ACCIDENTS ET COMPLICATIONS

Sous ce titre nous comprenons tout ce qui vient entraver ou compliquer le Manuel opératoire, et aussi tout ce qui peut modifier la marche régulière vers une terminaison heureuse.

Nous avons donc à signaler des complications opératoires et des complications consécutives.

I. Accidents et difficultés opératoires. — Au cours de toute ostéotomie on peut se trouver aux prises avec un certain nombre de difficultés ou d'accidents dont il faut être averti. On sera à même ainsi de savoir les éviter ou tout au moins de les apprécier à leur juste valeur.

Nous les grouperons sous trois chefs, suivant qu'ils sont : le fait d'une fausse manœuvre, d'une instrumentation défectueuse, ou d'une condition spéciale de l'os ou des tissus ambiants.

Accidents par fausse manœuvre. — Si nous n'entendions parler ici que des gros accidents, tels que blessure de vaisseaux ou de nerfs, nous serions en droit de dire qu'ils sont absolument exceptionnels. Nous n'en avons rencontré que trois exemples : le tronc du sciatique fut divisé par Maisonneuve (1) pendant son opération pour ankylose de la hanche. Poore (2), au cours d'une ostéotomie au ciseau sur un tibia rachitique, atteignit l'artère tibiale antérieure. Ried, d'Iéna, pratiquant l'opération de Rhea Barton modifiée, aurait, au dire de Gross, blessé l'artère poplité (3).

A côté de ces malheurs opératoires il y a toute une série de petites fautes que l'on peut commettre, surtout lorsqu'on emploie la méthode sous -cutanée, je veux parler de l'attrition de la plaie et du canal intramusculaire, je veux parler aussi de ces cas où le ciseau, s'échappant brusquement de l'os au moment d'une tentative de dégagement, sort du môme coup hors de la plaie, d'où nécessité d'une réintroduction. Ce n'est en apparence qu'une perte de temps bien légère, mais en réalité cela peut être la source d'un véritable retard et une cause sérieuse d'embarras, si le parallélisme de la plaie se trouve détruit. C'est pour éviter cette issue brusque que nous avons si soigneusement insisté sur la nécessité de tenir l'intrument solidement et à pleine main autant que possible. C'est pour éviter de faire fausse route avec la scie ou le ciseau que noiis avons rappelé la règle formulée par la plupart des ostéotomistes, de ne jamais sortir un instrument que quand le suivant est arrivé au contact de l'os, ou dans son épaisseur.

Peut-ôtre aussi est-ce le lieu de rappeler que, lorsqu'on emploie le ciseau, il faut, tout en le faisant avancer par petits

(\) BuU.thérap,, 1847, t. XXXil, p. 243.

(ai The medic, record,, v. XIV, n» 10, 1878.

(3) A System of Surgery by S, D. GrosSy 5« édition, 1872, t. I, p. 1090,

coups secs, ne jamais recourir à des percussions trop brusques, capables de produire ces désordres que nous avons obtenus dans certaines de nos expériences.

Instrumentation défectueuse. — En écrivant ce mot nous n'entendons pas revenir sur les inconvénients inhérents à tel ou tel instrument ; nous nous sommes sufGsamment occupé de cette question en son lieu et place. Nous voulons seulement ici faire allusion à ces faits où l'instrument se brise au cours de l'opération. Qu'il s'agisse d'une scie ou d'un ciseau, la conséquence est la même : la partie rompue reste engagée dans l'os, et dès lors il est à craindre qu'elle ne devienne le point de départ d'une suppuration longue (1), voire môme d'une ostéomyélite mortelle, comme chez un opéré de Billroth (2). Il est vrai que, dans un cas propre à Szumann, un fragment de scie resta impunément engagé dans les condyles fémoraux. On ne saurait donc trop suivre le conseil de Macewen et s'assurer de la trempe de ses instruments. Si malgré cela un accident arrivait, il faudrait imiter la conduite suivie par le chirurgien dans le cas suivant :

Pendant une section du fémur au-dessus du trochanter, chez une jeune fille de 19 ans atteinte d'ankylose de la hanche, la scie se cassa et resta engagée dans l'os. Après débridement, et extraction du corps étranger, on acheva avec une scie ordinaire ; la guérison n'en fut pas moins rapide et parfaite, grâce au pansement antiseptique (3).

Résistance spéciale dé l'os. — Dans certains cas on a pu

(1) Chez un opéré de Ziélewiez un éclat de l'instrument reslu dans la plaie; il y eut suppuration prolongée, mais guérison finale (Berlin. Klin., Wochens., 9 et 16 février 1880).

(2) Gussenbauer. Arcltiv, far Klin, Chir, v. XVIII, 187l>, fasc. 1 et 2. (8) Vandenreer. Neu/^Tork, Med, record^ 1882.

se trouver en présence d'un os tellement dur qu'il fallut trois quarts d'heure pour en faire la section (Servais, ostéotomie du col fémoral), voire même une heure (Francesco Parona, fémur rachitique). — Dans Tun et l'autre cas on opérait au ciseau. Nous nous demandons, avec Margary, s'il ne vaudrait pas mieux alors recourir à la scie, mais nous manquons de toute opinion personnelle n'ayant pas eu occasion de faire des expériences concluantes.

Bésistance des parties molles. — A diverses reprises déjà nous avons signalé, d'une façon générale, la nécessité de savoir tenir compte de cette résistance des parties molles aussi bien au point de vue de la forme à donner à l'excision que du mode de redressement à adopter.

Mais, pour savoir interpréter à sa juste valeur cette résistance extra-osseuse, il faut apprendre à en connaître la cause intime. Or, delà lecture attentive de l'ensemble de nos observations, résulte pour nous la: nécessité absolue d'admettre deux ordres de faits bien distincts, que nous proposons de caractériser par les mots de : résistance partielle ou localisée et de résistance générale ou complexe.

Nous nous expliquons :

Il y a résistance partielle, quand un muscle ou deux seulement font obstacle au redressement.

Il y a résistance générale quand la totalité des parties molles est en cause, quand le tissu cellulaire, aussi bien que les muscles, ont perdu toute souplesse et toute élasticité.

Cette division nous permet de suite de comprendre la conduite que le chirurgien aura à tenir.

En face d'une résistance générale il faut céder, et l'on n'a d'autres ressources qucTexcision de l'os sur une hauteur plus

ou moins grande ; c*est Tostéotomie trapézoïde qui s'impose et c'est un des motifs, pour le dire en passant, qui, plus d'une fois, devra faire préférer, dans Tankylose du genou, une résection véritable à une ostéotomie même étendue.

Dans le cas, au contraire, où la résistance est localisée, l'opérateur peut et doit lui opposer la ténotomie sous-cutanée. En agissant ainsi il conserve au membre sa longueur tout en évitant le danger des tiraillements.

Ces ténotomies complémentaires peuvent quelquefois être prévues d'avance. Il semble avantageux alors d'imiter la conduite suivie par Gurdon Buck dans un cas d'ankylose du genou, et de les pratiquer quelques jours avant l'ostéotomie.

Mais, en général, c'est au moment même du redressement que la ténotomie est faite et cela sans inconvénient aucun pour le succès final de l'opération.

Ces sections tendineuses et musculaires portent presque toujours d'ailleurs sur les mêmes parties. Pour le genu valgum, c'est le biceps ; pour la courbure rachitique de la jambe, c'est le tendon d'Achille ; pour la hanche, ce sont les muscles adducteurs et le tenseur du fascia lata.

Mais il peut se faire parfois, enfin, que la résistance tienne à des causes toutes spéciales, pour lesquelles on ne saurait plus établir de loi générale. C'est ainsi que Morton, pour une ankylose de la hanche, dut faire, avec le ténolome, la section de brides sous-cutanées résistantes; c'est ainsi que Gurdon Buck ne put, dans un cas, obtenir le redressement d'un genou qu'en désinsérant les attaches tibiales du ligament postérieur.

IL Accidents consécutifs. — Il nous paraît absolument Inutile de nous livrer ici à l'énumération fastidieuse des com-

plications locales ou générales qui peuvent se montrer à la suite de l'ostéotomie. Il y a plaie, il y a fracture, tantôt communiquant largement avec Pair extérieur, tantôt abritée par un tunnel plus ou moins étroit, plus ou moins long. On est donc en droit de prévoir que nous trouverons après restée* tomie les mêmes dangers et sous les mêmes formes qu'après les fractures ouvertes.

Mais si tout cela était vrai, ily a quelque vingt ans, les choses ont bien changé depuis l'apparition de la méthode antiseptique, dont Tostéotomie montre d'une façon éclatante la bienfaisante influence. Nous aurons à la fin de notre travail, à prouver, chiffres en main, cette innocuité presque absolue d'une opération que nous avons été habitué à regarder en France, jusqu'à ces dernières années du moins, comme absolu* ment dangereuses.

Un seul point paraissait devoir fixer notre attention à propos de notre exposé général. Nous voulons parler de ces séquestres dont on observe parfois Télimination plus ou moins tardive. Nous avions espéré trouver un rapport entre leur production et tel ou tel procédé, tel ou tel instrument. Il n'en est rien et à peine sommes-nous autorisé seulement à faire remarquer que ce sont surtout les ostéotomies pour rachitisme qui présentent cette complication.