OBSERVATION XXX V

Rétrécissement du rectum. — Colotomie. — Amélioration. — Fermeture de l’anus artificiel. — Périnéorraphie. — Mort par pyohémie. — Hanx, loc. cit.

La patiente accepta ma proposition, et je lui fis, en octobre 1880, la colotomie antérieure gauche. Le résultatfut des plusrapides, car 14 jours après l'opération, la sécrétion purulente commence à diminuer et le corps à augmenter de poids. Cette augmentation était au début d’à peu près 2 livres par semaine, plus tard de 4 livers environ, si bien qu'en quelques mois la malade avait gagné 35 livres. Auparavant très épuisée, cachectique et horriblement maigre, elle était florissante ; la suppuration rectale avait complètement disparu.

Quand, 2 ans plus tard, elle se représenta, demandant à être débarrassée de son‘anus contre nature, elle était dans le même état de prospérité. Je l’opérai, sur sa demande, au commencement de 1883 d’une rupture du périnée très étendue qu'elle portait ; malheureusement elle mourut de pyohémie.

L'opération est pratiquée, que deviennent les malades ?

Les matières ne passant plus par le bout inférieur de l’intestin les douleurs diminuent et disparaissent. Au bout de quelque temps les sécrétions diminuent et les ulcérations (s’il en existe) guérissent ; aussi voit-on les malades engraisser rapidement, reprendre des forces, enfin présenter au bout de. peu de mois toutes les apparences de la santé. C’est done à:

première vue un résultat très favorable. Mais il ne faut pas oublier que l’anus iliaque, outre qu'il force les malades à des soins de propreté extrême, est par lui-même une véritable infirmilé, qu'ils supportent difficilement.

En outre, pendant ce temps-là, le rectum se rétrécit de plus en plus, et si par hasard on est obligé de fermer l'anus artificiel, soit pour prolapsus, comme cela est arrivé à M. Le Dentu, soit sur la demande des malades, les accidents qui ont motivé l'intervention se produiront et l’on se retrouvera en présence du même problème.

Si maintenant l’on consulte la statistique de Hahn, on voit qu'il a pratiqué 8 fois la colotomie pour rétrécissement du rectum. Sur ces 8 cas, trois des opérées sont mortes dans un délai de 8 mois 1/2; 2 ont succombé peu de jours après l’opération, l’une d’inanition, parce que l’opération avait été entreprise trop tard, l’autre de péritonite ; chez les 3 autres il y eut une amélioration notable.

Nous pensons pour notre part qu'il n'y a pas lieu de compter sur la colotomie comme cure des rétrécissements syphilitiques du rectum, et que si, dans quelques cas, elle peut être utile comme opération préliminaire, ainsi que le recommande Lawson (1), on ne le fera généralement que lorsque l’on aura la main forcée, en quelque sorte, ainsi que cela est arrivé à

M. Duplay (2).

(1) Lawsow, Case of stricture of the rectum treated by excision of the stric-

ture (Lancet, vol. 1, p. 512, 1879). La malade qui fait l’objet de la communi- -cation, et à laquelle Lawson pratiqua l’extirpation de la portion rétrécie, eut

une diarrhée intense qui causa la désunion des 2 bouts de l’intestin suturés et ce sont les suites fâcheuses qu’eut cette diarrhée qui font donner à Lawson

Je conseil de pratiquer la colotomie comme opération préalable à l’excision in-

testinale, puis de fermer ultérieurement l'anus contre nature. (2) Dupray, Sem. méd., 1892. Sa

$ 7. — Extirpation.

Nous voyons donc qu’aucun des traitements préconisés tour à tour ne conduit le malade à la guérison. Parmi ceux que nous avons étudiés jusqu'ici c’est encore la rectotomie externe qui donne les meilleurs résultats; mais elle ne remplit pas toutes les conditions. Elle supprime les douleurs, permet aux matières fécales de passer librement, c’est vrai, mais l’incontinence consécutive peut durer longtemps, l'écoulement purulent persiste et la récidive est à craindre. Le meilleur traiment serait donc celui qui supprimerait le rétrécissement, tout en conservant le sphincter. Pour arriver à ce résultat il n'y a qu'un moyen possible, c’est de faire l’extirpation de l’extrémité inférieure du rectum, tout comme s’il s'agissait d’un cancer.

Il n’entre pas dans le cadre de notre travail de faire l’historique de l’extirpation du rectum; cet historique a déjà d’ailleurs été exposé tout au long dans la thèse inaugurale de M. Marchant (1). Nous dirons tout simplement que les anciens chirurgiens, comme Desault (2), ne voulaient pas en entendre parler : « Toute l’école de l’ancienne académie de chirurgie avait adopté ce sentiment. Le chirurgien qui osa la tenter du temps de Morgagni, ne put la terminer, et Béclard qui, au dire de M. Paris, soutenait dans son cours de médecine opé-

(1) MaRCHANT, Étude sur l’extirpation de l'extrémité inférieure du rectum. Th. Paris, mars 1873.

(2) Desaurr, Œuvres chirurgicales, 1798.

ratoire à la Pitié, en 1822 et 1823, qu’au point où en était arrivée la chirurgie, les induralions squirrheuses du rectum ne devraient plus être essentiellement mortelles, qu'il fallait enlever les parties altérées, en prenant les précautions que doivent exiger le voisinage de la vessie et les nombreux vaisseaux qui entourent l'extrémité de l'intestin, n’eut point occasion de la pratiquer (1) ».

Cependant déjà en 1736 Faget (2) avait enlevé avec succès un pouce et demi du rectum; il est vrai que dans ce cas, il avait la main forcée par les circonstances. Mais c’est à Lisfranc que revient tout l’honneur de cette opération, longuement étudiée dans la thèse de son élève, Pinault (3). Le 13 fé-

vrier 1896 il opéra son premier malade qui fut complètement

rétabli le 13 avril suivant.

Sans entrer dans le détail de l'opération, nous dirons que Lisfranc se contentait de faire la résection de la partie malade, puis abandonnait le bout supérieur du rectum à lui-même, de sorte qu'après guérison, l’espace intermédiaire à l'anus et à

‘ce bout supérieur du rectum était formé par un canal cicatri-

ciel inerte.

Parmi les observations qui sont citées dans la thèse de Pinault, il s'en trouve quelques-unes qui nous paraissent être des rétrécissements syphilitiques, bien que désignées sous le nom générique de cancer. Nous les rapportons plus loin, résumées très brièvement.

Puis une longue phase de silence, et il faut arriver jusqu’à

(1) VezrEau, Traité de médecine opératoire, 1839, tome IV, p. 809.

(2) FaGer l'aîné, Remarques sur les abcès qui arrivent au fondement. In Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, tome I, 1748.

(8) Pinaur, Dissertation sur le cancer du rectum et sur l'extirpation de la partie inférieure de cet intestin. Th. Paris, 10 août 1829.

nos jours pour voir reprise cette question de l'extirpation du rectum dans les cas de rétrécissement syphilitique. C’est en effet en 1891 que paraissent, en France, les premières communications faites sur ce sujet ; elle sont dues à MM. Richelot et Quénu (1), qui rapportent chacun une observation de rétrécissement syphilitique, traitée avec succès par l’extirpation du rectum. Le procédé opératoire diffère, mais le résultat est le même : « Le rétrécissement est guéri pour toujours, sans infirmité (Richelot) ». Depuis, plusieurs observations nouvelles ont été publiées, et enfin nous-même sommes assez heureux pour apporter deux nouveaux cas, dont l’un dû à M. Albarran, qui a bien voulu nous le communiquer, et l’autre à notre maître M. Ricard.

Aujourd’hui l'accord est en train de se faire parmi les chirurgiens, pour extirper le rétrécissement syphilitique ; mais tous ne sont pas d'accord sur le procédé à employer.

Deux méthodes se partagent les suffrages : la méthode périnéale et la méthode sacrée, ou méthode de Kraske. M. Richelot se fait le défenseur de cette méthode pour le rétrécissement syphilitique : « Il me paraît évident que l’opération par la voie sacrée et l'incision verticale du rectum et de l’anus mettent largement à découvert le rétrécissement, permettent de le disséquer tranquillement dans toute sa hauteur et dans toute son épaisseur, assurent la destruction complète des tissus malades, en respectant l’intégrité du sphincter externe, garantissant enfin contre la récidive » (Richelot) (2).

Ces avantages sont grands, mais la méthode périnéale n’est point condamnée pour cela. Aïnsi la malade de M. Quénu a

(1) Bulletins de la Société de chirurgie,, 1891. (2) RIGHELOT, loc. cit.

été traitée par la voie périnéale et a guéri; M. Segond (Soc. de chir., 1891), rapporte en quelques mots, un cas où cette méthode a été employée également avec succès. La malade opérée par M. Ricard, l'a été par la voie périnéale et est guérie complètement. On peut aussi mettre en ligne de compte que les délabrements sont moins grands, ce qui nous semble bien avoir quelque importance. Cependant nous admettrons très aisément que dans certains cas, par exemple quand le rétrécissement occupe un siège élevé, la méthode de Kraske trouverait son indication. Nous partageons donc absolument l’opinion de M. Quénu : « Au point de vue du choix de la méthode, je ne crois pas, dit-il, que le Kraske soit toujours nécessaire. Quand le rétrécissement siège très bas, la méthode périnéale peut suffire. Dans le fait que j'ai rapporté, je n'ai pas eu par cette voie de difficultés sérieuses » (1).

Nous ne nous occuperons donc que de la méthode périnéale; pour la méthode de Kraske, nous renverrons le lecteur à la thèse de Moses (1892) (2).

D’après ce que nous venons de dire, les indications de la méthode périnéale sont donc les suivantes. Le rétrécissement doit être accessible, facile à dépasser, par conséquent ne pas être situé à plus de 6 ou 7 centimètres, et nous avons vu que dans la grande majorité des cas, c’est dans ces limites que se trouvent les rétrécissements. Nous ajouterons que de plus il doit être récent, car l’ulcération, si toutefois il en existe une (puisque des rétrécissements même anciens ne s’accompagnent pas d’une ulcération étendue de la muqueuse) n'aura

(1) QUÉNU, loc. cit.

(2) Moses, La méthode sacrée et son application aux cancers et rétrécissements du rectum. Th. Paris, 28 juillet 1892.

pas encore eu le temps de gagner en hauteur, l'opération en sera simplifiée et les chances de salut meilleures.

Les contre-indications seront évidemment les conditions contraires : étendue en hauteur du rétrécissement et ancienneté de ce rétrécissement.

MANUEL OPÉRATOIRE. — Après lavage et désinfection de la région ano-rectale, on fait une incision circulaire périanale, à quelques millimètres en dehors de l’orifice anal. Pour se donner plus de jour, on complète cette incision par une incision médiane postérieure remontant jusqu’au coccyx. Ceci fait on dissèque soigneusement le cylindre rétréci, en faisant les ligatures au fur et à mesure. L'opérateur se guide dans sa dissection sur son index gauche, introduit dans le rectum. Cette dissection est poursuivie jusqu’à ce que l’on arrive aux tissus sains. En cet endroit on place un clamp au-dessus du rétrécissement et toute la partie du rectum située au-dessous de lui est sectionnée.

S'il existe des fistules ou des clapiers péri-rectaux on les désinfectera aussi soigneusement que possible.

Après la résection de la partie inférieure du rectum, on abaisse le bout supérieur et l’on suture la muqueuse rectale aux bords de l’orifice anal. Après quoi l’on réunit, par quelques points de suture, les deux lèvres de l’incision postérieure.

On introduit alors, dans la cavité du rectum, un drain volumineux, puis l’on applique sur le tout un pansement anliseptique, iodoforme et gaze hydrophile.

Pendant les quelques jours qui suivent l’opération, le malade est mis à la diète presque absolue et à l’opium.

Il est presque superflu de dire qu'avant de pratiquer l’opération il faut désinfecter aussi soigneusement que possible

l'intestin et pour cela on fait prendre au malade du naphtol et on le met au régime lacté. On y ajoute des irrigations fréquentes avec une solution antiseptique, boriquée ou phéniquée.

Maintenant voyons quels sont les résultats obtenus après l’extirpation.

Après l'opération de Kraske, dans presque tous les cas il se forme une fistule postérieure, d’étendue variable qui d'ordinaire se ferme d’elle-même au bout de quelques jours ; cependant elle peut persister beaucoup plus longtemps, T mois (obs. XLIT) sans avoir de tendance à la guérison. Dans un cas (obs. XLV) il y eut un léger phlegmon péri-rectal qui guérit parfaitement au bout de quelques jours, mais laissa à sa suite une fistule qui, 9 mois après l'opération laissait encore passer quelques matières liquides.

Mais les douleurs diminuent et disparaissent, la défécation s’accomplit normalement sans douleurs ; la suppuration n'existe plus et les malades recouvrent la santé; ils sont donc guéris. Ainsi chez la malade qui fait l’objet de la communication de M. Quénu, 8 mois après l'opération, voici ce que l’on observait: les fonctions rectales ont continué de s’accomplir régulièrement ; pas de trace de suppuration; la peau de la région périnéale est absolument normale. Par le toucher on constate que le rectum est absolument sain et tout paraît exactement dans le même état qu'après l’opération. Ajoutons que depuis sa sortie de l'hôpital la malade a travaillé continuellement.

Ces résultats sont donc infiniment supérieurs à tous ceux obtenus jusqu’à ce jour par les autres méthodes. Malheureusement les observations publiées sont encore bien peu nom-

breuses, puisque nous n’en avons trouvé que quatre, malgré toutes les recherches que nous avons faites. Malgré cela nous pensons qu'à l'heure actuelle, il est permis d'en appeler du pronostic désespérant porté par Allingham : « Dans le rétrécissement du rectum on ne peut obtenir une guérison rapide et durable par aucun moyen ; une pratique de près de vingt-cinq ans ne m'a jamais permis de voir un seul cas qui n'eut été guéri rapidement et n’eut récidivé avec une promptitude égale. »

OgservarTion XXX VI.

Ulcération chancreuse de la partie inférieure du rectum avec végétation sur la peau voisine de l'anus. — Extirpation — Guérison. — LisFRANC (résumée).

Françoise Martin, 26 ans, entre à la Pitié, le 45 juillet 1828, salle St-Pierre, n°16.

Il y a 2 ans, écoulement abondant par l’anus. Avait subi un traitement antivénérien par la liqueur de Van Swieten. On lui avait introduit pendant longtemps dans le rectum une mèche enduite d'onguent mercuriel ; pas de soulagement.

6 août. — Extirpation de 1 pouce 1/2 du rectum, par Lisfranc.

28 octobre. — La plaie est cicatrisée. La malade porta encore des mèches pendant 3 semaines (la première avait été mise le 26 août), elle conserve très bien ses matières fécales. Revue il y aenviron deux mois, la partie inférieure de la plaie ne s’est pas rétrécie ; la malade n'est nullement gênée dans l'acte de la défécation.