I. Cas où 1z Y À DES FISTULES. — Il y a deux indications

1° Inciser verticalement la paroi rectale de haut en bas, de manière à ce que la section comprenne le rétrécissement dans toute son épaisseur et surtout dans toute sa hauteur, y compris mème, si faire se peut, quelques millimètres de la paroi saine à la limite supérieure du rétrécissement.

2° Débrider tous les trajets fistuleux, principaux et accessoires, comme dans les cas ordinaires de fistules à l'anus.

Une seule section verticale du rétrécissement est suffisante d'ordinaire, cependant, dans un cas, M. Verneuil a dù la répéter en avant, après l’avoir pratiquée en arrière.

Le point sur lequel porte la section est déterminé le plus souvent par le trajet et la situation des fistules. On explore donc successivement les divers trajets avec un stylet et on choisit celui qui est le plus direct, à la condition toutefois,

(1) VERNEUIL, In Bull. soc. chirurgie, 1872, p. 455.

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qu'il conduise au-dessus du rétrécissement, et, de préférence, un trajet rapproché de la ligne médiane postérieure. Mais si toutes Les fistules débouchent au-dessous du rétrécissement, il ne faut pas hésiter à prolonger artificiellement le trajet de l’une d’entre elles jusqu’au-dessus du point rétréci, avec une forte sonde cannelée, un trocart courbe, ou une forte aiguille à manche, à pointe mousse et entraînant avec elle un gros fil passé dans son chas, fil que le doigt indicateur gauche ira chercher dans le rectum et dont un des chefs sera ramené par l'anus, tandis que l’autre sera entraîné dans le trajet fistuleux par le retrait de l'aiguille. A l’aide de ce fil on fera passer la chaîne de l’écraseur. C’est là le temps le plus difficile de l’opération ; il est d'autant plus laborieux que Le rétrécissement est plus élevé surtout si‘la paroi rectale est indurée et résiste. La chaîne passée, il ne reste plus qu'à sectionner les tissus. Cette section est d'autant plus longue que l'épaisseur des tissus à diviser est plus grande.

La section du rectum ainsi accomplie, M. Verneuil s’occu- . pait (dans la même séance, si la première partie de l’opération n'avait pas été trop longue) des trajets fistuleux, des clapiers ou des décollements pouvant exister. Il se servait de préférence du thermo-cautère pour faire ces débridements.

IT. Cas ou 11 N° A PAS DE FISTULES. — Dans ces cas, M. Verneuil opère de la façon suivante.

Le malade étant endormi dans le décubitus latéral, il introduit dans le rectum l'indicateur gauche, dont la première phalange, fléchie à angle droit, accroche le rétrécissement. Alors il plonge un trocart à travers la peau, à 2 centimètres environ de la pointe du coccyx, sur la ligne médiane et vient

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perforer le rectum sur la pulpe de l'index, à quelques millimètres au-dessus du rétrécissement. Dans cette manœuvreil faut prendre garde, chez la femme, de perforer, avec le trocart, la cloison recto-vaginale.

Le trocart étant retiré, il n’y a plus qu’à glisser dans la

canule une bougie fine, remontant assez haut dans le rectum ; on l’en fait ressortir par l’anus. La canule enlevée, la bougie est remplacée par une chaîne d’écraseur.

- Trélat (1) se servait lui aussi d’un trocart courbe qu'il introduisait directement dans le rectum, procédant ainsi à l’inverse de M. Verneuil, c’est-à-dire de dedans en dehors ; puis, par un mouvement de rotation, 1l faisait ressortir la pointe au niveau du coccyx. Ge mode opératoire paraît plus commode, il a de plus l'avantage de préserver le chirurgien de toute blessure par la pointe de l'instrument.

Cette opération ainsi pratiquée à l’aide de l’écraseur est difficile, laborieux, aussi un peu plus tard M. Verneuil s’adressa-t-il au galvano-cautère, au couteau galvanique et non à l’anse galvanique, qui présente les mêmes difficultés d’introduction que l’écraseur. Mais sans contredit c’est le thermo-cautère qui est le meilleur instrument, car le galvanocautère, outre qu'il est d'un emploi assez difficile, a immense inconvénient de se refroidir dans la plaie. On divise couche par couche toute l’épaisseur du périnée, de l’anus au coccyx, y compris la paroi postérieure du rectum, jusqu’à ce qu’on soit arrivé au-dessus du rétrécissement. Cette opération ainsi pratiquée a presque toujours lieu sans perte de sang, ce qui a une certaine importance, quand on opère sur des gens af-

(1) TréLar in Coury, Contribution à l'étude des rétrécissements congénilaux du rectum et de leur traitement. Thèse Paris, 18 juillet 1889,

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faiblis, comme le sont presque tous ceux qui ont un rétrécissement ancien du rectum.

Dans quelques cas:le rétrécissement n'est pas compris en entier dans la section. « Cela m'est du reste arrivé un certain nombre de fois de ne pas pouvoir comprendre toutes les parties malades dans une première opération et d’être obligé de faire des retouches » (1). Il suffit de quelques coups de thermo-cautère complémentaires.

Le pansement consécutif à l'opération est des plus simples: quelques compresses humides suffisent. À partir du 2° ou du 3° jour, et 2 ou 3 fois dans les 24 heures, on fait des irrigations antiseptiques, et au bout d'une semaine la plaie est du plus

bel aspect.

Un peu plus tard M. Verneuil, pour se donner plus de jour, modifia un peu son procédé.

Le malade était chloroformé et couché sur le côté droit, il taille avec le couteau du thermo-cautère, en arrière de l’anus, un large lambeau cutané ayant sa base au coccyx et sa pointe au sphincter. Ge lambeau a à peu près 6 centimètres de large à sa base, et 5 à 6 également de son sommet anal à sa base coccygienne. Au fur et à mesure que ce lambeau est libéré des tissus on voit se dégager la face postérieure du rectum.

Si la voie est assez large on ne fera pas la résection du coccyx. Dans le cas contraire on n’aurait qu’à prolonger les incisions latérales.

Ceci fait on voit dans une grande étendue la face postérieure du rectum ; on introduit alors, en perforant le rectum de dehors en dedans, une longue et forte sonde cannelée que l’on fait ressortir par l'anus. Cette sonde étant maintenue solide-

(1) VerneuiL, Gazette des hôpitaux, 19 oct. 1882, p. 940.

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ment, on promène de haut en bas. dans sa rainure le thermocautère qui coupe lentement les tissus sans lesfaire saigner (1).

M, Verneuil alla même plus loin. Au lieu de faire une section unique postérieure, il enleva un lambeau triangulaire de la paroi rectale, mais disposé en sens inverse, c'est-à-dire ayant sa base au sphincter et se prolongeant par le sommet le plus haut possible (2).

Quoi qu'il en soit de ces différentes modifications, sur lesquelles nous ne nous étendrons pas plus longtemps, voyons quels sont les résultats obtenus.

Après la rectotomie linéaire, les malades éprouvent un soulagement immédiat; les douleurs atroces qui les tourmentaient auparavant cessent aussitôt ; aussi l’état général devient meilleur et les malades recouvrent en grande partie la santé. Si nous ajoutons que dans les cas où ce procédé a été mis en usage, il n’a pas été suivi d'accidents, nous aurons dressé la somme des bienfaits apportés aux malades par l’intervention.

Mais à côté de ces avantages, il y a des inconvénients. En première ligne, nous devons mentionner, l’incontinence forcée des matières fécales, comme dans le procédé de M. Panas. Nous savons bien que cette incontinence est le plus souvent temporaire, mais il n’en est pas moins vrai que, dans quelques cas, cette incontinence peut se prolonger pendant plusieurs mois et devenir une véritable infirmité pour les malades. « Jamais on ne peut faire espérer au malade qu'il récupérera entièrement la faculté de garder ses matières (3). »

(1) VerNeuIL. in ALBESCO, De la rectotomie postérieure préliminaire ou exploratrice, Thèse Paris, 2 mars 1888, p.16 et suiv. et Cérou, Nouveaux faits pour servir à l’histoire de la rectotomie linéaire. Th. Paris, 13 août 1875.

(2) VERNEUIL, Gazette hebdomadaire, 1874, p. 197. (3) Dupray, loc. cit.

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Aussi, à propos d’une malade, M. Prengrueber (1) propose-t-il une petite opération complémentaire.

© Au bout de quinze jours, lorsque la plaie est devenue granuleuse, la solution de continuité, si utile au début, n’a plus aucun avantage et ne présente que des inconvénients. Si donc il était possible à ce moment de refaire un sphincter, je n'ai pas besoin d’insister pour vous démontrer que la malade en retirerait un grand bénéfice. Or, précisément, cette restitution secondaire du sphincter est relativement facile : il suffit, après avoir gratté la surface bourgeonnante qui correspond au muscle divisé, de réunir ces surfaces, ainsi amincies par des points de suture. Cette opération, à laquelle on

. pourrait donner le nom de recto ou d’anoraphie postérieure, utilise le mode de réunion connue sous le nom de réunion secondaire. Chez la malade chez qui j'ai fait cette opération, les sutures n’ont tenu que partiellement, mais les bénéfices obteaus par ce résultat incomplet me permettent de vous recommanderune opération qui n’offre aucun danger et qui peut être fort utile ».

Cette rectotomie linéaire, qui rend d’incontestables services (obs. XXI et XXII), qui a pu même dans quelques cas (voir obs. XIV) sauverla vie des malades, est encore passible de quelques critiques. Nous avons vu que l’une des tortures, pour les malades, était la suppuration continuelle qui existe. Or, après la rectotomie qu’arrive-t-il? la suppuration est-elle tarie? En aucune façon, comme le prouvent les observations que nous rapportons plus loin. Elle ne résout donc qu'un des termes du problème, elle ne fait que rétablir le cours des matières fécales.

(1) PRENGRUEBER, Bulletin médical, 9 décembre 1888. CARRÉ 12

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Elle ne met pas non plus les malades à l’abri de la récidive et même, dans quelques cas, comme celui de M. Le Dentu, cette récidive est prompte. Les quelques observations qui suivent viennent à l'appui de ce que nous avancons.

OBsERVATION XXI.

Rétrécissement syphilitique. — Fistule recto-vaginale. — Proctotomie externe. — Disparilion complète de la difficulté dans la défécation. — W. Pzarr, Médical News, 15 décembre 1888.

Mary W..., mariée, 35 ans. N’avoue pas la syphilis, mais celle-ci se révèle par des taches circulaires et pigmentées sur les jambes. Attribue son rétrécissement à une opération pour fistule à l’anus.

Depuis 3 ans, la défécation est difficile et douloureuse ; quelquefois, selles sanglantes; constipation. Ne va à la selle qu’une fois par semaine si elle n’emploie pas de laxatifs, et alors elle a de la diarrhée. Les matières fécales sortent quelquefois par le vagin. Hémorroïdes autour de l'anus. Se considère malgré cela, comme étant en bonne santé.

Au toucher rectal : rétrécissement rectal laissant à peine passer le doigt, situé à 4 centimètres de l’anus. Après l'opération on trouva qu'il avait 2 centimètres de long.

Opérée le 20 novembre 1887, d'abord à l’aide du couteau du thermocautère ; puis, celui-ci, ne fonctionnant pas bien, on se servit du bistouri. Pansement antiseptique.

Le 9 décembre. — 19 jours après l’opération, on introduit une bougie rectale conique en caoutchouc souple de Tiedemann. La bougie est du n° 6.

Le 10. — On introduit une bougie n° 7.

Le 19. — On introduit un n° 40. La malade a une bonne selle, tous les 2 ou 3 jours, après l’emploi d’un laxatif. Elle peut retenir ses selles et paraît en bonne santé. Elle part peu après.

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OBsERVATION XXII.

Rétrécissement syphilitique. — Fistule recto-vaginale. — Protoctomie externe. — Guérison complète. PLarr, loc. cit.

F, W..., 25 ans, mariée, syphilitique depuis 9 ans.

Depuis 8 mois, défécation difficile, et par jour 2 ou 3 émissions liquides. Fistule recto-vaginale par laquelle sortent quelquefois les selles fluides, en petite quantité. Au toucher rectal, on sent, à 4 centimètres de l’anus, un anneau très ferme et peu mobile, admettant à peine le bout du doigt, et d'environ 1 centimètre d'épaisseur.

Opérée le 18 juin 1887.

Pendant les 2 premiers jours, abondante émission brune et sanglante par le rectum ; 3 ou 4 jours après, émission jaune abondante. On passe une bougie n° 6 le huitième jour. La malade se lève le dixième jour. Peu après, elle est complètement rétablie.

Le 8 octobre. — On passe une bougie rectale n° 8.

Il y a eu des retours de symptômes syphilitiques qu’on a fait disparaître, en 2 semaines, par l’iodure de potassium.

Le 1° novembre. — Introduction d'une bougie n° 8, conique, sans aucune peine.

La malade a une selle chaque jour. Le sphincter fonctionne bien.

Platt fait suivre ces 2 observations de la remarque suivante : les deux malades se disent grandement soulagées en décembre 1888, l’une un an, l’autre 5 mois après l'opération. Elles vaquent chaque jour à leur travail.

OBsERvATION XXII,

Rétrécissement du rectum. — Rectotomie linéaire. — Récidive. — LE DEnTu. Clinique de l’Hôtel-Dieu, Gazette des hôpitauæ, 1875, p. 1044 (résumée).

Chez la malade qui fait l’objet de la clinique, M. Le Dentu, pratique la rectotomie linéaire. La malade est entrée le 6 septembre.

« L'opération n'a présenté aucune difficulté et les suites immédiates ont été des plus simples. Mais bientôt le calibre du rectum, redevenu

normal après l'opération, commença à se rétrécir de nouveau à tel point que, vers le 25 septembre, on ne franchissait plus que difficile-. ment le point rétréci. On fut obligé de recourir à la dilatation à l'aide

de mèches dont onaugmenta graduellement la grosseur. Sous l'influence

de ce traitement, le retrécissement céda rapidement et aujourd'hui le

doigt permet de reconnaître qu’il n’existe plus traces de bride ou de

valvule. De plus les plaies de la marge de l'anus sont complètement

cicatrisées. On pourrait donc considérer la malade comme guérie, n’é-

tait la persistance de l'écoulement muco-purulent, plutôt muqueux quepurulent, dont il a été parlé au cours de la clinique. Les lavements de

ratanhia d'abord, de nitrate d'argent (15 à 20 centigr.) ensuite, em-

ployés avec persistance, n'ont amené aucune modification de cet écou-

lement ».