DIAGNOSTIC

Le diagnostic du pyothorax sous-phrénique est rempli de difficultés. On cite les rares observations dans lesquelles cette affection a été diagnostiquée du vivant du malade. Le plus souvent la maladie n’est reconnue qu’à l’autopsie. Nous séparerons, dans l'étude du diagnostic, l’abcès simple de l’abcès à contenu gazeux, Ces deux variétés pouvant être confondues avec des maladies différentes. | |

Abcès non gazeux.

Nous avons vu que les symptômes fonctionnels de cette variété n’ont rien d’absolument caractéristique ; aussi les commémoratifs tiennent-ils la plus grande place dans la recherche du diagnostic: « Lorsque, dit M. Jaccoud, au cours d’une affection abdominale aiguë lon voit apparaître brusquement les graves symptômes d’une pleurésie de mauvaise nature, le diagnostic devient.relativement facile, et l'erreur est à peine excusable. Mais qu’au contraire la suppuraton sous-phrénique s’installe sourdement,. comme il arrive dans bon nombre de vas, presque toujours

Martin. G

He l'affection restera méconnue. » Toutefois, même dans ces cas, si le poumon a été reconnu préalablement intact, l'apparition d'yme vomique purulente pourra diriger l'attention du côté d’un abcès sous-phrénique.

Cest avec l’empyème que se pose le plus souvent la question du diagnostic différentiel. Dans les anamnestiques de la pleurésie purulente, on relève d’ordiyaire 1ne pneumonie, une tuberculose ou une fièvre infectieuse ; les abçès pleuraux qui. ne reconnaissent pas cette étiologie, sont aussi rares, que le pyothorax sous-phréaique; si donc la ponction exploratrice, pratiquée dans un .espaçe intercostal à ramené du pus,.en l’absenge. de ces trois facteurs étiologiques, on doit songer à une suppuration sous-phrénique; cette hypothèse devient une certitude,si les.commémoratifs ont éveillé l’idée d’une péritonite par perforation.

Les plaintes des malades, la douleur violente de l’'hypochondre,se propageant à l'épaule du côté opposé, la tendance à se coucher sur le côté sain, sont assez caractéristiques et ne se rencontrent pas dans lempyème. SEE

Notons encore, dans Vabcès sous-phrénique, la forme spéciale de la limite supérieure de Pépanchement dont la concavité regarde en bas, tandis qu’elle regarde en haut dans l’épanchement pleurétique.

La disparition de l’espace semi-lunaire, dont nous . avons déjà parlé, a aussi son importance, ce phénomène ne se rencontre, en-effet, que dans les épanchements pleurétiques excessivement abondants et saccompagne alors de tympanisme:sous la élavieule.

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Lorsque Pépanchement est de petit volume; et qu’il existe une pleurésie concomitante, le diagnostic. dévient à peu. près impossible:

En somme, le procédé le plus sûr ést encore.la ponction exploratrice. Malheureusement, outre l’inconvénient de ne donner qu’un diagnostic tardif, elle a celui d’être absolument inefficace, quand l’abcès est très profondément situé.

M. Jaccoud à insisté sur l’horrible fétidité du pus retiré par la ponction. Dès qu'apparaît ce:signe, on peut conclure sans crainte: d'erréur.

: La ponction exploratricel peut éclairer le: diagnostic même dans le cas de pleurésie concomitante ; voiei dans quelles circonstances le: fait peut sé produire : l'aiguille plongée dans: la cavité pleuralé'a d’abord ramené soit dû sérum, soit du pus modore; poussée plus loin, elle perfore le diaphragme ét tamène:du pus fétide. Les leurésies multiloculaires qui peuvent produire ce phénomène sont tellement rares que lPexpérience peut être considérée comme décisive.

. Suivant Fürbringer, quand on ponctionne à travers le diaphragme, laiguille, en traversant ce muscle, présenterait des oscillations caractéristiques en rapport avec les mouvements réspiratoires. Scheurlen accorde peu de valeur à cette opinion, prétendant avoir toujours trouvé la moitié correspondante du diaphragme: immobilisée par l’abcès sous-phrénique.

Il est quelques autres affections que l'on pourrait confondre avec le: pyothorax: sous-phrémique : tels sont les kystes. hyatiques. du foie,, Phÿdronéphrose,

re

es abcès des organes voisins (reins, colonne vertébrale, etc.) C'est par l’analyse des symptômes et la connaissance des antécédents que s’établira le diagnostic sur lequel nous n’insisterons pas davantage.

Abcès gazeux.

Lorsque le pyothorax sous-phrénique contient des gaz, sa symptomatologie s'accroît de quelques signes particuliers, susceptibles de le faire confondre avec flusieurs autres affections : tels sont le pyopneumothorax vraiet la caverne tuberculeuse, lorsque domine la forme thoracique; l’obstruction intestinale et la dilatation de l'estomac, lorsque l’abcès se développe surtout du côté de labdorien

Ici encore, l'étude des commémoratifs présente une importance capitale. Il est, nous croyons, sans exemple qu’un pneumothorax vrai se soit jamais développé sans affection pulmonaire antérieure; si donc un malade se présente avec tous les signes physiques d’un épanchement gazeux intra-pleural, sans avoir souffert préalablement de la poitrine, on doit soupçonner l’existence d’un abcès gazeux sous-phrénique, et le diagnostic s'impose, si linterrogatoire révèle dans le passé des accidents stomacaux, intestinaux ou péritonitiques. |

M. Jaccoud insiste particulièrement sur la déviation du cœur, refoulé presque directement en haut et à

AL RS gauche, dans les cas où la collection gazeuse est à droite : « En effet, dit l’auteur, un vrai pneumothorax ne saurait produire un pareil déplacement du cœur qu’à la condition d’être total. Or lexamen montre bien que le prétendu pneumothorax est partiel puisqu'on entend des bruits pulmonaires dans une hauteur plus ou moins grande à partir de la clavicule. »

Leyden accorde une certaine importance au changement rapide des limites de la matité suivant les différentes positions données au malade. Ce signe ne nous paraît pas avoir une grande valeur, puisqu'il appartient aussi bien au pyopneumothorax véritable qu’à l'affection qui nous occupe.

L'apparition d’une vomique n’est pas non plus caractéristique ; parfois cependant l’odeur putride et fécaloïde du pus pourrait aider à la différenciation.

Un signe de haute valeur consiste dans l'intégrité du poumon opposé à la lésion; lorsqu’en effet un poumon est assez altéré pour donner lieu à des phénomènes de pneumothorax, il est presque impossible que l’autre poumon soit indemne de toute lésion.

Signalons encore l’abaissement de la limite de la zone sonore pendant les inspirations forcées. Ce phénomène, présenté par Leyde: comme palhognomonique, ne s’observerait, d’après Nowack, qu’au début de l'affection, alors que le diaphragme n’est pas encore paralysé et refoulé en haut.

Le docteur Pfuhl, ayant un jour ponctionné un abcès gazeux sous-phrénique avec appareil de Potain muni d’un manomètre, constata que durant l’écoule-

De" SE ment duliquide la coloriné:-manomeétrique montait daus l'inspiration: et:baissait: dans l'expiration.

On voit:se- passer lei phénomène inverse:quand on évacue un épanchement pleurak'Plus tard Jaffé- utilisa ceisigne pour le diagnostic et mohtraqu’il suffisait dé tenir ‘compte des:variations de rapidité que présente l'écoulement du liquide; si l'inspiration : atcélère l'écoulement, le pus: est: aui dessous du diaphragme; si elle le retarde, le pus est au dessüs: |

Ce ‘signe, d’une: valeur absolüe, a l'inconvénient de ne permettre qu’un diagnostic tardif.

H arrive: parfois qu'une: grande caverne tuberculeuse en impose pour .umwpyopneumothorax véritable; il n’est donc: pas étonnant: que l'abcès gazeux sousphrénique, qui simule:si:bien cette: dernière-affection, puisse également simuler la première. Toutefois, l’er+ veur, bien-qaëe possible à rarement été commise, et la raison en ëst très simple : La grande caverne pul: monaire, comme le pyopreumothorax vrai, suppose une affection chronique du poumon: et s'accompagne des signes évidents d’une tuberculose déjà très avancée. C’est donc en vain qu’on cherchera dans les commémoratifs une raison de les différencier. Dans labcès gazeux sous-phrénique, au contraire, si les signes physiques sont sensiblement les mêmes, rien dans les antécédents ne fait soupconner ‘une évolution tuberculeuse. Le malade n’a jamais souffert de la poitrine;.et l’auscultation révèle l’intégrité du poumon

Parfois, lorsqu'il se’ développe: surtout :du:côté de Pabdomen,: l’abcès: sous:phrénique: arrive ‘à: simuler

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une obstruction intestinale Douleurs abdominales, météorisme, prostration du malade, tels sont les signes communs à ,çes.deux, affections. L'évolution ultérieure de l’obstruction intestinale éclairera le diagnostic ; si l'obstacle est levé, les accidents cessent corame par enchantement ; si l’obstacle est invincible. l’ensemble des symptômes forme un tableau si saisissant querle: doute: niestaplus-permis, rs: dau mature de)l’affegtion, 1H arriveenfin.qu'in shoes gageunx: sansphrénique, développé duieôté de l'abdomen etine; présentant: pas des:signes d'unpneurmothorax, puisse êtres confondu avec une dilatation stomacale, idiopathiqne oi conséetiveñume; affection gastniqne: Les :60mmémoratifs sont souvent:das mêmes; de malade souffre idepuis longtemps .de lestamae, bil:ia :vami du: sang, s’est amaigri, perdu Fappétit..8te., al présente, en- outre, les signes: suivants: braits«de flot-dans la région épigastrique par la suscussion, 'timbre-métallique :des bruits du cœur, tympanisme;et saillie épigastrique paraissant en rapport:avec:la «présence de gaz.

Le diagnostic devient :alors des plus délicats. Un des «meilleurs «signes -différentiels. æst fourni :par l'épreuve du Javage de lestomac.ISi,, en -effet, après évacuation:des hiquides et.des gaz.de larcavité istomacale, la tumeur abdominale conserve son volume, il est de toute évidence qu’elle siège en dehors de cet organe.