C. Sous-trochantériens . — Sans vouloir rien affirmer

nous pensons pouvoir rapporter à Gant (1) 1872 l’idée première de la section au-dessous des trochanters, méthode lacile et qui rallia bientôt de nombreux adhérents.

Il fait une ostéotomie linéaire sous-cutanée avec les mêmes instruments qu’Adams.

Le principe reste le même, mais le mode opératoire se

Procédé Gant.

modifie peu à peu ; le ciseau succède à la scie (Maunder, 1875) et la division partielle à l'ostéotomie totale (Davy, Brvant, Reeves, Morton). Et finalement aujourd’hui on peut la décrire de la façon suivante :

Au côté externe et postérieur de la cuisse, immédiatement au-dessous du petit trochanter, on fait à la peau une incision curviligne ; puis un long hislouri est plongé jusqu’à l’os et sectionne le périoste. Tandis qu’il est encore en place on glisse le long de sa lame un ciseau, et on attaque alors la ligne âpre puis le côté externe de l’os.

B. — Procédés cunéiformes. — A. Trochantériens . — En 1840, Kearny Rodgers (2), appliquait l’ostéotomie à un cas complexe d’ankylose de la hanche. Il s’agissait d’un

(1) The Lancet, décembre 1872.

(2) American journal of med, sc., févr. 1840, n° 50.

homme de 47 ans, dont la cuisse ankylosée en flexion et abduction était en même temps plus longue que celle du côté opposé. Cette dernière ayant subi un raccourcissement ancien très marqué à la suite d’une fracture. Trois indications s’imposaient donc : il fallait corriger la flexion, l’excès de longueur et l’abduction. Pour remplir la première il suffisait d'une section linéaire; mais la seconde commandait l’excision, excision qui devait naturellement, pour satisfaire à la troisième indication, être plus haute au côté interne qu’au côté externe. Telle fut, en effet, l’opération de IŸearnvRodgers : il emprunte à Rhea Barton son incision cutanée cruciale (moins la branche postérieure), et sa ligne de section intratrochanlérienne, mais il en fait une seconde au-dessous et enlève ainsi un coin trapézoïde mesurant 6 lignes en dehors et 9 en dedans. La cicatrisation fut rapide et le malade recouvra des mouvements d’adduction et de rotation et même de flexion presque jusqu’à angle droit.

B. Sur le col. — Dès 1862, Behrend (1) (de Berlin) enlevait au-dessus du grand trochanter un coin osseux qui mesurait à sa base 3/4 de pouce ; il se servit, dans celte circonstance, de la scie de Charrière et de la scie à couteau, considérant que la scie à chaîne est très difficile à introduire entre l'os et les parties molles; l’opération aurait été très facilitée, d’après lui, par l’application de larges érignes fenêtrées dont il est l’inventeur.

Trois ans après, en 1865, Brodhurst a pratiqué l’ostéotomie trapézoïde sous-cutanée du col fémoral à l’aide de la scie (2). L’incision cutanée fut faite verticalement (en remontant) à

(1) Gazelle hebdomadaire , mai 18G2.

(2) Transactions of the clinical societif of London, 187 7, page 91.

un centimètre au-dessus du grand trochanter; elle mesurait 3 centimètres et demi.

C’était là des procédés ditïiciles et qui ne paraissent pas avoir rencontré d’imitateurs.

Il n’en est pas de même de l’excision cunéiforme sous-troehanlérienne qu’il nous reste à exposer.

C. Au-dessous des trochanters. — Frappé de la coïncidence fréquente de l’adduction et de la rotation en dedans avec la flexion, Volkmann(l), en 1874, faisait connaître son premier procédé d’ostéotomie pour ankylosé de la hanche : on découvre le grand trochanter par une incision posléroexterne de 10 centimètres. Après avoir soigneusement détaché le périoste, on taille à la gouge et au ciseau un coin osseux dont le sommet est dirigé vers le petit trochanter, et dont la base mesure une hauteur proportionnelle au degré de déviation qu'il convient de corriger.

Il est même bon, dit Volkmann, lorsqu’il y a raccourcissement réel par destruction du col fémoral ou de la cavité cotyloïde, d’exagérer les dimensions de l’excision. En effet, en faisant consolider le membre inférieur dans l’abduction on entraîne un mouvement de bascule du bassin tel, que le côté opposé est remonté, et ainsi disparaît le raccourcissement réel du côté opéré.

G. Procédés énarthrodiaux. — Malgré les succès que le procédé cunéiforme sous-trochantérien lui avait donné, Yolkmann, en 1880, fait connaître une nouvelle méthode qui a pour but, non plus seulement d’obtenir un membre en rectitude, mais surtout d’établir une articulation nouvelle.

(1) Centralblatt fttr chirurgie, 187 4, n° I.

Comme lieu d’élection il choisit la région trochantérienne, conservant ainsi l’action du psoas sur le fragment inférieur.

Il pratique une incision en long sur le côté externe et postérieur de l'articulation, comme pour la résection de la hanche par la méthode de Langenbeck, et coupe le fémur au ciseau un peu au-dessous de la pointe du trochanter, ainsi que la face interne du col. Ensuite, il tente de constituer les surfaces articulaires d’une néarthrose, d’une part en arrondissant avec la pince coupante ou le ciseau l’extrémité supérieure du fragment inférieur, et d’autre part en creusant à la gouge une sorte de nouvelle cavité cotyloïde dans le fragment supérieur (1).

Comme Volkmann lui-même le reconnaît, ce procédé est

long et laborieux. Et cependant, jaloux de rapprocher plus encore son énarthrose de l’ancien centre articulaire, il propose

Procédé Volkmann

Autre procédé Volkmann.

(1) Centrablat filr cliir., 1S80, n° 5, page G5.

lin peu plus tard de reporter la section jusqu’au point de continuité delà tête et du col fémoral. Il est vrai qu’il ajoute qu’il faut, en opérant aune pareille profondeur, craindre de blesser le bassin avec le ciseau.

Dans celte voie ingénieuse Volkmann avait été précédé depuis longtemps déjà par Sayre (1) qui, en 1862, pratiquait deux fois, à six mois d’intervalle, l’opération suivante dont nous lui empruntons les détails :

Au niveau du grand trochanter, on pratique, selon Taxe du membre, une incision de 15 cent., environ, légèrement courbe à concavité postérieure. Cette incision des parties molles pourrait être rectiligne, mais il faudrait y ajouter, vers sa partie moyenne, une autre petite incision transversale.

Avec le doigt et un instrument mousse, on libère toute la circonférence de l’os, en ayant soin, chemin faisant, de s’assurer qu’on est bien juste au-dessus du petit trochanter.

Le périoste est alors incisé, décollé et refoulé en forme de manchette au-dessus et au-dessous.

Deux sections osseuses sont faites avec la scie à chaîne. La

plus inférieure perpendiculaire à l’axe fémoral à quelques lignes au-dessus du petit trochanter. La seconde commence

(1) Orthopédie Surgery, 1883, page 419.

en dedans presque immédiatement au-dessus de la première, se dirige tout d’abord en haut et en dehors, puis en lias et en dehors, pour venir finir au voisinage de la première section. On a découpé ainsi un fragment en forme de toit, de dos d’âne, et il ne reste plus qu'à arrondir légèrement l’extrémité supérieure du fragment inférieur pour avoir deux surfaces disposées à s'emboîter.

Deux opérations, disions-nous, furent faites par cette méthode, toutes deux avec plein succès. Chez sa seconde opérée il modifiait seulement l’ordre de succession de ses deux incisions osseuses ; il commence par la section courbe, pratique qu’il conseille de suivre désormais : les manœuvres compliquées devant être faites sur l’os encore solide et intact.

Enfin il est un dernier procédé que Hahn (de Berlin) proposait, sans l’avoir exécuté d’ailleurs, devant le 9e congrès des chirurgiens allemands, en 1880 :

« Scier, comme Rhea Barton, entre les deux trochanters, enlever avec le ciseau le grand trochanter en le détachant du col fémoral, et terminer en creusant dans la tête fémorale une cavité des dimensions de l'extrémité articulaire, de telle sorte qu’on constituerait de toutes pièces la néarthrose. » Ce procédé n’est pas, que nous sachions, sorti encore du domaine de la théorie.

Ténotomies complémentaires. — Nous ne saurions terminer cequia trait au Manuel opératoire sans signaler certaines difficultés qui, possibles à rencontrer au cours de toute ostéotomie, comme nous l'avons vu dans nos généralités, revêtent un degré de fréquence remarquable dans la région coxo-fémorale.

Nous voulons parler des résistances musculaires, musculo-

aponévrotiques, voire même cicatricielles, dont la section seule pourra triompher.

Ces ténotomies complémentaires sont fréquentes et presque toujours multiples.

J. Fagan dut sectionner le fascia lata et le tendon du long adducteur; Bryant, dans deux cas, pratiqua la section des mêmes muscles. Jones coupa le droit interne et le grand adducteur; Vanderveer les adducteurs; Williams Adams le droit antérieur, le long adducteur, le fascia lata; Backer l’aponévrose fémorale et le long adducteur; Morton le tissu cellulaire sous-cutané qui était profondément induré.

RECHERCHE D’UNE PSEUDARTHROSE

Pendant de longues années on a pu mettre en doute l’existence de néarthroses consécutives à l’ostéotomie du fémur.

On se rappelle encore cet opéré de Maisonneuve qui, présenté comme jouissant d’une certaine liberté de mouvements, n’avait en réalité que des oscillations compensatrices du bassin (1). Mais aujourd’hui il n’en est plus de même. Un certain nombre de faits sont venus affirmer la possibilité de mouvements assez étendus.

Laissons de côté ceux où il n'existe qu’une mobilité insignifiante constatée peu de temps après l'opération; l'expérience a prouvé qu'elle ne tarde pas à disparaître.

Certaines observations, au contraire, portent en ellesmêmes un cachet de netteté tel que le doute n’est pas possible.

C’est Maunder, rappelant (2) à la Royal Medical and chi-

(1) Compendium de chirurgie, loc. cil.

(2) The Lancet, 1876.

rurgical Society, enl876, les succès de Jessay,de Leeds et de Sands, de New-York.

Ce sont les deux malades de Brodhursl opérés par ostéotomie du col fémoral. Les résultats au point de vue des mouvements furent des plus heureux: chez l’un, ils persistent au bout de deux ans (i), chez l’autre, 13 ans après (2). Chez un troisième, il est vrai, la fusion osseuse eut lieu; mais ce ne fut que tardivement, et à la suite d’une chute, alors que le malade marchait déjà depuis longtemps sans canne.

Un jeune homme, à qui Lund avait pratiqué, des deux côtés, . l’opération d’Adams, pouvait, six mois après la première opération, s’asseoir et marcher.

Môme succès chez deux opérés de Sayre par son procédé intratrochantérien.

Nous n’insisterons pas sur le premier, qui peut marcher sans canne, croiser la jambe, etc.,.; mais nous retiendrons surtout l’histoire du second : Cette jeune fille, de 24 ans, opérée en novembre 1862, jouissant en février 1863 de «mouvements aussi parfaits que dans la jointure naturelle et normale, » mourut d’accidents étrangers à l’opération, le 17 mai de la même année; l’autopsie montra que l’articulation artificielle était « pourvue d'un ligament capsulaire complet, que les surfaces articulaires étaient garnies de cartilage et munies d’une membrane synoviale... »

« La coaptation des surfaces articulaires était complétée

(1) « La mobilité de la hanche était complète, le malade marchait sans aide d’aucune sorte. 11 n’avait ni fléchissement, ni douleurs à la hanche. » (On Ancliylosis by lirodhurst, 1881, p. 91.)

(2) Jeune femme de 18 ans opérée en 1864 par ostéotomie trapêzoïde souscutanée du col. En 1 877, on constatait « qu’il y avait dans le membre des mouvements très étendus, particulièrement dans le sens de la flexion, l’abduction et l’adduction, et que le membre était fort et utile. La malade marchait sans support artificiel d’aucune sorte. » ( Clinical Society of London , v. X, p. 91, 1877),

« par la présence de deux ligaments ronds naissant de la sur- « face du nouvel acetabulum, et qui, par leur convergence « au même point d’insertion à la nouvelle tête fémorale, « formaient un nouveau ligament rond (teres) (1). »

Le doute n’est donc plus possible. Mais nous croyons être dans la vérité en disant qu’il n’y a rien de précis, ni sur le Manuel opératoire, capable d’assurer le mouvement, ni sur les indications qui permettent de le chercher.

Si l’ostéotomie linéaire du col donne à Lund ses succès, c’est à une excision trapézoïde que Brodhurst doit les siens. Sayre attribue ses beaux résultats à son procédé énarthrodial.

Même incertitude si l’on demande aux auteurs quand il est permis de chercher une néarthrose, quand, au contraire, on doit l’éviter.

Maunder déclare qu’elle ne doit pas être recherchée lorsque la tête fémorale n’est plus dans le cotyle ni dans les cas de coxalgie scrofuleuse, parce que les mouvements peuvent développer des accidents, opinion à laquelle se rattache aujourd’hui W. Adams (2), après avoir professé autrefois que la section du col convient à presque tous les cas.

Gant y renonce lorsque le col est épaissi par un dépôt arthritique, et préfère alors la section sous-trochantérienne.

De son côtéVolkmann pense qu’il faut se proposer de créer une articulation mobile, quand, en dehors de l’ankylose et de la contracture forcée, le membre se trouve dans un état qui lui permettra de rendre des services, quand il n’est pas trop raccourci, pas trop atrophié, et que les parties qui sont autour de l’articulation ne sont pas envahies par le tissu cicatriciel.

(1) .4 New operation for artificinl llip-joint in Bony Anchylosis, btj Sayre , 1803 (cité par Brodhurst, p. 93).

(2) The Lancet, I87G et IS79, t. I, p. 742.