I. osTiÊoTOMiE INCOMPLÈTE. — A. linéaire. — En

Langenbcck, ayanl à redresser les jambes de deux rachi* tiques, eut recours au procédé qui suit (1):

Il commence par faire, sur la face interne du tibia et perpendiculairement à sa longueur, une incision de 45 a 20 millim. de long, divisant à la fois la peau et le périoste. Au centre de celle incision il applique un foret en forme de gouge ou perforateur fixé sur un arbre à vilebrequin, et traverse ainsi Tos de part en part à sa partie moyenne. Dans Touverture ainsi produite, il introduit une scie à main très étroite, au moyen de laquelle il divise successivement chacune des moitiés du tibia, en ayant soin, toutefois, de laisser de chaque côté un petit pont osseux qui maintienne les fragments dans leur position jusqu'à ce que les premiers accidents de l'opération soient conjurés. Ces ponts doivent être assez faibles pour être facilement rompus par le chirurgien lorsque le moment sera venu de redresser le membre. Ils ont l'avantage de permettre au chirurgien d'éviter de léser plus ou moins les parties molles, ce qu'il ne pourrait faire dans une section complète de Tos. Au bout de quelques jours les ponts osseux sont brisés, le membre redressé et entouré d'attelles.

Deux points sont à relever dans cette description : 1° le soin avec lequel on réduit l'incision cutanée aux plus petites dimensionspossibles ; — ne s'agit-il pas en effet de faire d'abord et avant tout une ostéotomie sous-cutanée ? 2® la conservation d^un pont osseux aux deux extrémités du même diamètre. — Cette section linéaire centrale est la véritable caractéristique du procédé de Langenbeck.

Avec Marsh, Barwell etChavasse l'ostéotomie reste incom-

{\) Deutsche, Klw.,\8S^, no ZO.

plète et linéaire, mais revient au type général, c'est-à-dire intégrité de Tos en un seul point. S*ils sont d'accord sur ce premier principe et aussi sur cet autre qu'il faut opérer an point maximum de la courbure, ils varient sur le siège précis où il faut appliquer Tinstrument coupant.

Howard Marsh (!) veut qu'on aborde Tos par son côté concave : — Un ténotome est introduit le long de la concavité du tibia au point le plus incurvé ; section transversale du périoste ; ostéotomie incomplète à la scie. Ostéoclasie du tibia et du péroné.

D'après Bœckel, Marsh attendrait que la plaie cutanée fût guérie pour fracturer et redresser le membre.

Comme modification insignifiante citons la conduite de Jones (2) qui ajoute au procédé de Marsh l'emploi de la bande d'Esmarcli et la suture des téguments. Il est vrai qu'il pratique l'ostéoclasie manuelle immédiate.

Barwell, (3) au contraire, veut qu'on attaque par la convexité. Après une ostéotomie linéaire incomplète au ciseau , il pratique l'ostéoclasie par un petit mouvement sec exagérant la courbure primitive. Quant au redressement final, il ne doit être fait qu'avec une douce lenteur.

Tout ce Manuel opératoire a pour but de respecter autant que possible le périoste qui répond à la concavité, c'est-àdire au point où le redressement de l'os va entraîner un écartement de forme cunéiforme. Il est inspiré à Barwell par ses idées théoriques sur la formation du cal interfragmentaire.

(1) Jf«d. chir. transact.y v. LVII, 1874.

(2) Thtlancet^ v. II, p. 235, 1877.

(3) BrithhMed. Journal, 1878, t. I, p. 705 et 747.

Quant à Charasse (1), dans toute courbure latérale c'est toujours le long du bord interne du tibia qu*il fait son incision cutanée, et c'est toujours par ce même bord qu*il commence la section de Tos au ciseau.

B. Cunéiforme en sillon. — Wahl, de Pétersbourg (2) fait lui aussi Tostéotomie incomplète, mais, poursuivi par la désir de respecter le canal médullaire, il est conduit à un procédé aussi ingénieux que difficile à exécuter : une incision longitudinale de 5 cent, amène sur le périoste que Ton décolle. Puis, avec le ciseau, on creuse, en s'efîorçant de contourner le canal médullaire, un sillon cunéiforme de (t à 8 millim. de hauteur et occupant les trois quarts delà circonférence de Tos. Osiéoclasie finale.

A elle seule, Tostéotomie incomplète ne permet pas, on le conçoit, le redressement du membre. Il faut terminer par Tostéoclasie. Mais ici encore, les divers chirurgiens procèdent d'une façon différente. Les uns font le redressement immédiat^ les autres attendent que la plaie des téguments soit guérie pour fracturer Tos incomplètement divisé. La pre* mière méthode est surtout préconisée par Yolkmann, Wahl, Népveu (3), la seconde par H. Marsh et Nûssbaum, de Munich, qui considèrent comme dangereuse Touverture à Tair libre du canal médullaire. Billroth, également, ne fracture Vos que quand la plaie est cicatrisée.