CHAPITRE II

Etiologie et Pathogénie

Les lésions aiguës qui atteignent l'appareil urinaire ne s'accompagnent pas en général de fièvre urinaire. On peut évidemment observer au cours d'une uréthrite ou d'une cystite aiguë une élévation de température avec quelques phénomènes généraux, mais ce sont là des symptômes analogues à ceux que l'on rencontre au cours d'un panaris, d’une bronchite, etc., et le plus souvent ces lésions évoluent avec apyrexie. Dans les lésions chroniques, au contraire, nous trouvons fréquemment de l'infection urinaire et il nous faut bien admettre alors que leur chronicité même doit réaliser certaines conditions qui favorisent l'apparition de ces accidents et en particulier des arthrites pseudo-rhumatismales. Ces conditions peuvent dépendre ou d’une influence extérieure, ou de l'état général ou encore de l'état local. Nous les étudierons séparément.

[. — Conditions d'apparihion. — Les causes extérieures agissent toujours d’une façon indirecte et ne peuvent que créer un état prédisposé à ces manifestations morbides où tout au plus provoquer leur apparition, jouant en cela le rôle d’une cause occasionnelle.

On doit attribuer au refroidissement une grande importance et Ollier, parlant de l’arthrite urinaire, disait : « On l’observe le plus souvent chez des sujets qui ont été longtemps découverts pendant un cathétérisme ou qui se sont refroidis dans un bain de siège administré peu de temps après. 3 Comme dans toutes les autres circonstances où son influence est manifeste, le froidentre évidemment ici en action en diminuant la résistance de l'organisme. Tout ce qui agit sur les organes génitourinaires porte un trouble profond dans la calorification et ceux des malades qui ont subi une opération sont prédisposés au froid. L'on sait aussi combien une tentative chirurgicale est hypothermisante : le passage seul d'une sonde peut produire la syncope. Dans tous les cas, il y a une diminution de l'activité vitale et on a remarqué que les maladies des voies urinaires ont le pouvoir d’attrister et de démoraliser l'individu. Cela nous amène à dire un mot de l'influence de l'état général.

Les lésions chroniques frappent l'économie pendant une période parfois de longue durée, affaiblissent les forces vitales et préparent à l'infection un terrain qui a déjà épuisé toutes ses réserves à lutter contre la maladie. Cependant, une exception semblerait devoir être faite pour certains urinaires dont la vessie suppure impunément depuis des années et qui auraient, selon M. le

professeur Guyon, une véritable immunité acquise, leur permettant d'accumuler des cathétérismes malpropres et traumatiques sans que l’état général ne soit altéré. La localisation articulaire de l'infection est-elle influencée par l’arthritisme ? 11 y a tout lieu de le penser, cet état morbide plaçant dans un état de moindre résistance les surfaces articulaires et se manifestant par des attaques antérieures de rhumatisme articulaire aigu, qui provoquent une prédisposition locale aux manifestations infectieuses. Ajoutons enfin que Velpeau incriminait volontiers la latence des états constitutionnels.

Nous devons maintenant envisager un autre ordre de conditions, qui sans nous faire pénétrer dans le domaine de la pathogénie, nous permettront cependant, par les rapports plus directs qu'elles ont avec l’éclosion des manifestations articulaires, de préciser le mode d’action des agents déterminants directs et aussi le lieu par lequel se fait l’infection. Nous avons vu que les arthrites urinaires, qui sont des pseudo-rhumatismes articulaires, se manifestent toujours soit à ia suite de manœuvres ou d'opérations pratiquées sur l’urèthre et la vessie, soit encore au cours d’une affection inflammatoire ou suppurante de ces mêmes voies. Quels peuvent donc être les effets déterminés par ces deux conditions ? Ils peuvent se ramener à un seul point : une altération de la muqueuse uréthrale ou vésicale.

« On peut provoquer à son gré la fièvre urineuse » (Guyon). Toutes les fois que l’on sera obligé de mettre de la force pour introduire une bougie, que l’on fatiguera le canal par des séances trop prolongées, il y aura fièvre et d'autant plus que la chirurgie aura été plus

« mécanique », pour nous servir de l'expression même de Guyon. Toute opération violente ou non qui aura pour conséquence de nécessiter un effort, s'accompagne d’une irritation de la muqueuse uréthrale et d’une érosion, si légère soit-elle, de l’épithélium de cette muqueuse. Les tentatives plusieurs fois répétées, de cathétérisme agissent en provoquant une congestion locale ; or toute congestion locale s'accompagne d’une hypersecrétion qui place la paroi du canal dans un état de résistance bien diminué pour les excitations mécaniques : Qu'un dernier essai de sondage, par exemple, soit alors pratiqué à la suite de ces tentatives, essai effectué avec un peu d'effort, l’épithelium sera érodé et une porte nouvelle ouverte à l'infection. Or les rétrécissements, en vertu même de leur disposition anatomopathologique, demandent pour être franchis par l'instrument le déploiement d’une force fréquemment involontaire de la part äu chirurgien, et le pius souvent occasionnent ainsi indirectement feur propre lésion ; d'où la fréquence des manifestations infectieuses chez les rétrécis. Il en est de même dans les cas de lithotritie, de taille, etc., toutes interventions chirurgicales qui nécessitent une application, de longue durée parfois, de manœuvres mécaniques, causes elles-mêmes de la lésion consécutive.

Dans les affections inflammatoires, le même état congestif, que créait l’excitation opératoire pour les cas précédents, est directement produit par action physiologique et rend l’épithélium apte à céder devant le plus léger traumatisme. C’est donc par lui que se fait l'infection.

Ce rôle de l'épithélium, comme barrière entre l’orga nisme et le milieu extérieur, était fort bien connu de Ch. Robin, qui écrivait: « Le rôle physiologique des épithéliums se borne à un simple rôle de protection physique sans sécrétion spéciale ni absorption, dès qu'ils sont placés dans de telles conditions qu'ils forment des couches stratifiées comme dans la vessie, le vagin, Ia bouche et l’œsophage. Ce fait est particulièrement tranché quand ils se dessèchent et ne peuvent plus recevoir en assez grande abondance les principes qui fournissent le plasma sanguin. À la surface des divers organes, leur rôle consiste, en effet, seulement à préserver le chorion sous-jacent de tout contact direct, tout en facilitant le glissement des parties, et à s'opposer à des phénomènes d'absorption comme dans la vessie. » Cette fonction des épithéliums domine en quelque sorte toute la pathologie urinaire et il ne s’agit plus, comme l'ont . montré les expériences célèbres de Kuss et Sussini, pour permettre l'absorption d'urine, qu'il y aitplaie de la paroi, mais seulement chute d’un point de l’épithélium. En cherchant en effet l’état des épithéliums uréthraux et vésicaux dans les maladies des voies urinaires, on voit que bien souvent ils se trouvent dans des conditions telles que leur desquamation partielle est facile, soit par suite d’un léger traïmatisme, soit que l'urine subisse la fermentation ammoniacale qui a pour conséquence de dissoudre les cellules de l'épithélium; c’est d’ailleurs 1à un fait sur lequel nous reviendrons. Il est néanmoins bien établi que la première condition pour que l’infection se produise est l'existence d’une lésion de la muqueuse urinaire. La pathogénie de tous les accidents qui

en découlent en est la meilleure preuve. Toutefois avant de passer à cette étude nous devons signaler un fait qui mérite d’être remarqué : la fréquence de ces accidents incomparablement plus grande chez l'homme que chez la femme. Elle s'explique aisément, comme l’a montré Philips, par la plus grande longueur de l’urèthre mâle : Purhètre étant plus long, le cathétérisme est plus pénible, exige plus d'efforts, d'où possibilité plus grande d’un traumatisme.

Tout trouble de la miction semble également faciliter cette infection et tout particulièrement la rétention d'urine ; elle produit une stagnation de tous les éléments que contient ce liquide, permet les décompositions, les fermentations et surtout la pullulation des germes. C’est ainsi que sous l'influence d’un rétrécissement, une distension de la vessie survient, distension qui a pour effet de produire sur l’épithélium vésical des tiraillements capables de le léser et que favorisent en plus les fermentations alcalines concommitantes. Une expérience montre assez bien l'influence de cette rétention sur la genèse de l'infection urinaire. Une culture étant injectée dans le sang, les bacilles passent en partie par les reins où la rapidité du courant les empêche de s'arrêter, mais si au préalable on a lié la verge, forçant ainsi l'urine à stagner dans la vessie, une cystite purulente se déclare. Les troubles de la miction aident donc à l'apparition des phénomènes infectieux.

[IL — Pathogénie. — « L'urine est un des liquides les plus dangereux de l'organisme » (Velpeau). Cette opinion de Velpeau domine toute l’histoire de l'infection

urinaire. La coexistence des lésions uréthrales et vésicales d’une part, et de l'infection urinaire de l’autre, a amené de bonne heure les cliniciens et les physiologistes à rechercher quels étaient les principes nuisibles dont l’action était si nocive et si rapide. Nous ne voulons pas refaire ici toute l'étude de cette question, mais il nous paraît nécessaire pour la compréhension de certains faits que nous aurons à envisager dans le dernier chapitre de ce travail de rappeler les notions principales qui nous ont été données depuis une vingtaine d’années sur ce sujet.

Sans parler de la théorie de la phlébite et du schok nerveux, deux théories ont voulu expliquer cette pathogénie. L'une de Dolbeau et Malherbe en fait une conséquence des lésions du rein : par dépuration insuffisante du sang. L'autre formulée par Velpeau, en 1840, est celle de l’empoisonnement urineux : elle incrimine le passage dans le sang des matières excrémentitielles contenues dans l'urine. La première n’expliquait pas les cas les plus nombreux où l'infection se produisait sans lésions rénales ; quant à la seconde, elle devait recevoir des objections nombreuses par les expériences de Feltz, Ritter, Bouchard. Ce dernier montrait que l'urine est incapable en temps que saine et normale de déterminer de tels accidents et l’on est bien obligé d'admettre l’adjonction à cette urine d’un principe nouveau : le microbe ou les toxines qu'il sécrète.

Sous l'influence, en effet, des doctrines microbiennes, sous celle également des expériences de Bouchard sur la toxicité urinaire et surtout de l’école de Necker, une orientation toute différente devait être donnée à la question.

Nous avons vu que l'urine normale et physiologique est inoffensive. Muron, en effet, puis Gosselin, pratiquant des injections dans le tissu cellulaire et les muscles du lapin, constatent que l'urine transparente, limpide, faiblement acide est innocente ; mais l'urine alcaline en revanche détermine de la suppuration, de la gangrène ou de la tendance à la gangrène, la fermentation ammoniacale la rend donc dangereuse. L’agent de cette fermentation fut recherché et la découverte du micrococcus uræ et de tous les microbes ammoniogènes amenèrent l'attention des chirurgiens sur le rôle pathogénique que les microbes peuvent jouer dans l'infection urinaire et un nombre considérable d'espèces fut rencontré. Nous nous bornons à rappeler le diplococcus uræ liquefaciens et le septobacillus anthracoïdes, décrits par Melchior de Copenhague ; l'urobacillus liquefaciens septicus de Krogius et une bactérie non liquéfiante étudiée par Hallé et Albarran et dont le rôle semble capital dans la pathogénie de l'infection urinaire. A côté de ceux-là se placent les microbes ordinaires de la suppuration : le staphylococcus pyogenes, aureus, albus, citreus et le Streptococcus pyogenes ; d'autre part, on peut y rencontrer des microbes spécifiques, tels que le gonocoque et le bacille de Koch, dans les infections dont ils sont les agents directs. Mais de tous celui qui a attiré le plus particulièrement l'attention est l'agent : que Clado (1887) a étudié sous le nom de bactérie septique de la vessie, Rovsing (1889), sous celui de coccobacillus uræ pyogenes et qu’enfin Krogius, Achard, Melchior montrèrent n'être qu'un microbe ayant tous les caractères du bactérium coli commune. Il semble,

en effet, tenir dans la pathologie générale des voies urinaires une place prépondérante, car sa fréquence a été notée par tous les observateurs et entre autres, Hallé et Albarran l'ont rencontré 47 fois sur 50. C’est donc à l'étude de son rôle et de son mode d’action que nous allons plus spécialement nous attacher. Mais auparavant, il nous faut rappeler que la présence de ces microbes pathogènes de l'infection urinaire a été constatée dans le sang par Hartmann, Albarran, Krogius. Leur influence est donc indéniable dans la production des accidents qui en découle et nul. à l’heure actuelle, après les remarquables travaux de l'Ecole de Necker, ne pourrait en douter. :

Nous avons vu que la première condition pour que l'infection se produise était une lésion de l’épithélium des voies urinaires et, d’autre part, que fréquemment la fermentation ammoniacale était notée. Ces deux faits méritent d'être rapprochés, car on peut admettre que cet état alcalin aide à la dissociation des cellules épithéliales rendues aptes par lui à tomber au premier traumatisme. Il ne faut voir là, toutefois, qu’un phénomène contingent. L’'ammoniurie n’est pas une condition essentielle pour que l'infection se produise, beaucoup des microbes, agents de cette infection, étant eux-mêmes capables de donner des urines acides et en premier lieu le bacterium coli.

Quoi qu'il en soit, la constatation de la présence de ces microbes dans le sang et les voies urinaires, celle d'une porte d'entrée ouverte dans la muqueuse de l’urèthre ou de la vessie, suffisent à nous faire entrevoir toute la pathogénie de ces accidents. Le prolégomène

nécessaire est donc une modification profonde dans l’épithélium, mais il n’est pas suffisant.

Les microbes de l’urèthre y vivent normalement en non activité; l’état congestif de la muqueuse réveille et augmente leur virulence. Une exception doit être faite, toutefois, pour le coli-bacille, qui donne lieu à une remarque fort intéressante. Tous les auteurs qui, depuis 1887, ont étudié ces différents microbes, sont tous d'accord pour constater que l’urèthre normal n’a pas de coli-bacille. Et Melchior écrivait : « Il y a, dans ces recherches, un fait digne d’attention, c’est que le plus fréquent des microbes cystiques, la « bactérie 5, pour ainsi dire, spécifique, de l'infection urinaire, se trouve si rarement dans l’urèthre ». En revanche, examinant les microbes du prépuce et de la vulve, il y a trouvé, à sa grande surprise, le coli-bacille dans 25/00 chez les jeunes garçons, dans 50/00 chez les femmes jeunes. Ainsi, cet organisme n'existe pas dans l’urèthre, mais pullule au niveau même de son orifice. Il n'y pénètre pas spontanément ; il faut l’y introduire au moyen d’un instrument, et, par-là, s'expliquent la fréquence des manifestations générales qui suivent le cathétérisme; la sonde à demeure, l’uréthrotomie interne, en un mot, toute opération qui peut entraîner dans le conduit urinaire des microbes normalement situés à l'orifice de ce même conduit.

L'agent pathogène, et, en particulier, le coli-bacille, une fois introduit dans l'organisme, comment vont se produire les accidents ?

Nous avons vu que les arthrites consécutives aux maladies des voies urinaires peuvent se présenter sous

deux formes : suppurée ou non. Nous devons donc nous demander, tout d’abord, si, parmi les agents rencontrés dans l'urine, il y en a qui soient pyogènes.

Indépendamment du streptocoque et du staphylocoque, qui ne rentrent pas toujours comme causes directes dans la genèse de ces accidents, le bacille coli peut-il produire du pus? Les recherches de Lesage et Macaigne, faites avec expériences à l’appui, ont montré qu'il existait deux sortes de bactérium coli commune : l'une, que l’on rencontre dans les diarrhées, et qui provoque la septicémie ; l’autre qui, injectée à dose ordinaire, ne produit pas la septicémie, mais la suppuration. C'est évidemment à cette derrière forme que sont dus les accidents locaux de l'infection urinaire, dans certains cas tout au moins.

Les recherches d'Escherich ont montré que le bactérium col est, en effet, virulent, car l’inoculation de 1 à 2 centimètres cubes, au maximum, de bouillon légerement alcalinisé et cultivé à l’étuve à 37°, tue en 24 à 48 heures, le lapin inoculé sous la peau et dans l'oreille : le cobaye, sous la peau et dans le péritoine; la souris. sous la peau. Ces mêmes expériences ont également prouvé la différence de virulence des deux espèces de bacilles coli qui avaient été décrites. La virulence de la variété pyogène est bien moindre que celle de la variété cholérigène ; inoculé, en effet, sous la peau, il produit des phlegmons, mais sans infection générale, car on ne le trouve ni dans le sang, ni dans la rate. La lésion locale, par son intensité, est seule la cause de la mort. Même dans les expériences, il conserve toujours cette propriété de provoquer la suppuration, propriété qui

Da) ne

paraît tenir à un moins grand degré de virulence, car on a vu un bactérium coli très virulent s’atténuer dans le cours des expériences et produire une suppuration, alors qu'auparavant il déterminait une septicémie.

Il résulte de tout ceci que ie coli-bacille peut être l'agent des pseudo-rhumatismes suppurés, d’origine urinaire, et que, bien certainement, dans la plupart des cas, vu la fréquence et la constance avec laquelle on le retrouve dans l'urine, c’est lui qu'il faut incriminer. Mais, comment se fait cette infection locale? La voie sanguine est évidemment le chemin que suit cet agent pour arriver au niveau des surfaces articulaires. Ramené au cœur droit, il traverse la circulation pulmonaire, pénètre dans le ventricule gauche pour être lancé, de Ià, dans ie système artériel général où il va faire des localisations au niveau des tissus placés dans un état de moindre résistance, soit par un traumatisme, soit par une affection antérieure.

Les articulations sont dans ces conditions, comme nous l’avons constaté plus haut. L'expérience de Schüller pourrait être renouvelée ici et viendrait apporter une preuve certaine aux données que la clinique semble ellemême nous présenter. Kaspareck, faisant la section du nerf sciatique, provoque une localisation articulaire ; le traumatisme direct n'agirait-il pas ainsi? Pour tous les expérimentateurs, Courmont, de Saint-Germain, Charrin, c’est la synoviale qui est le siège de Ia réaction maxima dans l'infection, et les arthropathies infectieuses se révèlent comme des synovites. Courmont (Revue de Médecine, 1891-1892), a montré que les synoviales sont un terrain de prédilection pour les infections atténuées.

Ainsi, le staphylocoque, introduit dans le sang de l’animal, produit une arthrite suppurée, au lieu de provoquer une septicémie, comme dans l'infection aiguë, qui ne s'accompagne pas d’arthrites ; mais il faut que la culture soit assez atténuée pour ne pas léser les reins ou les muscles. Ces résultats sont confirmés par de Saint- Germain, qui a obtenu ainsi des arthralgies, des arthropathies séreuses, et, fréquemment, des arthrites suppurées. Malheureusement, ces données expérimentales ne sont pas encore suffisantes : Triboulet, qui a expérimenté de bien des façons, n’a rien obtenu ; mais cela se conçoit, si l’on songe à l'intensité de la réaction qui se produit dans ces cas, qui S’accompagnent souvent de septicémie mortelle. Comme preuves convaincantes, enfin, de cette action du bactérium coli, rappelons que Sevestre et Gastou ont signalé un cas d’arthrite suppurée, d’origine coli-bacillaire; car le liquide, retiré de la jointure par ponction pratiquée une heure après la mort. donne une culture pure de bactérium coli.

Cette action directe des microbes n’est toutefois que l’un des modes d’après lesquels ces accidents peuvent se produire. Les toxines que ces agents sécrètent ont en effet un pouvoir analogue, que les expériences et les faits d'observation clinique ont actuellement mis hors de doute : «& Au cours d’une infection, quand on ne décèle pas de germes, cela peut tenir à ce que le mal est dû aux sécrétions de ces germes, où à leurs propres cadavres entrainés par la circulation jusque dans ces foyers. Le mal une fois créé peut servir à son tour de point d'appel aux agents infectieux secondaires » (Triboulet). C’est à, résumée, toute la théorie de l’intoxi-

cation urinaire, sur laquelle Gryon a tout particulièrement attiré l'attention dans ces derniers temps. En amont d’un rétrécissement et dans l’ampoule uréthrale retro-stricturale, dans la vessie atteinte de rétention, les microbes secrètent des toxalbumines. Qu'un traumatisme survienne, il se produit une absorption de ces toxines, qui donnent à l’organisme une poussée réactionnelle. Ce n'est pas une infection, car elie apparaît peu de temps après, au lieu de laisser une période d’incubation nécessaire pour un agent infectieux, et l’injection intra-veineuse d'urine donne une réaction analogue. Ce n’est pas non plus aux principes normaux de l'urine qu’il faut attribuer ces effets, car ils sont également produits, et identiques, par l'injection d’une culture stérilisée de coli-bacilles. Aucune raison ne permet d'ailleurs de refuser à cet agent dans la production des arthrites un rôle que l’on confie aisément au bacille de Lôffler. N’a-t-on pas vu en effet au cours de la diphtérie (Lesage et Macaigne) des arthrites et périarthrites séreuses, évoluant tardivement et sans microbes dans le liquide articulaire?

L'action de ces microbes sur la nutrition, par l’intermédiaire de leurs sécrétions chimiques, est comparable à celle des poisons minéraux introduits dans l’organisme, mais avec une action autrement terrifiante. Souvent même, l'infection n’est possible qu’à la faveur d'un trouble préalable de la nutrition qui oblige l’organisme à consentir à l'infection en diminuant ses défenses.Ces troubles, causés par les poisons microbiens peuvent même, tant leur intensité paraît grande, changer le tempérament d’un individu, et c’est ainsi que

Sokolowski (Deutsch. Archiv. für klin. Med. 1891, p. 558) a vu des phénomènes d’arthritisme survenir chez des tuberculeux évoluant lentement.

Nous ne pouvons par suite, nous étonner de voir des accidents autrement bénins, tels que de simples arthropathies, avoir comme causes de tels poisons. Comme tous les microbes le bactérium coli sécrète lui aussi des toxines; ces toxines pénètrent dans le torrent circulatoire et sont déversées sur tous les points de lorganisme, prêtes à produire des réactions diverses sur ceux qui n'offriront pas à son action une défense suffisante ou qui l’appelleront en vertu de leurs prédispositions antérieures. Et l'expérience a montré que ce n'était pas là une simple vue de l'esprit, car Charrin, injectant, après l'avoir stérilisée, une culture de pyocyanique dans des articulations, a vu cette culture rester pyogène. D'autre part Krogius a produit les mêmes accidents en injectant dans une veine une culture stérilisée d’uro-bacilles; et nous avons noté que le même auteur, opérant dans les mêmes conditions, avec des cultures stérilisées de coli-bacilles, a vu survenir les mêmes manifestations. D'après Bois, Rodet et Roux, ces cultures filtrés de bactérium coli seraient hypothermisantes.

Les pseudo-rhumatismes d'origine urinaire sont donc produits par deux modes différents : 1° Par l'action même des microbes ; 2° Par les toxines que ces microbes secrètent. Ce sont là des résultats que l'expérience et l'observation quotidiennes ne cessent de mettre en relief pour toutes les autres manifestations infectieuses, qui sont d'accord avec les données de la pathologie géné-

ANT pee

rale de l'infection urinaire et contre lesquels il ne nous parait pas devoir s'élever de raisons plausibles.

Se basant sur l'influence de l'énervation comme cause productrice des arthrites suppurées (Kaspareck), on a voulu voir dans ces phénomènes des conséquences de lésions nerveuses périphériques ou médullaires. Triboulet et Thomas avaient constaté dans l’autopsie d’une femme morte de pseudo-rhumatisme puerpéral une lésion dégénérative systématique du système radiculaire postérieur, avec épaississement de l’arachnoïde et de Ia pie-mèêre au niveau de la pénétration des racines. Y-ail donc un rapport de cause à effet à établir entre ces deux ordres de lésions? Et pourquoi ne pas y voir plutôt deux conséquences d'une infection générale qui a fait sa localisation sur deux séreuses différentes: l’une articulaire, synovie; l’autre médullaire: l’arachnoïde, dont l'inflammation se sera propagée au système radiculaire postérieur ?

La pathogénie des arthrites urinaires reste donc bien avant tout une pathogénie microbienne. Que ce soit directement, que ce soit par l'intermédiaire de ses toxines, c’est toujours le microbe qui agit. À nous maintenant de nous demander si la différence que l’on retrouve dans ce mode d’action peut et doit expliquer la différence que l’on constate dans les formes variées sous lesquelles ces pseudo-rhumatismes infectieux se présentent.

Nous nous sommes occupés durant cette rapide étude plus spécialement du coli-bacille, mais il est évident que ce n’est pas là le seul agent de l'infection urinaire. Tous les microbes que l’on rencontre dans l'urine

peuvent aussi la provoquer et le plus souvent nous sommesen présence de véritables associations microbiennes. Les microbes spécifiques peuvent également remplir ici le rôle de cause déterminante, accompagnés ou non d’autres espèces bactériennes, comme par exemple le pseudo-rhumatisme d’origine blennorrhagique où le gonocoque manque souvent. Nous avons même une observation (XV) où l'agent causal est nettement le bacille de Koch ; Ià comme ailleurs, il fait des déterminations locales qui se présentent avec leurs caractères et leur évolution propres. Chacune de ces formes affecte l'allure générale des pseudo-rhumatismes, mais toutes diffèrent entre elles par un point capital: la variété de l’agent pathogène. Et si nous nous sommes étendus un peu plus sur le rôle du bacterium coli commune, c'est d'abord par ce qu'ilest l'agent le plus constant de l'infection urinaire, que son action dans la production des pseudo-rhumatismes est moins connue, que faire l'étude des autres bactéries, enfin, c’est faire l'étude déjà faite des pseudo-rhumatismes pyohémiques, blennorrhagiques, tuberculeux, nous réservant seulement, dans le chapitre suivant, de rechercher les différences de formes que peuvent présenter les pseudo-rhumatismes d'origine urinaire, quand ils ont comme cause déterminante des agents animés différents.