SOINS CONSÉCUTIFS

Pansement , soins consécutifs. — L’importance que nous avons accordée dans les pages précédentes à l’application de la méthode antiseptique sur les destinées de l’ostéotomie nous dispense de toute digression actuelle. Faire l’histoire du passé serait chose aussi inutile que fastidieuse. Nous n’examinerons donc que le mode de pansement mis en pratique actuellement.

Or, le consensus est général en Allemagne, comme en Angleterre, comme en France; et presque tous les chirurgiens sont

d’accord pour penser avec Yolkmann (1) que « sans le pansement de Lister on ne saurait être justifié à faire des ostéotomies. »

Nous ne pouvons résister au désir de citer ici une observation de Th. Jones (2) qui met bien en lumière les bienfaits de l’antisepsie :

Un enfant âgé de 2 ans, atteint de courbure rachitique des membres inférieurs, est opéré successivement des deux côtés par le môme procédé : ostéotomie linéaire à la scie.

La première ostéotomie, faite sur le membre gauche, est pratiquée sans aucune précaution antiseptique. La guérison et la consolidation surviennent, mais après une suppuration de près de trois mois, accompagnée de l’élimination de séquestres.

Dans la seconde séance, au contraire (membre droit), on se conforme à tous les principes de Lister. Il n’y eut pas trace de suppuration, et la consolidation était assez avancée déjà au bout de trois semaines pour qu’on put mettre un appareil inamovible.

Il est vrai que Messenger Bradley (3) se vante d’avoir, chez un malade atteint de courbure rachitique des jambes, obtenu une guérison rapide et sans suppuration sur le second membre opéré et pansé sans aucune précaution antiseptique, tandis que la première séance, malgré l’observation rigoureuse des règles listériennes, avait été suivie de G semaines de suppuration. Mais il néglige de faire remarquer que la seconde opération fut facile, tandis que la première, commencée au ciseau, avait dû être finie à la scie après dissection d’un lam beau tégumenlaire.

Reeves, lui aussi, néglige la méthode antiseptique, mais il confesse quatre cas de suppuration dont il ne trouve d’autre explication que le changement de ciseau au cours de l’opéra-

(1) Berlin. Klin. Wochenschrift , 1874, n° 50. — 14 décembre.

(2) The lancel , 187 7. T. II, p. 235, obs. 1.

(3) The Lancel, 1877. V. II, p. 78.

lion. Or, les 300 et quelques opérations sus-condyliennes de Macewen sont là pour montrer que le changement d'instrument n’a rien de l'atal en lui-même. Toutefois il est juste de reconnaître que Billroth, avec la glace, Bradley et Murait, avec une occlusion simple ont obtenu de brillants succès.

Nous sommes loin de nier ces faits, mais il s’agissait d’ostéotomie sous-cutanée, or, c’est surtout pour l’excision à ciel ouvert que le danger existe. C’est pour elle qu’il convient d’être Listérien, dans la force du terme.

Mais à côté du pansement proprement dit se pose une question incidente : Faut-il chercher à assurer la réunion primitive par des sutures ? Non, c'est inutile pour l'ostéotomie sous-cutanée. Oui, mais en partie seulement et dans le simple but de diminuer l’étendue de la plaie dans l’ostéotomie à ciel ouvert. Il vaut mieux laisser une porte ouverte aux 1 iquicles qui peuvent suinter et suivre ainsi l’exemple d’Ollier, de Poinsot, de Schede; ce dernier prend même la précaution d’interposer un crin de cheval entre les surfaces osseuses.

Nous avons tenu à ne parler du redressement qu’après le mode de pansement parce que, s’il est le plus souvent pratiqué aussitôt l'ostéotomie achevée et pendant qu’un aide maintient une éponge phéniquée sur la plaie, fréquemment aussi on ne l’aborde qu’au bout d’un temps plus ou moins reculé.

Les chirurgiens anglais, et à leur exemple les chirurgiens italiens, font, d’une façon générale et à moins d’indications spéciales, le redressement immédiat.

En Allemagne , au contraire, Langenbeck, Nussbaum, Gussembauer, Heine, Yolkmann, etc., sont partisans du redressement tardif , soit qu’ils attendent quelques jours seulement (Langenbeck), soit qu’ils diffèrent jusqu’après cicatrisation complète de la plaie cutanée (Nussbaum).

L’époque où le redressement fut pratiqué n’était signalée dans presque aucune de nos observations, il nous est absolument impossible d’établir une comparaison entre les deux méthodes et, par suite, nous devons nous abstenir de tout jugement personnel, nous contentant de faire remarquer que, généralement, les résultats obtenus sont sensiblement les mêmes dans les deux pays, ce qui impliquerait l’idée que l’époque choisie pour faire le redressement n’a, en somme, qu'une importance secondaire.

Mais il est une autre particularité, celle-là plus intéressante : le redressement peut être brusque ou progressif. Ce ne sont pas, bâtons-nous de le dire, deux méthodes rivales. Chacune d’elles répond à un groupe de faits bien définis.

Les contre-indications du redressement brusque deviennent les indications du redressement progressif.

Mais pour apprécier les unes et les autres, nous devons tout d’abord apprendre par quelles manœuvres le membre ou le segment de membre est ramené à la rectitude. Rien de plus simple : tandis qu’un aide assure l’occlusion de la plaie cutanée, et qu’un autre fixe le fragment supérieur, le chirurgien, saisissant le fragment inférieur à pleine main, le ramène en position normale par un mouvement doux, mais uniforme, si l’ostéotomie a été complète, par une série ue petites secousses, s’il y a eu ostéotomieincomplète. La violence doit être absolument proscrite; mieux vaut, si l’os résiste trop, réintroduire le ciseau ou la scie que de s’exposer à ces frac-

t lires esqui lieuses que nous avons signalées, ou môme à des désordres plus graves. C’est ainsi que dans un cas de redressement de genu valgum, après ostéotomie très incomplète, on provoquait la rupture du ligament latéral absolument comme dans le redressement forcé le plus violent.

Avant de recourir à la réintroduction de l’instrument, on peut essayer d’obtenir la rupture finale en exagérant la courbure primitive, c’est une manœuvre que nous avons trouvée signalée avec plein succès dans plusieurs de nos observations.

Nous ne faisons que noter, car le fait n’a nulle importance, que tantôt l’otéocléasie finale s’accompagne d'une sensation de craquement, voire même d’un bruit sec perceptible pour ceux qui entourent l’opéré, que tantôt, au contraire, les lamelles conservées s’infléchissent, sans donner d’autre sensation que celle de la résistance vaincue.

il peut se faire qu’on sente l’os céder, qu’on ait la certitude d’une solution complète du squelette et que, cependant, on ne puisse obtenir la correction cherchée. Il faut alors tourner son attention du côté des parties molles et soigneusement examiner d’où vient la résistance perçue. Il faut se décider, en effet, entre une ostéotomie plus complète (cunéiforme au lieu de linéaire, trapézoïde au lieu de cunéiforme), la section sous-cutanée des tendons, ou enfin le redressement progressif. Ce mode de redressement peut rendre de véritables services en face de parties molles résistantes. Rhea Barton l’employa avec plein succès chez son premier opéré d’ankylose du genou, tandis que, pour avoir voulu triompher par la force de la résistance des péroniers, dans un cas d’incurvation rachitique, un chirurgien allemand, dont le nom n’est pas donné, aurait vu, au dire de Margary, se déve-

lopper un phlegmon grave de toute la région péronière.

Ce qu’il ne faut jamais oublier, en effet, c'est que les violences permises et nécessaires dans la méthode ostéoclasiquc doivent absolument être bannies du moment où l’on dit : ostéotomie.

Soit que le redressement premier n’ait pas été absolument complet, soit que la déformation se soit en partie reproduite malgré les soins appliqués à la contention, il peut être nécessaire de recourir, un jour donné, au redressement complémentaire. C’est vers la lin de la troisième semaine, en général, qu’il sera pratiqué. On obéira, d’ailleurs, aux règles générales que nous avons posées plus haut.

Appareils de contention. — Une fois le membre redressé, il faut, par des moyens appropriés, assurer le succès obtenu.

Ces moyens varient avec la nature de la difformité à combattre et quelque peu aussi suivant les tendances de l’opérateur. Nous ne pouvons donc présenter à cet égard que quelques considérations générales :

Aux déviations par ankylosé de la hanche on opposera la traction continue ; souvent aussi on y a eu recours avec succès pour les ankylosés du genou. Il sera bon, en même temps, de placer le malade dans une gouttière de Bonnet.

Quant aux autres déviations elles relèvent soit de la double attelle en gouttière de Macewen, soit de la longue attelle latérale de Margary, soit de la gouttière plâtrée. C’est à cette dernière que nous donnons, sans hésitation, la préférence, elle répartit les pressions et diminue, par suite, les chances d’eschares. Elle sera appliquée par le chirurgien lui-même pendant que l’opéré est encore soumis à l’anesthésie complète.

Au besoin on pourra la renforcer par une ou plusieurs allelles rigides.

Quel que soit le mode de contention mis en pratique, il devra, à moins d’indication spéciale, être laissé en place jusqu’à consolidation osseuse certaine, soit un mois, cinq semaines pour les cas simples. Pour les cas compliqués, pour ceux, où, pour une cause quelconque, la consolidation tarderait à se faire, on ne peut avancer aucun chiffre de semaines ou de mois, môme à titre de probabilité.

Les indications qui peuvent nécessiter l’enlèvement précoce de l’appareil sont de deux ordres: — s’il s’agit d’une ostéotomie pour ankylosé de la hanche, et qu’on se propose, à l’exemple des chirurgiens américains, d’obtenir une néarthrose, on devra, dès le dixième ou douzième jour, commencer à imprimer des mouvements au membre. — Ce cas excepté, on peut dire que le premier appareil contentif ne sera enlevé avant la guérison complète que si la douleur, la fièvre, ou toute autre complication viennent à en imposer la nécessité. Et jamais en pareille circonstance on ne doit hésiter. Mais, dès que la vérification aura été faite, le membre sera de nouveau immobilisé.

Il ne suffit pas d’assurer, par des manœuvres opératoires attentives, par des précautions antiseptiques minutieuses, par une contention intelligente, le succès immédiat de l’ostéotomie. Il faut encore surveiller d’une façon toute particulière la convalescence, c’est-à-dire cette époque où le malade, guéri de l’opération, va chercher peu à peu à bénéficier du résultat de cette opération elle-même.

Au bout de deux mois environ on se trouve à l’abri des complications; la plaie est guérie et la consolidation s’achève. Faudra-t-il désormais abandonner le sujet et lui laisser

toute latitude pour se mouvoir et marcher? Non. Il se trouve en puissance d'un membre ou de membres redressés, mais encore peu solides. Il sera donc nécessaire de lui conseiller de marcher avec des béquilles, ou avec le secours d’un appareil orthopédique qui sera conservé plus ou moins longtemps.

Tracer des règles précises est, on le conçoit, impossible. Chaque cas a ses indications, car tel sujet présentera très rapidement une consolidation complète, tandis que tel autre, en raison de l’opération elle-même ou d’un vice de constitution quelconque, devra être tenu pour suspect.