I. ostéotomie incomplète. — A. linéaire. — En

Langenbeck, ayant à redresser les jambes de deux rachitiques, eut recours au procédé qui suit (1):

Il commence par faire, sur la face interne du tibia et perpendiculairement à sa longueur, une incision de 15 à 20 millim. de long, divisant à la fois la peau et le périoste. Au centre de cette incision il applique un foret en forme de gouge ou perforateur fixé sur un arbre à vilebrequin, et. traverse ainsi l’os de part en part à sa partie moyenne. Dans l'ouverture ainsi produite, il introduit une scie à main très étroite, au moyen de laquelle il divise successivement chacune des moitiés du tibia, en ayant soin, toutefois, de laisser de chaque côté un petit pont osseux qui maintienne les fragments dans leur position jusqu’à ce que les premiers accidents de l’opération soient conjurés. Ces ponts doivent être assez faibles pour être facilement rompus par le chirurgien lorsque le moment sera venu de redresser le membre. Ils ont l’avantage de permettre au chirurgien d’éviter de léser plus ou moins les parties molles, ce qu’il ne pourrait faire dans une section complète de l’os. Au bout de quelques jours les ponts osseux sont brisés, le membre redressé et entouré d’attelles.

Deux points sont à relever dans celte description : 1° le soin avec lequel on réduit l’incision cutanée aux plus petites dimensionspossibles ; — ne s’agit-il pas en effet de faire d’abord et avant tout une ostéotomie sous-cutanée ? 2° la conservation d'un pont osseux aux deux extrémités du même diamètre. — Cette section linéaire centrale est la véritable caractéristique du procédé de Langenbeck.

Avec Marsh, Banvell et Chavasse l’ostéotomie reste incom-

(1) Deutsche, Klin., 1854, n° 30.

plèle et linéaire, mais revient au type général, c’est-à-dire intégrité de l’os en un seul point. S’ils sont d’accord sur ce premier principe et aussi sur cet autre qu’il faut opérer au point maximum de la courbure, ils varient sur le siège précis où il faut appliquer l’instrument coupant.

Howard Marsh (1) veut qu’on aborde l’os par son côté concave : — Un ténotome est introduit le long de la concavité du tibia au point le plus incurvé ; section transversale du périoste ; ostéotomie incomplète à la scie. Ostéoclasie du tibia et du péroné.

D’après Bœckel, Marsh attendrait que la plaie cutanée fût guérie pour fracturer et redresser le membre.

Comme modification insignifiante citons la conduite de Jones (2) qui ajoute au procédé de Marsh l’emploi de la bande d’Esmarch et la suture des téguments. Il est vrai qu’il pratique l’ostéoclasie manuelle immédiate.

Barwell, (3) au contraire, veut qu’on attaque par la convexité. Après une ostéotomie linéaire incomplète au ciseau, il pratique l’osléoclasie par un petit mouvement sec exagérant la courbure primitive. Quant au redressement final, il ne doit être fait qu’avec une douce lenteur.

Tout ce Manuel opératoire a pour but de respecter autant que possible le périoste qui répond à la concavité, c’est-àdire au point où le redressement de l'os va entraîner un écartement de forme cunéiforme. Il est inspiré à Barwell par ses idées théoriques sur la formation du cal interfragmentaire.

(1) Med. chir. transact ., v. LV1I, 1874.

(2) Thelancet , v. II, p. 235, 1877.

(3) Brilish Med. Journal, 1878, t. I, p. 705 et 747.

Quant à Chavasse (1), dans toute courbure latérale c’est toujours le long du bord interne du tibia qu’il fait son incision cutanée, et c’est toujours par ce même bord qu’il commence la section de l’os au ciseau.

B. Cunéiforme en sillon. — Wahl, dePétersbourg (2) fait lui aussi l’ostéotomie incomplète, mais, poursuivi parle désir de respecter le canal médullaire, il est conduit à un procédé aussi ingénieux que difficile à exécuter : une incision longitudinale de 5 cent, amène sur le périoste que l’on décolle. Puis, avec le ciseau, on creuse, en s’efforçant de contourner le canal médullaire, un sillon cunéiforme de 5 à 8 millim. de hauteur et occupant les trois quarts de la circonférence de l’os. Ostéoclasie finale.

A elle seule, l’ostéotomie incomplète ne permet pas, on le conçoit, le redressement du membre. Il faut terminer par l’ostéoclasie. Mais ici encore, les divers chirurgiens procèdent d’une façon différente. Les uns font le redressement immédiat, les autres attendent que la plaie des téguments soit guérie pour fracturer l’os incomplètement divisé. La première méthode est surtout préconisée par Volkmann, Wahl, Nepveu (3), la seconde par H. Marsh et Nüssbaum, de Munich, qui considèrent comme dangereuse l’ouverture à l’air libre du canal médullaire. Billroth, également, ne fracture l’os que quand la plaie est cicatrisée.

If. Ostéotomie complète. — Terminer une ostéolo-

(Q Britisli. Med. Jour))., 1881, t. I. p. 158.

(2) Deustche Zlsch.,T. Cliir., IV, 187 3.

(3) Arciiiv. gêner, mid,, sep. 1875 et février 1 8 7 G .

raie par ostéoclasie, c’est toujours livrer une certaine part de l’opération au hasard, hasard dont on n’a rien à redouter quand il s’agit d’un os relativement élastique, mais qui peut se présenter au contraire sous forme de fracture esquilleuse lorsqu’on est en face d’un tissu cassant et dur tout à la fois comme l’os rachitique arrivé à la 3e période.

Aussi comprend-on facilement que l’ostéotomie complète, sous l’une quelconque de ses formes, linéaire ou cunéiforme, n’ait pas tardé à prendre place au premier rang des procédés ostéotomiques appliqués aux courbures rachitiques.

A. Linéaire. — Presque uniquement admise aujourd’hui en Angleterre, elle compte de nombreux partisans en Allemagne. On sait qu’en France, Bœckel s’en est fait le défenseur ardent. C’est lui qui nous servira de guide dans l’exposé des deux procédés linéaire et cunéiforme complets.

Au niveau du maximum d’incurvation, on pratique, sur la face interne, s’il s’agit du tibia, sur la face externe si l’on doit s'attaquer au fémur, une incision verticale aussi petite que possible, mais allant d’emblée jusqu’à l’os. On sectionne le périoste perpendiculairement à l’incision cutanée, et même quelques auteurs (Bœckel) recommandent de le décoller quelque peu avec la ruginc. Puis, avec la scie ou le ciseau, et de préférence avec ce dernier (Bœckel), on divise l’os dans toute son épaisseur. Le membre est immédiatement redressé et maintenu en bonne position à l’aide d’une gouttière plâtrée qui sera renouvelée au bout de quinze jours. Les précautions antiseptiques doivent être régulièrement et minutieusement observées.

Comme nous l’avons dit, Bœckel préfère le ciseau, mais il

a le soin de se servir de modèles décroissants pour éviter de le sentir serré entre les surfaces osseuses.

B. Cunéiforme. — Si l’on voulait pratiquer l'ostéotomie cunéiforme, on commencerait par se donner du jour en faisant une incision en forme d’I. On disséquerait les deux petits volets ainsi dessinés, puis on attaquerait l’os, soit avec la scie, soit avec le ciseau.

Si, l’excision achevée, on ne pouvait encore obtenir le redressement, il faudrait, suivant les cas, faire la ténotomie du tendon d’Achille ou exciser une nouvelle portion de l’os et transformer ainsi une ostéotomie cunéiforme en ostéotomie trapézoïde.

Quant à la plaie cutanée on peut, si l’on veut, réduire son étendue par quelques points de suture, mais on ne devra jamais faire la réunion totale.

Nous ne connaissons qu’un seul exemple d’ostéotomie pour courbure rachitique du membre supérieur. II appartient à Stromeyer Little (1).

Il s’agit d'un jeune garçon qui avait été atteint, dans son enfance, de ramollissement des os avec contracture musculaire irrégulière ( Softness and irregular muscular contraction). L'avant-bras était fixé en supination. Par un examen attentif, on crut reconnaître que l’obstacle à la pronalion n’était autre qu’une courbure anormale du radius, courbure qui venait buter contre le cubitus.

(1) System of Surgery by Holmes, t. III, p. 712.

Le radius fut sectionné et les fragments ramenés en position normale.

La guérison eut lieu en quelques semaines, sans aucun accident intercurrent. Le résultat fonctionnnel fut complet.

11G OSTÉOTOM <

NOMBRE

des ostéotomies

NOMS DES AUTEURS Indications bibliographiques

et âge des opérés.

NATURE DES DÉVIATIOf

Bassini. La cl'micu operativa di Paria nell' aniio 187 G-

G. 5 ans.

Courbure du tibia gauche. ,

Bennett. New -York med.

jount. 1881. Vol. XXXIV, p. 214.

4 ans 1/2

Courbureantérieure desdeux 1 J

Chavasse. liril. med. jour».

E. 4 ans.

Courbure en dehors des deux

27 mois.

Courbure en dehors et en t des deux tibias.

Id.

E. 5 ans.

Courbure des deux tibias.

Ciiavasse. Dril . med.journ.

E. 3 ans.

Courbure latérale de tibias.'

l’earce Gue ld. The Lancet, : 1 mai 1881. T. 1, p. 827.

G. S ans.

Courbure rachitique du tibia g; .

Howahd. St. Georges hosp.

déports. 1 87 7-78. T. IX, p. 333.

8 semaines

Courbure considérable de la ji à concaviléantérieurc.

Id.

E. 3 ans.

Incurvation des deux jambes.

Jones. Brit. tned. journ.

1879. Vol. VII, p. G 1 2.

F. 5 ans.

Courbure d’une jambe.

Id.

F. 5 ans.

Courbure des deux jambes.

Id.

F. G ans.

Courbure des deux jambes.