OBSERVATION X VIII

Rétrécissement du rectum. — Rectotomie interne. — Récidive. — SIROT..

Thèse citée.

La nommée Vve Michel, 33 ans, entre à l'hôpital St-Antoine le 44 septembre 1872, service de M. Péan, salle Ste-Marthe, lit n° 9.

Cette femme d’un tempérament très anémique est atteinte de rétrécissement du rectum.

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Elle nous raconte qu’en 1862 elle eut des fissures à l'anus, que l'on cautérisa et que, peu de temps après cette opération; elle s’aperçut qu’elle allait difficilement à la selle. Elle observa en outre une diminution dansle calibre des matières fécales, diminution qui ne fit que s’accentuer jusqu’en 1867, époque où les selles étant devenues presque impossibles, elle se décida à entrer dans le service de M. Gosselin à la Pitié. Jusqu’alors la malade s’était bornée comme traitement à s’introduire dans l’anus des mèches enduites d'axonge et de cérat.

M. Gosselin la traita par la méthode des incisions, et elle en obtint un soulagement incomplet. Il ne fut pas de longue durée, car cette femme dut revenir 3 mois après se soumettre de nouveau à l'opération.

De nouvelles incisions sont faites, qui amènent un nouveau soulagement incomplet, mais la récidive ne se fait pas attendre. En effet, d’après le rapport de la malade, M. Gosselin constatait, un mois après cette seconde opération, que le rétrécissement tendait à se reformer.

Cette femme continua donc à souffrir de son rétrécissement ; elle remit bien pendant quelque temps des mèches, mais, forcée de travailler pour subvenir à son existence, elle abandonna ce traitement qui la génait jusqu'au moment où elle entra à St-Antoine.

Nous constatons, par le toucher vital, un rétrécissement formé par une véritable cloison placée transversalement et percée d’une ouverture centrale pouvant à peine admettre la première phalange du doigt indicateur. Le rétrécissement est placé à 6 centimètres au-dessus de l’anus.

Voici quel fut le traitement employé par M. Péan. Il ch loroformisa la malade, fit la dilatation forcée avec les doigts et introduisit dans le rectum ges dilatateurs en caoutchouc vulcanisé. Huit jours après il recommença la même opération; après quoi le rectum put admettre des dilatateurs de 2 centimètres de diamètre. La malade se trouvait très soulagée et elle sortit le 20 novembre avec recommandation de M. Péan de s'introduire, le plus longtemps possible, ces dilatateurs.

L'observation X X est l'exemple d’une femme atteinte d’un rétrécissement qui fut successivement incisé par Cusco en 1867, par Gosselin, même année, traité par la dilatation en 1868 et en 1869 et qui finalement fut opéré en 1872 par M. le professeur Panas, par la rectotomie externe. On trouvera

plus loin cette observation.

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On pourrait rapprocher de cette observation l’observation suivante de M. Lannelongue (1): les deux observations sont en effet intéressantes car elles montrent d’une façon évidente l’inutilité des méthodes que nous venons d'analyser :

« Une femme, que j'ai traitée en ville, avait un rétrécissement syphilitique valvulaire datant de 7 à 8 ans. Je fis une incision par le procédé de la rectotomie interne. La récidive survint. Je fis alors la dilatation brusque. Je n’eus pas plus de succès. Je revins à la dilatation lente et progressive et je n’eus pas plus de succès. »

Dans la thèse de Lami on trouve un cas de mort à la suite de débridements.

Nous croyons donc être autorisé à conclure de ces faits que si la guérison a pu avoir lieu dans quelques cas de rétrécissement valvulaire, il n’en est pas moins vrai que les débridements sont non seulement nuisibles « dans ces indurations considérables qui transforment la paroi rectale en un canal tortueux, étroit et inextensible (2) » mais qu'ils exposent le malade à des accidents graves et même mortels. De plus cette méthode exige l'emploi simultané de la dilatation qui parellemême, nous l'avons vu plus haut, est une source de dangers.

(1) Soc. de chirurgie, 1872, p. 575.

(2) Soc. de chiruryie, 1872, p. 451.

$ 4. — Rectotomie externe.

Nous avons dit précédemmentque la nondivision du sphincter était une source de douleurs et pouvait être la cause d’infection secondaire, aussi ces considérations ont-elles conduit. M. le professeur Panas à donner la préférence à la rectotomie à ciel ouvert.

On attribue à Strafford, chirurgien anglais, la première application de ce procédé : ce chirurgien publia, en 1838, deux observations de rétrécissement du rectum pour lesquels il fit l’incision antéro-postérieure de cette portion de l'intestin.

Nélaton la pratiqua, en 1865, en présence de M. Panas qui établit, le premier, les règles de cette opération, c’est donc à ce chirurgien que le mérite en revient.

Voici comment il procède : « La malade étant chloroformée et couchée sur le dos, on ramène le bassin sur le bord de la table d'opération, et l’on confie les cuisses, préalablement fléchies sur Le bassin à deux aides ; l'index de la main gauche est alors introduit dans le rectum jusqu’au rétrécissement et sert de guide à un bistouri boutonné qu'on introduit à plat et qui est ensuite tourné avec le tranchant en arrière, à l'effet de diviser, aussi exactement que possible, sur la ligne médiane, toutes les parties molles. L’incision ainsi faite est d'autant plus profonde qu'on s'approche davantage de la peau, de façon à représenter un large canal infundibuliforme dont le sommet correspond au rétrécissement désormais rendu visible, surtout en faisant tirer, par les aides, les lèvres de la plaie en

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bas et en dehors. Rien de plus facile alors que d'introduire le bistouri dans le rétrécissement qu'on incise également en arrière de la quantité exactement voulue pour y passer librement le doigt d’abord, et une canule de 2 centimètres de diamètre, ensuite, qu’on laisse en place le plus longtemps possible (4) ». 1049 TE Æ

L'opération se fait donc en 2 temps. Dansun premier temps on incise les parties molles, jusqu’au rétrécissement exclusivement, et c’est dans un second temps qu'on incise ce rétrécissement.

On fit à ce procédé plusieurs reproches. Tout d’abord, il expose à l’hémorrhagie ; c’est donc un reproche assez sérieux si l’on songe que les malades sont quelquefois dans un état d’anémie profonde. On peut répondre à ce reproche, comme le fit M. Panas, que la plaie étant à ciel ouvert, on voit immédiatement d’où vient le sang et quel vaisseau il faut lier ; cependant, nous en convenons, la ligature n’est pas toujours facile dans des tissus indurés. On lui reprocha encore d’exposer à des inflammations des tissus périrectaux, à des inoculations septiques par le fait du contact des matières fécales avec les tissus divisés, d’où lymphangites et érysipèles possibles.

Un autre inconvénient de cette méthode est l’incontinence des matières fécales, qui suit fatalement la section du sphincter. Nous devons cependant dire que cette incontinence n’est, en général, que momentanée, par conséquent il n’y a pas lieu de trop s’en inquiéter.

Nous croyons qu'un des reproches les plus graves que l’on

(1) Paxas, Bullet. soc. chirurgie, 1812, p. 539.

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puisse faire à ce procédé, c'est qu'avec lui il faut recourir à la dilatation consécutive, sans quoi il demeure inefficace.

Mais, en regard de ces inconvénients, cette méthode a des avantages incontestables. Elle permet de voir ce que l’on fait; ce n'est donc plus une pratique aveugle, comme celle des incisions profondes. À ce titre, elle constitue donc un progrès sensible dans le traitement des rétrécissements du rectum. Ajoutons que, dans les quelques cas où elle fut employée, elle ne fut suivie d'aucun accident.

Quels sont les résultats? — Des 2 malades de Strafford, l’un fut beaucoup soulagé, mais eut de la diarrhée et mourut, 3 semaines après, d’un érysipèle intercurrent de la face ; l’autre eut également de la diarrhée, mais finit par guérir. Dans les deux cas, la perte de sang fut peu abondante.

Des deux malades de M. Panas, l’une finit par guérir, après avoir eu la diarrhée pendant un peu plus de deux mois (obs. XIX), l’autre mourut, 10 mois après d’une phlegmatia alba dolens (obs. XX).