TROISIÈME PARTIE

D'une nouvelle opération de ptosis congénital. — Procédé de M. Gillet de Grandmont.

Dans une séance du Congrès d’ophthalmologie qui s’est tenu à Paris au mois d'avril 4891, M. Gillet de Grandmont présenta un nouveau procédé qu’il décrivit dans ses détails. Les personnes présentes à la séance qui suivit purent constater elles-mêmes, sur les opérés, les merveilleux résultats dus à cette méthode. Nous ne saurions mieux faire que de citer 1ci la communication faite au Congrès par M. Gillet de Grandmont lui-même.

« Il est de règle en chirurgie que, dans les restaurations de la face, on ne doit jamais laisser de cicatrices qui ne puissent se dissimuler dans les rides ou plis naturels de la peau.

Il faut, en effet, ne pas perdre de vue que l'esprit humain est plus prompt à oublier le service rendu par le chirurgien qu'à perdre le souvenir des défectuosités plus ou moins apparentes laissées par son intervention.

Pour ma part j'ai toujours évité de proposer une opération quand je pouvais craindre qu’on pût quelque jour me donner à entendre que le remède avait été pire que le mal.

En parlant ainsi je vise un peu toutes les opérations proposées contre le ptosis congénital. C’est là, il faut l'avouer, une affection qui constitue l’un des écueils de la chirurgie

iipo nr oculaire, et cela est d'autant plus regrettable que l’on est appelé, en général, à intervenir sur des sujets jeunes et appartenant à la clientèle délicate. — Les malheureux sont plus patients, plus résignés en face de leurs infirmités physiques.

Ayant rarement trouvé, dans les procédés opératoires, même les plus récents et les plus ingénieux, une satisfaction absolue au double point de vue de la restauration parfaite du ptosis et de l’absence de cicatrice, je me suis appliqué à chercher un mode d'opération basé sur le principe énoncé plus haut : éviter toute cicatrice verticale des paupières.

J'ai pratiqué cinq fois seulement cette opération que je vais décrire ; mais j'en ai éprouvé tant de satisfaction que, loin de redouter aujourd’hui les cas de ptosis, je les recherche actuellement avec pleine confiance. |

Les deux premières opérations ont été pratiquées en novembre 1890, et les trois autres en mars et avril 1891. On peut donc déjà se former un jugement sur les effets immédiats et les résultats définitifs du procédé.

Les instruments nécessaires sont :

1° Une pince de Snellen à plaque en ébonite ;

2° Un bistouri ;

3° Une pince à dissection ;

4° Une paire de ciseaux courbes ;

5° Trois aiguilles courbes enfilées de catgut 00 ;

6° Une pince porte-aiguilles.

Le point délicat de cette opération, contre le ptosis monoculaire, est l'évaluation précise de la quantité dont doit être relevée la paupière. C’est là chose fort difficile. Si l’on

s’en rapporte à l'examen comparatif des paupières, on peut être exposé à une erreur allant jusqu’à la moitié de la valeur réelle.

Le moyen qui m'a paru donner la mesure la plus exacte est Le suivant: faire fixer un objet situé à la hauteur du globe et mesurer, sur les deux yeux, la distance qni sépare le bord libre de la paupière du bord supérieur du sourcil.

Le sourcil doit être pris comme point de repère parce que le frontal, élévateur du sourcil, supplée le plus souvent à l’impotence fonctionnelle de l’élévateur palpébral.

Chez les jeunes enfants chez lesquels le frontal n’a pu encore prendre assez de puissance pour intervenir utilement, il suffit d'évaluer la hauteur comparative des paupières, tandis que les yeux fixent un objet éloigné.

Ces précautions sur lesquelles j’insiste sont nécessaires aussi bien pour obtenir une correction suffisante que pour éviter une hypercorrection disgracieuse, surtout dans le ptosis monoculaire.

L'évaluation dans les cas que j'ai opérés variait entre 4 et 10 millimètres. Peut-être trouverait-on des ptosis plus marqués et s'étendant à 12 millimètres, peu importe; le procédé opératoire resterait le même. Voici en quoi il consiste :

1° Après avoir saisi la paupière supérieure dans la pince de Snellen, inciser la peau parallèment au bord libre de la paupière, à une distance de 3 à 4 millimètres et dans une longueur d'environ 2 centimètres 1/2 ;

2 Soulever les deux lambeaux cutanés, détacher et exciser, dans la portion correspondante, le muscle orbiculaire, de facon à mettre à nu la totalité du cartilage tarse,

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presque depuis le bord ciliaire, jusque, et y compris le muscle orbito-palpébral de Sappey, vulgairement désigné sous le nom de tendon de l’élévateur ;

3° Inciser toute l'épaisseur du cartilage tarse dans une étendue de 2 centimètres environ, parallèlement au bord libre de la paupière, à une distance de 2 à 4 millimètres de ce bord ;

4° Décrire une incision curviligne à concavité inférieure allant d’une extrémité de la première incision du cartilage à l’autre extrémité. Cette incision doit occuper toute l’épaisseur des téguments, de telle façon que, le lambeau doit être égal à l’estimation faite de la valeur du ptosis ;

5° Suturer, à l’aide de trois points du catgut 00, le lambeau supérieur ou orbito-palpébral avec le lambeau inférieur ou tarsal, sans toucher à la peau. Il est entendu que la ligature des fils n’est faite que lorsqu'on a relâché la pression de la pince de Snellen. ;

De la peau on n’a pas à s’occuper, le rapprochement est tel, qu'immédiatement après l'opération on n’aperçoit qu’un pli cutané correspondant au pli palpébral naturel.

Les suites de cette opération sont nulles.

Arrosée de liquide antiseptique la plaie se cicatrise en 2% ou 48 heures. L’excision des fils de catgut est inutile. Un peu d’œdème palpébral se manifeste pendant un ou deux septenains, et masque en partie le résultat obtenu ; mais peu à peu l'ouverture palpébrale s’accentue et prend la forme si recherchée des yeux fendus en amande ; en même temps le soureil qui s'élevait disgracieusement recouvre peu à peu sa position symétrique.

Telle est la description de cette opération que l’on pour-

rait désigner sous le nom de résection tarso-musculaire. C’est l’insuccès des différents procédés opératoires dont nous avons déjà parlé qui a amené M. Gillet de Grandmont à chercher une nouvelle voie, et nous pensons qu'après lavoir trouvée, notre maître a enfin atteint le but que l’on doit se proposer avant de tenter la cure d’une affection dont le moindre défaut est de donner à la physionomie un

aspect fort disgracieux.

En effet, quels sont les résultats obtenus par les procé- ‘dés employés Jusqu'ici?

Beer se contentait d’exciser un pli de la peau: qu’arrivait-11? le releveur, parésié ou trop long ne pouvait pas davantage remplir ses fonctions, les autres parties de la paupière étant restées intactes.

= Hunt, en mettant sous la dépendance de l’occipito-frontal les mouvements d’élévation de la paupière, forçait ce muscle à une action qui avait pour résultat de soulever le sourcil, donnant ainsi à la physionomie un aspect aussi disgracieux que possible.

Desmarres, en pratiquant des incisions verticales, laisse ‘après son opération des cicatrices que l’on doit éviter à tout prix.

En parlant du procédé de Græfe, nous avons dit que les forces de l’orbiculaire amoindries, étaient encore suffisantes pour maintenir la paupière dans un état permanent de ptose quand la paralysie du releveur est complète.

Au premier procédé de M. Panas etau procédé de M. Galezowski, on pourrait reprocher l’ablation du lambeau ‘cutané: Que remarque-t-on en effet, à la paupière atteinte

du ptosis ? la peau est lisse, sans plis, sans rides. Si l’on BRUN | 9

enlève, dans l'opération, une portion de cette peau, ilen résulte que, après comme avant l'opération, la paupière est privée de ces plis que possède sa congénère, et la physionomie, par suite, présente un défaut d'harmonie.

Le procédé de Dransart est sans doute fort ingénieux : mais nous avons déjà donné notre opinion sur la suppléance de l’occipito-frontal au releveur. Et de plus, nous reprocherons à ce procédé les tractus cicatriciels verticaux qu'il laisse après lui.

Même critique à faire du procédé de Wecker et d'Everbusch. |

M. le professeur Panas a fait bénéficier la chirurgie d’un procédé tout aussi ingénieux que celui de Dransart. Il a su éviter les tractus cicatriciels verticaux, mais le muscle frontal supplée encore à l’insuffisance du releveur et nous croyons que, autant que possible on doit éviter les mouvements d’élévation du sourcil.

Bowmann, dans un premier procédé a renversé la paupière et a excisé une portion du tarse et une portion du tendon du releveur. Nous ne pensons pas que cette opération soit d’un manuel bien facile. La dissection du cartilage tarse et du releveur nous paraissent offrir de réelles difficultés. Mêmes difficultés pour calculer bien exactement la portion des tissus que l’on doit réséquer.

M. Abadie à cherché à raccourcir le tendon du releveur en le plissant sur lui-même. On comprend qu'il soit bien difficile, dans cette opération, d'évaluer la quantité du muscle qui doit être ainsi plissée. |

En somme, le procédé que nous présentons ici, a pour but :

1° L'évaluation de la différence de hauteur qui existe entre les paupières supérieures.

2° La conservation des plis de la peau palbébrale, et, quand ces plis ont disparu, leur réapparition.

. 3° D'éviter toute cicatrice verticale.

4° D’obtenir les mouvements d’élévation de la paupière sans faire entrer en jeu le muscle occipito-frontal.

5° Le raccourcissement du muscle releveur.

M. Gillet deGrandmont a intitulé son procédé: traitement du ptosis congénital. Cela ne veut pas dire qu’il ne soit applicable à des blépharoptoses paralytiques acquises. Mais notre maître a voulu par cette dénomination, répondre à certaines objections qu'on pouvait lui adresser : en effet, beaucoup de ptosis paralytiques peuvent céder à tout autre traitement. Au début de l’ataxie locomotrice, nous l'avons vu, il n’est pas rare de constater une blépharoptose qui, même sans traitement, peut disparaître. La syphilis amène des ptosis qui cèdent aux traitements spécifiques. Il n’en est pas de même du ptosis congénital qui lui, ne disparaît qu'après l'intervention du chirurgien.

Une autre critique pourraît être adressée à ce procédé : Quand on a enlevé une portion considérable du tarse et du muscle orbito-palbébral, peut-on s’attendre à voir la paupière s’abaisser convenablement? Nous répondrons que, le muscle ayant été suffisamment raccourci, la paupière aura une tendance à se tenir habituellement élevée. D’un autre côté, le muscle orbiculaire conservant assez de force, n’aura qu’à en faire usage pour abaisser la paupière.

M. Gillet de Grandmont a eu l’occasion d'opérer une ‘blépharoptose de 12 millimètres : la malade, à la suite de

l'opération, fermait parfaitement son œil, non seulement à l'état de veille, par les contractions volontaires de l’orbiculaire, mais encore pendant le sommeil.

Nous avons vu, en exposant le procédé de notre maître, qu'on excisait une portion du muscle orbiculaire. Pensant que ce musele, affaibli de la sorte, devait entrer pour une part considérable dans la cure du ptosis, M. Gillet de Grandmont n’osa pas, lors desa première opération, enlever toute la portion du cartilage tarse qui correspondait au degré exact de ptose. L'expérience lui démontra que le ptosis ne fut guéri que dans la mesure exacte de ce qu'il avait enlevé du tarse et de son élévateur. Nous verrons en effet la relation de ce petit incident dans l’une des observations qui vont suivre (observation I). Ceci prouve que l’on n’a pas trop às’inquiéter de la portion excisée de l’orbiculaire.

Le point important est donc de bien apprécier le degré de ptosis dontle malade est atteint et de suivre exactement pour fil conducteur, dans les manœuvres opératoires, les indications fournies par la mensuration. En d’autres termes, si l’on a un ptosis de 7 millimètres par exemple, il faudra enlever un segment de cartilage tarse et de muscle orbito-palpébral, de 7 millimètres de hauteur.

On va voir maintenant, par les observations que nous présentons, les résultats obtenus par le procédé qui fait Le sujet de notre travail.

OBsERvATION Î (que notre maître a bien voulu nous communiquer de vive voix).

Mile C... âgée de 19 ans, se présente le 7 septembre, 1884 chez M. Gillet de Grandmont. Elle présente un léger ptosis de l'œil gau= che, sans strabisme.

Abo

. I y a deux ans seulement, les parents de Mlle C... se sont aperçus de cette déformation, et ne voyant pas l'affection disparaître, ils se sont décidés à prendre les conseils de l’oculiste. L'interrogatoire apprend que la jeune fille à eu, plusieurs années auparavant, la diphtérie, puis une blépnarite ciliaire.

Les antécédents héréditaires sont nuls.

Le dignostic restant jusqu’à un certain point indéterminé, M. Gillet de Grandmont pense d’abord à une blépharoptose paralytique de cause diphtérique. Mais, pour éclaircir le diagnostic, il prie les parents de la jeune fille de regarder attentivement les photographies que l’on avait dû faire de l'enfant. Le conseil est suivi, et l’on n’a pas de peine à se convaincre que ce ptosis ne date pas seulement de deux ans, mais est bien un ptosis congénital.

Sachant les inconvénients des opérations tentées jusqu’à ce jour, et, d'un autre côté, se trouvant en présence d’une jeune fille appartenant à une clientèle qui ne pardonne pas aux cicatrices défectueuses laissées par le chirurgien, et en présence de parents qui étaient bien décidés à une opération, M. Gillet de Grandmont expose les inconvénients des méthodes opératoires, et prie la famille d'attendre qu'il ait trouvé un procédé dont les résultats soient plus satisfaisants. Ce à quoi la famille accède très volontiers.

La voie est découverte, une opération pratiquée chez un homme qui s'était présenté au dispensaire de notre maître prouve que le but était atteint. °

Le 10 novembre 1890, la jeune fille revient, et cette fois l’opération que le chirurgien redoutait d’abord, est proposée par lui, et acceptée d'emblée.

Le degré de ptosis est évalué à 4 millimètres.

La patiente est endormie sous le chloroforme, et l’on procède à l’opération. |

L'incision horizontale est pratiquée à 3 ou 4 millimètres du bord cilaire, parallèlement à ce bord, et sur une étendue de 2 centimètres 1/2. Le muscle orbiculaire qui apparaît entre les lèvres de la plaie est détaché et excisé ; alors apparaît le cartilage tarse.

On fait à ce dernier une incision parallèle à l’incision cutanée, et

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longue de 2 centimètres 4/2 environ. L° incision curviligne est pratiquée de telle sorte que la portion enlevée n’a, de hauteur, que 2 millimètres 1/2.

Ce fut la prudence qui conseilla à l'opérateur de ne pas enlever une plus grande portion des tissus. Il craignit en effet que le muscle orbiculaire excisé, n’offrant pas une tonicité suffisante, il y eut de l’hypercorrection si le segment enlevé était égal au degré de ptose.

Les ligatures sont faites au moyen de trois fils de soie que l'on noue et dont les chefs sont assez longs pour traverser Ja plaie cutanée qui vient d'elle-même se refermer.

Le pansement est fait avec des compresses imbibées dans la Ii- . queur de Van Swieten, coupée de moitié.

Aussitôt après l’opération, la malade, réveillée, meut assez librement la paupière qui se relève du reste d’une manière très satisfaisante.

Les jours suivants on constate un léger œdème, qui persiste pendant cinq ou six jours.

Le 4° jour, les fils de soie sont enlevés de la manière suivante : la paupière est renversée, l’anse des fils est coupée à l’aide de ciseaux bien fins, et, en opérant une légère traction sur les (he les fils sont retirés très facilement.

Au bout de 45 jours les résültats paraissent excellents.

Quelques semaines après il ne reste plus trace de l'opération.

Cependant, un an plus tard, les parents viennent de nouveau consulter M. de Grandmont : « Docteur, disent-ils, votre jeune opérée est dans un état excellent sans doute, et notre entourage est très satisfait, mais il y a encore quelque chose : oh ! si peu ! mais, si l’on pouvait encore y remédier ? Cette paupière se relève parfaitement, la vision est on ne peut plus excellente, mais, voyez, il semble qu’elle ne se relève pas tout aussi bien que l’autre, et nous serions si contents si nous arrivions à un résultat encore meilleur t »

M. Gillet de Grandmont n’hésita pas à proposer une nouvelle opération. Il se rendit compte qu’en enlevant une portion des tissus inférieurs au degré constaté de ptosis, il n’avait remédié qu'imparfaitement à cette affection. On choisit donc aussitôt le jour de la

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nouvelle opération, et celle-ci est effectuée de la même manière que la précédente. On enlève 1 millimètre 1/2 de tarse, les ligatures sont faites comme les précédentes et les suites ainsi que les résultats sont les mêmes à cette différence près que cette fois opérée et parents sont complètement ravis, et que la correction est complète.