I. Opérations portant en dehors de l'ankylose

1° Sur le fémur

Excision cunéiforme./

[ Incomplète.

Complète.

Section linéaire sus-condylienne. ,

Perforation sous-cutanée

2° Sur le tibia. — Excision cunéiforme. ..

Rhea Barton.

j Malacky Kilgarriff, ) Schillbach.

Volkmann.

Pancoast.

Wahl.

3° Sur les deux os. Ostéotomie linéaire (procédé Macewen)

Macewen.

Volkmann

Margary.

U. Opérations portant sur l'ankylose elle-même.

Incomplète... Gurdon Buck.

Complète., j Eantrikin.

. . ( Stromeyer Little,

2° Section linéaire sous cutanee j Langenbeck et Gross.

3° Perforation sous-cutanée Brainard.

Mais avant d’aller plus loin, il est une remarque importante

t° Excision cunéiforme.

que nous devons faire à propos de 1 excision cunéiforme appliquée au niveau même de l'ankylose.

Lorsqu’avec Gurdon Cuck, Sayre ou Eantrikin on enlève un coin, intéressant tout à la fois, le fémur, la rotule et le tibia, est on en droit de prononcer le mot d’ostéotomie, ou faut-il dire qu’on a fait une résection? La question est des plus difficile à résoudre, et les auteurs ne nous fournissent aucun éclaircissement sur ce point.

Pour nous, nous proposons la solution suivante : toutes les fois que l’ankylose est osseuse, toutes les fois qu’il y a fusion complète entre les os, toutes les fois, eu un mol, que le fémur et le tibia ne forment plus qu’une seule et même pièce, l’opération, quel que soit son siège, est bien réellement une ostéotomie ; elle en a tous les caractères, car c’est sur la continuité cl’une même tige rigide qu’elle agit ; elle en a tous les bénéfices, car on opère sur un os sinon normal, du moins sain. — Ces cas exceptés, et nous reconnaissons qu’ils sont rares, il faut laisser de côté l’expression d’ostéotomie cunéiforme et parler franchement de résection articulaire.

On nous objectera, peut-être, que cette division est plus théorique que pratique. Nous l’accordons volontiers si l’on veut entendre par là qu’il est fort difficile de savoir, lorsqu’on lit une observation, dans quel groupe la ranger, car mieux que personne nous avons pu apprécier cette difficulté, et cela parce que nombre d’auteurs négligent de nous donner une notion même approximative sur l’état des parties qu’ils retranchent. Mais de ce que les observations sont incomplètes, insuffisantes ou peu claires, nous ne saurions en conclure qu’on doive englober sous un même titre deux opérations absolument distinctes en principe et distinctes aussi comme résultat final: car, sans conclure d’une façon positive, nous pouvons dire cependant que, de la lecture des faits, il nous est restée

cette impression Tort nette que l'excision ostéotomique, telle que nous la comprenons, donne des résultats sensiblement meilleurs que la résection articulaire timide en forme de V étroit.

I. Opérations portant en dehors de l’ ankylosé. — 1° Ostéotomie fémorale cunéiforme. — En 1835 (et non en 1839, ainsi que l’écrivent quelques auteurs), c’est-à-dire un an après l’opération de Glémot pour le cal vicieux, llhea Barton appliquait le procédé de l’excision cunéiforme au traitement de l'ankylose du genou. Nous acceptons absolument cette date de 1835 qui est indiquée par M. Le Fort (1), car l’opération de llhea Barton est décrite dans une publication américaine (2) qui date de 1837-1838; elle est donc antérieure à l’année 1839.

Rhea Barton fit une incision cutanée en forme de > à som-

met interne. Une branche, horizontale, passait immédialemenl au-dessus du bord supérieur des condyles ; la seconde, ol: lique, comprenait également toute la largeur du membre, se terminait à 8 cent, au-dessus du condyle externe. « Le lambeau

(1) Malgaigne et Le Fort, Uédec. opérai, t. 1, p. 381.

(2 American Journ. oj tlie iled. Soc.} vol. X\i, 1 837-1 838.

renversé en dehors, il enleva avec une petite scie un morceau en coin du fémur, et ne laissa intacte qu’une très petite épaisseur de l’os en arrière ; un léger mouvement de flexion en arrière suffit pour en opérer la fracture (1). » Le membre ne fut pas ramené de suite à la rectitude; on prit soin, au contraire, de ne procéder que par degrés presque insensibles. L’extension faite progressivement fut à peu près complète au bout de deux mois.

L’opéré de Barton était un médecin du nom de Diaz. « En 5 mois et demi il fut guéri et put reprendre ses courses tant à pied qu’achevai (2). »

Quelques modifications insignifiantes au procédé initial de Rhea Barton méritent à peine d’être mentionnées :

Gross (3) pratique le redressement immédiat et assure la position des fragments par une suture osseuse avec les fils d’argent.

Ried (4) fait une incision cutanée en forme de K renversée.

Avec Beck, de Fribourg (5), la ligne d’incision osseuse se rapproche de l’interligne articulaire. Après avoir fait, lui aussi, une incision en a , il excisa un coin comprenant non seulement l’extrémité inférieure du fémur, mais encore la partie supérieure de la rotule. C’est un acheminement vers le procédé de Buck.

A l'excision incomplète, Schillbach, (6) préfère la section totale. Il opère tout d’abord comme Rhea. Barton, puis il coupe le pont osseux avec la scie à chaîne ; néanmoins, il

iQ Le Fort ; loc. cil.

2 j Heyfelder, loc. cil., 108.

3j A System of Surgery by Gross.

(4 The Lancet, 1878, t. I, p. 449.

(5) Archiv. für Ktinik Cliirurg., t. il, 3® liv., 1682.

(6) Heyfelder, p. 109.

ne pratique pas l'extension immédiate, mais, à l’exemple de Textor, de Ried, il attend plusieurs jours, et alors l’extension se fait en quelque sorte spontanément.

En 1880, Malacky Kilgarrifï (1) suit la même pratique.

2° Ostéotomie fémorale linéaire. — C’est pour ne pas exposer à une confusion de mots que nous nous servons de l’expression dc« linéaire «pour désignerl’application que Volkmann, de Halle(2), fitdel’ostéotomede Macewen, au traitement de l’ankylose du genou. Il s'agit, en réalité, d’une section cunéiforme, comme il prend soin lui-même de nous en avertir en spécifiant nettement qu’il s’est servi de ciseaux gradués. Seulement, le coin est obtenu ici, comme dans toutes les opérations de Macewen, par tassement et non par excision. Ce qui permet de réunir les conditions les plus favorables au succès : méthode sous-cutanée et pansement antiseptique.

11 ne faut donc pas nous étonner des succès obtenus par Barwell (3), par Anderson (4), par Macewen qui «pratiqua l’ostéotomie dans six cas d’ankylose du genou avec des résultats toujours identiques : guérison de la plaie par organisation du caillot sanguin, sans formation de pus, redressement du membre et soudure solide de l’os sectionné (5). »

3* Ostéotomie fémorale par perforations multiples. — En 1859, Pancoast (6) fit à l’aide d’une forte vrille (par le pro-

(1) The Dublin Journal 0/ Med. Sc., 1880, p. 189.

(2) Berliner Klinhche Wochens, , 187 4.

(31 Brit. Med. Jour»., avril 1 87 7.

(41 Glascow Med. Journ., octobre 1879.

(5) Loc. cit. , p. 95.

(6 ) System of Surgery by Gross. Philadelphia. 1872, o'édition t. I, p. 1089'.

cédé sous-cutané) une demi-douzaine de trous au même niveau, juste au-dessus du genou ; puis dans un second temps, il rompit l’os ainsi affaibli. Une énorme suppuration suivit cetle opération. Néanmoins le malade guérit avec un membre à peu près droit. Nous ne sachions pas que Pancoast ait eu beaucoup d’imitateurs, si même il en compte un seul.

4* Ostéotomie tibiale. — Nous verrons dans un instant que la section du tibia a été assez souvent associée à celle du fémur ; elle est alors linéaire incomplète.

Lorsqu’elle est seule pratiquée, c’est sous forme d’excision cunéiforme, à en juger du moins par les faits de Wahl, de Margary.

En 1877, Wahl (1), pour une ankylosé à angle de 140° ouvert en dedans, fit l’ostéotomie cunéiforme au tiers supérieur du tibia. Il y eut suppuration abondante et nécrose du fragment supérieur du tibia.

Margary fut plus heureux et bien qu’il ait joint la section du péroné à l’excision cunéiforme du tibia, son opéré guérissait, sanscomplication, en trois mois.

5° Ostéotomie fémorale et tibiale. — Volkmann, généralisant l’application du procédé de Macevren (2) lit, en 1874, pour une ankylosé du genou, une double section linéaire, incomplète, au ciseau, l’une au-dessus, l’autre au-dessous de l’interligne articulaire. Il s’agissait d’une jeune fille de 13 ans, atteinte d’ankylose avec luxation du tibia en arrière et hypertrophie des condyles fémoraux. — Il n’y eut pas de suppuration et la guérison fut rapide.

(1 ) Petersbourg, Med. Wocheiis., 1878, p. 420.

(2) Voir au genu valgum les détails que comporte cette opération.

Même succès de Macewen,.par l’ostéotomie multiple, sur un jeûne homme de 22 ans porteur d’une ankylosé à angle droit. Le résultat fut satisfaisant. Malgré une saillie très prononcée du genou en avant et un raccourcissement de deux centimètres et demi, la marche se faisait facilement.

Margary fut plus heureux encore puisqu’il accuse un résultat parfait au double point de vue esthétique et fonctionnel. Or la franchise remarquable avec laquelle ce chirurgien confesse ses échecs et ses demi-succès nous fait une loi de croire fermement, dans le cas présent, à son affirmation.

II. Opération portant sur l’ankylose même. — 1° Ostéotomie cunéiforme incomplète. — C’est à Guidon Buck, en 18o3, que revient l’idée première de ce procédé, qui fut depuis appliqué nombre de fois, soit comme ostéotomie véritable, soit comme résection articulaire proprement dite. Car, s’il est juste de chercher à distinguer comme nous l’avons fait ces deux opérations l’une de l’autre, il n’en est pas moins vrai que le Manuel opératoire est identique pour toutes deux. Qu’on n’enlève que de l’os, ou qu’on trouve au sein du coin séparé des traces de l’articulation, on n’en a pas moins fait les mômes sections profondes, les mêmes incisions superficielles.

Nous en trouvons une description si nette et si précise dans le Traité de médecine opératoire Malgaigne-LeFort (1), que nous ne saurions mieux faire que de l’emprunter à ces auteurs :

« Une incision transversale fut pratiquée sur la partie moyenne de la rotule ; une autre verticale, partant du milieu de la première, fut menée en bas jusqu’à la tubérosité du tibia. Les deux lambeaux triangulaires figurés par ces

incisions furent disséqués, le ligament rotulien et les tissus fibreux voisins coupés en travers; puis, avec une scie ordinaire, on lit sur le tibia, à 2 cent, au-dessous de son rebord articulaire, une section en travers, qui remontait obliquement en arrière vers le rebord articulaire postérieur; une autre section pratiquée en haut à travers la partie supérieure de la rotule et les condyles fémoraux, et rejoignant la première,

détacha un coin osseux qui laissait intacte la portion la plus postérieure de l’os. Celle-ci se trouvant trop épaisse pour être hrisée facilement, on reporta la scie au fond de l’entaille déjà faite; et un léger mouvement de flexion en arrière opéra la fracture.

A l’inverse de Rhea Barton, Gurdon Buck résolut d’étendre immédiatement la jambe. Dans cette vue, cinq jours auparavant, il avait divisé, par une section sous-cutanée, les tendons du biceps, du demi-tendineux, du demi-membraneux et du droit interne; cela ne suffit pas, il fallut détruire, en forçant la flexion de la jambe, les ligaments postérieurs du genou ; puis faire une seconde excision sur le fémur, la première n’étant pas assez forte. »

Bien qu’une suppuration abondante suivit celte opération, la

plaie était guérie au bout de 3 mois, mais la consolidation ne fut parfaite qu’au bout de 5 mois; l’opéré pouvait marcher sans fatigue ni douleur.

Le procédé de Gurdon Buck fut généralement adopté et l’on peut voir qu’il figure pour une part importante dans les 33 observations que nous relatons plus loin.

2° Ostéotomie cunéiforme complète. — En conservant une lamelle osseuse postérieure, Gurdon Buck semble avoir voulu se mettre à l’abri de toute lésion possible des vaisseaux, et s’être efforcé de ne pas ouvrir le creux poplité.

Telle ne fut pas la conduite de Eantrikin (1) chez un malade opéré en 1876. — Deux incisions horizontales, courbes,

circonscrivent au point le plus saillant de l’ankylose un lambeau cutané qui ne sera pas conservé. Aux dépens de l’ankylose on taille à la scie un coin osseux complet. Le membre est ramené de suite à la rectitude et fixé dans cette position. Ce redressement doit être accompli avec douceur.

Sayre (2), en 1883, conseille à peu de chose près la même

(1) The Clinic, 12 mars 187 6.

(2) Orthopédie Sunjcry by Sayre , 1883, p. 412.

ligne de conduite : il ne diffère de Eantrikin que parce qu’il ne résèque aucune partie des téguments et parce qu’il prend soin, soit d'employer la scie à chaîne, soit de protéger les vaisseaux avec une sonde à résection ou tout autre instrument. Ajoutons qu’il pratique la suture osseuse métallique.

3° Ostéotomie linéaire sous-cutanée. — Pratiquée un peu à l’aveugle par Stromeyer Little (1) qui, en 1868, enfonça un fort ciseau de charpentier dans plusieurs directions à travers les os réunis, elle a été réglée dans ses divers temps par Langenheck et Gross (2) . — Ils font une petite incision cutanée étroite au côté interne du genou, au niveau du plan normal

Procédé Langenheck et Gross.

de la surface articulaire. Par cette petite plaie le ciseau est enfoncé dans le tissu de l’ankylose ; puis on termine par rupture.

4° Perforation sous-cutanée. — Brainard (3) a appliqué à l'ankylose du genou son procédé de perforation sous-cutanée proposé en 1858 pour le cal vicieux. Par une incision longi-

(1) Medico. ehirurg. transact., v. LIV, p. 247. Longham, 187 1.

(2) System uf Surgery by Holmes , v. III, p. 722.

(3) American Journ., of tlic Med Sc., v. IV, 1868.

tudinale de 1 cent. 1/2 environ faite à la face externe du genou et au niveau de l’interligne, on enfonce une tige d’acier (perforalor). Quand les os sont perforés de part en part, on imprime à l’instrument des oscillations destinées à rompre le plus de tractus osseux possible ; puis on termine par la rupture manuelle.

L’opération fut laborieuse, mais aurait été couronnée de

succès.

Signalons enfin , comme constituant un fait unique , croyons-nous, dans la science, cette ostéotomie fémoro-rotulienne pratiquée une fois par Richardson (1). Ce n’est pas un procédé opératoire, c’est une simple indication suivie. Nous lisons, en effet, que Richardson se préparait à pratiquer l’opération de Gurdon Buck lorsqu’il reconnut que la rotule seule, fortement soudée au fémur, s’opposait au redressement; avec un ciseau il dégagea et sculpta la rotule. Le membre put facilement alors être redressé.

(1) The Lancet, v. II, p. 1 83, 1877.

ANKYLOSES

NOMS DES AUTEURS Indications bibliographiques

SEXE et âge des opérés

NATURE DE LA LÉSION

Beck (de Fribourg). Archiv.

Jiir Klin. Chirurg ., t. 11, 3* liv., 1862.

H. 22 ans.

Ankylosé traumatique datant de 8 ans

Billroth. Wien, med. Wochens., n° 14, 1881.

H. 23 ans.

Anliyiose en varus. Subluxation du tib en dedans et en arrière.

Id.

Ankylosé à 45° entourée de cicatrices,

Billroth. Chirurg. Klin.

Zurich, 1 860, p. 67.

H.33 ans.

Afikylose complète à angle droit.

BrLLROTH. Langenheck. Archiv., 1875, t. XVI11, p. 408.

H. 1 9 ans.

Ankylosé A angle droit datant de 2 ar consécutive A une ostéomyélite.

fl F

Bowmann. In Swain. On injuries and diseases of the knee Joint. London 1879.

Ankylosé moitié osseuse, moitié lihreuf consécutive A une tumeur blanche, r

Crosse. B rit. med. journ.

1883, vol. II, p. 211.

F. 8 ans.

Ankylosé A angle droit.

jé

Eantrikin. The clinic. 12 mars 1876.

1 1 ans.

Ankylosé d’origine traumatique av flexion et adduction.

Fergusson. Med. Times and Gaz., vol. XI, p. 276-

L 25 ans.

Ankylosé ancienne.

Folker. Brit. med. journ, 1878, t. I, p. 227.