OBSERVATION VI

Rétrécissement congénital de lartère pulmonaire avec communication interventriculaire. — Grossesses mul-

tiples.

La nommée L..., fleuriste, âgée de vingt-sept ans entre ‘en avril 1907, salle Damaschino, hôpital Saint-Antoine dans le service du D' Vaquez. (

Antécédents hérèditaires. — Père, atteint de fréquentes attaques de rhumatisme articulaire aigu, est mort d’une affection pulmonaire vraisemblablement, de tuberculose.

Mère bien portante. À

Grand-père maternel atteint de rhumatisme déformant.

Antécédents personnels. — Pas de maladies pendant son “enfance. mais toujours cyanosée, grippe à douze ans, suivie de sinusite frontale qui nécessite une intervention. Vers la même époque quelques polypes naso-pharyngiens, dont on fait l'ablation. Réglée à quatorze ans et demi, ses règles furent toujours abondantes. A dix-sept ans, la malade est prise subitement de dyspnée intense, d’étouffements, éblouissements, vertiges ; ces phénomènes s'accentuent à la suite de la marche et des efforts. Au bout de deux mois de cet état dyspnéique, épistaxis abondant. Traitement par la digitale. A la suite de ce traitement et surtout, nous dit la malade, à la suite de l’épistaxis, son état se trouve consi-

dérablement amélioré et elle peut vaquer désormais à ses

7; Coquatrix. Thèse de Paris, 1906:1907.

HR 7 ER occupations et accomplir son métier, quelquefois pénible de

fleuriste.

En rgo1, première grossesse, suivie d'un accouchement normal.

En 1905, nouvelle grossesse se terminant par une fausse couche à six mois et demi d'un enfant mort-né.

Troisième grossesse en 1907. Presentation du siège. Travail long et pénible. L'enfant naît cyanosé, mais cette cyanose ne persiste pas. Ces deux enfants nés bien eonstitués meurent d'entérite, le premier à cinq ans, l'autre à trois mois.

C'est à la suite de sa dernière grossesse que la malade entre à l'hôpital, elle est alors atteinte d'entérite mucomembraneuse, mais se plaint surtout de palpitalions et d'éblouissement.

État actuel. — La malade nous paraît normalement constituée, assez grande, sans aucune déformation rachitique, le tissu adénoïde ne paraît pas hypertrophié. Pas de stigmate de syphilis héreditaire. Pas d'œdème. Face rouge et vultueuse, les lèvres sont cyanosées, le voile du palais.et la langue revètent également une coloration foncée. Mème cyanose du côté des organes génitaux externes. Les extrémités sont froides, légèrement bleutées et les doigts offrent une déformation caractéristique, en baguette de tambour, en spatule (doigts hyppocratiques) Température normale, Pouls petit.

A l'examen du poumon, nous trouvons une inspiration rude et une expiration prolongée, nous pourrions ajouter que la malade a maigri de 8 kilos en l'espace de deux mois.

A l'examen du cœur,on trouve dans le deuxième espace

intercostal gauche, un souffle intense à tonalité haute ; ce souflle est systolique, couvrant le premier temps, le petit silence et masquant en partie le second bruit; il s'étend de tous côtés à gauche et à droite, en haut et en bas ; mais c’est à gauche, le long de la elavicule, vers l'épaule, qu'il se propage le plus. Il est également entendu en arrière entre les deux omoplates,

Si le deuxième espace intercostal paraît être le point précis où le soufile présente son maximum d'intensité, il est un autre point au niveau du troisième espace intercostal où il présente la même tonalité et la même force : nous en concluons que nous nous trouvons en face de deux souflles, l’un dû à un rétrécissement de l'artère pulmonaire, l’autre dû à une communication interventriculaire, On trouve en outre un frémissement cataire très marqué que perçoit très nettement la main appuyée sur le plastron costal.

Ces deux souffles, ce frémissement cataire, cette cyanose qui date de la plus tendre enfance, l'absence de toute maladie infectieuse et en particulier de rhumatisme, font faire le diagnostic d'affection congénitale, rétrécissement pulmonaire et communication interventriculaire.

Du côté des autres organes rien à signaler.

L'examen du sang ne donne ni polyglobulie, on ne trouve que R. — 4.350.000 hématies, BI. — 5.500, ni hyperglobulie (le diamètre moyen des hématies restant normal) ni modifications du taux de l'hémoglobulie.

La malade du reste, à la suite du repos et d’un traitement à la digitale, quitte l'hôpital ne présentant plus, sauf une

cyanose légère, aucun trouble fonctionnel.

OBSERVATION VII (In thèse de Vimont. Paris, 1882).

Rétrécissement de l'artère pulmonaire

et tuberculose pulmonaire par MM. Strauss et Davaine

E. S..., couturière, entre le 6 septembre 1879 à la Charité dans le service de M. Laboulbène.

Son père avait eu plusieurs fluxions de poitrine, mais ne toussait pas d'habitude. Sa mère était d'une santé robuste, on apprend qu'elle avait fait plusieurs fausses couches. Elle a un frère et une sœur bien portants.

La malade a habité successivement Bernay (Eure), Rouen et Paris exerçant la profession de couturière, elle n'a jamais eu de grandes fatigues à supporter.

Arrivée à Paris en 1871,elle a occupé de 1893 à 1896 un logement humide ne prenant jour que sur le fond d'une cour étroite et profonde, Elle a dû souvent se contenter d'une nourriture insuflisante, et elle s'est trouvée plusieurs fois dans une véritable misère,

Réglée vers l'âge de quinze ans, elle a toujours eu ses époques régulières, Depuis quelque temps l'écoulement menstruel est moins abondant,

Elle a eu deux enfants.

Le premier,à l’âge de dix-sept ans et demi, à la suite d'une

grossesse facile. Cet enfant succomba au bout de six semaines.

Le deuxième,à l'âge de vingt-cinq ou vingt-six ans, il vint

ep

avant terme à huit mois, après une grossesse assez difficile. Cet enfant ne survécut que quelques jours.

D'une mauvaise santé dès ses premières années, elle toussait habituellement et était sujette aux palpitations.

Vers l’âge de huit ans, elle fit une longue et grave maladie de nature indéterminée. Quelques années auparavant elle avrait eu le croup.

À dix-huit ans, elle eut une fièvre typhoïde qui dura six semaines, elle se trouvait à Rouen et entra dans le service du D: Lendet, où son cœur fut déjà l'objet de l'attention des médecins. Elle n’a jamais eu de rhumatisme. |

Elle dit avoir toujours éprouvé des palpitations et dès sa plus tendre enfance, elle ne pouvait courir sans être rapidement essoufflée. Une seule fois.en 1877,en prenant son repos elle eut une syncope de courte durée suivie d'aucun autre phénomène.

La toux n’est pas moins ancienne chez elle que l’oppression et les palpitations. Chaque hiver elle s’enrhumait, surtout depuis les cinq ans qu’elle vit à Paris.

A la fin de l’hiver 1895-1856, elle eut pour la première fois des crachements de sang se répétant pendant un mois. L'été apporta une certaine amélioration. Mais dès l'hiver 1896, la toux revint opiniâtre et fatigante ; elle eut des frissons et une fièvre vive chaque soir, des sueurs nocturnes et des vomissements.

Elle entra à Beaujon (service de M. Hayem) le 25 octobre 18796 où elle resta jusqu'au 15 janvier 1875.

État actuel. — Le 6 septembre 1877, elle se présente à la Charité. Depuis huit jours elle tousse davantage, a de

l'oppression, des frissons et de la fièvre. L'appétit est perdu

et les aliments qu'elle ingère sont vomis. La face est peu colorée, elle n'a pas les pommettes rouges ni de teinte particulière aux lèvres. La peau est d une couleur normale. Les doigts présentent, à un haut degré, la déformation dite en baguette de tambour, Pas d'œdème des extremités.

La respiration est assez fréquente, un peu sifllante et s'accompagne d'une sensation pénible (manque d'air). La toux est quinteuse, l'expectoration est abondante, les crachats sont muco-purulents et nagent dans un liquide séreux, légèrement mousseux à la surface.

Cœur. — La région précordiale n'offre aucune déformation. Il n'y existe pas de soulèvements ni de battements appréciables à la vue ; mais à la palpation, le choc de la pointe est perçu au niveau du cinquième espace intercostal, à quelques centimètres en dedans de la ligne mamelonnaire.

Le choc est perceptible dans une grande étendue, correspondant aux cinquième,quatrième et troisième espaces intercostaux, mais l'intensité décroit du cinquième au troisième.

Plus haut, on n'a plus la sensation d'un choc mais de frémissement cataire intense très accusé au niveau de la troisième articulation choudro-sternale et du deuxième espace intercostal, mais acquérant seulement toute sa force dans le premier espace intercostal gauche, immédiatement sous la clavicule etse propageant jusqu'aux ereux sous-elavieulaires. A droite du sternum ce frémissement n'existe pas.

La matité précordiule n'est exagérée ni en étendue ni en intensité.

A l'auscultation,on constate un souflle râpeux et prolongé, systolique, se confondant avec le frémissement cataire tant

par sa durée que par le Lemps et le siège de sa production,

— 00) (ut

Le maximum d'intensité de ce souffle est en eflet d'uné manière bien manifeste dans une zône,limitée en dedans par le sternum, en bas par la troisième côte gauche et en haut par la clavicule gauche. De là il se propage en décroissant, non seulement à toute la région précordiale sur les limites de laquelle il a encore une grande intensité, mais à toute la poitrine, se percevant encore assez facilement à la partie inférieure et postérieure du thorax, à droite et à gauche du rachis. Le soufile se propage encore au cou et à la racine des membres inférieurs. Cette propagation est pour ainsi dire diffuse et indépendante des gros vaisseaux (bronches de la crosse aortique et aorte descendante).

Le deuxième bruit du cœur, s'entend difficilement à cause du souffle râpeux et prolongé de la systole. Le rythme des mouvements du cœur n’est pas altéré en aucune façon, le pouls radial est petit, régulier, égal, sans intermittences. Au cou, rien d’anormal dans les artères.

Poumons.— Sous la clavicule, la percussion n'indique pas de modifications bien notables de la sonorité ni de l'élasticité au doigt, mais provoque de la douleur.

Malgré l'intensité du souffle cardiaque, l'oreille distingue, sous Ja clavicule gauche des râles muqueux. sous la clavicule droite un souffle caverneux et des gargouillements.

Des deux côtés, il ya exagération de la résonnance locale. En arrière, on trouve de la matité,de la résistance au doigt ; il y a douleur à la péreussion du côté droit. Dans la fosse sus-épineuse de ce côté, souflle caverneux et gargouillement.

A gauche il y a des râles caverneux dans la nième région.

La voix n'est pas altérée; le foie est normal, la rate normale, pas de diarrhée. Les urines sont normales.

J. Mesnard [A

La malade quitte l'hôpital dans les premiers jours d'octobre pour entrer dans le service de M, Strauss à l'hôpital Temporaire. Son état est de plus en plus mauvais, la diarrhée

est apparue.

OBSERVATION VII (Symes Thompson) (1)

Rétrécissement de l'artère pulmonaire chez une femme

de trente-quatre ans.

J. S..., femme âgée de trente-quatre ans a toujours Joui d'une bonne santé. Elle a eu 5 enfants (2 jumeaux).

Depuis son enfance, elle se plaint de dyspnée au moindre eflort. Elle se plaint en cutre de temps en temps de dyspepsie et de constipation.

À l'examen du cœur, on remarque un fort souffle systolique à la base en même temps qu'un frémissement systolique qui ont leur maximum au niveau du foyer de l'artère pulmonaire, La matité cardiaque est normale. Les doigts ne sont pas déformés, pas de cyanose. Dans les antécédents, on ne trouve ni rhumatisme. ni scarlatine, ni diphtérie

Elle a 6.100.000 globules rouges par millimètre cube hémoglobine 00 0/0, et un indice de coloration de o, n3.

Réflexions. — C'est surtout ce thril] trés marqué qui ne se rencontre pas dans d’autres malformations congénitales du

cœur qui m'a porté au diagnostic précédent,