MOYENS D'AMÉLIORER CE PRONOSTIC

Est-il possible d'améliorer un pronostic aussi sombre ?

Pour y arriver, il faudrait d'abord insister sur le. traitement prophylactique de ces abcès du cerveau. Il doit se réaliser par la trépanation large, précoce et non traumatisante de toutes les plaies pénétrantes du crâne, avec résection des foyers de contusion cérébrale. Le traitement doit être ensuite curatif. En présence d’un abcès cérébral ou d’une récidive d’abcès cérébral, il semble qu'il faille chercher des moyens qui tiennent compte :

1° De la nécessité d'intervenir aussi précocement que possible, afin d'éviter la diffusion de l'infection ;

2° De l'obligation de réduire au minimum le traumatisme opératoire pour éviter l’envahissement, à la suite de manœuvres brutales, des zones voisines de l’abcès cérébral, zones de moindre résistance, favorables à la propagation de l'infection ;

3° De la difficulté qu'on éprouve à trouver à l'avèné glette, ou presque, des corps étrangers, parfois de très

petit volume, et souvent très profondément situés, corps étrangers qui, comme nous croyons l'avoir montré, sont souvent les agents coupables de ces récidives;

4 De la nécessité d’annihiler complètement les agents pathogènes qui, par leur microbisme latent, sont un perpétuel danger de présence ;

5° Enfin des conditions anatomiques qui empêchent la cavité purulente intracérébrale de se combler par suite du défaut d’accollement de ses parois. :

Au début de la guerre, les blessés du crâne n'ayant subi à l'avant que des opératious incomplètes, arrivaient tardivement à l'arrière dans des hôpitaux encombrés, toutes conditions très défavorables qui, fort heureusement, s’amendèrent par la suite. Actuellement, le chirurgien prudent, après une trépanation large, incise et évacue aussi précocement que possible la collection intracérébrale soit en se guidant, quand il le peut, sur la fistule d’où s'échappe le pus, soit en pratiquant au préalable des ponctions exploratrices dans différentes directions. L’ablation des esquilles accessibles constitue le second temps de l'intervention qu'on achève rapidement par une désinfection de la cavité intracérébrale à l’eau oxygénée, à l’éther ou au formol, comme l'ont préconisé certains chirurgiens, et par un drainage à la Chaput à l’aide de quelques crins de Florence.

En tout cas, dans la chirurgie nerveuse, plus que partout ailleurs, il faut agir avec douceur, éviter par ‘tous les moyens, pelits et grands, de provoquer un schock opératoire, si minime soit-il. Et c'est pour répondre à ces indications que le D’ de Martel, spécia-

liste éminent de la chirurgie nerveuse, a précisé la technique de ces interventions qui doivent être pratiquées de préférence sous anesthésie locale et dans la position assise. Nous signalerons, en passant, toute l’instrumentation du D' de Martel qui emploie notamment un trépan mû par un moteur électrique, ce qui rend à la fois l'intervention plus rapide et moins traumatisante.

L'extraction secondairedes corps étrangers profonds, point de départ possible de nouvelles infections cérébrales, doit être érigée en système, semble-t-il, toutes les fois du moins que, cliniquement, on a l'impression qu'ils sont mal tolérés et qu’ils entretiennent l'infection. La radiographie préalable, l'extraction à l’aide de l’électro-vibreur, dirigeant les recherches, ou sous le contrôle immédiat de l'écran, en utilisant des bonnettes spéciales, rendront alors les plus grands services.

Un autre moyen, d'ordre médical, riche en promesses, mais parfois encore décevant, serait la vaceination. Cette vaccination peut se faire, soit par des auto-vaccins, soit par des vaccins préparés à l’avance (stock-vacein ; vaccin de Delbet; immunisols, ete.). Il est difficile de porter un jugement sur l'action de cette thérapeutique qui donne actuellement à ceux qui l'expérumentent, et, souvent, pour le même expérimentateur, des résultats inconstants. Il est probable, d’ailleurs, que, dans quelques années, la science apportera plus de précision à ce sujet. L'échec est dû très probablement à la variété infinie des espèces microbiennes et de leurs associations, Aussi l'autovaccin,

ss à ce point de vue, peut-il être considéré comme la méthode de choix dans cette thérapeutique.

Enfin, pour permettre à la cavité intracérébrale de s'affaisser, cerlains auteurs, et en particulier le professeur Leriche, ont préconisé les craniectomies larges. Mais ce dernier moyen est encore très théorique, et l'on peut se demander, en constatant les troubles fonctionnels si variés qu’entraînent chez certains blessés des trépanations un peu larges, troubles qui nécessitent souvent la cranioplastie, si ces craniectomies étendues n'entraîneraient pas des résultats opératoires peu encourageants. Cependant, la gravité de ces affectons est telle, leur guérison par les moyens thérapeutiques actuels reste encore si aléatoire, que l'on ne. saurait écarter a priori des opérations susceptibles, peut-être, de changer la face de leur pronostic.

En résumé, il semble qu'actuellement, il faille, en pareille matière :

1° Faire un pronostic sévère à longue échéance;

2° S’efforcer d'intensifier le traitement prophylactique de ces abcès du cerveau en faisant précocement le nettoyage complet des plaies pénétrantes du crâne, avec résection de la substance cérébrale mortifiée :

3° Au cours de l’abcès primitif ou de poussées nouvelles, agir au minimum fprimun non nocere), se borner, sous anesthésie locale, à l’incision et au drainage de la poche avec ablation des corps étrangers accessibles ou neltement repérés :

4° Adjoindre à ce traitement chirurgical le traitement médical par les vaccins ou auto-vaccins, susceptibles de faire disparaître le microbisme menaçant.