INCISION DES PARTIES MOLLES

Jusqu'en 1854, on pratiqua V ostéotomie à ciel ouvert^ c'est-à-dire que, préoccupés seulement de se créer une voie facile pour arriver jusqu'à l'os et un champ opératoire aisé, les chirurgiens font de larges incisions. Pendant toute la durée de l'opération, l'air vient baigner les surfaces osseuses.

Aujourd'hui, l'ostéotomie à ciel ouvert ne se pratique plus que dans un groupe de faits bien définis : lorsqu'on se propose, non pas seulement de sectionner l'os, mais d'en exci-

(1) Berlin. Klin. Wochenschr., n» 19, page 277 (13 mai 1878), et n© 21, page 308(27 mai 1878).

ser une partie, lorsqu'il doit y avoir, en un mot, exérèse. Malgré les tentatives faites par Sayre, par Langenbeck, pour ramener ces excisions au type sous-cutané, malgré le procédé

ingénieux de Szymanowski, conseillant de créer aux dépens de deiix incisions latérales un pont tégumentaire antérieur qu'on décolle de Tos pendant la section et qui, une fois le coin enlevé, retombe sur la plaie osseuse et la recouvre, nous n'hésitons pas à penser que toutes les fois qu'il s'agit d'excision, il faut, sans hésiter, faire une incision suffisamment longue, et par suite une opération véritablement à ciel ouvert. En pareil cas, en effet, les incisions trop petites constituent de véritables complications opératoires qu'on se crée comme à plaisir. Or, si le chirurgien doit être prudent, s'il doit savoir limiter ses incisions, il faut aussi et avant tout qu'il sache éviter des manœuvres inutiles qui pourront montrer son habileté manuelle, mais qui ne seront souvent accomplies qu'au prix d'attritions plus ou moins profondes, et toujours préjudiciables, des parties molles.

Cette incision cutanée pourra d'ailleurs revêtir des formes différentes. Ici, elle sera rectiligne, mais suffisamment étendue; là, elle affectera la forme d'un L, d'un T, d'un H; ailleurs, elle sera courbe ou cruciale; c'est à chaque opérateur à décider ce qui convient le mieux au cas en face duquel il se trouve.

Dans la méthode dite sous-cutanée, au contraire, l'incision des téguments Ti'offre plus rien d'aléatoire ; elle est faite selon des règles précises et déterminées. Son grand axe est parallèle à l'axe même de l'os à couper, de sorte que les deux sections, osseuse d'une part, tégumentaire de l'autre, peuvent être comparées aux deux branches d'une croix et ne se répondent, par conséquent, qu'en un seul point. Son trajet, s'il est direct parfois, devra, toutes les fois qu'il est possible, être oblique.

obliquité que l'on obtient comme pour la ténotomie, tantôt en faisant un pli aux téguments, tantôt, et plus souvent, en faisant glisser la peau avant d'enfoncer le bistouri, tantôt, enfin, en ne suivant pas le chemin le plus court pour arriver au squelette (1), son étendue ne sera que juste suffisante pour permettre le passage et le jeu de l'instrument ostéotomique.

Toutefois, et c'est ici que se fait sentir d'une manière incontestable l'influence des résultats obtenus avec la méthode antiseptique, il est aujourd'hui de principe absolu qu'il faut avant tout assurer le jeu facile du ciseau et surtout de la scie. Macewen, Brodhurst, Billrolh, pour ne citer que des ostéo* tomistesdont le nom fait loi, sont unanimes pour admettre que la suppuration, lorsqu'elle se produit, reconnaît pour cause presque toujours, sinon môme toujours, l'attrition et le tiraillement des parties molles insuffisamment ou trop obliquement divisées. Mieux vaut aborder l'os par le chemin le plus court que de se créer une voie sinueuse, mieux vaut un tunnel trop large que trop étroit, tel est leur conseil formel. Lister, d'après Adams (2), ne donnerait même jamais moins de 3 à 5 centimètres à ses incisions cutanées, et cela avec un plein succès.

C'est dire assez qu'on ne devra pas imiter la pratique de Vanderveer, qui, exagérant l'idée de Langenbeck, tenta, dans un cas d'ostéotomie du col fémoral pour ankylose de la hanche,

(1) Alors même que pour une cause quelconque ces précautions opératoires n'ont pu élre suivies, il arrivera bien souvent qu'une ostéotomie qui semblait tout d'abord presque à ciel ouvert sera, en réalité, sous-cutanée, une fois le redressement accompli. Prenons un exemple : On veut Taire la section du col l'émoral ; le bistouri est plongé directement au-dessus du trochanter et conduit jusqu'à i'os; on coupe avec le ciseau ou Ton sectionne avec la scie, peu importe ; les plaies cutanées et osseuses se répondent pendant tout le temps de l'opération. On fait le redressement ; aussitôt le parallélisme est détruit et To^itéolomie devient franchement sous-cutanée.

(2) British med. journal^ 18 octobre 1879. T. 2, p. 605.

de remplacer rincision au bistouri par une simple ponction faite au trocart. L'essai ne fut pas heureux; au cours même de l'opération, on dut débrider.

Si Ton opère à ciel ouvert, Tincision des téguments pourra être faite d'un seul coup, ou couche par couche, peu importe. Mais il n'en est plus de môme s'il s'agit d'une ostéotomie sous-cutanée ; ici encore, il faut s'astreindre à certaines règles d'une importance pratique absolue : le bistouri est enfoncé d'emblée, par ponction, jusqu'à l'os. Puis, tout en conservant sa pointe au contact du périoste^ qu'on s'efforce autant que possible de ne pas diviser, on donne à la plaie l'étendue convenable (soit, en moyenne, de 2 à 3 centimètres), et cela sans retirer le bistouri, qui va servir de guide et de conducteur à la scie ou au ciseau. C'est, d'ailleurs, un principe presque absolu, disons-le une fois pour toutes, de ne jamais introduire un instrument nouveau qu'en le guidant sur celui qui l'a précédé. Il est à peine besoin de faire remarquer que c'est le meilleur moyen d'éviter toute fausse route.

SECTION DE l'os

Avec Tétude des différents modes de section de l'os, nous entrons au cœur même de notre question ; nous chercherons donc à préciser avec soin non seulement la valeur de chaque terme et le modus faciendi de chaque procédé, mais aussi et surtout nous nous efforcerons de mettre en relief le but poursuivi par chaque méthode et les indications cliniques qui doivent faire préférer tantôt l'une, tantôt l'autre.

Mais avant de parler de la diérèse osseuse, nous devons dire quelques mots de la section du périoste.

Lorsqu'on opère à ciel ouvert, la conduite à tenir est des

plus simples. On le divise au bistouri, puis avec une rugine on le décolle en évitant avec soin de le déchirer. On sait aujourd'hui, en effet, quelle est Timportance de sa conservation dans tous les cas d'opération sur les os.

Mais, lorsqu'il s'agit d'une ostéotomie sous -cutanée, on se trouve conduit à agir différemment suivant qu'on emploie la scie ou le ciseau.

La scie ne doit jamais être appliquée sur un os, que lorsque le bistouri a déjà tracé un sillon périoslal.

Avec le ciseau, Ton peut presque indifféremment faire ou non, de la section périostale, un temps particulier. Bœckel veut qu'on divise le périoste avec la pointe du bistouri et qu'on le décolle avec le manche du scalpel . Macewen, au contraire, recommande de le respecter absolument jusqu'au moment où l'ostéotôme est amené dans la position qu'il doit conserver pendant les manœuvres ultérieures. C'est lui qui coupera le périoste, et pour cela il suffira, au moment où il arrive sur l'os, de le faire « mordre » en appuyant légèrement ou en donnant un premier petit coup de marteau.

L'ostéotomie peut être complète ou incomplète^ c'est-àdire que tantôt on divise l'os dans toute son épaisseur, que tantôt, au contraire, on laisse subsister une certaine zone osseuse que Ton rompt avec les mains ou parfois avec l'ostéoclaste, dans les manœuvres de redressement. C'est cette variété, ostéotomie incomplète, que l'on a désignée parfois sous le nom d'ostéotomie combinée, mot impropre, selon nous, car c'est donner à l'ostéoclasie finale une part importante que nous n'avons trouvé mentionnée par aucun auteur.

Le but visé par les chirurgiens qui font Tostéotomie incomplète n'est pas le môme pour tous, et de cette différence de but découle une différence opératoire :

Les uns avec Wahl (1), de Pétersbourg, paraissent surtout avoir peur d'ouvrir le canal 'médullaire, d'où cette conséquence naturelle : ils entament à peine l'os et doivent recourir à un effort considérable pour le rompre (il n'y a vraiment plus alors ostéotomie) ; ou encore ils sont obligés de se livrer à un véritable tour de force opératoire, creusant dans les deux tiers ou les trois quarts de la circonférence de l'os un sillon qui doit arriver jusqu'au voisinage du canal médullaire, mais sans Touvrir. Nous n'hésitons pas à rejeter absolument avec Bœckel ce procédé en sillon, et nous dirons avec lui que mieux vaut ouvrir le canal médullaire que de faire un simulacre d'ostéotomie. Les faits prouvent, d'ailleurs surabondamment, que cette ouverture du canal médullaire ne comporte pas, aujourd'hui du moins, de danger particulier.

Les autres, et ici nous nous rangeons pleinement à leur manière de voir, font la section incomplète : 1** pour respecter le plus possible la gaine périostale (Barwell) ; 2** pour éviter le déplacement par rotation du fragment inférieur (Macewen), soit que la lamelle osseuse conservée ne subisse au moment du redressement qu'une simple flexion, soit, s'il y a fracture, que les fragments restent engrenés; 3** pour n'être pas exposé à léser des parties molles importantes (procédé de Rhea Barton pour l'ankylose du genou).

La manœuvre opératoire est facile à comprendre : on divise l'os dans les 3/4, les 4/5 de son épaisseur, etc. La partie qu'on respecte occupe ordinairement le côté de l'os diamétralement opposé à celui par lequel on Ta abordé, mais avec un peu d'adresse on peut la ménager où Ton veut.

L'une et l'autre des deux méthodes ont leurs indications : au niveau des épiphyses, chez les sujets jeunes, lorsqu'en un

(1) Deutsche Zeischrift fur chirurgie, 1873, lïl, n®' t et 2.

mot Tos est souple ou tout au moins n'offre pas de dureté exceplionnelle, Tostéotomie incomplète est formellement indiquée. Au niveau de la diaphyse il en sera de même encore dans un certain nombre de cas. Toutefois nous devons faire remarquer que c'est ici surtout que le conseil de Bœckel trouve son application. D'une façon générale la diaphyse est tout à la fois résistante et cassante; or, s'il faut terminer par ostéoclasie, il est à craindre qu'on ait des fragments aigus qui blesseront les parties molles ou méme^ comme dans plusieurs de nos expériences, un long éclat pointu et acéré qui sera un véritable danger pour les tissus ambiants.

Qu'elle soit complète ou incomplète, la section osseuse peut être simple, analogue en un mot à un trait de fracture ordinaire, c'est Vostéotomie linéaire^ ou s'accompagner de Texcision d'une portion l'os, c'est d'une façon générale \ ostéotomie cunéiforme. Nous disons d'une façon générale, car si le fragment excisé a presque toujours la forme d'un coin dont la base regarde la surface de l'os, parfois il représente un cône tronqué à bases non parallèles [ostéotomie trapézoïde), ou bien encore une des faces est horizontale tandis que l'autre est taillée en forme de toit {ostéotomie en toit, de Sayre), mais ce sont là des sous-variétés sans importance de l'ostéotomie cunéiforme complète.

Le manuel opératoire de l'incision linéaire, qu'elle soit faite au ciseau ou à la scie, est trop facile à saisir pour que nous nous y arrêtions.

Les ostéotomies trapézoïdes et en toit ont toujours été pratiquées à la scie, et en général à la scie à chaîne, qui permet mieux que toute autre de respecter les parties molles péri-osseuses.

L'ostéotomie cunéiforme est faite à la scie ou au ciseau.

Dans le premier cas, deux traits obliques convergents limitent un coin qu'on enlève d'un seul bloc. Avec le ciseau, au contraire, on procède par une série de retouches successives : « On extrait d'abord un petit coin superficiel , puis une tranche de chaque côté jusqu'à ce qu'on soit arrivé à Tablation complète désirée. » En agissant autrement, on s'exposerait à l'éclatement et à la fissure de l'os (Macewen).

La véritable difficulté est de bien déterminer à l'avance l'épaisseur qu'il faut donner au coin osseux. Plus d'une fois, nous en sommes convaincu, le chirurgien a dû se trouver obligé, comme Gurdon Buck, comme Bernard Beck (chacun pour un cas d'ankylose du genou), de reloucher jusqu'à deux et trois fois la première section. Nous dirons même que cette nécessité des retouches est une des causes qui doivent faire préférer, en pareille occurrence, le ciseau à la scie. Dans tous les cas, si l'on tenait à la scie, on aurait le soin d'enlever plutôt moins que trop en commençant.

Nous connaissons les procédés ; voyons comment se comportent les fragments pendant le redressement, après la section linéaire d'une part, après l'excision cunéiforme de l'autre. Rappelons-nous bien, tout d'abord, qu'il s'agit d'os courbes ou de membres soudés en position angulaire, qu'on doit ramener à la rectitude.

Lorsqu'on a pratiqué l'ostéotomie linéaire et qu'on essaye de redresser le membre, les deux surfaces osseuses divisées s'appuient fortement l'une sur l'autre par le côté qui répond à la convexité qu'on veut corriger, puis au fur et à mesure que le redressement se poursuit, elles s'abandonnent du côté de la concavité et finalement, quand l'os est en rectitude, il existe entre les deux fragments un coin vide dont le sommet est au côté convexe, et dont l'angle plus ou moins largement

onvert regarde la concavité. Pour que la gnérison se fasse il faut qu'an tissu nouveau comble cet angle, il faut un cal înterfragmentaire d'une épaisseur suffisante ; c'est une véritable pièce que la nature doit fournir. Or, malgré les doutes qu'Ollier (4) émet sur ce travail réparateur, il est iucontes* table que la nature le fait et qu'elle le fait d'autant plus vite et d^autant plus complètement que le périoste corresponciant a été moins intéressé. De là ce conseil de Barwell^ de toujours autant que faire se peut, aborder Tospar sa convexité.

Tout autre est le résultat de Tostéotomie cunéiforme. Bien loin de tendre à s'écarter, les surfaces de section s'ayaucent à la rencontre Tune de Tautre à mesure que le redressement s'accomplit et finalement arrivent au contact quand la recti-tude est obtenue. Il y a donc, au moment où l'appareil con-» tentif est appliqué, accoUement des deux fragments^ et dès lors, nous sommes en face d'une fracture ordinaire, qui ne réclame qu'un cal ordinaire pour arriver à pleine conso. lidation.

Si nous restions sur ce terrain purement théorique nous serions obligé de conclure absolument en faveur de l'ostéotomie cunéiforme contre l'incision linéaire, et cependant comme nous le verrons, la clinique donne un démenti absolu à cette manière de voir. C'est qu'en effet l'ostéotomie cunéiforme nécessite des manœuvres nombreuses et complexes qui créent un véritable danger, même encore aujourd'hui. Ce n'est pas toujours sans inconvénient qu'on opère à ciel

(!) u Da moment où les surfaces de section ne se correspondent plus on du moins ne se correspondent qae par on point, il reste un vide que ftoQ ^ comblera, sinon le retour de Vos à sa position primitive. Pour avoir un eal •olide, il faut donc une ostéotomie amenant les os en contact, c'est-à-dj-. Tostéotomie cunéiforme. L'ostéotomie linéaire est, au contraire» hx véritable méthode permettant d'espérer la pseudarthrose. » Dict, encyclopédique -^ Art. Ankjlose.

ouvert^ ce n^est pas toujours en vain qu'on fait porter deux traits de scie sur un os ou qu'on le sculpte pendant un quart d'heure ou vingt minutes et plus parfois, comme le montrent surabondamment les observations et les statistiques qu'on trouvera au cours de ce travail. Qu'il nous suffise, pour le moment, de signaler ce fait.

L'ostéotomie linéaire doit donc être le procédé de choix, mais elle n'est pas toujours possible et il faut savoir alors céder à la nécessité. Ses contre-indications sont au nombre de deux qui, à vrai dire, peuvent se résumer en un mot : déformation très accusée. Dans ces cas, en effet, l'angle d'écarté* ment serait énonne et la nature serait impuissante à le com« bler ; ce serait courir au-devant d'une pseudarthrose qui, désirable dans certains cas où l'on opère pour une ankylose de la hanche, serait véritablement désastreuse dans toute autre circonstance. Mais il est encore un autre motif pour renoncer, en face d'une déviation très prononcée, à la simple section ; nous voulons parler de l'état des parties molles, ligaments, muscles et tendons. Au moment du redressement, elles constituent une sorte de corde sous-tendant l'arc rachitique ou l'angle articulaire, corde dont l'élasticité plus que faible, en général (car il s'agit d'organes rétractés et souvent profondément modifiés dans leur structure), ne saurait se prêter à un allongement trop prononcé.

Nous aurons à revenir sur la nécessité, dans certains cas, de ténotomies complémentaires de l'ostéotomie, mais nous pouvons, dès à présent, établir en principe absolu qu'il faut savoir obéir à la résistance des parties molles et céder aux circonstances. Et nous dirons que si, en général, l'étude du membre a permis de se décider d'avance pour l'excision cunéiforme, il peut aussi se faire parfois que cette excision cunéiforme s'impose comme une nécessité au cours d'une

opération qu*on avait cru pouvoir qualifier d'avance d'ostéotomie linéaire.

La môme progression, qui conduit de l'incision linéaire à l'excision cunéiforme, se retrouve entre celle-ci et l'ostéotomie trapézolde, qui n'est qu'un degré plus avancé, commandé, lui aussi, par la résistance des parties molles et l'intensité de la déformation.

Macewen s'est efforcé de réunir dans une seule et même opération les avantages de la méthode linéaire d^une part, de la méthode cunéiforme de l'autre. Et Ton peut dire que, grâce à un artifice instrumental, il y a parfaitement réussi, du moins dans un certain ordre de faits. Sa méthode reste impuissante en face des grandes courbures, des grandes flexions, mais elle est parfaite pour les déviations modérées, celles qu'il a eu d'ailleurs plus spécialement en vue. Pour sectionner Tos il enfonce, au côté convexe, un ciseau en forme de coin, qui, tout à la fois, coupe devant lui et tasse sur ses deux faces. L'osléotome retiré, il reste une véritable cavité angulaire dont les faces vont se toucher au moment du redressement. On a ainsi les bénéfices d'une perte de substance tout en n'ayant fait qu'une seule manœuvre instrumentale. Cette méthode est donc un véritable procédé mixte, que nous désignerions volontiers par le mot : ostéotomie cunéiforme par tassement.

Nous ne dirons rien des ostéotomies en toit, en dos d'âne, faites dans un but absolument spécial (tentative de néarthroses trochantérienncs) et qui ne sauraient, à ce titre, figurer dans un chapitre de généralités.

Pour être complet — mais à ce titre seulement — nous terminerons ce chapitre des procédés ostéotomiques en disant

quelques mots de la méthode des perforations. Affaiblir l'os par une série de trous percés plus ou moins près les uns des autres et tous dans le même plan, puis terminer par ostéoclasie, telle est l'idée générale de cette méthode dont la conception première remonte à Brainard^ de Chicago (1854). Il est vrai que son essai fut assez timide. Il ne fit que deux trous au perforateur, et ne put obtenir le redressement que quinze jours plus tard, quand une ostéite assez intense se fut emparée de l'os. Il n'eut, à notre connaissance, que deux imitateurs : En 18S9 Pancoast, pour une ankylose du genou, pratique une demi-douzaine de trous sur l'extrémité du fémur, juste au-dessus de l'ankylose. Fenger, en i882, après avoir fait Tostéomie cunéiforme du tibia pour cal vicieux de la jambe « introduisit une vrille en divers points du péroné, sur le même plan, puis pratiqua la fracture (1). »

Quanta Langenbeck (2), s'il est vrai qu'il se serve, lui aussi, d'un perforateur monté sur un vilebrequin, c'est dans un tout autre but que Brainard. Il ne se propose rien autre, en effet, que de se créer au centre de l'os un tunnel dans lequel il va engager une scie très fine qui divisera successivement, mais incomplètement, chaque moitié de l'os en allant de dedans en dehors. Il garde ainsi deux ponts osseux et son procédé pourrait être qualifié d'ostéotomie linéaire doublement incomplète.

Ostéotomies multiples. — Quel que soit le procédé qu'on ait employé, linéaire ou cunéiforme, on peut être conduit à pratiquer, pour corriger une seule et même déformation, une ou plusieurs opérations. De là les noms d'ostéotomie unique,

' (1) The lancet, 13 mai 1882.

(2) Gussenbauer. Archiv, Jûr hlin, chirurgie. Vol. XVill, fasc. 1 et 2.

d*ostéotomies multiples. Ces doubles et quelquefois même triples sections osseuses peuvent porter soif sur le même os, soit sur deux os différents, comme, par exemple, lorsqu'il s'agit d'une déviation du genou.

Les auteurs ne sont pas d'accord pour nous renseigner sur l'opportunité ou non de faire ces divisions dans la même séance, ou de les espacer à intervalles plus ou moins longs : Barwell, qui pratique toujours deux ostéotomies, l'une fémorale; l'autre libiale, pour le genu valgum, laisse quinze jours d'intervalle; Wahl, Macewen, Margary les pratiquent dans la même séance.

Dans l'observation do genu varum de M. Démons, 8 ostéotomies, 2 sur chaque tibia, 2 sur chaque péroné, furent faites le même jour sans le moindre inconvénient. Cette pratique a l'avantage d'abréger de beaucoup la durée du traitement, et comme elle ne parait comporter avec elle aucun danger, c'est à elle que nous nous rallierions le cas échéant.