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teur s’étendait du bord supérieur du cartilage tarse jusqu’au sillon orbito-palpébral supérieur. J’enlevai de la sorte un lambeau de peau de forme ovalaire ; les fibres superficielles du muscle orbiculaire étant alors apparues, je les excisai avec soin, non seulement dans toute l'étendue de la plaie cutanée, mais encore au loin sous la peau, de facon à mettre largement à découvert le ligament suspenseur du cartilage tarse. J'ai réuni ensuite les deux lèvres de la plaie avec des sutures métalliques comprenant toute l'épaisseur de la paupière (peau, muscle orbiculaire, ligament palpébral et conjonctive).

En opérant de la sorte, on affaiblit considérablement le muscle orbiculaire au profit de son antagoniste, le releveur, et l’on n’a point à craindre l’ectropion, puisqu'on raccourcit dans une égale mesure toutes les couches constituantes de la paupière supérieure ». :

Le résultat fut excellent : le musele occipito-frontal agissant sans efforis exagérés sur le voile palpébral, l’opérée put, au bout de six mois se servir de son œil et travailler, et de plus, l'élévation de la paupière était à peu près complète.

M. Galezowski a légèrement modifié ce procédé en excisant, en plus une portion du cartilage tarse et de son ligament suspenseur. Voici du reste comment l’auteur explique son procédé: « J’enlève la moitié supérieure du cartilage tarse avec la peau et la couche musculaire sur une étendue de 0", 01 à 0", 015, et je réunis les bords de la plaie avec quatre ou six points de suture faits avec des fils en or qui traversent toute l'épaisseur de la paupière ainsi que le tissu tarsien. »

Procèdé de Dransart. — Nous avons vu que plusieurs

tentalives avaient été faites dans le but d'utiliser le muscle occipito-frontal, comme adjuvant ou même suppléant du releveur. En 1879, Dransart de Somain poussa plus loin ces tentatives, el se proposa de rendre plus intimes les rapports entre les dernières fibres du frontal et les téguments palpébraux. Pour cela il employa des moyens ayant tendance à établir une cicatrice profonde allant du tarse audessus du soureil.

Le manuel opératoire est le suivant : 1° incision de la peau de la paupière supérieure tout le long du bord supérieur du cartilage tarse ; 2° dissection de la peau jusque sous le muscle sourcilier, de façon à mettre à nu la partie supérieure du muscle orbiculaire ; 3° une aiguille armée d’un

I de catgut traverse le bord supérieur du cartilage tarse à sa partie moyenne, de sa face superficielle vers sa face profonde ; quand le tarse est traversé dans toute son épaisseur, l'aiguille est dirigée vers le muscle sourcilier en ayant soin de la faire voyager sous une certaine épaisseur de fibres musculaires et de tissu cellulaire. Arrivée sous le sourcil, l'aiguille retirée entraîne le fil de catgut dans le trajet qu'elle vient de parcourir. On passe de la même façon deux autres fils à droite et à gauche du fil médian, à une distance de 6 à 8 millimètres, puis on noue fortement les fils de catgut, on coupe ces fils au ras du nœud, et on laisse retomber le lambeau de peau disséqué, qui vient reprendre sa place tout naturellement. |

Ainsi, par cette opération, le cartilage tarse est relié au muscle frontal, au moyen de trois fils qui laissent après eux une traînée cicatricielle sous-cutanée. Ge sont ces trois

traînées qui sont destinées à remplacer les fils, à relier BRUN rl

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comme un tendon d'attache, le tarse au muscle qui doit désormais lui servir de releveur.

Ce procédé a été modifié par Pagenstecher, auquel, tout d'abord, on avait fait l'honneur de la découverte qui revient de droit à Dransart. Pagenstecher introduit une aiguille armée d’un fil solide, à une largeur de doigt au-dessus du milieu de l’arcade sourcilière. Puis, cheminant sous la peau, il fait ressortir aiguille et fil au milieu du bord ciliaire. Les deux extrémités du fil sont alors liées en serrant légèrement. Chaque jour on serre un peu plus la suture, et la peau ne tarde pas à être coupée. Il en résulte, avec la guérison du ptosis, une cicatrice.

Cependant Pagenstecher a pensé qu’une telle cicatrice ne s’imposait que dans le cas de ptosis considérables. Dans les cas les plus légers il a cherché à éviter la cicatrice cutanée par une suture sous-cutanée. Voici donc son second procédé :

Un fil est muni de deux aiguilles, une à chaque extrémité. On introduit l’une de ces aiguilles sous la peau de la paupière au voisinage du bord libre. On la conduit parallèlement à ce bord et on la fait ressortir à 2 millimètres. Au point où elle est ressortie, on la fait pénétrer de nouveau, en la dirigeant, cette fois, de bas en haut, pour la faire sortir enfin à un travers de doigt au-dessus du milieu du sourcil.

L'autre aiguille, partant du point d'entrée de la première, est dirigée, directement en haut, et va sortir au point même où est sortie la première aiguille. On serre alors et l'on noue les extrémités du fil. Cette suture est destinée à couper les tissus qu’elle comprend.

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Procédé de Wecker. — « On résèque un lambeau ovalaire comprenant la peau et le muscle orbiculaire, à l’aide d’une incision courant de quatre à cinq millimètres le long du bord libre de la paupière (procédé de Græfe) et on applique deux sutures de la façon suivante: on pénètre, avec une aiguille munie d’un fil de soie, en un point situé audessus du sourcil, à une largeur de doigt plus haut que le rebord orbitaire supérieur, et juste au-dessus de la commissure externe de la fente palpébrale, glissant sous la peau et le tissu musculaire, on ressort à la partie supérieure de la plaie, au-dessous du musele orbiculaire coupé. On pénètre alors de nouveau au-dessous du muscle orbiculaire près de la plaie inférieure, et l’on ressort à 2 ou 3 millimètres du bord ciliaire. Un pont de 5 à 6 millimètres étant ménagé, on suit la marche inverse avec l'aiguille pour sortir à un demi-centimètre du point d'entrée au-dessus du sourcil. Une seconde suture semblable est placée à une distance de 1 centimètre à peu près. En exerçant sur les fils une douce traction, on ferme la plaie et on relève la paupière suivant le besoin, puis on lie, à la manière d’un nœud de cravate, leurs extrémités autour d’un petit rouleau de peau de gant. On laisse ensuite Les sutures en place pendant des semaines et on les enlève lorsque leur séjour devient irritant. On les resserre de temps en temps sur le petit rouleau de peau, jusqu’à ce qu’elles aient coupé le petit pont de peau audessus de la section (Revue générale d'ophtalmoloqe, 31 janvier 1883).

Procédé d’Everbusch. — Après anesthésie, on glisse sous la paupière supérieure le blépharostat de Snellen, aussi haut que possible. Avant de resserrer la pince, on fait glis-

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ser au-dessous de l’anneau, autant de peau palpébrale que faire se peut. Ainsi l'instrument comprend dans l’anneau la portion tarsale de la paupière supérieure et ses prolongements vers le cul-de-sac conjonctival et la peau du front. L'opérateur incise ensuite la peau et les couches de l’orbiculaire dans toute la largeur de la paupière, parallèlement au bord palpébral, à égale distance de ce dernier et du sourcil. Il dissèque ensuite la peau et le muscle sous-jatent, en haut éten bas, sur une étendue de 4 millimètres, de sorte que le cul-de-sac supérieur et l’attache de l’élévateur sont accessibles sur la lame tarsale de la paupière et le muscle peut être mis à découvert.

L’extrémité du releveur est saisie dans trois ligatures séparées (soie phéniquée) dont les fils sont glissés entre l'orbiculaire et le tarse pour ressortir dans le bord libre de la paupière où on les noue sur des perles de verre. La plaie cutanée est réunie par trois sutures verticales, et le compresseur enlevé avant le dernier acte de l’opération.

Le principe de l'opération a beaucoup de rapport avec l'avancement d’un tendon musculaire, mais en diffère en ce sens que l'insertion musculaire n’est pas détachée pour être avancée, mais attirée par les sutures en avant et en bas. (Annales d’oculistique, t. XC, p. 141).

Procédé de Meyer. — On incise la peau palpébrale supérieure tout le long du bord ciliaire ; à chaque extrémité de cette incision, on fait une section verticale remontant jusqu’au-dessus des extrémités du sourcil ; puis dissection de la peau jusqu’au muscle sourcilier. Le lambeau cutané, renversé sur le front, on passe trois fils de catgut distants l’un de l’autre de 1 centimètre, de haut en bas sous les

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muscles sourcilier et orbiculaire, en glissant l’aiguille sur le cartilage tarse et en ressortant près du bord ciliaire. En fermant les sutures, on a soin de les serrer de facon à remonter la paupière autant qu’il est nécessaire. On noue les fils de catgut et on les coupe ras. Le lambeau de peau disséqué est ensuite remis en place et rattaché au bord ciliaire par des sutures de soie imprégnée d’une solution de sublimé.

M. Abadie songea lui aussi à modifier le procédé de Dransart. Ce procédé lui donna de bons résultats, mais pour cela 1l avait laissé les fils en place jusqu'au 4° ou 5° Jour. Si, par une traction trop forte des fils, la cornée reste découverte au contact de l'air ou du pansement, il faut la protéger par un verre de montre. Si les fils provoquent trop de suppuration le long de leur trajet, il faut faire des lavages antiseptiques fréquents et des pansements à l’iodoforme ; mais jamais, à aucun prix, sous peine de compromettre le résultat de l'opération, il ne faut retirer les fils avant qu'ils n’aient complètement sectionné les tissus pris dans leur nœud. La traînée fibreuse n’est obtenue qu’à ce prix pe

M. Gayet (de Lyon) obtient les tractus cicatriciels de l'opération de Dransart, au moyen de l’anse galvano-caustique. Il se sert pour placer les fils, de l'aiguille creuse employée dans l’opération de la fistule vésico-vaginale, etmet ainsi un ou plusieurs fils suivant la graduation qu'il désire donner au tractus cicatriciel (Arch. d'opht., 1888).

Nouveau procédé de M. le professeur Panas. — Le bui que s’est proposé M. Panas en pratiquant cette opération, est de conserver au voile palpébral sa forme naturelle, tout

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en lui assurant un fonctionnement satisfaisant. Les moyens par lesquels l’éminent chirurgien est arrivé au but sontles deux que voici :

1° Raccourcissement de la paupière dans la mesure voulue, par l'élévation rendue définitive de la seule portion bulbaire ou tarsienne de celle-ci.

2° Insertion du muscle frontal aux lieu et place de l’élévateur absent ou paralysé.

Et maintenant voici les détails de l'opération. Dans un cas de ptosis congénital ou paralytique complet, on introduit la plaque en corne jusqu’au fond du cul-de-sac conjonctival, et on fixe la paupière.

«Au même moment un aide applique la main sur le front du malade pour empêcher les téguments de se laisser entraîner en bas par le chirurgien, ce qui détruirait le parallélisme des différentes couches composant la paupière.

L'opérateur, armé d’un petit bistouri convexe, trace une incision horizontale à concavité inférieure, allant d’une commissure à l’autre, mais interrompue au milieu, dans une étendue de 8 millimètres. Cette incision suit le bord adhérent du tarse, ou pour mieux dire, le sillon de séparalion de la portion tarsienne et de la portion orbitaire de la paupière, sillon qui correspond exactement à l’endroit où le tendon de l’élévateur se confond avec le ligament suspenseur.

À partir de l'extrémité interne de l’excision externe et de l'extrémité externe de l’incision interne, on élève deux incisions parallèles et verticales qui s’arrêtent au sillon de Séparation de la paupière avec les sourcils, près du rebord orbitaire. |

Une nouvelle incision horizontale de 2 centimètres à légère concavité inférieure, relie entre elles les deux incisions verticales.

Cette incision devra intéresser toutes les parties molles jusqu'au périoste du rebord orbitaire, qu’il faut respecter.

On dissèque alors de haut en bas le petit lambeau médian, ainsi que sa base ciliaire, en passant entre le muscle orbiculaire en avant, et le tarse en arrière. Il faut prendre garde de ne pas entamer nulle part le ligament suspenseur de la paupière.

Une dernière incision courbe, paralièle à la précédente, est alors pratiquée immédiatement au-dessus du sourcil, dont elle suit le bord supérieur dans l’étendue de 3 centimètres. Cette incision doit comprendre la peau et le muscle sourcilier, et ne s'arrêter que quand on a mis le périoste à nu.

Cela fait, on dissèque soigneusement le pont musculocutané compris entre les deux incisions sourcilières, en respectant soigneusement le ligament suspenseur des paupières et le périoste frontal qui lui fait suite.

Le pont sourcilier, une fois détaché complètement, on l’attire en bas, et l’on fait glisser dessous la paupière, dont on cherche à mettre le lambeau saignant en contact avec celui de la peau du front et du muscle frontal divisé.

Trois points de suture, faits avec de la soie fine artiseptique, fixent définitivement le petit lambeau au front.

Comme la traction exercée par ce lambeau cutané médian pourrait ectropionner les paupières, nous pratiquons, depuis notre première opération, deux sutures latérales qui, cette fois, embrassent le ligament suspenseur

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et la conjonctive, à l'exclusion de la peau, et vont se fixer à la lèvre supérieure de l’incision supra-sourcilière.

Grâce à ces deux plans de sutures, la paupière s'élève directement, et la forme de la fente palpébrale n’est pas changée.

Il ne reste plus qu’à laverla région et à panser le malade d’après toutes les règles de la méthode antiseptique.

Il va sans dire qu'avant de fixer la suture, il faut calculer l’effet obtenu, qu’on graduera sur le plus ou moins de chute du voile palpébral, qu’il s’agit de relever. |

Au début on obtient toujours une hypercorrection qui n’est point à redouter. L'expérience démontre, en effet, que la paupière ainsi relevée descend petit à petit, au point que plus tard, le résultat ne pèche jamais par excès.

On peut enlever généralement les points de suture vers le 5° ou le 6° jour, mais il faut continuer à appliquer le bandage contentif jusqu’à ce que la cicatrice devienne solide.

Quatre à six semaines après l'opération le ptosisse trouve définitivement corrigé, «et c'est à peine si on remarque les traces de l'opération, sous la forme de deux liserés cicatriciels, dont l’un est caché par le soureil, et l’autre se trouve perdu dans le fond du pli physiologique de la paupière ».

Voici ce qui se passe après l’opération :

« Sous l’action de l’élasticité des tissus composant la paupière, d’une part, et par l'effet de la force tonique et contractile du muscle frontal, d'autre part, le tissu cicatriciel nouveau qui les relie s’allonge.

I n'est pas moins vrai que, désormais, grâce à cette nappe cicatrielle profonde, le muscle frontal, en se con-

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tractant, relève la paupière et supplée ainsi au défaut d’action de l’élévateur absent. Et, par suite de la rétraction progressive du tissu cicatriciel, l'élévation de la paupière paralysée se complète de plus en plus. Enfin, le muscle sourcilier détaché, n’entremêle plus ses fibres d'insertion à celles du frontal, ce qui diminue d’autant son action antagoniste sur la peau du front ».

Procédé de Lapersonne. — De Lapersonne a publié dans le Bulletin médical du Nord (fév. 1889) un autre procédé : |

Le malade chloroformisé on fait, parallèlement et au-dessous du sourcil, une incision de 3 à 4 centimètres, répondant à la partie moyenne du sourcil et intéressant la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le muscle orbiculaire. De ses deux extrémités partent deux autres incisions obliques en bas se dirigeant vers les commissures, mais restant distantes du bord palpébral d'environ 3 ou 4 millimètres. Le lambeau trapézoïde qui en résulte est disséqué de haut en bas jusqu’à montrer le ligament suspenseur et même le bord supérieur du tarse. Cela fait, on pratique au-dessus du sourcil une incision profonde allant jusqu’au périoste, parallèle à la première et de même longueur. Ces deux incisions sont réunies par une dissection profonde, d’où il résulte que le sourcil et le lambeau pyramidal forment un pont libre par sa partie moyenne, adhérent par ses deux extrémités. Deux ou trois sutures sont alors placées sur le bord supérieur du tarse, au niveau du ligament suspenseur, les anses de fil sont conduites avec le lambeau palpébral vers le front en passant sous le pont sourcilier. Les fils du

ligament suspenseur sont d’abord suturés et plus ou moins BRUN ‘ 8

serrés suivant le degré de relèvement que l’on veut obtenir

en dehors de toute contraction du frontal ; c’est un plan de sutures frontales qui a une très grande importance. Au 4° jour les fils superficiels furent enlevés, le pont sourcilier saupoudré d’iodoforme. Quant aux sutures profondes, elles ne furent retirées qu'après 3 semaines.

Premier procédé de Bowmann. — Bowmann eut l’idée dans une première opération, de déplacer l'insertion du releveur. Il excise le bord postérieur ou supérieur du cartilage palpébral, y compris environ un demi-pouce du tendon de l’élévateur de la paupière, inséré à ce cartilage. Avant d'enlever ce lambeau, il place des fils très fins de façon à réunir les lèvres de la plaie et à assurer ainsi le raccourcissement du tendon de l’élévateur dans une étendue de trois quarts de pouce. (Mackenzie : Traité des maladies des yeux, vol. 1, p. 69). ;

Dans quelques cas, le tendon raccourci d’une manière permanente, peut contribuer, pour sa part, à l'élévation de la paupière. Le cul-de-sac supérieur de la conjonctive est exposé à peu de mouvements et les plaies y guérissent facilement. Mais l’insertion du releveur présente des particularités anatomiques qui rendent une telle tentative presque impossible.

Procédé de Boucheron. — M. Boucheron employa dans le ptosis, la tarsectomie avec avancement du muscle releveur de la paupière et excision d’une partie de l’orbiculaire antagoniste, en opérant du côté de la conjonctive, pour éviter toute cicatrisation cutanée. Voici le procédé opératoire :

1° Incision le long du bord orbitaire du cartilage tarse, en réservant une bande d’un millimètre d'épaisseur, l’insertion du tendon du releveur ;

20 Dissection et excision du tarse, à deux millimètres du bord ciliaire ;

3° Excision d’une partie des fibres de l’orbiculaire pour diminuer la puissance de l’antagoniste du releveur ;

4° Suture au catgut des deux bords de la plaie tarsale, en comprenant dans la suture le plus possible du tendon du releveur. |

On obtient ainsi un allègement de poids de la paupière à soulever, une augmentation de la puissance du releveur palpébral avancé, une diminution de l’action de l’orbiculaire antagoniste, enfin l'intégrité de la peau et de la forme de la paupière (Arch. d'ophth., 1888). |

Procédé de M. Abadie. — A la suite d’une opération faite selon le manuel indiqué par Dransart, et qui n'avait donné qu'un médiocre résultat parce que les fils avaient été enlevés trop tôt sur les instances du malade, M. Abadie voulut essayer d’un autre procédé par avancement du muscle releveur de la paupière supérieure. :

Si on dissèque sur le cadavre, le tendon du releveur de la paupière, on s'aperçoit qu'il est tellement mince qu'il est presqué impossible de l’isoler. Il ne faudrait donc pas songer à le détacher de son insertion pour l’avancer ensuite et le gretfer sur le cartilage tarse. M. Abadie a cherché à tourner la difficulté en plissant le muscle sur lui-même de facon à le raccourcir sans le détacher. Par suite de ce raccourcissement l’action de ce muscle est plus puissante.

Après avoir mis à nu, en enlevant un lambeau de peau