DR L’OSTEOTOMIE DANS L'ANKYLOSE VICIEUSE DE LA HANCHE

Rliea Barton est, de l’aveu de tous, le premier qui ait eu recours à l’ostéotomie pour remédier à l’ankylose de la hanche. Celte opération, pratiquée en 1826 et publiée l’année suivante dans le North américain medical and surgical Journal , fut suivie d’un plein succès et eut un grand retentissement. Quatre ans plus tard, en Amérique également, Kearny Rodgers sectionnait le fémur à l’exemple du chirurgien de Philadelphie et obtenait, un succès non moins satisfaisant.

La troisième tentative dans cette voie fut faite en France, en 1847, par Maisonneuve, alors chirurgien de Bicêtre (1). Il s’agissait d’une ankylosé coxo-lemorale, ayant entraîné une déformation telle que le genou était placé au niveau de l’épaule. Le procédé employé fut celui de Rliea Barton et de Kearny Rodgers, c’est-à-dire que la section osseuse linéaire porta entre les deux trochanters. Au bout de deux mois, le malade commençait à marcher sans bâton.

Nous ne pouvons entrer dans une énumération de noms qui seront mieux placés avec les procédés qui s’y rattachent. Qu’il nous suilise de signaler les dates qui font époque dans le sujet.

En 1862, Sayre creuse dans le fragment supérieur une véritable cavité articulaire nouvelle et obtient par celte méthode deux guérisons avec conservation très étendue des mouvements.

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, t. XIII, p. 347 (1847-1 S4 8).

En 1869, Adains fait connaître son procédé de section sous-cutanée du col.

En 1874, Yolkmann met la dernière main à l’ostéotomie sous-trochantérienne de Gant, en taillant au ciseau un coin osseux dont l’ablation amène la correction parfaite du membre.

Il est peu d’ankyloses qui aient autant exercé la sagacité des chirurgiens que l’ankylose coxo-fémorale ; il en est peu qui aient fait imaginer des procédés plus ingénieux et plus variés. La section peut portera des hauteurs différentes, elle peut affecter des formes diverses, elle peut enfin prétendre, par une disposition absolument spéciale, à produire une énarthrose.

Deux modes de division pour les procédés sont donc possibles.

{linéaire.

cunéiforme et trapézoïde.

énarthrodial.

C’est ce dernier plan que nous allons suivre; s’il n'est pas le plus anatomique, il est, par contre, croyons-nous, de beaucoup le plus clair.

I. Procédés linéaires. — A. Trochantcriens. — C’cslavec intention que nous plaçons ici en première ligne le procédé

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

sous-trochantérieus.

trochantériens

intertrochantériens.

intratrochantériens.

sur le col

de Rhea Barton (!) ; c’est lui, en effet, qui a été le promoteur des opérations multiples qui se sont succédé depuis.

Le sujet est un matelot de 21 ans, nommé John Coyle. A la suite d'un traumatisme, sa cuisse s'était fléchie sur le bassin avec adduction et rotation en dedans. Après plusieurs tentatives de mouvements sans résultat, voici l’opération à laquelle s’arrêta Rhea Barton :

Dans un premier temps il fit une incision verticale de 6 à 7 pouces de longueur sur le grand trochanter, puis une seconde transversale de 4 à 5 pouces d’étendue traversant la première sur la partie la plus saillante du trochanter et la convertissant en incision cruciale. — Dans un second temps il dégage l’os, le plus complètement possible, des parties molles, de manière à pouvoir embrasser enlre les doigts indicateurs, la base du col du fémur, au-dessous de sa racine.

Cela fait, il sectionne à l’aide d'une scie forte et étroite en suivant une ligne, qui, partant du milieu du grand trochanter, c’est-à-dire du milieu de l’insertion du carré crural, va se terminer en dedans vers la partie inférieure du col du fémur, un peu au-dessous de son implantation sur la dia-

(l) NorCli american medical and surgery Journal. 1827, page 290.

Procédé Rhea Barlon

physe. L'opération fut terminée en 7 minutes et ne nécessita pas de ligature.

La cuisse fut écartée, le genou tourné en dehors et le membre maintenu dans l’extension par l’appareil de Desault; enfin, la plaie fut simplement fermée à l’aide d’un emplâtre agglutinatif.

Dès le 20e jour on imprimait au membre de légers mouvements, et tout se comporta si bien qu’au 60e le malade marchait avec des béquilles, et qu’en 2 mois 1/2 il avait recouvré le fonctionnement normal de son articulation. La guérison se maintint pendant six ans. Puis, pendant deux ans, il se développa de l’artbrite et finalement le malade mourut avec une soudure complète (1).

En résumé : opération à ciel ouvert, section linéaire à la scie suivant une ligne étendue du milieu du grand trochanter à la partie inférieure du col du fémur. Pseudarthrose persistant pendant 6 ans.

C’est le même procédé que Maisonneuve (2) exécutait eu 1847. Nous croyons toutefois devoir en rapporter ici les traits principaux. D’uuc part, le chirurgien français semble s’ctre proposé la section du col; d’autre part, nous y trouvons signalé des difficultés et des dangers opératoires qu’il nous faut apprendre à connaître.

Au niveau du trochanter, parallèlement à l’axe du membre, Maisonneuve pratique le 23 février 1847 une incision semilunaire à concavité antérieure qui met à découvert le grand trochanter. Le col reste très difficilement accessible même avec le doigt; aussi pendant 20 minutes fait-on de vains efforts pour le sectionner avec la gouge et le maillet, avec les cisailles de Liston, avec une scie à crête de coq. « Revenant

(1) American Journal of lhe medical sc., 1838, p. 332.

(2) Bulletin de l’Académie de médecine , t. XIII, p. 3 '« 7 , 1 847 - 1 8 4 S .

alors à mon premier plan, dit l’auteur, je sectionnai l’os, comme Rhea Barton, entre les deux trochanters, chose facile et prompte. » Il y eutde la suppuration, des éliminations d’esquilles et un accident opératoire, la section du nerf sciatique; cependant la guérison fut obtenue en deux mois avec un raccourcissement de 10 centimètres.

Maisonneuve crut pouvoir annoncer une néarthrose, mais, d'après les auteurs du Compendium (1), qui examinèrent le malade, les mouvements se passaient dans la symphyse sacro-iliaque et dans les articulations vertébrales. D’où ce jugement général qu'ils portent sur le procédé de Rhea Barton : « La section pure et simple pourrait donc être pratiquée en vue d’obtenir un redressement; mais comme méthode propre à rétablir les mouvements de l’articulation elle est assez incertaine... ;» nous arrêtons là celte citation en disant que nous partageons absolument cet avis.

Du procédé de Rhea Barton il faut absolument rapprocher celui de Barwell (2) (1880). Nous ne trouvons en effet que des modifications assez légères: incision cutanée moins étendue et section à la scie à chaîne.

B. Sur le col. — Le 1er décembre 18G9, Williams Adams pratiquait pour la première fois l’opération qui porte son nom, et dont lui-même nous donne la description suivante :

« J’introduisis à un pouce au-dessus du grand trochanter « un bitouri long et étroit, que je conduisis directement sur « le col du fémur en coupant les muscles et en ouvrant large- « ment la capsule articulaire. Dans le sillon ainsi ouvert, je

(1) T. II. p. 47 4 , 1851.

(2) Transac. of the clinic society of London, 1880, p, 241. British med , Journal, 18 octobre 1879, t. Il, p. 604.

« remplaçai alors le ténotomepar une petite scie à lame très « étroite, tout en ayant soin de comprimer les tissus avec « ma main gauche pour empêcher l'introduction de l’air « dans la plaie. Puis, je sciai le col fémoral d’avant en ar-

« rière : la section était accomplie en cinq minutes, sans au- « cune hémorrhagie.

« Aussitôt, le membre put se mouvoir librement dans « toutes les directions. J’ajouterai qu’il me fallut cependant « sectionner les tendons des muscles droit et abducteur. »

Les suites de cette opération furent très simples : il n’y eut ni inflammation, ni rougeur, ni gonflement; à peine quelques gouttes de pus. Trois semaines après, le malade commençait à marcher avec des béquilles. En faisant balancer la jambe durant la journée et en appliquant des poids pendant la nuit, Adams s’efforça de conserver la mobilité primitive ; mais celle-ci se perdit graduellement et, au bout de quelque temps, la soudure osseuse des fragments sectionnés était complète, le membre étant, il est vrai, en extension.

En résumé opération sous-cutanée ; section osseuse linéaire à la scie sur le col ; néarthrose espérée un moment ; ankylosé finale en rectitude.