MARCHE, DURÉE. TERMINAISON

La nature secondaire de cette affection et la diversité de son étiologie peuvent faire pressentir les variations nombreuses de son évolution.

Pour arriver à se faire jour sous le diaphragme et s'installer définitivement sous ce musclé, le pus peut suivre deux voies différentes : 4° Tantôt c’est en décollant le péritoine, comme dans les cas de pérityphlite, endométrite, périnéphrite; l'abondance du pus dépend alors de la richesse en tissu cellulaire de la région ; très abondant en arrière et entre les lames du mésentère, il l'est beaucoup moins sur les parties latérales et en avant (Kœnig, Schlesinger, Pevrot.)

20 Tantôt la collection purulenteest ictrapéritonéale, quand il se forme par exemple une péritonite localisée; le début se révèle alors par les symptômes bruyants d’une péritonite par perforation.

Si l’abcès se cantonne du côté de la colonne vertébrale, ét demeure en arrière, les organes abdominaux supérieurs sont refoulés en po et en avant.

Si la collection se porte plus en avaut, elle remplit l’espace de Traübe qui finit par disparaître et devient 4 mat à la percussion.

Lorsque l’abcès devient appréciable cliniquement,

il a acquis : une (telle étendue qu'une “perforation devient imminente.

La pleurésie est une des complications les plus fréquentes du pyothorax sous-phrénique ; toujours nous la voyons siéger du côté de l’épanchement. Suivant Leyden, cette complication existerait . tous les cas ; Scheurlen (Charité annalen, 1889) 1 croit moins fréquente ; il ne l’a relevée que dans 50 0/0 des cas environ. D’après Nowack (Schmidt's Jahrbücher, 189, no 11,) si on ne s’en rapporte qu'aux résultats de l’autopsie, sa fréquence serait de 65 0/0, qu’elle ait été produite par continuité, contiguité ou métastase ; le contenu était tantôt séreux, tantôt purulent. Il est à remarquer que la pleurésie n’est jamais putride ; ce fait, étant donné la fétidité ordinaire de l’abcès sémblerait prouver, qu’en cas de perforation diaphragmatique, le pus se vide dans les bronches et non dans la plèvre.

Dans quelques circonstances très favorables, il peut y avoir enkystement et caséification du pus, et la maladie semble se terminer par résolution ; malheureusement le malade reste UE à de ou éles récidives.

La terminaison, favorable ou non, S’effectue d’ordinaire par la rupture de l’abcès et ÉRn de son contenu dans les organes environnants.

Une seule fois, dans un cas rapporté par Fischer (Archives für Klinische Medicin,1880,p.555),labcès s’est vidé au dehors, par une fistule thoracique.

L'ouverture dans les voies digéstives compte parmi

AAC |: NPA les favorables : elle s’annonce pour l'estomac par une ‘douleur souvent ‘fort vive, par une hématémèse ou des vomissements de matières Stomacales ,plus. ou moins mélangées de pus et de bile. En même temps survient une dilatation considérable ‘de l'estomac, qui peut remonter plus où moins au devant du foie.

“L'ouverture dans le côlon a été plusieurs fois suivie ‘de guérison. Elle se traduit par du ballonnement, de la diarrhée et'par lapparition du pus.dans les garderobes ; en même temps le malade ressent une sensation de soulagement et de bien-être considérable. Elle expose à la pénétration des,gaz intestinaux dans la poche de Pabcès, et la gangrène des parois peut en ‘être le résultat.

Lorsque l’abcès s'ouvre dans le. PR Ja termi- ‘naison est fatale ; le malade meurt er quelques jours avec tous.les symptômes d’une péritonite généralisée.

L'ouverture de l’abcès, dans le péricarde est des plus rares; les lésions se bornent le plus souvent à une share fibrineuse se traduisant par un bruit de frottement rude localisé à la base.

= La terminaison la plus fréquente a lieu par fistule péritonéo-bronchique, se traduisant par l'apparition d'une vomique purulente. Tantôt la perforation diaphragmatique a lieu brusquement ; tantôt au contraire elle s'établit insensiblement, permettant au pus de s’infiltrer lentement dansle tissu pulmonaire et d’être expulsé au dehors sous forme de vomiques successives et peu abondantes.

Leyden a nié la possibilité d’une guérison par ce

-S modé de terminaison: À l’Eneontre de cetfé assertion,. nous citéronslecas déNowack(Schimdls Jahrbücher, 1891; n°45, obs. III! p: 78), et celhi dé Starke: (Ann. Chr, Bérlin, 10"octobre 1881, p. 603), däns léquel ui, abcès sous-phrénique, situé entre le diaphragme et lé foie, s'ouvrit: däns 1è-poumon et se términa par la guérison.

- @ Il arrive parfois que” Pôuvertüre pulmonaire, trop étroite, ne permet pas à la cavité de se vider ; le poumon, boite par le pus, s’enflamme; son ‘tissu suppure, se nécrose, et on assiste à la formation d’une caverne qui peut se révéler à lauscultation par ses signes habituels (souffle amphorique, gargouillement, etc.). Dans le cas de Bernheim, cette tendance à la nécrose fut telle que-lenratade mourut après avoir présenté tous les signes d’une gangrène PAPAORAIEE » (Ramadan)

Nous avons vu qu’il s’établissait, dès le début, entre les deux feuillets de la plèvre diaphragmatique, des adhérences assez résistantes pour empêcher le pus de faire irruption dans la cavité pleurale. Il arrive parfois qu’au lieu de cette pleurite sèche se développe une pleurésie séreuse ou purulente qui empêche la formation de ces adhérences. Que le diaphragme vienne alors à se perforer, l’abcès sous-phrénique se fait jour dans la plèvre et s’il contient des gaz, on assiste au développement d’un pneumothorax vrai. Tel est le cas d’Eisenlohr, rapporté par Deschamps (Thèse de Paris, 1886, p. 79).

Comme on le voit, la terminaison du pyothorax

sous-phrénique est des plus variables; sa durée ne l'est pas moins. Parfois le malade est emporté ax ec une rapidité effrayante ; parfois l'affection peut durer plusieurs semaines. Elle ne dépasse généralement pas deux mois. | | |

Tantôt le malade est emporté, par une maladie i intercurrente, une pneumonie, par exemple; tantôt il succombe dans la cachexie, épuisé par la suppuration.