TRAITEMENT

Le caractère vague et peu précis du rhumatisme musculaire, envisagé dans ses manifestations viscérales, ne permet guère de formuler des vues d'ensemble par rapport au traitement qui peut leur convenir. Rappelons toutefois que, dans le rhumatisme de l'écorce musculaire du tronc et des membres, nous possédons un certain nombre de modificateurs puissants, qui parviennent à supprimer les douleurs en transformant les dispositions générales de l'organisme. L'hydrothérapie, les bains de mer, les bains de vapeur, les eaux sulfureuses, enfin les précautions hygiéniques qui mettent le malade à l'abri des vicissitudes atmosphériques, sont d'une incontestable utilité dans le traitement des douleurs musculaires externes, et pourront être avantageusement employés dans les cas de rhumatisme viscéral. On doit cependant donner surtout la préférence aux moyens thérapeutiques qui s'adressent à chaque espèce en particulier, et que nous avons signalés à la fin de chaque article.

1 Consultez, pour de plus amples détails, le travail de Mehliss, Die Erankheiten des Zwerchfelles des Menschen, ctiap. vu. Eislebeu, 184b.

COxNCLUSIONS.

Parvenu au terme de cette étude, nous éprouvons le besoin de jeter un regard en arrière pour mesurer le chemin que nous venons de parcourir, et rassembler en un seul faisceau les idées éparses dans ce long travail.

Nous avons vu le rhumatisme porter son influence, d'une manière incontestable, sur quelques-uns de nos viscères; nous l'avons vu frapper le cœur, dont les lésions sont le type le plus achevé du rhumatisme viscéral; nous avons vu l'appareil respiratoire et les centres nerveux en subir également les atteintes : ce sont là des faits qui nous paraissent cliniquement démontrés, et placés aujourd'hui hors de toute contestation. Mais, à mesure qu'on s'éloigne de cette triade organique, à mesure qu'on s'éloigne des formes accentuées pour se rapprocher des formes de transition de la maladie, le terrain semble manquer sous les pieds de l'observateur: il ne voit plus les faits qu'à travers un brouillard; il se prend à douter de la nature des accidents qu'il observe , et à chaque pas il se retrouve en face de cette question de plus en plus pressante : Est-ce la goutte? est-ce le rhumatisme?

Nous sommes donc involontairement amené à instituer de nouveau ce parallèle, tracé jadis d'une main plus ferme que la nôtre, et qui semble encore prêt à ressusciter tout vivant de nos vsouvenirs. Cependant, placé à un point de vue tout différent, peut-être aurons-nous des considérations nouvelles à présenter ; pour nous, les manifestations articulaires sont hors de cause, et c'est entre la goutte interne et le rhumatisme viscéral que doit s'établir la comparaison.

Ce n'est plus à la goutte régulière aiguë ou chronique que nous avons affaire en ce moment. Il s'agit de la goutte anomale ou viscérale, dans laquelle nous devons établir deux variétés : il faut distinguer la goutte rétrocédée des affections permanentes qui peuvent en être la conséquence.

I. — Il est incontestable, et tous les auteurs qui se sont occupés de cette maladie l'ont signalé, que la suppression d'un accès de goutte peut amener les accidents les plus graves sur d'autres points de l'économie. Un cas singulier de ce déplacement se produisant sur les articulations a été signalé par Garrod^ Chez le malade dont il a rapporté l'histoire, toutes les fois qu'on appliquait un topique astringent sur un ulcère voisin d'une articulation et qui rendait perpétuellement des fragments d'urate de soude, on voyait apparaître les douleurs articulaires de la goutte.

Dans un travail intéressant, Lynch a rassemblé plu-

* Weslminsler mcd. Soc, Lanccl, i8[iU.

sieurs faits où la rétrocession interne de la goutte est démontrée expérimentalement, pour ainsi dire \ Il s'agit de ces goutteux qui, suivant une pratique malheureusement trop répandue, plongent le pied dans de l'eau très-froide pour couper court à l'accès. Dans la plupart des cas rapportés par Lynch, la rétrocession s'est faite sur le cerveau et s'est traduite par des phénomènes apoplectiques de courte durée, ou par un délire passager ; souvent aussi, le retour spontané ou provoqué de l'arthropathie goutteuse a été suivi de la disparition des accidents cérébraux.

Nous ne voulons pas insister plus longuement sur ce point: nous aimons mieux renvoyer le lecteur aux pages éloquentes que M. le professeur Trousseau a consacrées à cette matière.

Occupons-nous seulement du siège que peuvent affecter ces phénomènes morbides.

L'estomac vient en première ligne, ainsi que l'ont reconnu toutes les autorités classiques ^ Les affections du système nerveux sont aussi d'une grande fréquence ; on a signalé la céphalalgie, le délire, l'apoplexie*, l'asthme, ou tout au moins la dyspnée violente *. Le cœur participe aussi, mais moins souvent^, à ces troubles

1 Dublin Journ., \S5Q.

» Op. cil., t. III, p. 53y.

' Voyez, etilre autres, Gairdiier, On gntu, p. 399, Londoo, 1859. * Scudamore, A Ircalise on Ihe nature and cure of (jout, i^édil., 1825, p. 509, 520, etc. ^ Vigla, Bull, de la Soc. des hôp., t. 1^ p, 178 ; 1849. " CoDSultei! Bef^bie, Contrih. lo prartirnl inedicinc, p. 17. Londres,

divers; on a surtout observé des palpitations passagères, avec une dyspnée parfois intense.

Enfin la mort subite chez les goutteux a été signalée par divers observateurs (Gairdner); mais on n'en a donné jusqu'à présent aucune explication satisfaisante.

Il faut pourtant reconnaître, avec Garrod et M. le professeur Monneret S que l'on a considérablement exagéré la fréquence de ces phénomènes; la plupart de ces accidents graves et subits se relient à une affection organique d'ancienne date; et pour ce qui concerne en particulier les accidents cérébraux, il n'est pas rare de voir une hémorrhagie ou un ramolhssement terminer brusquement la carrière d'un goutteux. Est-ce là la conséquence de la goutte rétrocédée? Nous savons, au contraire, aue ces accidents se rattachent le plus souvent à une dégénérescence athéromateuse des artères, à une altération chronique des reins ou à d'autres lésions organiques d'ancienne date.

IL — Voyons maintenant quelles sont les altérations anatomiques, ou du moins les troubles permanents que peut occasionner la goutte viscérale. Sur ce terrain nous sommes plus à notre aise pour opposer la goutte au rhumatisme et faire le parallèle que nous avions en vue dès le début.

Le cœur peut être affecté chez les goutteux ; mais il résulte de la lecture des observations authentiques qui

1862, — Haygarth, London.'med. Irans., t. IV, 1813. — Alexander, On (jouly p. i7a. London, 1838, et l'ouvrage déjà cité de Gairdner. ' Thèse citée, 1851, p. 27.

relient la goutte aux affections cardiaques, que c'est surtout la fibre musculaire qui souffre en pareil cas : la dégénérescence graisseuse, voilà la cardiopathie goutteuse par excellence ; les affections .valvulaires, voilà la cardiopathie rhumatismale. Sans doute on peut trouver le cœur graisseux chez certains rhumatisants, mais c'est là une conséquence plus ou moins éloignée de l'endopéricardite. Sans doute on peut rencontrer des affections valvulaires chez les goutteux, mais ce sont là des faits exceptionnels ; on n'a jamais trouvé d'ailleurs, sur les valvules malades ces dépôts d'urate de soude (Garrod) qui jouent un si grand rôle dans l'arthropathie goutteuse ^

Tous les accidents qui caractérisent l'état graisseux du cœur peuvent donc se rencontrer chez les goutteux : syncopes, défaillances, palpitations exagérées, ruptures du cœur (Gairdner), intermittences et suppression momentanée du pouls'"; quelle différence avec le rhumatisme, soit aigu, soit chronique !

L'altération athéromateuse des artères est une lésion fréquente dans la goutte. Nous avons vu qu'on n'est point autorisé à la ranger au nombre des conséquences du rhumatisme ; c'est là une distinction dont on ne saurait s'exagérer l'importance.

On connaît la fréquence des catarrhes bronchiques

1 Voir Clieyiie. Dublin husp. reports, t. 11, 1818. — Gaiitiiior, On goul, p. M. Id., 81. — Slokes, Irad, Senac, p. 325. — Quuin, On fally (lisrasc of Ihf hcitrl. Med. chir. tians., Jamiary 18ri0.

- Ueivez. de (llicyoiii, i'nion Médicale, 1800, n" 30. p. -176.

qui viennent souvent terminer l'existence des vieux goutteux, et qui peuvent se compliquer de pleurésie*. Le rhumatisme, au contraire, lorsqu'il aftecte les voies respiratoires, ce qui n'a guère lieu dans la forme chronique, détermine de préférence des phlegmasies franchement aiguës ; et ce n'est pas là un des exemples les moins frappants de cette précision qui caractérise habituellement les lésions du rhumatisme, et que M. le docteur Chauffard ^ oppose avec raison au caractère indéterminé de l'affection goutteuse des viscères.

L'angine % qui peut alterner avec les accidents locaux de la goutte , semble au contraire établir entre cette affection et le rhumatisme un point de contact qu'il est important de signaler.

Les centres nerveux, comme on l'a vu, peuvent devenir, dans le cours du rhumatisme, le siège d'accidents formidables. Des phénomènes analogues ont été signalés dans la goutte aiguë ou chronique : on peut cependant se demander si beaucoup de ces faits ne se rapportent pas au rhumatisme subaigu *. La goutte a des relations intimes avec la folie', mais c'est ici une analogie de

' Trousseau, op. cit., t. III, p. 558.

^ Thèse citée, p. 41.

•' Consultez Ritter, Canslall., t. IV, p. 169, 1864..— Parry, Collection, t. I, p. 246. — Pâtissier, Rapport sur les eaux de Vichy, p. 157, 1840. — Day, Diseases of advanced lifc, p. 517.

• On trouve dans les Commentaires de Vau-Swielen des observations de vertige et d'épilepsie guéris par l'apparition de la goutte, t. IV, p. 292. Consultez aussi Garrod, op. cit., chap. m.

' Consulter, à ce sujet, les Annales medico-pyschologiques, t. VIII, p. 331. Paris, 1862.

plus avec le rhumatisme et non pas une différence.

Relativement aux affections spinales de la goutte, on peut formuler les mêmes réserves que pour le rhumatisme. Les cas de Graves surtout sont douteux, car il y est question d'altérations profondes de la moelle épinière *.

L'asthme est au contraire une affection qui alterne habituellement chez certains malades avec les accès de goutte*. C'est la toux goutteuse de Musgrave et de Barthez. JNous avons vu au contraire, combien sont exceptionnels les cas où l'asthme paraît se relier d'une manière bien positive au rhumatisme.

Quant à la migraine, elle paraît appartenir à Tune et l'autre de ces deux maladies.

La goutte est à l'estomac ce que le rhumatisme est au cœur. Les dyspepsies habituelles des goutteux sont un fait trop connu, poiir qu'il soit nécessaire d'insister sur cette manifestation morbide; et nous nous sommes assez clairement expliqué sur la dyspepsie rhumatismale, pour ne pas revenir sur ce point. Mais nous tenons à rappepeler la fréquence des altérations du foie dans la première de ces deux maladies : signalons la tuméfaction du foie avant chaqueaccès; les affections chroniques de

* Parmi les cas où la gouUe parait avoir été réellement en cause, ou peut citer ceux qui ont été rassemblés par U.-I5. Todd, Cycloi>. of anui. and phtjsiol., t. II, p. 72J, et Uegbie, Conlrib. lo med. se, obs. \1U et XIV.

^ Graves, trad. Jaccoud, t. 11, p. 471, et Pâtissier, rapport cité, obs. 1, etXLlIl.

* Scudatuore et beaucoup d'autres anciens auteurs ont signalé ce l'ait

ce viscère chez les goutteux, si nettement constatées par les anciens observateurs, et la lithiase biliaire \ On sait au contraire combien les affections rhumatismales du foie sont exceptionnelles.

De toutes les complications viscérales de là goutte, la néphrite est peut-être la mieux connue et la plus intéressante; elle a été entrevue par Bright, et bien étudiée par MM. Rayer, Todd, Garrod, Charcot et Cornil ^ Cette affection, pour ainsi dire habituelle, au moins à un faible degré, dans tous -les cas de goutte un peu invétérée, se distingue par certains caractères cliniques des autres altérations chroniques du rein. De faibles proportions d'albumine se rencontrent dans les urines; l'œdème en général est peu prononcé : en un mot, c'est une des formes les plus lentes et les moins formidables de la néphrite albumineuse. Au point de vue anatomique, elle se caractérise par des dépôts d'urate de soude sous forme de stries, dans les tubes urinifères des pyramides; bientôt après, on voit paraître des altérations parenchymateuses de la substance des reins, qui se terminent par l'atrophie partielle de cet organe ^

On doit rattacher à l'urémie consécutive à cette altétération des reins, ainsi que l'a fait remarquer M. Charcol ', un grand nombre des accidents comateux ou

Oq peut aussi consulter, à cet égard, la Thèse de M. Galtier-Boissière p. M.

^ Henoch, Kliwkder Unterleibskrankheiten, p. 170; 2«édit.

* Mémoires de la Soc. de biologie, 1864, p. 141.

3 Garrod, op. cit. — Charcot et Cornil, Mémoire cité, p. 147.

* Fournier, De Vurémie, Thèse de concours pour l'agrégation, 18G3.

— IGO —

épileptiformes, et peul-élre auysi de ces dyspepsies, qui ont été considérées comme des manifestations viscérales de la goutte. (Garrod.) On pourrait aussi rattachera cet ordre de causes, la fréquence relative de l'hémorrhagie cérébrale chez les goutteux *.

III. — Nous voyons donc que si la goutte et le rhumatisme, au premier abord, semblent offrir une ressemblance frappante, il n'en est plus ainsi lorsqu'on les étudie de près : les différences qui séparent les deux maladies prennent alors le pas sur les analogies. Et cependant, il est impossible de ne point reconnaître une étroite parenté entre ces deux affections parallèles : ce sont deux branches issues du même tronc, suivant l'heureuse expression de M. Pidoux. S'il en était autrement, la question de l'identité aurait-elle si longtemps préoccupé les esprits? Voilà pourquoi, même aujourd'hui, il existe de si profondes dissidences à cet égard dans le monde médical.

Au point de vue pratique, il sera souvent difficile de distinguer les affections viscérales du rhumatisme (surtout dans la forme chronique), de celles qui sont nées sous l'influence de la goutte. On pourra recourir utilement, en pareil cas, au moyen proposé par Garrod. L'acide urique existe dans de fortes proportions dans le sang des goutteux, et se retrouve dans la sérosité des vésicatoires ; un fil plongé dans ce liquide légèrement

1 Consultez Garrod, LancH, mars 1850. — Traiil>e, Deutsche Klinik, 1859, p. 514. — Sciidainorc, loc. cil., p. 53G.

acidulé ne tarde pas à se couvrir de cristaux, dont le microscope reconnaîtra facilement la nature.

Sur plus de quarante rhumatisants, Garrod n'a jamais rencontré ce phénomène, et M. Charcot, qui l'a recherché dans vingt-cinq cas de rhumatisme noueux, est toujours arrivé à un résultat négatif ; tandis que chez quatre goutteux, où il a pratiqué cette expérience, l'acide urique s'est montré de la manière la plus évidente.

Est-ce à dire que la présence de l'acide urique dans le sang est la cause première de la goutte ? Nous sommes loin de le prétendre; et si nous tenons à constater le fait, c'est en dehors de toute préoccupation théorique. Rappelons-nous d'ailleurs ce qui est arrivé dans des conditions analogues pour le rhumatisme. On a longtemps cherché ce principe insaisissable qui vient empoisonner le sang des rhumatisants, et provoquer sur tant de points divers des manifestations variées. Il y a peu d'années, on croyait presque tenir le secret; rien de plus simple en apparence : d'une part on avait constaté que l'ammoniaque est le principe qui maintient la fibrine en dissolution dans le sang; d'autre part on avait déterminé des affections du cœur, et des douleurs articulaires en injectant dans les veines des chiens de l'acide lactique ; on possédait donc la clef de la maladie. L'acide lactique, en neutralisant l'ammoniaque, prédisposait le sang à se coaguler dans les vaisseaux : de là cette surabondance de fibrine; de là ces dépôts plastiques que l'on constate dans le cœur sous l'influence du rhumatisme. On en déduisait l'indication for-

jîîelle de le combattre par les alcalins ; et cette pratique règne encore en Angleterre.

Mais on s'apergut un jour que l'ammoniaque n'était pas le principe de la tluidité du sang ; et que les affections du cœur étaient, dans l'espèce canine, une des lésions les plus ordinaires. Les désordres constatés par les expérimentateurs avaient donc existé longtenqjs avant 1 expérience ; et après îivoir parcouru un cercle vicieux, on se trouvait ramené au pomt de départ.

Pouv nous, plus modeste dans nos aspirations, nous attendrons patiemment pour formuler la détinition générale du rhumatisme, que la science se soit prononcée à cet égard ; il nous suitira, pour le moment, d'enregistrer les laits. iSe voyons-nous pas chaque jour les théories s'évanouir et les doctrines se transformer, tandis que les laits restent éternellement vrais î Persévérons donc dans la voie lente et laborieuse, mais toujours si féconde de l'observation chnique j heureux si, dans le cours de nos études, il nous est donné d'apporter quelques matériaux à ce vaste édihce de la nosographie scientitique, qui ne pourra s'achever que par les efforts de plusieurs générations successives.