REDRESSEMENT

Nous avons tenu à ne parler du redressement qu'après 1 mode de pansement parce que, s'il est le plus souvent pratiqué aussitôt Tosléotomie achevée et pendant qu'un aide maintient une éponge phéniquée sur la plaie, fréquemment aussi on ne l'aborde qu'au bout d'un temps plus ou moins reculé.

Les chirurgiens anglais, et à leur exemple les chirurgiens italiens, font, d'une façon générale et à moins d'indications spéciales, le redressement itrimédiat.

En Allemagne, au contraire, Langenbeck, Nussbaum, Gussembauer, Heine, Volkmann, etc., sont partisans du redressement tardif, soit qu'ils attendent quelques jours seulement (Langenbeck), soit qu'ils diffèrent jusqu'après cicatrisation complète de la plaie cutanée (Nussbaum).

L'époque où le redressement fut pratiqué n'était signalée dans presque aucune de nos observations, il nous est absolument impossible d'établir une comparaison entre les deux méthodes et, par suite, nous devons nous abstenir de tout jugement personnel, nous contentant de faire remarquer que, généralement, les résultats obtenus sont sensiblement les mêmes dans les deux pays, ce qui impliquerait l'idée que l'époque choisie pour faire le redressement n'a, en somme, qu'une impor lance secondaire.

Mais il est une autre particularité, celle-là plus intéressante : le redressement peut être brusque ou progressif. Ce ne sont pas, hâtons-nous de le dire, deux méthodes rivales. Chacune d'elles répond à un groupe de faits bien définis.

Les contre-indications du redressement brusque devien^nent les indications du redressement progressif.

Mais pour apprécier les unes et les autres, nous devons tout d'abord apprendre par quelles manœuvres le membre ou le segment de membre est ramené à la rectitude. Rien de plus simple : tandis qu'un aide assure l'occlusion de la plaie cutanée, et qu'un autre fixe le fragment supérieur, le chirurgien, saisissant le fragment inférieur à pleine main, le ramène en position normale par un mouvement doux, mais uniforme, si l'ostéolomie a été complète, par une série de petites secousses, s'il y a eu ostéotomie incomplète. La violence doit être absolument proscrite; mieux vaut, si l'os résiste trop, réintroduire le ciseau ou la scie que de s'exposer? ces frac-

tares esquilleuses que nous avons signalées, ou même à des désordres plus graves. C'est ainsi que dans un cas de redressement de genu valgum, après ostéotomie très incomplète, on provoquait la rupture du ligament latéral absolument comme dans le redressement forcé le plus violent.

Avant de rçcourir à la réintroduction de Tinslrument, on peut essayer d'obtenir la rupture finale en exagérant la courbure primitive, c'est une manœuvre que nous avons trouvée signalée avec plein succès dans plusieurs de nos observations.

Nous ne faisons que noter, car le fait n'a nulle importance, que tantôt l'otéoçléasie finale s'accompagne d'une sensation de craquement, voire même d'un bruit sec perceptible pour ceux qui entourent l'opéré, que tantôt, au contraire, les lamelles conservées s'infléchissent sans donner d'autre sensation que celle de la résistance vaincue.

Il peut se faire qu'on sente l'os céder, qu'on ait la certitude d'une solution complète du squelette et que, cependant, on ne puisse obtenir la correction cherchée. Il faut alors tourner son attention du côté des parties molles et soigneusement examiner d'où vient la résistance perçue. Il faut se décider, en effet, entre une ostéotomie plus complète (cunéiforme au lieu de linéaire, trapézoïde au lieu de cunéiforme)^ la section sous-cutanée des tendons, ou enfin le redressement progressif. Ce mode de redressement peut rendre de véritables services en face de parties molles résistantes. Rhea Barton l'employa avec plein succès chez son premier opéré d'ankylose du genou, tandis que, pour avoir voulu triompher par la force de la résistance des péroniers, dans un cas i'm^ curvation rachitique, un chirurgien allemand, dont le nom n'est pas donné, aurait vu, au dire de Margary, se déve»

lopper un phlegmon grave de. toute la région péronière. Ce qu'il ne faut jamais oublier, en effet, c'est que les violences permises et nécessaires dans la méthode ostéoclasique doivent absolument être bannies du moment où Ton dit : ostéotomie.

Soit que le redressement premier n'ait pas été absolument complet, soit que la déformation se soit en partie reproduit^ malgré les soins appliqués à la contention, il peut être nécessaire de recourir, un jour donné, au redressement comptémentaire. C'est vers la fin de la troisième semaine, en général, qu'il sera pratiqué. On obéira, d'ailleurs, aux règles générales que nous avons posées plus haut.

Appareils de contention. — Une fois le membre redressé, il faut, par des moyens appropriés, assurer le succès obtenu.

Ces moyens varient avec la nature de la difformité à combattre et quelque peu aussi suivant les tendances de l'opérateur. Nous ne pouvons donc présenter à cet égard que quelques considérations générales :

Aux déviations par ankylose de la hanche on opposera la traction continue ; souvent aussi on y a eu recours avec succès pour les ankyloses du genou. Il sera bon, en même temps, de placer le malade dans une gouttière de Bonnet.

Quant aux autres déviations elles relèvent soit de la double attelle en gouttière de Macewen, soit de la longue attelle latérale de Margary, soit de la gouttière plâtrée. C'est à cette dernière que nous donnons, sans hésitation, la préférence, elle répartit les pressions et diminue, par suite , les chances d'eschares. Elle sera appliquée par le chirurgien lui-môme pendant que l'opéré est encore soumis à l'anesthésie complète*

Aa besoin on pourra la renforcer par une ou plusieurs attelles rigides.

Quel que soit le mode de contention mis en pratique, il devra, à moins d*indication spéciale, être laissé en place jusqu'à consolidation osseuse certaine, soit un mois, cinq semaines pour les cas simples. Pour les cas compliqués^ pour ceux, où, pour une cause quelconque, la consolidation tarderait à se faire, on ne peut avancer aucun chiffre de semaines ou de mois, même à titre de probabilité.

Les indications qui peuvent nécessiter Tenlèvement précoce de Tappareil sont de deux ordres : — s'il s'agit d'une ostéotomie pour ankylose de la hanche, et qu'on se propose, à l'exemple des chirurgiens américains, d'obtenir une néarthrose, on devra, dès le dixième ou douzième jour, commencer à imprimer des mouvements au membre. — Ce cas excepté, on peut dire que le premier appareil contentif ne sera enlevé avant la guérison complète que si la douleur, la fièvre, ou toute autre complication viennent à en imposer la nécessité. Et jamais en pareille circonstance on ne doit hésiter. Mais, dès que la vérification aura été faite, le membre sera de nouveau immobilisé.

Il ne suffit pas d'assurer, par des manœuvres opératoires attentives, par des précautions antiseptiques minutieuses, par une contention intelligente, le succès immédiat de l'ostéotomie. Il faut encore surveiller d'une façon toute particulière la convalescence, c'est-à-dire cette époque où le malade, guéri de l'opération, va chercher peu à peu à bénéficier du résultat de cette opération elle-même.

Au bout de deux mois environ on se trouve à l'abri des complications; la plaie est guérie et la consolidation s'achève. Faudra-t-il désormais abandonner le sujet et lui laisser

toute latitude pour se mouvoir et marcher? Non. Il se trouve en puissance d'un membre ou de membres redressés, mais encore peu solides. Il sera donc nécessaire de lui conseiller de marcher avec des béquilles, ou avec le secours d'un appareil orthopédique qui sera conservé plus ou moins long^ temps.

Tracer des règles précises est, on le conçoit, impossible. Chaque cas a ses indications, car tel sujet présentera très rapidement une consolidation complète, tandis que tel autre, en raison de l'opération elle-même ou d'un vice de constitution quelconque, devra être tenu pour suspect.