III. Perforations sous-cutanées

I. Ostéotomie a ciel ouvert. — A. Ostéotomie linéaire complète. — L'idée première en remonte, d'après Malgaigne (2), jusqu'à Paul d'Égine. Il incisait les parties molles, puis pratiquait la section de l'os avec des tenailles incisives.

il] Dictionn. encyclopédique des sciences médicales, 2] Traité des fractures et des luxations^ 1. 1, p. 327 «

Telle était aussi, au dire d'Heyfelder (1), la pratique d'Albucasis, qui sectionoaii le cal soit avec la scie, soit avec le couteau. C'est par ce procédé, ajoute Heyfelder, que fut opéré, d*ailleurs sans le moindre succès, Ignace de Loyola vers le commencement du seizième siècle.

En (838, Key recourait à ce procédé chez un malade qu'il observa avec A. Gooper, Il s'agissait d'un cal vicieux du tibia avec raccourcissement tel que d^autres consultants avaient parlé d'amputation. « L'on mit le cal à nu moyennant une incision de 10 à 12 cent.; Tos fut dégagé des chairs dans toute sa circonférence, puis scié en dessous avec la scie à chaîne, en dessus avec la scie ordinaire. Le sujet était guéri au bout de 4 mois (2) . »

Malgré ce succès le procédé linéaire, complet, à ciel ouvert, n'entra pas dans la pratique. Citons cependant un cas de Smith de Dublin (3) en 1830, un fait de Lister (4) en 1868 ; pour un cal de jambe il divisa successivement à l'aide de pinces coupantes le cal tibial, puis le péroné. Rappelons aussi l'observation de Bennett (1881) qui, pour une fracture de cuisse au-dessus de la partie moyenne, pratiqua à ciel ouvert la section linéaire du cal au niveau de l'angle (S).

Mais nous le répétons cette pratique n'est plus suivie que dans de rares circonstances.

B. Ostéotomie linéaire incomplète. — On s'accorde généralement à dire que ce procédé fut exécuté pour la pre-

Traité des résections^ traduct. de Bœckel, 1863, p. 43. 2\ Médecine opératoire. Malgaigne, Le Fort, 1874, t. I, p. 378. 31 In Dublin. Quart journ. of med, m t. XI, p. 205, 1851 « 4) Brit, med, journ. ^ 31 octobre 1868, p. 452. • (ô) NeW'torkmed. jowm.^ 1881) v. 34, p^ 214»

mière fois par Was^^erfâhr (1); mais la date exacte de Topération nous fait défaul : Heyfelder la place en 1816, tandis que Garit (2) la rapporte à 1821. — Il s'agissait d*an enrant de 5 ans porteur d'un cal anguleux du fémur un peu au-dessus de la parlie moyenne. On fit aux parties molles une incision linéaire. Le cal fut scié linéairement avec la scie ordinaire, dans la plus grande partie de son épaisseur mais non en totalité. Âpres osléoclasie manuelle facile le redressement fut obtenu. On eut un succès parfait. Il est bon dédire cependant que ce ne fut qu'après avoir traversé de graves accidents que le petit malade guérit.

Avec la méthode sous-cutanée devait disparaître, ou à peu près, le procédé de Wasserfûhr. Nous voyons cependant Bardeleben, en 1874, le mettre en pratique pour un cal vicieux du tiers inférieur de la jambe. Le cal fut incomplètement divisé à la scie à chatne et le redressement final facilement obtenu avec les mains.

Mais c'est surtout au fémur que ce procédé parait convenir. Maunder (3) en 1876, Trendelenbourg (4) en 1879, lui doivent chacun un succès : le redressement fut facile et la guérison rapide.

Même nîsultat heureux chez l'opéré du professeur Verneuil (.i). — Il s'agissait d'une fracture de la partie tout à fait supérieure de la diaphyse fémorale. Le cal très volumineux siégeait à lunion du corps et du col, entraînant, bien qu'il n'y eût pas ankylose coxo-fémorale, une gène absolue des mouve* ments et une impotence véritable. M. Verneuil, fit à la face externe du membre, à partir de la base du grand trochanter,

(1) Rmi's Handwart der chir,, vol. XVII, p. 543.

(2) Handhnch der Lehre von den Knochenbrnchen^ 1862.

(3) Maunder, 1876. The Lnncet, p. 742. mai IK76,

(4) Trendelenbourg. Gnugoiphe, Ihèse, Lyon, 1882, obs, n» 13.

(5) Bull, el mém. delà soc. chir., 1882, p. 743.

une incision de 8 cent, de long environ. Le périosie fut décolla à la rugine, puis le ciseau de Manewen fut enfoncé dans la diaphyse fémorale, au-dessous de la ligne Iroclianlérienne. Lorsque la section du tissu compact fut achevée, ce que l'on put reconnaître a une sensation de résistance vaincue, M. Verneuil laissant l'osléotome de cAlé, acheva la solution de continuité parl'ostéoctasie manuelle, manœuvre qui fut très facile d'ailleurs.

Il est un point de celle opi^ration qui doit tout spécialement fixer l'aiteniion et qui la différencie nettement de toutes celles que nous avons citées déjà ou que nous citerons ultérieurement : la section osseuse a porté non pas sur le cal, mais bien sur une partie osseuse voisine et absolument saine. C'est là une pratique qui peut rendre des sej'vices dans certaines conditions déterminées et qui doit élre considérée comme une méthode de choix dans les cas analogues à celui de M. Verneuil,

G. Ostéotomie cunéiforme. — Suivant Gurlt (1), l'excision cunéiforme du cal aurait été pratiquée, dès 1823, par Warren, de Boston. Pour un cal vicieux du tibia, ce chirurgien fit la résection d'un coin de 2 cent, de hase aux dr^pens de la partie saillanle du cal, puis fractura le péroné avec les mains. Le résultat définitif n'est pîs meniionné. C'est encore Gurlt qui nous appiend que cette opération a élé mise en pratique, en 1833, par Korzeiiiewski, de Vilna, qui, pour un cal vicieux de la jambe à ta partie moyenne, réséqua, à l'aide de la scie convexe de Peiikan, un coin de 2 cent, de hase aux dépens du rihia, et rompit le cal du péroné au moyen d'une forte extension. Le malade ne guérit qu'après de

(I) lOF, CU.

graves accidents, qui nécessitèrent un traitement de 6 à 7 mois; le résultat fonctionnel fut très satisfaisant.

Le récit de ces opérations, et le résultat qu'elles ont donné sont d*un grand intérêt, mais on ne peut s'empêcher de remarquer que des doutes planent sur la précision dn manuel opératoire employé. Il semble bien que, dans les deux cas, on ait pratiqué une excision cunéiforme complète, c'est-à-dire portant sur toute l'épaisseur du cal ; mais cette donnée n'est pas établie d'une manière explicite dans les observations. Ces deux opérations, d'ailleurs, ont passé presque complètement inaperçues, et c'est, en réalité, comme le dit Heyfelder, à Clémot qu'il convient d'attribuer le procédé de l'excision cunéiforme incomplète à ciel ouvert.

C'est, en effet, Clémot {^) qui, le premier» a fixé les règles précises de l'opération qui porte son nom, et c'est au grand retentissement qu'elle eut aussi bien à l'étranger qu'en France, que sont dus les progrès réalisés dans la pratique de l'ostéotomie.

Clémot pratiqua sa première opération sur un enfant de 40 jours, pour un cal anguleux du fémur avec flexion extrême de la cuisse sur le bassin, attitude vicieuse que des bandages orthopédiques avaient été impuissants à corriger.

Sans nous arrêter à dire que, dans ce cas particulier, il eût été prudent de tenter la rupture du cal avant d'avoir recours à la méthode sanglante (et sans aucun doute cette tentative eût été couronnée de succès), bornons-nous à exposer le procédé mis en usage. Ce procédé fait date dans l'évolution de l'ostéotomie.

Ce fut en décembre 1834, que Clémot pratiqua son opé-

(I) Gaz, méd. de Paris^ 1836, p. 347.

ration. Dans un premier temps, il mit le fémur à nu par une incision longitudinale longue de deux pouces et faite au niveau du cal et reconnut que Tangle formé par le cal était d'environ 112\ Dans un second temps, à Taide de deux traits de scie, il dessina et excisa un fragment cunéiforme comprenant environ les 2/3 de l'épaisseur du cal. Dans un dernier temps enfin, il acheva Topera tion en rompant le reste du cal.

Le redressement fut obtenu progressivement,et,au bout de 70 jours, la guérison était complète ; il restait néanmoins un léger raccourcissement.

Le 21 février 1835, Glémot faisait sa deuxième opération sur un homme de 27 ans, atteint également d'une fracture de la cuisse.

Il existait un cal angulaire à 130% avec un raccourcissement énorme.

Glémot procéda de la même manière que dans le premier cas, et au bout de 3 mois son opéré marchait avec une légère claudication.

Le procédé de Glémot fut bientôt employé par Portai (1), son élève : une première fois, en 1837, pour un cal anguleux du tiers moyen de la jambe chez un homme de 32 ans. Après avoir inutilement tenté la rupture du cal, il détachait, à l'aide de la scie à chaîne, un coin osseux d'un pouce de base environ. Une seconde fois, en 1840, chez une femme de 55 ans, pour un cal anguleux du fémur au tiers supérieur. Dans le premier cas, il obtint un résultat définitif excellent;

[l)Archiv. de méd„ 1841, t. II, p. 483.

dans le second, il eut un raccourcissement d* environ 3 centimètres.

A la suite de Portai, on ne compte pour ainsi dire plus les auteurs qui emploient ce procédé.

En 1839, c'est Stewens (1), de New- York, pour un cal vicieux de la partie inférieure de la jambe.

En 1840, c'est Wattmann (2), pour un cal anguleux du tibia. Il substitue, il est vrai, l'ostéotome à la scie.

Jusque-là on ne comptait que des succès ; toujours la guérison avait été obtenue. Mais viennent les revers. Le premier paraît dater de cette môme année 1840. Il appartient à Wutzer (3), qui perd son opéré de pyohémie : il s'agissait d'un cal vicieux du tibia déjà fort maltraité par des tentatives diverses de redressement. Quelques années plus tard, en 1846, nouveau désastre entre les mains de Malgaigne (4). Il avait pratiqué une excision cunéiforme complexe pour cal vicieux du tiers inférieur de la jambe. Son malade succombait à des accidents septicémiques le cinquième jour. En 1851, Bruns (5) applique la méthode cunéiforme à un cal vicieux sous-trochantérien et enregistre un nouveau cas de mort.

La statistique s'assombrissait ; les opérations se (iront plus rares et l'on peut dire que, vers i868 ou i 870, époque où la méthode antiseptique fit son apparition, on était sur le point, sinon de renoncer tout à fait, du moins de ne recourir qu'exceptionnellement au procédé cunéiforme. Pour bien com-

(1) Amer, journ. new séries, t. XIV, 1842, p. 313 (Norri3\

(2) Jalirfl: der k. k. osier: staates, t. LU, 1845, s. 124.

(3) In ollo Weber, chir erfah-Berliu, 1869, s. 113.

(4) Gaz. hop,, 1846.

(5) The Lancet, t. II, p. 279.

prendre.celte proscription il faut se rappeler que, comme nous Tavons dit, il n'y a pas d*excision osseuse sans plaie ouverte ; c'est cette plaie large et béante qu'il fallait fuir à tout prix si l'on voulait éviter les chances de pyohémie et de septicémie.

Avec les nouveaux modes de pansement, la confiance revient ; l'ostéotomie cunéiforme à ciel ouvert reprend le rang et la place qu^elle mérite; les faits se multiplient :

En 187f), Jules Bœckel (i), sur un cal anguleux du tiers inférieur de la jambe, fait l'incision cunéiforme aux dépens de la partie saillante du cal.

Eli 4877,Heath(2) d'une part, Munder (3) del'autre repètent la même opération chacun pour un cal vicieux de la jambe.

Le résultat fut le môme chez les trois opérés : il n'y eut aucun accident ni local ni général et le résultat final fut aussi satisfaisant que possible.

En i 879, M. le professeur Duplay (4), ayant vainement pratiqué contre un cal anguleux à sommet interne la section linéaire incomplète du tibia et du péroné, et ne pouvant pas obtenir le redressement, môme avec l'ostéoclaste, dut recourir en dernier ressort à l'excision cunéiforme du tibia avec la scie à chaîne. Une légère suppuration suivit cette intervention ; il y eut élimination d'une petite parcelle nécrosée ; néanmoins la guérison s'accomplit dans d'excellentes conditions, et l'opéré eut dans la suite un membre très utile.

Ollier, en 1880 pratiqua 5 fois l'ostéotomie cunéiforme

1) Nouveaux faits d* ostéotomie^ p. 50, 1880.

2) Transae, of the clin. Soc, of London, 1877, p. 158. \ Med, Times and gaz,, toI. 1, p. 516, 1877.

(4) Bttll, de la société de chirurg,, 1880, p. 352.

sur le tibia poar des cals vicieux de la jambe, 4 fois à Taide de la scie à volant et une fois au ciseau. Dans ces 5 cas qui nous sont rapportés avec détails dans Texcellente thèse de Grangolphe (1) nous ne voyons signalé pour tout accident des plaies, qu'un léger érysipéle dans un des cas.

Au point de vue des résultats définitifs, et c*est là un point sur lequel il convient d*insister tout particulièrement (car s'il est juste de demander à la méthode antiseptique de supprimer dans la mesure du possible les accidents des plaies, il faut réclamer à la méthode de l'ostéotomie des résultats i la fois esthétiques et fonctionnels satisfaisants), au point de vue fonctionnel, disons-nous, les résultats fournis par la pratique d'Ollier sont encourageants. Dans 4 des cas que nous venons de signaler les opérés ont pu marcher facilement. De plus ils ont été revus un an et deux ans après l'opération et la gué* rison définitive était confirmée. Dans un seul des cas, (il s'agissait d'un cal sus-malléolaire avec déviation extrême du pied), le résultat fonctionnel fut médiocre et le malade dut porter un appareil pour permettre la marche.

En 1880 Poucet (2), de Lyon, pratiqua également l'excision du péroné et du tibia (scie à chatne) pour un cal vicieux de la jambe au tiers inférieur. Une suppuration abondante suivit cette opération ; néanmoins le résultat définitif fut excellent.

Il est bien entendu que, dans tous les cas précités, les chirurgiens que nous venons de nommer avaient au préalable essayé l'ostéoclasie.

Comme on le voit, l'École de Lyon tend à reprendre la pratique de l'ostéotomie cunéiforme pour le traitement des cals

(2)Ga

85 et 8ui?.

Gangolphe. Thèse de Lyoo, p. 95.

vicieux, et il faut reconnaître que les résultats fournis par les dernières observations sont des plus encourageants. Nous indiquerons, dans un instant, le manuel opératoire suivi par Ollier et Poucet, manuel opératoire auquel nous nous rallions d*une manière absolue et que nous prendrions pour guide dans une intervention de ce genre.

Peut-être est-ce à un modus faciendi moins bien calculé qu*il faut attribuer le résultat imparfait obtenu par Margary (i), pour une opération de cal vicieux de la jambe : la guérison a eu lieu, la difformité a été corrigée, mais la marche n*est possible qu'avec le secours d*un appareil.

N'insistons pas sur un cas de Lister (2) également pour fracture de jambe. L'opéré guérit, mais le résultat fonctionnel n'est pas mentionné, de telle sorte que cette observation, tout en montrant l'innocuité relative de l'ostéotomie, ne constitue en somme qu'un document incomplet pour la solution du problème thérapeutique, car, il ne faut pas l'oublier, un seul instant, ce qu'on vise dans le redressement des membres par l'ostéotomie, c'est la substitution d'un membre utile à un membre impuissant.

A côté de ces observations, nous pouvons signaler comme

rentrant probablement dans le procédé de l'excision cunéiforme incomplète, les opérations de Doutrelepont (3), et de Barwell (4), pour deux cals vicieux de la jambe : mais nous reconnaissons que les détails de ces opérations sont un peu insuffisants.

Enfin indiquons comme sous-procédé de l'ostéotomie cunéi-

(1) (kteotomia e sue varie applicazioni nella cura délia deformita, Turin, 18S2, p. 42.

(2) Manuel de chirurgie antiseptique, 1882.

Berlin, Klin. Wochens, 1878, n. 14, p. 198.

British^ med, joum. 1878, t. I], p. 228.

forme à ciel ouverl, la pratique de Christian Fenger, de Chicago (1), qui dans 3 cas de cals vicieux de la jambe, après avoir enlevé au ciseau de menuisier un coin tibial, attaqua le péroné à l'aide d'une vrille et rompit alors facilement le cal. Nous ne voyons pas trop l'utilité de ce procédé, et cela d*aatant plus que lepéroné cède généralement d'une manière assez facile à l'action du ciseau ou de la scie.

Les opérations pratiquées par Ollier et Poncet doivent, avons-nous dit, servir de guide à tout chirurgien qui yeat répéter l'opération de Clémot. Les détails dans lesquels nous sommes entrés, à propos de la technique générale de Tostéotomie, nous permettent de résumer brièvement ici, et seulement dans ses traits principaux, la marche opératoire suivie par les deux chirurgiens lyonnais. C'est au même titre que dans cet exposé succinct nous n'aurons absolument en vue que les cals vicieux de la jambe.

L'opération comprend quatre temps:

1^ Bien qu'on puisse à la rigueur découvrir les deux os par une seule et même incision cutanée, il est de règle, pour éviter un délabrement trop étendu, de procéder isolément pour chacun d'eux. L'incision péronière est généralement verticale et linéaire ; une fois Poncet fit une incision cruciale.

C'est surtout Tincision tibiale qui varie dans sa forme : mais qu'elle soit courbe, en T, enffl (Obs. d'Ollier) ou linéaire (Obs. de Poncet), ce qu'il importe, c'est qu'elle mette bien le cal à nu et qu'elle assure le jeu des instruments.

2« Le périoste est incisé, puis soigneusement décollé avec la rugine. L'intégrité de la gaîne périoslale est une des chances de succès les plus sérieuses.

(1) The Lancet, 13 mars 1882

S'Lccal estaltaqué avec la scie ou le ciaeau. Pour le péroné la section simple suffit en général ; mais pour le tibia il faut retrancher du cal, soit un coin seulement, comme le faisait Giémot, soit parfois toute une rondelle osseuse, véritable cône tronqué à base interne ou an léro -interne (Obs. IV et VI d'Ollier). L'ostéotomie cunéiTorme devient ainsi trapézoïde, ce qui n'a pas lieu de nous surprendre, car nous savons par quelle penle naturelle le chirurgien peut se trouver conduit à modifier les dimensions d'une excision projetée ou même déjà accomplie.

Laissons de cûté l'instrumcnlalionqui n'offre rien de particulier pour signaler tout spécialement, au contraire, une difficulté et par suite une indication opératoire absolument propre à la région. Nous voulons parier de l'obstacle qu'oppose fréquemment au redressement, malgré l'ostéotomie accomplie du tibia et du péroné, la présence d'un pont osseux étendu entre tes deux os. Nombre de fois le chirurgien a été obligé de diviser secondairement ces jetées osseuses. Aussi croyonsnous qu'on doit poser en principe que toutes les fois que le cal englobera les quatre fragments, il faudra non seulement exciser la masse exubérante, mais encore libérer les os avant de tenter le redressement.

4° Dans un dernier temps enfin, si l'ostéotomie est restée incomplète — et nous avons vu que ce n'est qu'exceptionnellement que le chirurgien a été conduit à pratiquer une ostéotomie Irapézoïde — l'opérateur rompt avec les mains le pont osseux jusqu'alors respecté.

Sans vouloir anticiper sur le jugement général que nous aurons à porter plus loin, nous pouvons faire remarquer, dès à présent, que l'examen des faits récents montre jusqu'à l'évidence l'innocuité actuelle de ces opérations cunéiformes

conduites suivant toutes les règles antiseptiques, et le bénéfice que les malades peuvent en retirer.

D. Ostéotomie Iviéaire avec résection des fragments. — Inciser le cal, réséquer les deux fragments, puis affronter les surfaces ainsi avivées, telle est l'opération que fitLemercier (1) en 181 S, et dont nous avons appris à connaître la valeur historique. Il y eut de la suppuration, des séquestres furent éliminés, mais la guérison finale fut obtenue.

En 1826, Riecke (2), de Tubingen, appliquait la^méme méthode à un cal angulaire avec raccourcissement considérable de la partie moyenne du fémur. Malgaigne, qui emprunte ses renseignements à Œsterlen, nous apprend que <( Riecke fit une longue incision, presque depuis le trochanter jusqu'au condyle externe, détacha les muscles de Tos, divisa la moitié du cal avec la scie, acheva la section avec la gouge et le marteau, et, enfin, réséqua environ trois lignes de Textrémité arrondie du fragment supérieur. y>

Il survint une suppuration effroyable avec issue de nombreuses esquilles nécrosées et ce ne fut que vers la huitième semaine que le malade parut hors de danger.

Il fallut huit mois pour obtenir une consolidation définitive.

Portai (3) etMutter (4), en 1 840, RheaBarton (5), en 1841, Josse (6), d'Amiens, en 1846, pratiquèrent l'ostéotomie avec résection des fragments, le premier pour un cal vicieux du

()) Gaz, santéy 1815;

(2) Œsterlen, das KanstLWiederbeffQiG.f^» 138i

(3) Gaz.méd, sept. 1841 onÀtchiv, méd. 1841, t. II, p. 483.

(4) Amer, journ^new. séries^ 1. 111, 1842, p. 359.

(5) Philadelph. med, Examin, 1842, t; 11, n©* 2, 3, 6, 7;

(6) Gaz.mid. 1846, p; 689.

fémur, les trois autres pour des cals vicieux de la jambe. Dans les quatre cas la guérison eut lieu après une suppuration plus ou moins abondante et avec un raccourcissement notable. En 1850, Gay (1) fut moins heureux-, son malade dut bientôt être amputé et succomba rapidement aux suites de celte amputation.

Rappelons enfin les faits de Schœpff (2), en 1854, de Toland (3), en 1855, relatifs tous deux à des cals de l'humérus; ceux de Bardeleben (4), en 1867, de Démons (5), en 1879, dePolaillon (6), en 1881. Dans ces trois derniers cas il s'agissait de cal vicieux dé la jambe; les résultats définitifs ont été satisfaisants, et, dans le cas dePolaillon, la réunion eut lieu par première intention.

II. OSTÉOTOMIE SOUS-CUTANÉE. — A. linéaire. — Il est de notion vulgaire que la première ostéotomie souscutanée publiée date de 1854, et fut pratiquée par Langenbeck (7), d'où le nom dé méthode sous- cutanée de Langenbeck ou, simplement, méthode de Langenbeck, sous lequel on a coutume de la désigner.

. Cependant, même avant cette époque, Meyer aurait, au dire d'Heyfelder, pratiqué déjà trois ostéotomies sous-cutanées. Il est vrai que Heyfelder, ne précisant ni les faits, ni les dates, nous manquons de tout élément sérieux pour décider de cette question de priorité entre les deux chirurgiens allemands» Mais, ce que nos recherches nous ont appris d'une façon

(1) îheLancet,

(2) Jahresh. aus, Pesther. Kinderhosp. 1841;

(3) Gharleston, med, journ.and, rev., t. XI, 18Ô6| p. 703.

(4) Gangolphe, Thèse de Lyon, 1883.

(5J Gangolphe, ioc. cit.

(6) Buli, acad de méd.^ 1881^ t. X, p. t58i

(7) Deutsche Klinik^ 1854 et 1856.

positive, c*est que depuis 4847, pour ne pas dire avant, le procédé de l*ostéotomie sous-cutanée avait été formellement conseillé et minutieusement décrit dans ses divers temps par Malgaigne. Nous lisons en efTet, à la page 343 du tome premier de l'admirable Traité des fractures et luxations^ publié en 1847:

c J*ai proposé, pour les cas où la section d*un cal vicieux paraîtrait indispensable, d'introduire par une plaie étroite un ciseau d*acier sur lequel on frapperait avec un marteau de plomb pour rompre le cal sans Texposer au contact de Tair ; lors même que ce dernier objet serait manqué, la rupture aurait lieu avec moins de dégât, et en se rapprochant davantage des conditions d*une fracture, qu en faisant agir la scie à travers une large incision. »

Le doute n'est donc pas possible, et Ton est même en droit de conclure des propres paroles de Malgaigne que, depuis plusieurs années déjà, il avait formulé les principes et indications de Tostéotomie sous-cutanée.

Mais si nous réclamons pour l'illustre chirurgien français ridée première du procédé, il faut bien reconnaître que c'est Meyer et Langenbeck qui ont les premiers exécuté cette opération et qui en ont été les vulgarisateurs.

Nous avons relaté dans nos observations la marche clinique des deux premières opérations faites par Langenbeck, Tune en 1834, l'autre en 1859. Il nous reste à tracer ici en quelques mots son manuel opératoire ; cette description est d'autant plus nécessaire que Langenbeck allait bientôt faire l'application du même procédé au traitement des déformations par rachitisme et genu valgum.

Il comprend 4 temps différents :

r Au niveau du point le plus accessible du cal on fait une

incision cutanée de 15 à 20 mill., divisant à la fois la peau et le périoste.

2"* A Taide d'un foret ou d*un vilebrequin l'os est traversé de part en part à sa région moyenne ; on a créé ainsi une voie à l'introduction d'une scie.

3"* La section du cal est alors facilement pratiquée à l'aide d'une scie très courte et très étroile qui divise transversalement les deux moitiés de l'os.

On a soin de laisser de chaque côté un pont osseux destiné à maintenir la rectitude de l'os.

4® Lorsque la période pendant laquelle les accidents inflammatoires peuvent se produire est dépassée, on pratique la rupture du double pont osseux et l'on amène le membre en bonne position.

Des quatre principes renfermés dans ce mode opératoire, deux ont fait école, et cela à juste titre : on a compris la nécessité de faire de petites plaies, et d'assurer une consolidation plus rapide et plus régulière en ménageant le périoste le plus possible, en pratiquant en un mot l'ostéotomie incomplète. Des deux autres, au contraire, l'un est absolument rejeté et l'autre fort discuté. Nul ne songe plus à la section après perforation centrale. Quant à la question du redressement tardif, question sur laquelle nous nous sommes expliqués déjà dans nos généralités, elle a trouvé chez Wattmann, Bil- Iroth, Wahl, pour ne parler que de l'ostéotomie dans le cal, des contradicteurs ardents.

La méthode sous-cutanée améliora les résultats de l'ostéotomie. Elle n'empêchait pas cependant un opéré deBruns(i) de succomber à des accidents pyohémiques (i8S8). Il s*agis*

(OBiefel, 1860, p. 177.

sait d*un cal anguleux du fémur ; le procédé de Langenbeck avait été suivi en tout point. Nous le trouvons répété de nouveau en 1867 par Lentz, de New- York (1), mais le résultat final n'est pas indiqué d'une façon précise.

B. Cunéiforme. — C'est à propos du cal encore que Langenbeck, généralisant sa méthode, essaya et prétendit faire une ostéotomie cunéiforme sous-cutanée. Deux incisions longitudinales parallèles devaient lui permettre d'enlever à la scie un coin osseux incomplet tout en opérant à Tab ri de Tair. Nous avons déjà dit ce qu'il faut penser d'une excision cunéiforme sous-cutanée : c'est une illusion quand ce n'est pas une faute opératoire.