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Le 4er août 1838, Pétrequin publiait dans le premier numéro des Annales d'oculistique une observation de péosis palpébral congestif. Plus tard, dans les mêmes Annales, en novembre 1844, Sichel reprenait cette étude, et, rappelait que les Arabes, Rhazès, Avicenne et surtout Aboulkasem avaient parfaitement décrit cette maladie et qu'ils avaient en même temps très bien indiqué l’opération qu’elle exige. Ils appelaient cette affection scharnâk qui signifie peut être couper. Il semblerait donc, d’après cette étymologie que ce mot indiquât une affection de la paupière faisant essentiellement partie du ressort de la chirurgie. « Désignation parfaitement juste, ajoute Sichel, puisque tous les astringents, excitants et autres restent sans effet même lorsque la maladie est peu avancée ». |

Celui qui voudrait entreprendre l'historique de cette affection pourrait donc remonter jusqu'aux Arabes, mais il n'entre pas dans le cadre de cette étude succincte d’insister sur une question que nous nous sommes contenté d’effleurer ; et quand nous aurons ajouté que Galien traitait par une certaine pommade dite vyeidor # éuuéw l'affection à laquelle il donnait le nom de opérruats rüv Bnpäpuy, nous nous croirons quittes envers cette question d'histoire.

Le ptosis paralytique est dû à un défaut d'action du releveur de la paupière supérieure. Cette inertie musculaire peut provenir de deux sources selon qu’elle est congénitale ou accidentelle. Quoi qu'il en soit, et d’une manière générale, l’équilibre est rompu entre les forces musculaires du releveur et de l’orbiculaire, de sorte que ce dernier conservant son action de contractilité, maintient la paupière supérieure constamment abaissée, et le malade atteint ainsi d’une dif-

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formité choquante ne peut voir les objets situés à une certaine hauteur : il est obligé de relever la tête, quelquefois même, quand la paralysie est complète et que le voile palpébral a conservé sa longueur, il est obligé de se servir de ses doigts pour soulever le voile qui met obstacle aux fonctions de son organe visuel. M. Gillet de Grandmont a vu des malades se coller les paupières sur le front avec des fragments de timbres-poste.

Le ptosis congénital est caractérisé par un vice de développement qui porte, soit sur le muscle releveur qui peut quelquefois manquer, soit sur le rameau nerveux qui l’anime (branche de l’oculo-moteur).

Cette affection pourrait être quelquefois due à une lésion circonscrite du cerveau, comme nous le verrons pour une forme de ptosis accidentel (Landouzy). Enfin elle pourrait être aussi héréditaire (Alessi). Dans les Annales d'oculistique (volume supplémentaire 1842, p. 9), Alessi publie une observation fort curieuse d’après laquelle, chez une famille sicilienne, les hommes seuls offrent un ptosis incomplet, unilatéral, plus développé vers l’angle externe que vers l’angle interne, et, chose singulière, à chaque génération la lésion change d’œil,

Dans sa thèse inaugurale, M. Houeix ne dit que quelques mots de l’étiologie du ptosis congénital, bien obscure, comme on sait. D’après lui la plus grande partie des individus atteints de ptosis congénital présenteraient quelque tare qui permettrait de les ranger dans la classe aujourd’hui connue sous le nom de. dégénérés. L'auteur, ayant surtout étudié son sujet dans des asiles d’aliénés, nous semble avoir eu trop exclusivement sous les yeux des malades d’une

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qualité psychologique spéciale. Ilest vrai, dans un cas qu’il nous à été donné d'examiner au dispensairé de M. Gillet de Grandmont, nous étions en présence d’un sujet dont le père était enclin à la colère, mais dans les autres cas nous n'avons constaté aucun antécédent héréditaire de cette nature. Aussi, sans critiquer d’une manière absolue l’étude séméiologique de M. Houeix de la Brousse, ne pouvons-nous admettre comme cause ordinaire celle que semble invoquer notre prédécesseur. |

Il ne faudrait pas ranger parmi les ptosis d’origine congénitale, les affections analogues qui sont dues à une application maladroite de forceps. Nous avons cru devoir ranger cette forme parmi les ptosis d’origine accidentelle (voir plus loin). |

Plus ou moins complète, cette forme de ptosis présente chez les individus qui en sont atteints l'historique suivant : à la naissance, la chute est complète, ou, fortement caractérisée. Plus tard, sous l’influence des efforts que fait le sujet, le muscle frontal supplée à l’inertie du releveur, l’affection est alors moins prononcée, le globe de l’œil est en partie découvert, mais un changement survient dans la forme et la direction que prend le sourcil. C’est qu’en effet, l'exercice exagéré du frontal a pour conséquence l’hypertrophie de ce muscle, et les modifications consécutives de la région qu'il anime. Ces modifications se traduisent par l'élévation permanente du sourcil qui en s’élevant prend une forme acquise assez apparente. |

Si l’on prend entre deux doigts, du côté malade, un pli de la peau au-dessus du soureil, il sera facile de se rendre

compte de l’hypertrophie dontil vient d’être parlé. On com-

too parera ensuite cette région avec la région correspondante du côté sain. | )

Chez des enfants atteints de ptosis congénital, Mackenzie à trouvé comme complication un aplatissement de l’arcade sourcilière, et chez ces petits malades, la paupière était tendue et d’une minceur remarquable.

Dans une étude consacrée aux affections congénitales des yeux, M. Galezowski (Recueil d’ophtalmologie, 1877 et 1878) reconnaît que le ptosis congénital est plus fréquent que toute autre anomalie. Des observations citées dans cette étude, il résulte que cette affection peut être monoculaire, mais atteint le plus souvent les deux yeux. M. Panas ne pense pas de même et puise un élément de diagnostic dans la forme monoculaire que semble affecter cette maladie (Panas, Leçons sur les paralysies oculaires, 1873). Pour notre part, nous avons eu l’occasion de voir dans la elinique de M. Gillet de Grandmont, {rois personnes atteintes de ptosis congénital, toutes trois présentaient un œil sain.

M. Galezowski publie encore en janvier 1878 une observation intéressante à l’appui d’une coïncidence ou d’une corrélation que l’on peut s'attendre à rencontrer assez souvent entre la blépharoptose congénitale et l’épilepsie.

Le ptosis accidentel paralytique peut présenter de nombreux cas cliniques, soit qu’on observe avec lui d’autres phénomènes paralytiques dans la sphère de distribution du moteur oculaire commun, où qu’il soit isolé de tout autre phénomène.

On a encore distingué le ptosis lié à une lésion du cerveau de celui qui était produit par une lésion du muscle

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releveur ou du rameau nerveux qui l’innerve et qui se détache du tronc du moteur oculaire commun. ,

Ces diverses formes ont donné lieu aux divisions suivantes : ptosis dissocié cérébral, ptosis associé, plosis dissocié périphérique, auxquelles on a ajouté le ptosis constitutionnel qui se développe sous l'influence d’un mauvais état général, et le ptosis sympathique qui a été observé et étudié par Horner.

Le ptosis périphérique s’observe comme complications de blessures, de compressions. Une tumeur développée au niveau de la voûte orbitaire par des gommes, des exostoses syphilitiques, des abcès, peuvent, on le conçoit, amener des désordres sérieux dans les mouvements de la paupière supérieure.

La compression est aussi une cause assez fréquente de ptosis. M. Galezowski a dévoilé le secret des faux malades qui cherchaient à simuler un ptosis. En comprimant longtemps l'œil au moyen d’un bandage, on peut amener un léger abaissement de la paupière supérieure. Mais il y a une conclusion à tirer de cette observation : en effet, il n’est pas rare de voir survenir un ptosis chez les enfants, à la suite des affections de la cornée qui ont nécessité l’occlusion prolongée de l’œil. I en résulte l'indication de faire le moins possible cette occlusion qui empêche l'œil de se développer normalement. Du reste ce ptosis peut être passible du même traitement que le ptosis Feet (Gillet de Grandmont).

Les cas ne sont pas très rares où une application maladroite de forceps a donné lieu à un prolapsus unilatéral passager (Galezowski).

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Nous avons observé nous-même un prolapsus analogue chez une personne qui s’était blessé la face en basculant sur une planche.

Streafield, dans le British medical Journal (septembre 1882), rapporte un cas de ptosis produit par l’inflammation syphilitique de la glande lacrymale. La syphilis est du reste une des causes les plus fréquentes de la paralysie de la troisième paire. Il n’est donc pas inutile de chercher avec soin des traces de cette maladie sur la peau, la gorge, les ganglions et l'iris. C’est surtout à la période tertiaire que l’on peut redouter l'influence de cette affection. A cette période, en effet, la syphilis s'attaque souvent à la troisième paire et par compression d’une gomme ou d’une exostose, elle peut produire une paralysie croisée et un peu supérieure (Panas).

= Dans lerhumatisme, la paupière supérieure devient douloureuse et s’abaisse. Cette paralysie peut survenir rapidement à la suite d’un refroidissement. Duchenne a remarqué, dans ce cas, la conservation de la contractilité électrique.

M. Landouzy (Archives générales de médecine, 18717) a publié une étude sur le ptosis isolé de nature centrale. Cet auteur a démontré que cette variété pouvait apparaître soit isolément, soit concurremment avec une monoplégie ou une hémiplégie. Ces cas de blépharoptose sont associés à des lésions exclusivement centrales et groupés sur un même hémisphère ; en d’autres termes: la chute de la paupière, envisagée au point de vue du siège de sa cause, se trouve dans les mêmes conditions que l’hémiplégie coïncidente : c’est-à-dire que ces trois choses : blépharoptose, hémiplégie et lésions sont croisées lesunes par rapportaux autres. Dans:

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les cas présentés dans cette étude, les lésions périphériques ont fait complètement défaut, tandis que l'existence des lésions centrales était évidente. Et cependant ces blépharoptoses étaient dissociées, c’est-à-dire qu'aucune branche de l’oculo-moteur, autre que celle dont le muscle releveur recoit la vie, n’était atteinte. En présence de ce fait qu’une lésion centrale produit une paralysie n’intéressant qu’un rameau du nerf moteur oculaire commun, M. Landouzy conclut que l’origine de ce nerf se trouve dans l’encéphale, en des points et par des racines multiples qui semblent n'avoir de commun que le tronc vers lequel elles convergent.

Les lésions observées par M. Landouzy étaient localisées vers les parties postérieures du lobe pariétal, dans le voisinage du pli courbe. Dans tous les cas la paralysie a été partielle et limitée au rameau du releveur. Donc, en présence d’un ptosis dissocié, d’origine centrale, dans le cas où la paralysie porte exclusivement sur le releveur, on doit penser à une lésion de l’encéphale, et si cette lésion s’accompagne soit de troubles moteurs de la face ou des membres siégeant du même côté que le ptosis, soit de troubles intellectuels ou sensitifs, la gravité du pronostic ne saurait. être méconnue (Landouzy).

Contrairement à M. Landouzy, MM. Charcot et Pitres n'admettent pas que le ptosis d’origine cérébrale ait un rapport constant avec les lésions d’une région déterminée de l'écorce ; ils font remarquer qu’on l’observe tantôt à la suite des lésions du pli courbe, et tantôt -consécutivement à la lésion de toute autre partie du cervèau. Aussi n’acceptent-ils pas, du moins jusqu’à nouvel ordre, Ja localisation

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proposée par Grasset (Progrès médical, 1876, page 406) et par Landouzy (Archives générales de médecine, 1877). La question reste donc pendante. MM. Charcot et Pitres, tout . en admettant que dans quelques cas la blépharoptose soit sous la dépendance d’une lésion du pli courbe, pensent que les observations qui ont été rapportées en faveur de cette opinion ne sont pas en nombre suffisant pour affirmer la localisation.

Dans ses nouvelles leçons sur les paralysies des muscles de l'œil, M. le professeur Panas étudie particulièrement une autre forme de ptosis d’origine nucléaire et présentant comme caractéristique des paralysies multiples des différentes branches de l’oculo-moteur, soit qu'il y ait simultanéité dans l’éclosion des phénomènes, soit qu’il y ait succession dans la corrélation.

Le moteur oculaire commun, après s'être divisé dans l'orbite distribue ses rameaux aux muscles droit supérieur, droit inférieur, droit interne, petit oblique, et enfin à l’élévateur de la paupière supérieure. Le rameau du petit oblique envoie aussi au ganglion ophtalmique des filets” qui en constituent la racine motrice et qui, après avoir contribué à la formation des nerfs ciliaires vont innerver le sphincter de l'iris. Si nous avons rappelé rapidement la distribution anatomique de ces rameaux nerveux c’est pour mieux montrer, pour ainsi dire dans une seule phrase, les désordres entraînés par la paralysie du tronc nerveux de la troisième paire : nous avons ainsi délimité le territoire envahi. :

La paupière abaissée cache les lésions qui se trouvent

au-dessous. Mais si l’on soulève le voile palpébral, la pu- BRUN 5