IT. — TRAITEMENT CHIRURGICAL

Bien des traitements ont été appliqués tour à tour : la dilatation, lente ou forcée, la rectotomie interne, la rectotomie externe, la colotomie, enfin dans quelques cas rares on a fait l’extirpation du rétrécissement. Nous allons passer en revue

ces différents modes thérapeutiques.

(1) VERNEUIL, Sociélé anatomique, 1872, p. 829. (2) VERCHÈRE, (Semaine médicale, 1890, p. 427) présente un malade chez lequel le traitement a été impuissant.

SA. — Dilatation lente.

La première idée qui vient à l'esprit lorsqu'on a affaire à un rétrécissement, quel que soit son siège, c'est de le dilater, aussi n’a-t-on pas manqué d'appliquer, dès l’abord, ce mode de traitement aux rétrécissements du rectum.

Pour pratiquer cette dilatation on peut soit, comme les chirurgiens anglais, recourir à l'emploi de bougies ou de canules creuses, en gomme élastique ou mème en métal, soit, comme les chirurgiens français, à l'exemple de Claudinus et de Desault, à l'emploi de tentes ou de mèches de charpie.

Les canules creuses avaient un double but :

1° Dilater Les parties rétrécies ;

2° Laisser passer les matières et les gaz (qui si souvent génent les malades) et par là même préserver les parois rectales d’un contact irritant. ; |

Quant aux mèches, on les enduisait de cérat et on les introduisait dans le rectum jusqu'au-dessus du rétrécissement avec un stylet ; elles devaient être progressivement augmentées de volume. Desault les trempait quelquefois dans une s0lution de sublimé.

Bien des modifications ont été apportées dans ce genre de dilatation. Ainsi Tanchou (1) faisait monter les mèches sur un petit tube en métal par où les vents pouvaient s'échapper au dehors. Arnolt (2) se servait d’un boyau de chat ou de chien

(1) Taxcxou, loc. cit., p. 204.

(2) In mémoire TancHou.

préparé, c’est-à-dire une baudruche qu’on introduisait dans le rétrécissement et que l’on distendait ensuite au moyen de l'air. Costallat (4) avait imaginé un appareil assez compliqué, dont la partie principale est formée d’une chemise en batiste ou en condom que l’on remplit de mèches « la chemise garantissant le rectum du contact immédiat de la mèche. » Robert, de Beaujon se servait de suppositoires en gutta-percha. M. Verneuil (2) use de grosses bougies de cire de forme conique que les malades s’introduisent, matin et soir, et gardent une heure si la chose est possible.

On a eu encore recours à des agents plus actifs tels que laminaria, corde à boyaux, éponge préparée, etc.

Nous mentionnerons, chemin faisant et à titre de simple curiosité, le mode suivant employé jadis à Plombières : « On reçoit les douches en se présentant à quelques pouces de distance sur un jet d’eau qui s’élance avec vigueur et qui, forçant le sphincter de l’anus, s’introduit et remplit le canal des intestins d’un volume de liquide très considérable, La colonne d’eau ainsi poussée, réunissait, à l'effet de dilater la portion d'intestin du rectum resserrée, l'avantage de délayer les excréments indurés et de les entraîner au dehors (3) ».

Pendant combien de temps doit-on laisser le corps dilatant en place ?

La durée pendant laquelle il doit être chaque fois laissé en place est très diversement évaluée par les chirurgiens. Tandis que quelques-uns conseillent de le laisser en permanence pendant la nuit et pendant 1 heure ou 2 dans la journée, d’autres

(1) CosrazLar, Essai sur un nouveau mode de dilatation, 1834. (2) Verxeurz, Bulletins de la Soc. de chirurgie, 1872, p. 447. (8) Ta. BezLer, 24 ventôse an XIII (1805).

veulent que l'introduction ne se fasse que tous les 2 jours et qu’il ne séjourne chaque fois pas plus de 2 à 5 minutes. Il y a, ce nous semble, exagération de part et d’autre et le plus souvent, le corps dilatant introduit une ou 2 fois par jour pourra être gardé 4 heure ou 2, mais rarement plus. Quoiqu'il en soit, le reproche le plus grave que l’on puisse faire aux corps rigides, aux canules, en particulier, c’est qu'elles ne se moulent pas sur l'intestin et qu’elles produisent de l'irritation. Il s'ensuit que les malades les supportent difficilement, au point que chez certains d’entre eux leur emploi est totalement impossible. De plus « il n’est pas vrai que la défécation puisse se faire par le canal de ces sondes, au contraire Le plus souvent le canal se bouche et augmente l’obstacle au cours des matières fécales (1).

Desault avait déjà formulé la même opinion et ajoutait : « la membrane interne de l'intestin s’invagine dans le tube artificiel et forme obstacle. Les vents même ne sortent point (2) ». Les canules, avons-nous dit, ont l'inconvénient de ne pas se plier à la forme du rectum, et il ne faut pas oublier les recommandations faites par Chassaignac (3) : « L'usage des corps dilatants exige quelques précautions. Il ne faut pas s’en servir quand les parties sont enflammées et douloureuses, il faut en suspendre l'application quand ils déterminent une irritation trop vive. Leur volume peu considérable doit être àugmenté progressivement, mais seulement lorsqu’on est bien sûr qu'ils sont parfaitement tolérés ». Et, plus loin, il ajoute: « Ce que l’on doit redouter dans l'emploi de la dilatation (1) Roux, Gazette des hôpitaux, 1844, p. 255.

(2) DEsauLT, Œuvres chirurgicales, 1798, t. II, p. 387. (3) CHassaïGNAG, Opérations chirurgicales, 1862, t. II, p. 709.

c’est de porter l'extrémité des instruments dont on fait usage contre tel ou tel point du périmètre interne de l'anneau Cela peut conduire à des déchirures, surtout quand la partie rétrécie est faible ». Nous verrons plus loin que le simple passage d’une bougie a pu déterminer une perforation.

C’est, on Le voit, la condamnation de tous les instruments rigides. L'emploi des mèches, si séduisant d’abord, n’y échappe pas. Elles sont il est vrai souples, flexibles, peuvent être augmentées progressivement de volume, mais leur introduction nécessite l’emploi d’un stylet.

Il y a plus, cette introduction de corps étrangers n’est pas sans déterminer, de la douleur par les tiraillements exercés de bas en haut sur l'intestin.

Y a-t-il des cas de guérison ? Desault, Bellet et après eux Costallat, Tanchou l'affirment. Costallat fait cependant une forte restriction : « cependant les cas de guérison sont si rares, qu’on serait peut-être bien embarrassé pour en citer de bien authentiques (1) ».

Pourtant M. Desprès (2) (1873) s’étend avec complaisance sur les bons résultats que donne la dilatation et déclare que pour sa part il ne changera pas son modus faciendi. 11 soumet pendant 12 ans une femme à la dilatation et vient en vanter les bienfaits, il nous semble au contraire que c’est un véritable tourment qu’il inflige à sa malade, ou bien, ce qui est encore admissible, c’est qu'il a eu affaire à une malade d’une patience incroyable.

Tout ce que peut faire la dilatation lente c’est d'améliorer passagèrement les malades ; l’observation de M. Desprès, et

(1) Loc. cit., p 37.

(2) Bull. soc. chirurg., 1873, p. 53.

bien d’autres, en sont la preuve, mais elles prouvent encore une chose c’est que la dilatation est impuissante à guérir.

Nous avons rapporté plus haut l'opinion de Costallat ; bien d'autres auteurs partagent la même manière de voir. Colles (1), Ruisch (2), M. Verneuil (3) déclarent qu'ils n’ont pas vu un seul cas de guérison par cette méthode. Mais ce qui prouve mieux que tout cette impuissance, c’est qu’on a inventé la dilatation brusque et qu'on a fait des débridements pour favoriser l’action des corps dilatants. C’est à ce propos que Trélat prononçait les paroles suivantes : « Oui, M. Desprès a raison, les anciens employaient la dilatation, mais ils avaient constaté son impuissance et c’est pour cela qu'ils croyaient nécessaire d'imaginer une autre méthode et qu'ils étaient arrivés à des moyens violents, la dilatation forcée (4) ».

Nous sommes bien convaincus, pour notre part, après : avoir lu de nombreuses observations, que la dilatation est purement et simplement un moyen palliatif, qu’elle ne fait que soulager momentanément les malades et que cette amélioration cesse avec la cessation des moyens dilatants. En parcourant les observations que nous avons jointes à ce travail, nous pensons que nos lecteurs arriveront eux aussi à cette conclusion.

Non seulement la dilatation est impuissante à guérir, mais elle offre des inconvénients et des dangers.

L'un des premiers inconvénients est la longueur du traitement, et la douleur que provoquent les corps dilatants dès

(1) IN Tison, Nouvelles considérations sur la rectotomie linéaire, th. Paris,

(2) Th. Tison.

(3) Bull. soc. chir., 1872, p. 450.

(4) Bull. soc. chir., 1872, p. 575.

hi.

qu'ils atteignent un certain volume. Certains malades s'habituent bien, il est vrai, à cette introduction de corps étrangers, mais il en est d’autres, et nombreux ceux-là, qui ne supportent pas leur présence, même s'ils sont petits. C’est ainsi qu'une femme de 22 ans, avait des douleurs atroces et des crises hystériques toutes les fois que l’on tentait de pratiquer la dilatation. Chez elle on fut obligé d'y renoncer. Gosselin parle aussi dans son mémoire (p. 689) d’une malade qui avait une sensibilité telle qu’elle ne pouvait supporter ce corps étranger (mèche) que quelques minutes. Outre le volume du corps dilatant, la douleur a un autre facteur très important, nous voulons parler de la contracture du sphincter qui se resserre sur Le corps étranger. « Sous l'influence des douleurs,du tenesme, de l’inflammation de la muqueuse rectale, du contactirritant des matières qui baignent la muqueuse de l’anus, ce muscle est d'ordinaire contracturé et joue de son côté le rôle d’obstacle à l’issue libre des matières, souvent aussi il se révolte énergiquement contre l'action des corps dilatants (Verneuil) ». De plus si la dilatation est longtemps prolongée, si le corps dilatant reste longtemps à demeure, à la longue il peut se produire une irritation du rectum, irritation qui peut même aller jusqu’à l’ulcération et il faut bien avouer que c'est un bien mauvais service à rendre à des malades qui ont déjà de la rectite.

Blondeau (1) a observé plusieurs fois la rétention d'urine. Dans l’une des observations qu’il cite il s’agit d’une femme

que l’on traitait par la dilatation, à l’aide de mèches de char-

pie. « Bien que la mèche introduite pour la première fois fut assez peu volumineuse, la malade fut prise dans le cou-

(1) Archives gén. de Médecine, 1868, t. I, p. 501. CARRÉ 8

TRS de

rant de la journée d’une rétention absolue d’urine; accompagnée d'un malaise extrème. La mèche enlevée, les urines s’'écoulèrent librement ».

Blondeau l'attribue à un état spasmodique du col de la vessie, ou de la première portion de l’urèthre, reconnaissant lui-même pour cause l’irritation que la présence d’un corps étranger à l’extrémité inférieure du rectum provoque dans cette région.

Nous verrons plus loin que l'introduction de corps étrangers dans le rectum a pu causer de graves accidents et même la mort; et nous passerons à l'étude de la dilatation forcée.

$ 2. — Dilatation forcée.

La dilatation forcée fut préconisée en Angleterre par Astley Cooper. Elle peut se faire de plusieurs manières, soit avec les doigts (avec 2 doigts ou avec 1 seul), soit avec les instruments.

Si le rétrécissement siège très bas, près de l’anus, s’il est peu serré, on peut employer le procédé mis en usage pour la fissure à l’anus ; on introduit les deux pouces dans l’anus et, les autres doigts prenant point d'appui sur les tubérosites ischiatiques, on les écarte l’un de l’autre.

= Mais on conçoit que ce mode de traitement devient inapplicable dès que le rétrécissement siège un peu haut. On a alors pensé à faire la dilatation avec un seul doigt poussé doucement et graduellement à travers le rétrécissement, de manière à le franchir; puis par une pression modérée on agrandit le passage que le doigt s’est frayé à travers le rétrécissement. Nous verrons plus loin que cette manière de faire n’est pas exempte de danger.

Restent les instruments. Citons pour mémoire l'appareil « très ingénieux » d'Ancelin, maître en chirurgie à Amiens, décrit dans la thèse de Bellet.

Tout d’abord on fit la dilatation forcée en une seule séance, mais bientôt frappés des inconvénients de cette méthode, les chirurgiens l’abandonnèrent et lui substiluèrent la dilatation forcée en plusieurs séances. Tous les appareils imaginés dans ce but furent donc construits de telle sorte que l’on peut