SECTION DE L’OS

Avec l’étude des différents modes de section de l’os, nous entrons au cœur môme de notre question; nous chercherons donc à préciser avec soin non seulement la valeur de chaque terme et le modus faciendi de chaque procédé, mais aussi et surtout nous nous efforcerons de mettre en relief le but poursuivi par chaque méthode et les indications cliniques qui doivent faire préférer tantôt l'une, tantôt l’autre.

Mais avant de parler de la diérèse osseuse, nous devons dire quelques mots de la section du périoste.

Lorsqu’on opère à ciel ouvert, la conduite à tenir est des

plus simples. On le divise au bistouri, puis avec une rugine on le décolle en évitant avec soin de le déchirer. .On sait aujourd’hui, en effet, quelle est l’importance de sa conservation dans tous les cas d opération sur les os.

Mais, lorsqu’il s’agit d’une ostéotomie sous -cutanée, on se trouve conduit à agir différemment suivant qu’on emploie la scie ou le ciseau.

La scie ne doit jamais être appliquée sur un os, que lorsque le bistouri a déjà tracé un sillon périostal.

Avec le ciseau, l’on peut presque indifféremment faire ou non, de la section périoslale, un temps particulier. Bœckel veut qu’on divise le périoste avec la pointe du bistouri et qu’on le décolle avec le manche du scalpel. Macewen, au contraire, recommande de le respecter absolument jusqu’au moment où l’ostéotome est amené dans la position qu’il doit conserver pendant les manœuvres ultérieures. C'est lui qui coupera le périoste, et pour cela il suffira, au moment où il arrive sur l’os, de le faire « mordre » en appuyant légèrement ou en donnant un premier petit coup de marteau.

L’ostéotomie peut être complète ou incomplète , c’est-àdire que tantôt on divise l’os dans toute son épaisseur, que tantôt, au contraire, on laisse subsister une certaine zone osseuse que l’on rompt avec les mains ou parfois avec l’ostéoclaste, dans les manœuvres de redressement. C’est cette variété, ostéotomie incomplète, que l’on a désignée parfois sous le nom d’ostéotomie combinée, mot impropre, selon nous, car c’est donner à l’osléoclasie finale une part importante que nous n’avons trouvé mentionnée par aucun auteur.

Le but visé par les chirurgiens qui font l’ostéotomie incomplète n’est pas le même pour tous, et de cette différence de but découle une différence opératoire :

Les uns avec Wahl (1), de Pétersbourg, paraissent surtout avoir peur d’ouvrir le canal médullaire, d’où cette conséquence naturelle : ils entament à peine l’os et doivent recourir à un effort considérable pour le rompre (il n’y a vraiment plus alors ostéotomie) ; ou encore ils sont obligés de se livrer à un véritable tour de force opératoire, creusant dans les deux tiers ou les trois quarts de la circonférence de l’os un sillon qui doit arriver jusqu’au voisinage du canal médullaire, mais sans l’ouvrir. Nous n’bésitons pas à rejeter absolument avec Bœckel ce procédé en sillon, et nous dirons avec lui que mieux vaut ouvrir le canal médullaire que de faire un simulacre d’ostéotomie. Les faits prouvent, d’ailleurs surabondamment, que cette ouverture du canal médullaire ne comporte pas, aujourd’hui du moins, de danger particulier.

Les autres, et ici nous nous rangeons pleinement à leur manière de voir, font la section incomplète : 1° pour respecter le plus possible la gaine périostale (Barwell) ; 2° pour éviter le déplacement par rotation du fragment inférieur (Macewen), soit que la lamelle osseuse conservée ne subisse au moment du redressement qu’une simple flexion, soit, s’il y a fracture, que les fragments restent engrenés; 3° pour n’être pas exposé à léser des parties molles importantes (procédé de Rliea Barton pour l’ankylose du genou).

La manœuvre opératoire est facile à comprendre : on divise l’os dans les 3/4, les 4/5 de son épaisseur, etc. La partie qu’on respecte occupe ordinairement le côté de l’os diamétralement opposé à celui par lequel on l’a abordé, mais avec un peu d’adresse on peut la ménager où l'on veut.

L’une et l’autre des deux méthodes ont leurs indications: au niveau des épiphyses, chez les sujets jeunes, lorsqu’en un

(t) Deutsche Zeischrift für chirurgie, 1873, III, n05 1 et 2.

mot l’os est souple ou tout au moins n'offre pas de dureté exceptionnelle, l’ostéotomie incomplète est formellement indiquée. Au niveau de la diaphyse il en sera de même encore dans un certain nombre de cas. Toutefois nous devons faire remarquer que c’est ici surtout que le conseil de Bœckel trouve son application. D’une façon générale la diaphyse est tout à la fois résistante et cassante; or, s’il faut terminer par ostéoclasie, il est à craindre qu’on ait des fragments aigus qui blesseront les parties molles ou même, comme dans plusieurs de nos expériences, un long éclat pointu et acéré qui sera un véritable danger pour les tissus ambiants.

Qu’elle soit complète ou incomplète, la section osseuse peut être simple, analogue en un mot à un trait de fracture ordinaire, c’est X ostéotomie linéaire , ou s’accompagner de l’excision d’une portion l’os, c’est d’une façon générale X ostéotomie cunéiforme. Nous disons d’une façon générale, car si le fragment excisé a presque toujours la forme d’un coin dont la base regarde la surface de l’os, parfois il représente un cône tronqué à bases non parallèles ( ostéotomie trapézoïde ), ou bien encore une des faces est horizontale tandis que l’autre est taillée en forme de toit [ostéotomie en toit, de Sayre), mais ce sont là des sous-variétés sans importance de l’ostéotomie cunéiforme complète.

Le manuel opératoire de l’incision linéaire, qu’elle soit faite au ciseau ou à la scie, est trop facile à saisir pour que nous nous y arrêtions.

Les ostéotomies trapézoïdes et en toit ont toujours été pratiquées à la scie, et en général à la scie à chaîne, qui permet mieux que toute autre de respecter les parties molles péri-osseuses.

L’ostéotomie cunéiforme est faite à la scie ou au ciseau.

Dans le premier cas, deux traits obliques convergents limitent un coin qu’on enlève d’un seul bloc. Avec le ciseau, au contraire, on procède par une série de retouches successives : « On extrait d'abord un petit coin superficiel, puis une tranche de chaque côté jusqu’à ce qu’on soit arrivé à l’ablation complète désirée. » En agissant autrement, on s’exposerait à l’éclatement et à la fissure de l’os (Macewen).

La véritable difficulté est de bien déterminer à l’avance l’épaisseur qu'il faut donner au coin osseux. Plus d’une fois, nous en sommes convaincu, le chirurgien a dû se trouver obligé, comme Gurdon Buck, comme Bernard Beck (chacun pour un cas d’ankylose du genou), de retoucher jusqu’à deux et trois fois la première section. Nous dirons même que cette nécessité des retouches est une des causes qui doivent faire préférer, en pareille occurrence, le ciseau à la scie. Dans tous les cas, si l’on tenait à la scie, on aurait le soin d’enlever plutôt moins que trop en commençant.

Nous connaissons les procédés ; voyons comment se comportent les fragments pendant le redressement, après la section linéaire d’une part, après l’excision cunéiforme de l’autre. Rappelons-nous bien, tout d’abord, qu’il s’agit d’os courbes ou de membres soudés en position angulaire, qu’on doit ramener à la rectitude.

Lorsqu’on a pratiqué l’ostéotomie linéaire et qu’on essaye de redresser le membre, les deux surfaces osseuses divisées s’appuient fortement l’une sur l’autre par le côté qui répond à la convexité qu’on veut corriger, puis au fur et à mesure que le redressement se poursuit, elles s’abandonnent du côté de la concavité et finalement, quand l’os est en rectitude, il existe entre les deux fragments un coin vide dont le sommet est au côté convexe, et dont l’angle plus ou moins largement

ouvert regarde la concavité. Pour que la guérison se fasse il faut qu’un tissu nouveau comble cet angle, il faut un cal interfragmentaire d’une épaisseur suffisante ; c’est une véritable pièce que la nature doit fournir. Or, malgré les doutes qu’Ollier (1 ) émet sur ce travail réparateur, il est incontestable que la nature le fait et qu’elle le fait d’autant plus vite et d’autant plus complètement que le périoste correspondant a été moins intéressé. Delà ce conseil de Barwell, de toujours, autant que faire se peut, aborder l’os par sa convexité.

Tout autre est le résultat de l’ostéotomie cunéiforme. Bien loin de tendre à s’écarter, les surfaces de section s’avancent à la rencontre l’une de l’autre à mesure que le redressement s’accomplit et finalement arrivent au contact quand la rectitude est obtenue. Il y a donc, au moment où l’appareil contentif est appliqué, accollement des deux fragments, et, dès lors, nous sommes en face d’une fracture ordinaire, qui ne réclame qu’un cal ordinaire pour arriver à pleine consolidation.

Si nous restions sur ce terrain purement théorique nous serions obligé de conclure absolument en faveur de l’ostéotomie cunéiforme contre l’incision linéaire, et cependant, comme nous le verrons, la clinique donne un démenti absolu à cette manière de voir. C’est qu’en effet l’ostéotomie cunéiforme nécessite des manœuvres nombreuses et complexes qui créent un véritable danger, même encore aujourd’hui. Ce n’est pas toujours sans inconvénient qu’on opère à ciel

(1) u Du moment où les surfaces de section ne se correspondent plus ou du moins ne se correspondent que par un point, il reste un vide que rien ne comblera, sinon le relour de l’os à sa position primitive. Pour avoir un cal solide, il faut donc une ostéotomie amenant les os en contact, c’est-à-dire l’ostéotomie cunéiforme. L’ostéotomie linéaire est, au contraire, la véritable

méthode permettant d’espérer la pseudarthrose. » Dict. encyclopédique,

Art. Ankylosé,

ouvert, ce n’est pas toujours en vain qu’on fait porter deux traits de scie sur un os ou qu’on le sculpte pendant un quart d’heure ou vingt minutes et plus parfois, comme le montrent surabondamment les observations et les statistiques qu’on trouvera au cours de ce travail. Qu’il nous suffise, pour le moment, de signaler ce fait.

L’ostéotomie linéaire doit donc être le procédé de choix, mais elle n’est pas toujours possible et il faut savoir alors céder à la nécessité. Ses contre-indications sont au nombre de deux qui, à vrai dire, peuvent se résumer en un mot : déformation très accusée. Dans ces cas, en effet, l’angle d’écartement serait énorme et la nature serait impuissante à le combler; ce serait courir au-devant d’une pseudarthrose qui, désirable dans certains cas où l’on opère pour une ankylosé de la hanche, serait véritablement désastreuse dans toute autre circonstance. Mais il est encore un autre motif pour renoncer, en face d’une déviation très prononcée, à la simple section ; nous voulons parler de l’état des parties molles, ligaments, muscles et tendons. Au moment du redressement, elles constituent une sorte de corde sous-tendant l’arc rachitique ou l’angle articulaire, corde dont l’élasticité plus que faible, en général (car il s’agit d’organes rétractés et souvent profondément modifiés dans leur structure), ne saurait se prêter à un allongement trop prononcé.

Nous aurons à revenir sur la nécessité, dans certains cas, de ténotomies complémentaires de l’ostéotomie, mais nous pouvons, dès à présent, établir en principe absolu qu’il faut savoir obéir à la résistance des parties molles et céder aux circonstances. Et nous dirons que si, en général, l’élude du membre a permis de se décider d’avance pour l’excision cunéiforme, il peut aussi se faire parfois que cette excision cunéiforme s’impose comme une nécessité au cours d’une

opération qu’on avait cru pouvoir qualifier d’avance d’ostéotomie linéaire.

La même progression, qui conduit de l’incision linéaire à l’excision cunéiforme, se retrouve entre celle-ci et l’ostéotomie Irapézoïde, qui n’est qu’un degré plus avancé, commandé, lui aussi, par la résistance des parties molles et l’intensité de la déformation.

Macewen s’est efforcé de réunir dans une seule et môme opération les avantages de la méthode linéaire d'une part, de la méthode cunéiforme de l’autre. Et l’on peut dire que, grâce à un artifice instrumental, il y a parfaitement réussi, du moins dans un certain ordre de faits. Sa méthode reste impuissante en face des grandes courbures, des grandes flexions, mais elle est parfaite pour les déviations modérées, celles qu'il a eu d'ailleurs plus spécialement en vue. Pour sectionner l’os il enfonce, au côté convexe, un ciseau en forme de coin, qui, tout à la fois, coupe devant lui et tasse sur ses deux faces. L'ostéotome retiré, il reste une véritable cavité angulaire dont les faces vont se toucher au moment du redressement. On a ainsi les bénéfices d’une perte de substance tout en n’ayant fait qu’une seule manœuvre instrumentale. Cette méthode est donc un véritable procédé mixte, que nous désignerions volontiers par le mot : ostéotomie cunéiforme par tassement.

Nous ne dirons rien des ostéotomies en toit, en dos d’âne, faites dans un but absolument spécial (tentative de néarthroses trocbantériennes) et qui ne sauraient, à ce litre, figurer dans un chapitre de généralités.

Pour être complet — mais à ce titre seulement — nous terminerons ce chapitre des procédés ostéolomiques en disant

quelques mots de la méthode des perforations. Affaiblir l’os par une série de trous percés plus ou moins près les uns des autres et tous dans le même plan, puis terminer par ostéoclasie, telle est l’idée générale de cette méthode dont la conception première remonte à Brainard, de Chicago (1854). Il est vrai que son essai fut assez timide. Il ne fit que deux trous au perforateur, et ne put obtenir le redressement que quinze jours plus tard, quand une ostéite assez intense se fut emparée de l'os. Il n’eut, à notre connaissance, que deux imitateurs : En 1859 Pancoast, pour une ankylosé du genou, pratique une demi-douzaine de trous sur l’extrémité du fémur, juste au-dessus de l’ankylose. Fenger, en 1882, après avoir fait l’ostéomie cunéiforme du tibia pour cal vicieux de la jambe « introduisit une vrille en divers points du péroné, sur le même plan, puis pratiqua la fracture (1). »

Quant à Langenbeck (2), s’il est vrai qu’il se serve, lui aussi, d’un perforateur monté sur un vilebrequin, c’est dans un tout autre but que Brainard. Il ne se propose rien autre, en effet, que de se créer au centre de l’os un tunnel dans lequel il va engager une scie très fine qui divisera successivement, mais incomplètement, chaque moitié de l’os en allant de dedans en dehors. Il garde ainsi deux ponts osseux et son procédé pourrait être qualifié d’ostéotomie linéaire doublement incomplète.

Ostéotomies multiples. — Quel que soit le procédé qu’on ait employé, linéaire ou cunéiforme, on peut être conduit à pratiquer, pour corriger une seule et même déformation, une ou plusieurs opérations. De là les noms d’ostéotomie unique,

(1) Tlie lancet, 13 mai 1882.

(2) Gussenbauer. Archiv. fûr klin. chirurgie. Vol. XVIII, fasc. 1 cl 2.

d’ostéotomies multiples. Ces doubles et quelquefois même triples sections osseuses peuvent porter soit sur le même os, soit sur deux os différents, comme, par exemple, lorsqu'il s’agit d’une déviation du genou.

Les auteurs ne sont pas d’accord pour nous renseigner sur l’opportunité ou non de faire ces divisions dans la même séance, ou de les espacer à intervalles plus ou moins longs: Barwell, qui pratique toujours deux ostéotomies, l’une fémorale, l’autre tibiale, pour le genu valgum, laisse quinze jours d'intervalle; Wahl, Macexven, Margary les pratiquent dans la même séance.

Dans l’observation de genu varurn de M. Démons, 8 ostéotomies, 2 sur chaque tibia, 2 sur chaque péroné, furent faites le même jour sans le moindre inconvénient. Cette pratique a l’avantage d’abréger de beaucoup la durée du traitement, et comme elle ne paraît comporter avec elle aucun danger, c’est à elle que nous nous rallierions le cas échéant.