réduction possible, Le 18 décembre, le malade, entré de la veille à l'hôpital, estexaminé. On constate, émergeantà la partie postéro-supérieure du pliinter-fessier, une grosse masse, molle, rougeñtre, ovalaire à grand axe vertical, et s'étendant largement sur les parties latérales de la région fessière. Cette masse, qui a l'aspect d'un bourgeon muqueux, présente, à son centre, un repli linéaire dont la direction correspond au grand diamètre de l’ovale, cetle fente représente l'orifice du rectum. :
On peut facilement glisser la main en arrière du prolapsus, et l’on arrive sur le sphineter anal modérément tendu ; la percussion de la partie antérieure de la tumeur ne révèle pas la présence d’hédrocèle.
De NE
On fail à plusieurs reprises de vaines tentatives pour réduire le rectum ainsi hernié : ; ces manœuvres ne causent au malade aucune douleur Dion appréciable. On recouvre alors de Compresses humides aseptiques, le prolapsus qui laisse suinter un liquide glaireux, et qui, per places, est légèrement en voie de sphacèle,
Le 19 décembre, anesthésie à l’éther et nouvelles tentatives de réduction par le taxis: cet essai de réduction manuelle ayant été infructueux, on résèque alors la masse prolabée, par le procédé de Mickuliez.
Le malade étant mis dans la position de la taille, on
incise la face antérieure du prolapsus. Ouverture du cul- |
de-sac péritonéal dans lequel on ne trouve pas d’intestin. Suture des deux séreuses par des points en U.
Dissection du cylindre interne et réunion des deux parois ; On continue la section tout autour en réunissant au fur et à mesure muqueuse à muqueuse.
En arrière, règne une masse graisseuse considérable au niveau du méso-rectum. Une fois la suture achevée, on réduit le moignon. Un drain est laissé dans le rectum.
Suites de l’opération : pendant quelques jours l'état du
malade est excellent; il ne présente autre chose qu’une incontinence de matières fécales liquides ; une rétention d'urine absolue. Deux fois par jour, au moyen d'une sonde en gomme molle et aseptique, on pratique un cathétérisme de l’urèthre ; la sonde pénètre facilement, et il sort chaque fois, environ 700 grammes d’une urine rougeâtre, louche, mais ne renfermant ni sucre ni albumine. La température, normale, oscille autour de 37°, et le soir, on donne 0,10 centigrammes d'extrait thébaïque avecen plus la potion suivante:
Teinture de cannelle, 4 grammes ;
m0 te
Sous-nitrate de bismuth, 6 grammes :
Laudanum de ste ham, 15 gouttes ;
Julep gomimeux, q. s. pour 120 grammes.
Le 6 janvier 1901, dans la nuit, le malade est pris d'une hémorragie rectale abondante : on lui fait une entéroclyse avec ? litres d'eau boaillie ; le liquide ressort fortement teinté de sang ; les lavages rectaux sont suivis d’un tam- Ponnement aseptique de la région anale. L'extrait thébaïque est supprimé, mais la potion est continuée.
Le 9 janvier, nouvelle hémorragie que l’on traite comme précédemment par entéroclyse et tamponnement. La température est normale, mais le malade est affaibli, son teint est pâle, les muqueuses sont décolorées ; le pouls est plein, régulier, et donne 38 pulsations à la minute ; l’appélit est conservé, les nuits sont calmes, quoique sans sommeil ; la région opérée n'est pas douloureuse.
Le malade perd continue'lement et sans en avoir conscience, des matières fécales semi-liquides, noires, d’odeur fétide ; la rétention d'urine persiste. Cependant l’état général s'améliore peu à peu ; les hémorragies ont complètement cessé, on ne fait plus de grands lavages intestinaux ; les nuits ne sont plus sans sommeil.
A partir du {{ janvier, les selles sont moins molles, et moins abondantes ; quoique toujours involontaires, elles sont maintenant accompagnées par une sensation nette de défécation, et légèrement teintées de pus.
Pendant la nuit du 14 au 12 janvier, le malade, qui, jusqu'alors avait une rétention d'urine absolue. éprouve subitement une violente envie d'uriner. et sa miction, non douloureuse donne environ 600 grammes d'une urine rougeñtre, trouble, qui ne renferme ni sucre ni albumine. Dès lors, l'émission de l'urine redevient normale, mais,
chaque fois qu’elle se produit, elleestimpérieuse et subite.
Le 16 janvier, malgré un exellent état général ; bien que la potion au bismuth soit toujours régulièrement donnée, les selles jusqu'alors de consistance demi-solide, deviennent abondantes, molles et diarrhéiques, accompagnées de coliqueset de mictions douloureuses. Par le palper abdominal, on se rend compte que le ventre est légèrement tendu, on sent des gargouillement dans les fosses illaques.
L'examen des urines est négatif au point de vué du sucre et de l’albumine. (et état dure quelques jours sans que l'état général s'en ressente, la température reste voisins de 37°; il n’y a point d’insomaies, ni de douleurs au niveau de la région opérée.
Cependant, les mictions deviennent moins fréquentes, moins douloureuses, la diarrhée s'amende peu à peu ; les selles prennent à nouveau un aspect consistant ; et, bien que l’incontinence fécale persiste, le malade sent ses garde-robes se produire ; ses pansements sonthbeaucoup moins souillés.
Le 29 janvier. après quelques jours de repos, survient une nouvelle débâcle intestinale, mais chaque fois que se produit la défécation, elle est perçue par le malade. Le contact des matières et du pus provoque un érythème léger de la région fessière : cette éruption est douloureuse et accompagnée de lésions de grattage.
A partir du 1‘ février, cet état diarrhéique cesse, tout rentre dans l’ordre ; le malade se lève dans la journée, il a excellent appétit et reprend rapidement ses forces et son embonpoint. Les selles sont dures ; on cesse alors la potion au bismuth et l'amélioration continue ; les matières fécales perdent peu à peu leur coloration noire pour re-
DUR ee
prendre une teinte normale ; l’incontinence fécale est presque nulle. : à
Le 11 février sur sa demande, le malade quitte le service en excellent état.
Le 5 juin, c'est-à-dire 6 mois après l’opération, nous allons revoir notre malade et nous le trouvons absolument salisfait de son état. Les selles sont normales comme consistance et comme fréquence, elles ne sont pas douloureuses et jamais il n'y a eu de tendances à une reproduclion du prolapsus : à volonté, le malade peut retenir ou rentre ses gaz et aller à la garde-robe : son état général est très bon, et il a l'intention de recommencer son travail.
La région anale a un aspect normal, l'orifice de l'anus parait, à la vue suffisamment resserré.
Par le toucher rectal, on constate à 6 centimètres environ de l'orifice anal, l'existence d’une cicatrice un peu dure, sans aspérités, ayant amené un léger rétrécissement à ce niveau. Le doigt pénètre dans l’anus sans provoquer de douleurs, il semble, au moment de l'introduction que. l’on perçoit une légére défense du sphinter.
En somme, on peut affirmer que l’amputation du rectum à chez ce malade été suivie d'excellents résultats, l’o— péré du reste, se félicite à la fois de l'opération et de sa guérison qui semble com plète et définitive. |
OBSERVATION XXXII (Inédite) (Due à l’obligeance de M. le professeur agrégé Lejars).
Prolapsus du rectum irréductible et sphacélé. Traitement par le procédé de Mickuliez.
Ga... Lucie, femme de 28 ans, domestique, entre le 6
de
Juin 1897, à l'hôpital Beaujon, salle Huguier ; elle est affligée d’un prolapsus du rectum.
D'après le dire de la malade, depuis son enfance jusqu'à l'âge de 45 ans, à chaque effort de défécation se produisait, une issue du rectum hors de l'anus, mais, l'effort accompli, tout rentrait dans l’ordre, et le rectum reprenait sa place dans le bassin sans qu’un taxis fût nécessaire pour le réduire.
De 15 ans à 23 ans, cet état pathologique cessa d’une façon absolue, mais, le 3 juin 1897, à la suite d’une diarrhée abondante accompagnée de coliques très douloureuses avec ténesme anal et vomissements verdâtres répétés, le rectum se prolabe au moment d'un violent effort de défécation ; toute réduction est impossible.
Au moment de son entrée à l’hôpital, la malade, très affaiblie, est dans un état d'agitation extrême, elle est couverte d'une sueur abondante, son pouls est rapide, sa respiration haletante, précipitée, dyspnéique ; les vomissements persistent verdâtres et fréquents: la région anale est extrêmement douloureuse, et la douleur arrache des cris à la malade.
À l'examen, on trouve un prolapsus complet et typique du rectum ; ce prolapsus est à deux cylindres, il est complètement irréductible et étranglé à sa base par le sphincter de l'anus. La surface de la portion prolabée est de coloration brunâtre, marbrée de plaques verdâtres, sanieuses, exhalant une odeur fétide et repoussante. Le sphacèle est superliciel ; un sillon d'élimination commence à se former.
Le 8 juin on procède sous l’anesthésie par l’éther, à la résection de la partie prolabée, par le procédé de Micku- Lez, l'opération est faite par M. le Protesseur agrégé Le-/ Jars.
Opération : on sectionne d'abord le boudin sur la ligne médiane, en avantet en arrière, jusqu’à la base, on le divise de la sorte en deux valves latérales.
En avant, le cul-de-sac péritonéal est ouvert: il s'en écoule une cuillerée de liquide uoirâtre et fétide, et la: sé- reuse apparaît verdâtre et dépolie sur une hauteur de deux à trois centimètres. :
On excise les deux feuillets au niveau de cette zône : suspecte, et au dessus on les réunit l'un à l'autre par un surjet de catgut Chacune des valves est sectionnée d'avant en arrière, à petits coups, et les deux cylindres sont suturés l’un à l'autre, à mesure qu'ils sont divisés, par des points profonds et des points superficiels, mucomuqueux.
Finalement la ligne circulaire de réunion fut complètée, et le moignon réduit; une petite lamelle fut laissée dans le canal anal.
La réunion eût lieu rapidement et sans accident, la. malade quitte l'hôpital le 26 juin.
Résultats: En juin 1901 nous nous rendons à l’adresse indiquée par la malade sur sa fiche d'hôpital, mais, la elle est totalement inconnue, on ne peut nous donner aucun renseignement au sujet de son état actuel ou de son domicile.
