RÉSULTATS OPÉRATOIRES ET CHOIX DU PROCÉDÉ

Nous ne pouvons pas, on le comprend, nous attarder à suivre pas k pas les conséquences cliniques de chacun des modes opératoires que nous venons de décrire.

Nous les diviserons en trois grands groupes: ostéotomies ouvrant l’articulation du genou, ou arthrotomies — ostéotomies cunéiformes. — Ostéotomies linéaires.

Sur 59 arthrotomies nous trouvons 8 accidents au cours de l’opération (hémorrhagie osseuse, pénétration de l’air, rupture de l’instrument), 16 complications consécutives (douleurs, fièvre, suppuration, 7 ankylosés incomplètes, 2 ankylosés complètes et 3 morts (Ohs. 4, 9 et 31).

137 ostéotomies extra-articulaires (linéaires ou cunéiformes), ne nous donnent qu’une mort, une amputation, une ostéomyélite, et 19 cas d’accidents consécutifs.

Ces chiffres basés sur les observations que nous rapportons soit en tableau, soit dans le texte et qui toutes ont été minutieusement analysées par nous-même, nous permettent de trancher de suite certains points de première importance, dans le choix d’un procédé opératoire.

L’arthrotomie, qu’elle s’appelle procédé d'Annandale, d’Ogston ou de Reeves, doit être rejetée comme exposant à des dangers incontestables, soit au cours de l’opération (épanchement de sang intra-articulaire), soit dans les jours suivants (fièvre, arthrite, septicémie), comme menaçant gravement la vie des malades (3 morts sur 59), dangers qui ne sont que bien incomplètement compensés par le résultat final puisque, si

le but esthétique paraît obtenu dans la majorité des cas, par contre, nous ne comptons pas moins de 9 roideurs et ankylosés sur 59 observations.

Nous n’ignorons pas cependant, qu’elle a trouvé des défenseurs ardents et, pour ne parler que du procédé d’Ogslon, nous devons citer les noms de Fowler (1), de Callender (2), de Redner (3), de Barker (4), de Yon Heine (5), de Bradley (6), de Ivolaczek (7), de Grafe, de Leipzig (8), de Willim (9) dont le meilleur argument en faveur d’Ogston est, il est vrai, que la résection reste possible.

Mais en condamnant ces procédés ostéo-artbrolomiques dont Paul Berger (10) disait, en 1878: «Nous doutons fort que l’un ou l’autre soit accepté par les chirurgiens français, » nous sommes d’accord avec Billroth (11), Macewen (12), Barwell (1 3),Tiersch(l 4),Riedinger(15),Kœnig(16),Margary(17),

(1) Fowler, Annals of ihe anatomical and surgical society, t. I, p. 53, 1878-1879.

(2) Callender, St. Bartholomew' s IJospital Reports, t. XIV, p. 189.

(3) J. Mikulicz, Arch. f. Klin, chirurg., vol. XXI 11 , fasc. 3 et 4, 1879.

(4) Barker, British tned. Journal , 187 9, t. 11, p. 1.

(5) Von Heim, 6° Congrès des chirurgiens allemands, in Berlin Klin. Wochensch., 187 7, n° 40, p. 592.

(6) Bradley, British. med. Journal ,7 septembre 1878, t. II, p. 368.

(7) Kolaczek, 9e Congrès des chirurgiens allemands (2e séance), 1880.

(8) Græfe (id.).

(9) Szumann Iuaug., Dissert., Breslau, 1879.

(10) Revue des sciences médicales, 1878. (Compte rendu du Congrès des chirurgiens allemands.)

(11) J. Mikulicz, Arch. f. Klin, chirurg., vol XXIII, fasc. 3 et 4, 1879.

(12) Macewen, Ostéotomie, traduction française de Démons. Paris, 1882,

(13) Barwell, British med. Journal , 1877 , 1878, 1879.

(14) Tiersch, 7e Congrès des chirurgiens allemands, in Berlin, Klin. Wochensch. , 187 8, n° 19 et 21.

(15) Riedinger (id.).

(16) Kmnig {id.).

(17) Margary, communication faite au 10e Congrès des médecins de Modène, Turin 1882.

Langenbeck (1), Volkmann (2), Pilcher (3), Poore (4).

Si nous appliquons le même mode de jugement aux procédés cunéiformes d’une pari, linéaires de l’autre, nous constatons de suite une différence frappante.

22 ostéotomies cunéiformes nous donnent : 1 cas d’hémorrhagie, 2 cas de douleurs, 3 cas de fièvre, 3 cas de suppuration, une fois élimination d’un séquestre, une fois une ostéomyélite grave (obs. (14), une fois de la gangrène humide ayant entraîné l’amputation (obs. 86), une fois la mort (obs. 38). — Soit en réalité 3 cas absolument mauvais.

Sur 115 ostéotomies linéaires nous ne relevons aucun accidentau cours de l’opération, et seulement 9 complications secondaires (douleur, fièvre, suppuration, synovite séreuse). Nous laissons de côté les 17 cas où il est fait mention d'eschares, c’est un accident imputable au mode de contention et non au procédé opératoire. Le résultat définitif a laissé à désirer 13 fois; il y fut remédié dans 11 au moyen du redressement complémentaire, mais deux fois il y eut persistance de mouvements latéraux, fait qui ne peut être expliqué que par une ostéotomie par trop incomplète : les ligaments et non l’os se rompent dans les manœuvres de redressement. Nous ne trouvons ni ankylosé, ni amputation secondaire, ni mort.

C'est donc d’une façon générale l’ostéotomie linéaire qu’il faut préférer, et nous pouvons établir comme première loi des ostéotomies faitespour le genu valgum qu’il faut, autant que possible limiter le traumatisme à la simple section de l'os.

(1) Langenbeck, 9e Congrès des chirurgiens allemands (2e séance), 1 880.

(2) Volkmann (id.).

(3) Pilcher, Aimais of the analomital and surgical society, t. I, p. 6!, 1878-1879.

(4) Poore, New-York med. Record , t. XVII, p. 398, 1880.

Mais peut-on pousser plus loin les déductions tirées de la statistique et lui demander par exemple de nous renseigner sur l’os qu’il convient d’attaquer (fémur ou tibia), sur le point où doit porter la section? Nous ne le pensons pas.

C’est la clinique proprement dite qui seule a le droit de résoudre ces questions. C’est à elle que nous allons faire appel pour décider entre les méthodes fémorales et tibiales, et enfin, une fois le segment de membre choisi, entre les divers procédés.

Les recherches anatomiques, que nous rappelions au début de ce chapitre, ont surabondamment prouvé que dans l’immense majorité des cas la déviation angulaire du genou est d’origine fémorale (hypertrophie condylienne, courbure de la diaphyse). Mais après tout, ce n’est là qu’une présomption générale et l’on ne doit jamais oublier que le malade en face duquel on se trouve peut faire exception à la règle. Nous aurons donc recours, pour peu que le palper attentif du squelette laisse subsister des doutes dans notre esprit, au procédé de mensuration de Mikulicz (1). Nous aurons ainsi un élément précis et on peut dire mathématique pour décider si l’ostéotomie doit porter sur le squelette de la jambe ou sur celui de la cuisse.

C’est avec intention que nous insistons sur cette première détermination à prendre, car, comme le dit fort justement

(l) Si nous débarrassons le procédé de mensuration de Mikulicz des noms bizarres de goniomètre et de knebasis qu’il y a inscrits, nous trouvons qu’il se réduit en réalité à une méthode fort simple : l’angle de la déformation est mesuré et noté ; puis, le genou étant fortement fléchi, on applique les deux pointes d’un compas tenu verticalement sur la partie la plus inférieure des surfaces condyliennes. Il suffît d’appliquer une règle contre les branches du compas pour pouvoir mesurer facilement l’angle ouvert en dehors qu’elle fait avec l'axe fémoral. En comparant cet angle à celui du genu valgum, on voit nettement quel est le degré de déviation propre au tibia. Prenons un exemple: soit 140° l’angle fémoro-tibial et G0° l’angle fémoro-articulaire, l’axe tibial ne s’écartant que de 10° de l’angle droit, il est bien évident que les os de la jambe n’ont qu’un rôle passif dans la déviation.

Macewen, une ostéotomie mal placée pourra bien ramener le pied dans la position normale ou à peu près, mais elle laissera subsister la déviation articulaire et l’on aura derrière une apparence satisfaisante, un genou en baïonnette.

C’est alors que se pose la seconde question : à quelle hauteur opérer, et quel procédé adopter?

Ici encore il ne faut pas de parti pris et le plus bel éloge, selon nous, que l’on puisse faire de Macewen, c’est d’avoir, dans un certain nombre de cas, .abandonné son ostéotomie suscondylienne pour recourir à une section tibiale ou même tibio-péronnière. C'est donc à l’étude du squelette que l’on devra s’attacher. Si la déviation paraît bien nettement sous la dépendance d’une courbure de la partie moyenne de la diaphyse fémorale, on opérera à ce niveau par le deuxième procédé de Reeves. De même pour la jambe, ce sera le degré de cambrure qui fera choisir entre l’ostéotomie linéaire de Billroth, l’excision cunéiforme de Meyer, voire même la double ostéotomie de Max Schede.

Mais dans l’immense majorité des cas, c’est à l'opération sus-condylienne de Macewen qu’on aura recours. Son siège au-dessus du cartilage interépiphysaire met à l’abri de toute lésion articulaire et n’expose à aucun arrêt de développement ultérieur du membre. Sa forme en coin répond admirablement au meilleur mode de redressement puisqu’il y a accollement des surfaces divisées. L’étroitesse de la plaie en fait une ostéotomie aussi sous-cutanée que possible. L’emploi du ciseau évite toute attrition des parties molles. Les fragments, se répondant par de larges surfaces, ne peuvent ni chevaucher, ni basculer;' la conservation d’une lame externe, rompue seulement par ostéoclasie finale, s’oppose à leur déplacement par rotation. Grâce à l'intégrité relative du périoste on a droit de compter sur une consolidation rapide et sur un cal

régulier. Et enfin, une surveillance attentive de la température, l'examen journalier du pansement mettent à l’abri de toute surprise. Tout est donc, selon nous, admirablement réuni et calculé pour assurer aussi bien la réussite immédiate de l’opération que le succès définitif. Ce jugement, nous ne l’appuyons pas seulement sur des considérations théoriques, mais aussi sur des faits. En faveur de notre manière de voir viennent déposer les 367 cas rapportés par Macewen, les 72 faits de la statistique Barker, les 08 cas cités par nous, auxquels il convient d’ajouter 32 autres faits trop incomplets ou recueillis trop tard pour figurer dans nos tableaux. Or, dans ce nombre de 549 ostéotomies sus-condyliennes, nous ne comptons ni mort, ni ankylosé, ni accident sérieux, un cas excepté (1) et s’il y eut exceptionnellement de la suppuration (2), elle ne paraît pas avoir entraîné de conséquences graves. Si l’on note parfois, soit un peu d’hémorrhagie, soit une légère ascension thermométrique, soit enfin une crise de douleurs, ce n’est qu’à titre de complication tout à fait éphémère, et tout rentre bientôt dans l’ordre.

Nous ne saurions mieux faire, d’ailleurs, pour bien fixer les idées à cet égard, que de rapporter ici deux observations empruntées au service de M. Delens, et qu’il a bien voulu

(1) Nous voulons parler de ce malade de Macewen qui, la seconde nuit de son opération, se levait et tombait. Le lendemain, le pied était tordu, les orteils engourdis, et la gangrène du pied commençait. Finalement, l’amputation du membre dut être faite; malheureusement, nous ignorons absolument s’il s’agit d’une imprudence ou d’un acte involontaire sous l’influence d’un délire traumatique, auquel cas l’opération serait directement en cause.

Trois des opérés de Macewen sont morts, il est vrai, mais de maladies intercurrentes.

(2) On sait que Macewen avoue 8 faits de suppuration au passif de ses 835 ostéotomies. Mais comme ces chiffres visent toute sa pratique ostéotornique et non telle ou telle opération en particulier, il nous est impossible, nous le disons une fois pour toutes, de faire la part de ce qui appartient en propre au traitement sanglant de telle ou telle déformation.

mettre à notre disposition avec une obligeance dont nous ne saurions Irop vivement le remercier. L’une date de presque une année déjà : le 4 S novembre 1882 la malade était présentée à la Société de chirurgie, et l’observation figure dans ses traits principaux à la page 7o3. Mais ce sont surtout les détails qui nous intéressent, et c’est ce qui nous a engagé à la reproduire ici absolument in extenso. L’autre a trait à un malade que nous avons eu la bonne fortune de voir opérer et de suivre jusqu’à ce jour.

Genu valgum double. — Ostéotomie double linéaire

SUS-CONDYLIENNE. — GUÉRISON.

Observation recueillie par M. Caron, interne du service.

Le nommé Thomas, âgé de 18 ans, entre le 15 juillet 1882 dans le service de M. Delens à l’hôpital Tenon.

Les antécédents héréditaires sont nuis : père et mère bien portants ; aucun membre de sa famille ne présente de déviations osseuses.

A l'âge de 7 ans, variole, dont le malade porte des marques cicatricielles sur le visage. Depuis cette époque, il a toujours eu une bonne santé ; il est cependant de constitution médiocre : taille élevée, système musculaire peu développé; la croissance s’est faite tardivement ; dans l’espace des deux dernières années Thomas a grandi beaucoup. De 1877 à 1881 notre malade a exercé la profession de monteur en cuivre pour bâtiments, et depuis 1881 il est limeur de fer pour voitures. Ainsi depuis l’âge de 13 ans 1/2 il est employé à des travaux fatigants et au-dessus de son âge, travaillant toujours debout.

Thomas fait remonter le début de son affection à lage de 14 ans; c'est à cette époque qu’il s'aperçut que ses jambes « étaient de travers. » La déviation qui porta d'emblée sur les deux jambes, s’est accentuée progressivement; elle a surtout augmenté depuis un an, aussi la faiblesse des genoux l’empêche de faire d’une seule traite ses longues journées de travail (10 à 12 heures dans la station debout) et il est forcé de s’asseoir fréquemment. 11 n’a cependant jamais cessé complètement son travail.

État actuel : Si l’on examine ce malade couché, lesdeux condyles

internes du fémur étant amenés au contact, voici ce que l’on observe :

Il existe un écartement de 35 cent, entre les deux malléoles internes. Si l’on prolonge l’axe médian du corps jusqu’au niveau des malléoles et si l’on recherche la distance qui le sépare de ces dernières, l’on trouve : 14 centim. pour la malléole droite et 21 cent, pour la malléole gauche : la déviation est donc beaucoup plu? accentuée de ce côté.

Les axes de la jambe et de la cuisse en s’unissant au niveau du genou déterminent ainsi un angle ouvert en dehors. Si l’on réunit le grand trochanter et la malléole externe par un cordon et si l’on mesure la distance qui sépare cette corde du sommet de l’angle formé par le genou, l’on trouve 12 cent, pour le côté gauche et 9 cent, pour le côté droit. Cette distance qui n’est autre que la hauteur du triangle formé par la cuisse, la jambe, et la ligne trochantéro-malléolaire, serait de 2 cent, à l’état normal d’après Delore.

L’interligne articulaire du genou est oblique de haut en bas et de dehorsen dedans, de telle sorte que, à la partie interne, il descend à gauche à 2 cent. 1/2, à droite à 2 cent, au-dessous d’une ligne passant horizontalement au-dessous du sommet de la rotule.

Les tibias paraissent normaux: peut-être la tubérosité interne du tibia gauche est-elle plus volumineuse qu’à l'état normal.

Dans l’extension, la rotule regarde en avant et en dehors. Pendant la flexion, ce déplacement en dehors augmente et atteint son maximum lorsque la jambe fait un angle droit avec la cuisse. Si l’on atteint la flexion extrême (talon touchant la fesse) la rotule devient plus antérieure.

Les articulations du genou présentent des mouvements de latéralités manifestes, plus marqués du côté gauche. L’extension et la flexion sont faciles; pendant ce dernier mouvement, disparition de toute déviation.

Dans la station debout, le malade a les genoux un peu fléchis ; l’extension complète des membres inférieurs est pénible et ne peut être longtemps maintenue. Les deux membres inférieurs sont dans la rotation en dehors ; du côté gauche la rotule regarde distinctement en dehors. Le pied est au contraire dans une rotation forcée en dedans.

Pendant la marche même rotation en sens inverse de la cuisse et du pied. Le malade appuie sur le bord externe du pied. Les deux genoux s’entrecroisent alternativement : à chaque pas, le genou qui se porte en avant vient se placer au-devant de celui resté en

arrière et qui supporte le poids du corps. Aussi en regardant le malade marcher, on ne voit qu’un seul genou, l’autre restant caché derrière le premier. Grâce à la flexion et à l’entrecroisement des genoux, l’écartement malléolaire est notablement diminué. Pendant la marche s’exécute un balancement de tout le corps de droite à gauche et réciproquement. Les chaussures sont usées sur leurs bords et sur leurs faces externes.

24 jui llet. — Ostéotomie double suivant le procédé de Macewen.

Anesthésie par le chloroforme. — La bande d’Esmarch n’est pas employée. Le lieu d’élection est recherché : au point de jonction de deux lignes, l'une horizontale à un travers de doigt au-dessus de l’extrémité supérieure du condyle externe, l’autre verticale à 1 cent, i/2 en avant du tendon du grand adducteur. En ce point, incision longitudinale, de t cent, f/2 environ, comprenant du même coup la peau et tous les tissus mous jusqu’à l’os. — L’ostéotome le plus large est glissé sur la lame du bistouri, puis dirigé transversalement. L’os est sectionné dans ses trois quarts internes. Saisissant alors la jambe de la main droite et fixant de l’autre l’extrémité inférieure du fémur, M. Delens fléchit lentement le membre en dedans et le ramène ainsi dans la rectitude. Opération régulière à droite, mais à gauche il se produit un déplacement en dehors du fragment inférieur. Il en résulte une déformation caractérisée par une saillie anguleuse, volumineuse sur la face externe du fémur.

Les plaies sont lavées à l’eau phéniquée au f/20 et ne donnent lieu qu’à un écoulement sanguin insignifiant. M. Delens n’applique ni sutures ni drain. — Pansement de Lister.

Application des 2 attelles composées de Macewen.

Dans la soirée, le malade se plaint de souffrir au niveau de Uex- Lrémité inférieure du péroné gauche, la bande est desserrée et cela suffit pour calmer la douleur. Un peu d’agitation, le malade s’inquiète. Inject. hypod. de morphine 0,01 cenlig.

2ü juillet. — Le malade a bien dormi. Il accuse de la douleur au niveau du genou gauche, et au niveau de l’extrémité inférieure de l’attelle postérieure de la jambe gauche; ces deux points sont rembourrés d’ouate.

28 juillet. — Premier pansement du côté gauche : ni gonflement ni épanchement articulaire. La plaie est obturée par un caillot ; le pansement ne renferme qu’un peu de sérosité roussâtre sanguinolente. La déviation de l’extrémité inférieure du fémur gauche a augmenté.

29 juillet. — Premier pansement du côté droit : môme état de l’articulation et de la plaie que pour le côté gauche. — Le membre est dans la rectitude absolue, aucune saillie ni irrégularité sur la face externe du fémur.

4 août. — Pansemcntdesdeuxplaies; les deux bords de l'incision se sont rapprochés, et l’intervalle est comblé par un caillot. Pas de pus: un peu de sérosité jaunâtre. Petites excoriations au niveau de plusieurs points (malléoles externes droite et gauche, sommet de la rotule gauche), produites par pression des attelles ou des bandes.

14 août. Du côté droit, réunion complète de la plaie; les deux fragments osseux sont solidement unis. Le malade n’accuse aucune douleur. Pas d’épanchement articulaire.

Du côté gauche, cicatrisation complète de l’incision. Saillie persistante des deux fragments osseux qui paraissent réunis. Petite excoriation au niveau de la rotule : pansement de Lister.

25 août. Appareil silicaté appliqué sur tout le membre droit. — L’attelle est maintenue du côté gauche. Le malade n’accuse aucune douleur ni à droite ni à gauche.

23 septembre. L’appareil silicaté est enlevé: rectitude parfaite du membre; pas d’épanchement articulaire. La déformation audessus du genou gauche persiste, mais le contact des deux malléoles est possible.

24 septembre. Le malade prend un bain et commence à marcher avec des béquilles. Mensuration de l’épine iliaque antérosupérieure à la malléole externe, 93 cent, de chaque côté.

4 octobre. Le malade sort de l’hôpital marchant bien sans canne.

En mai 1883 la guérison se maintient.

Genu valgüm double. — Double ostéotomie sus-condylienne PAR LE PROCÉDÉ DE MaCEWEN.

Georges D..., 17 ans, peintre, entre le 24 avril 1883 à l’hôpital Saint-Antoine, salle Velpeau, n° 57 (service de M. Delens).

C’est un garçon maigre, pâle, mais néanmoins assez développé pour son âge.

Né de parents bien portants, il n’a fait, pendant son enfance, aucune autre maladie que la fièvre typhoïde. 11 ne présente aucun antécédent scrofuleux ni rhumatismal ; il habite un logement sain. Rien n’attire non plus notre attention sur le rachitisme ; le

thorax est régulièrement conformé, les membres supérieurs et le bassin n'offrent aucune déformation.

Ce malade raconte qu'il a toujours été un peu bancal, mais cette difformité n’a jamais apporté de gène à la marche et ne l’a forcé à aucun moment de suspendre son travail, assez pénible, de peintre en bâtiments.

Quatre semaines seulement avant son entrée à l’hôpital, à la suite d’un surcroît de fatigue, il ressentit, le soir en se couchant, une douleur assez vive dans la région du condyle interne du fémur droit.

L’attention du malade aLlirée de ce côté, il remarqua une augmentation notable de la saillie que formait auparavant ce con dyle interne, et, depuis ce moment, il se mit à boiter à tel point, que la marche étant de plus en plus difficile, il est venu réclamer des soins à l’hôpital.

A son entrée, on constate une saillie assez considérable formée par le condyle interne du fémur droit; la même déformation existe du côté gauche, mais elle est beaucoup moins accentuée.

La station debout se fait sans croisement des membres. La rotule, légèrement déjetée en dehors, recouvre en partie le condyle externe.

En faisant marcher le malade pieds nus, on constate une forte contraction des muscles extenseurs et fléchisseurs ; les orteils s’incurvent et semblent accrocher le parquet.

Les genoux étant rapprochés, l’espace intermalléolaire mesure 19 cent. La déviation du genou droit est représentée par 10 cent. 1/2 ; celle du genou gauche par S cent. 1/2.

M. Delens propose l’ostéotomie au malade, qui l’accepte.

A droite ■ — Opération pratiquée le 30 avril avec les précautions antiseptiques les plus rigoureuses.

Le malade étant chloroformisé, M. Delens fait sur le côté interne de l’extrémité inférieure du fémur, au point indiqué par Macewen, une incision de 21 cent, environ, puis introduit l’ostéolome et pratique la section de l’os suivant le procédé de Macewen.

La section étant jugée suffisante, on opère le redressement du membre ; on perçoit à ce moment un craquement net, caractéristique.

Un pansement de Lister est placé sur la petite plaie, le membre immobilisé dans un appareil plâtré qui s’étend jusqu’au pied, et qui prend point d’appui sur le bassin.

Les suites de l’opération sont simples.

Jusqu’au 5e jour, aucune douleur, pas de réaction générale; T. 37», 2, 37», 4.

Le 3° jour, le malade accuse un peu de céphalalgie; il a moins bien dormi que d’habitude; il souffre au niveau de la plaie opératoire ; cependant la température reste normale.

Le 8e jour la douleur s’accuse; la T. a 38°, 4, P. 110; le malade s’est inquiété sans raison (c’était un jour de visite). Le soir môme, il est plus calme ; T. 37°, 6, P. 78.

Le 9e jour, le pansement de Lister est renouvelé; on trouve la plaie en voie de cicatrisation; ni rougeur, ni œdème périphérique.

Le 12e jour, troisième pansement; la petite plaie des téguments est presque entièrement cicatrisée. L’apyrexie continue.

A (jauche. — Opération par le même procédé le 16 mai, c’est-àdire dix-sept jours après la première.

11 n’y a aucune particularité à signaler au cours de l’opération, si ce n’est une petite hémorrhagie en nappe, qui a duré près d’un quart d’heure; l’ostéotome a pénétré à une profondeur de 8 centimètres.

Une heure après l’opération, le malade dit souffrir beaucoup du genou gauche ; il est très agité: injection de morphine. A la visite du soir le calme est à peu près revenu, mais la douleur persiste. T. 38°, 2. Potion chloral 3 grammes. La nuit est assez bonne; la douleur s’est atténuée. Le lendemain, T. mat. 38°, soir 38°, 2.

Le 3e jour, la température retombe à la normale; la douleur disparait.

Le 8° jour, le pansement de Lister est renouvelé. La petite plaie des téguments est en voie de cicatrisation; un caillot sanguin est interposé entre ses lèvres.

Quant à la plaie du genou droit, elle est tout à fait cicatrisée.

L’apyrexie continue.

Le 29, dernier jour où nous examinons ce malade dont les membres sont encore dans l’appareil plâtré, nous constatons :

A droite. — La petite cicatrice linéaire légèrement déprimée, longue de 2 centimètres à peine, est mobile sur les parties profondes. L’articulation ne renferme pas trace de liquide. La pression n’y éveille aucune sensibilité. Au niveau de la section osseuse le cal apparaît sous forme d’un très léger relief qui n’est guère sensible que dans la moitié interne. Une ligne tirée de l’épine iliaque antérieure et supérieure à l’extrémité antérieure du premier métatarsien passe à 1 cent, i/2 en dehors de la rotule.

A gauche. — Mômes faits; seulement la cicatrisation est moins avancée dans son évolution (1).