OBSERVATION

Vascularité très -prononcée des valvules sigmoides de l'aorte, chez une rhumatisante.

D , ;igoe de trente ans, exerçant la profession de blanchisseuse, est admise à l'Hôtel-Dieu, le 5 octobre 1861, dans le service de M. le professeur Rostan, remplacé par M. le docteur Vulpian.

Cette femme a été atteinte à trois reprises différentes de rhu-

1 Luschka, Die Structur der Halbmondfôrmig Klappen des Herzens. Arch. fiir physiol. IK-ilkiindo, IV Uopt, p. 5-i9, 1S5G; et Die Blutgefasse der Klappen des mcnschlichen Herzens; Silziinghericht dor K. K. Aciulemiezu Wicii, vol. XXXVI, p. 0(17; I8ri().

matisme articulaire aigu ; les deux derniers accès ont eu une durée de deux mois environ. Jamais la malade n'a présenté de signes d'une affection organique du cœur, soit dans l'intervalle des deux premiers accès, soit à la suite du troisième. Le quatrième accès s'était déclaré dix jours environ avant l'admission à FHôtel- Dieu ; la plupart des grandes jointures ont été engagées et la fièvre s'est montrée intense ; on u'a jamais constaté de signes positifs d'endocardite. La terminaison fatale a eu lieu le vingt-troisième jour de l'accès, à la suite des accidents, bien connus aujourd'hui, del'encéphalopathie rhumatismale, lesquels n'avaient pas duré moins de huit jours

Sans indiquer Fensemble des résultats fournis par l'autopsie, nous nous bornerons à faire remarquer la vascularité très-prononcée et très-nette que présentent les valvules sigmoïdes de l'aorte. On y voit se dessiner de nombreux vaisseaux, très- déliés, apparents surtout sur la face ventriculaire des valvules, et qui semblent pénétrés d'une délicate injection de carmin. Ces vaisseaux sont disposés d'une manière assez régulière sur chaque valvule et de la manière suivante : deux troncs principaux partent des angles rentrants que forment les valvules à leur point d'accolement et se dirigent d'abord de haut en bas, se tenant à égale distance, à peu près, du bord libre et du bord adhérent de la valvule sur laquelle ils se répandent ; après un trajet de 5 à 6 millimètres, ces deux troncs se redressent de manière à former un arc à concavité supérieure, et se dirigeant vers le tubercule d'Arantius, au-dessous duquel ils s'anastomosent. Dans leur trajet, ces deux vaisseaux fournissent de nombreuses ramifications et en particulier une branche qui, née du tronc principal à une distance peu éloignée de son origine, se divise en bas parallèlement au bord adhérent de la valvule ; les rameaux de cette branche vont s'anastomoser avec ceux que fournit la branche du côté opposé. Tous ces vaisseaux, dont les ramifications s'abouchent fréquemment et forment en certains points un lacis très-serré, occupent exclusivement la partie opaque ou autrement dit la base des valvules sigmoïdes ; la partie transparente de celles-ci ne présente pas traces de vaisseaux.

Quant aux valvules mitrales, les vaisseaux y présentent la disposition si bien indiquée par Luschka, dans le mémoire sur l'endocardite auquel nous avons déjà fait allusion : c'est-à-dire que

les plus volumineux d'entre eux pénètrent dans la valvule par son bord adhérent, tandis ({ue les plus ténus, provenant des muscles papillaires, s'accolent aux cordes tendineuses, et vont s'anastomoser avec les précédents K

La vascularisation de la valvule mitrale était portée à un très-haut degré, chez une malade dont nous rapporterons l'observation plus loin (PI. I, fig. 2) au sujet des endocardites qui se rattachent au rhumatisme articulaire chronique. Nous avons cependant rapproché dans la même planche les deux ligures qui reproduisent ces lésions, à cause des nombreuses analogies qui les unissent.

11 paraît donc incontestable que les valvules du cœur peuvent, dans certains cas, offrir une vascularisation manifeste, et, parmi les états pathologiques qui favorisent cette disposition, la diathèse rhumatismale paraît occuper le premier rang.

On pourrait essayer jusqu'à un certain point d'expliquer, d'après les considérations qui précèdent, pourquoi certaines formes d'endocardite grave se développent plus volontiers chez les rhumatisants que chez d'autres sujets. C'est ce qui semblerait avoir lieu, en particulier, pour l'endocardite ulcéreuse ; car, sur les treize observations rassemblées dans l'excellent travail de M. Vast * (1864), il en est six où le rhumatisme aigu et sub-aigu a été le point de départ des accidents.

Dans toutes les phlegmasies cardiaques qui ont laissé des traces permanentes sur la membrane interne du

' Cette observation a été |)iibiiée dans les Comptes rendus de la Société de Biologie (1801). Mais la planche qui ruccompagae est coinpléteinent inédile.

■^ Thèses de Paris, 1865.

cœur, une nouvelle attaque a presque toujours pour effet d'aggraver les lésions : cela est encore plus vrai pour l'endocardite rhumatismale que pour celles qui reconnaissent une cause différente. C'est alors qu'on voit les valvules subir des déformations de plus en plus considérables ; c'est alors qu'on voit grossir ces végétations tibrineuses dont les oritices du cœur étaient déjà le siège. Certaines maladies intercurrentes, certaines conditions générales de l'économie, parmi lesquelles il faut placer en première ligne l'état puerpéral (Simpson), paraissent agir dans le même sens.

Les concrétions polypeuses ainsi formées n'adhèrent quelquefois à leur point d'insertion que par un pédicide étroit, ce qui leur permet facilement de s'en détacher. Elles peuvent d'ailleurs subir un travail de ramollissement et de désagrégation, soit dans le cours même d'un accès de rhumatisme articulaire, soit après sa terminaison. C'est alors que des fragments plus ou moins volumineux, entraînés par le courant sanguin, peuvent aller se fixer sur certains points du système vasculaire, pour y déterminer des accidents souvent redoutables, mais dont la physionomie est loin d'être toujours la même. Nous consacrerons à cette partie du sujet un paragraphe spécial.

Les lésions anatomiques dont nous venons de tracer l'histoire sont-elles susceptibles de guérison? La réponse à cette question dépend évidemment du degré auquel elles sont parvenues. Une faible quantité de hquide épanché dans le péricarde peut sans doute se résorber; une légère effusion de lymphe plastique sur les valvules du cœur peut sans doute se résorber aussi, et, bien qu'il

— assoit impossible d'élucidei' cette question \)[\v l'anatomie ])athologique, il semble assez probable que l'endocardite et la péricardite rhumatismale légères peuvent se terminer par une guérison complète; nous pouvons l'affirmer positivement pour la dernière de ces aifeclions.

Il est certain que des sujets qui ont présenté des symptômes évidents de cardiopathie dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu peuvent se rétablir; on les voit souvent alors jouir d'une santé parfaite pendant de longues années. Mais cet heureux résultat ne dépend pas toujours de l'absence complète de lésions : on peut aussi l'expliquer par la facilité avec laquelle l'économie s'adapte quelquefois aux circonstances les plus défavorables. C'est ainsi qu'on rencontre souvent, à l'autopsie, des adhérences plus ou moins étendues du péricarde qui n'avaient point entravé l'action du cœur pendant la vie '.

Mais, lorsqu'il existe une adhérence générale entre les deux feuillets de celte membrane, on doit s'attendre à une gène considérable dans l'accomplissement des fonctions cardiaques, à une dilatation passive des cavités du cœur, quelquefois même à une dégénérescence graisseuse des parois venlriculaires.

Quant à l'endocardite, elle figure au premier rang parmi les causes de ces lésions valvulaires d'où dépendent les rétrécissements et les insuffisances des orifices du cœur ; car on peut invoquer l'influence du rhumatisme articulaire aigu dans le tiers environ des cas de

^ Fiiller, op. cit., p. 17-4, — W. Hiukl, m Tweedie's library of vieilicine, t. V, p. 19rj.

cette espèce*. Cependant, lors même qu'elle a sensiblement modifié le jeu des valvules, l'endocardite n'a pas fatalement cette déplorable issue; on peut voir, en effet, les signes physiques et les troubles fonctionnels s'amender peu à peu, et disparaître complètement. iMalheureusement la guérison, en pareil cas, n'est pas toujours permanente, et trop souvent les symptômes d'une insuffisance ou d'un rétrécissement se manifestent tôt ou tard. C'est ce dont on peut se convaincre lorsque l'observation porte non pas sur un court épisode de la vie du malade, mais sur une portion considérable de son existence.

Nous sommes donc ramené au principe formulé, il y a près d'un siècle, par David Pitcairn, et confirmé depuis par d'innombrables travaux: le rhumatisme reste encore pour nous la source principale des affections organiques du cœur.

SYMPTOMATOLOGIE DES AFFECTIONS RHUMATISMALES DU COEVR.

La symptomatologie particulière de l'endocardite et de la péricardile rhumatismales ne fournit aucun caractère vraiment spécifique. Nous ferons seulement observer que ces affections sont le plus souvent latentes, en

* Sur trois cents individus interrogés par M. Bouillaiid {Traité du rhumatisme, p. 145), et chez les(jiiels existaient des lésions cardiaques^ plus de la moitié faisaient remonter les symptômes de leur maladie à une aucienne attaque de rhumatisme articulaire aigu. — D'après le même auteur, les lésions de l'orilice milral reconnaîtraient une origine rhumatismale dans la moitié des cas environ. — Bambcrger {Krankheiten des Herzens, p. 18i. Wien, 1857) admet la proportion d'un tiers, que nous avons indiquée dans le texte.

ce sens, du moins, qu'elles se révcleut à peu près exclusivement par des signes pliysi(iues (ju'il faut rechercher à l'aide de la percussion, de l'auscullalion et de la palpation .

Chomel, qui avait parfaitement reconnu ce fait, recommandait toujours d'explorer le thorax par l'auscultation et la percussion, toutes les fois que la fièvre paraissait être hors de proportion avec les phénomènes articulaires ' .

Ce précepte a été formulé depuis d'une manière encore plus absolue. «Il est absolument indispensable, dit Stokes, d'examiner jour par jour le cœur des rhumatisants, lors même qu'ils ne présentent aucun symptôme d'aiîeclion cardiaque, si l'on veut éviter d'être surpris par une péricardite imprévue ". w Ce que Stokes dit au sujet de la péricardite s'applique, à plus forte raison, à l'endocardite rhumatismale.

Cependant les palpitations, l'extrême fréquence et l'irrégularité du pouls, des mouvements respiratoires précipités, l'apparition d'un léger délire, l'expression sardonique du visage (Hope), pourront quelquefois attirer l'attention du médecin et le mettre sur la voie du diagnostic. Mais la dyspnée suffocante, l'anxiété vive, la douleur précordiale, les syncopes et en un mot la plupart des grands troubles fonctionnels font habituellement défaut.

Parmi les signes physiques de la péricardite, le bruit de frottement occupe incontestablement la première

' Clinique médicale, |). '192 ; 1807.

^ Traité des maladies du cœur el de l'oarte, |». 47; Inui. Sôiiac.

place. Il est plus fréquent, d'après Budd ', dans la péricardite rhumatismale que dans celles qui se rattachent à d'autres causes. Ce phénomène est souvent accompagné du fi'otlement perçu par la main appliquée sur la région précordiale, et que Fuller* attribue à des adhérences du péricarde avec le médiastin antérieur. La disparition de ce symptôme, lorsqu'elle coïncide avec l'extension de la mutité précordiale, est l'indice d'un épanchement. Ces signes, il est vrai, sont le patrimoine commun de toutes les |)éricardites; mais dans le cours du rhumatisme articulaire, ils doivent être recherchés avec une attention toute spéciale, en raison de leur fréquence et de leur mobilité.

Des phénomènes d'un ordre tout différent peuvent aussi signaler le début d'une affection rhumatismale du cœur. Le caractère du malade semble s'être brusquement modifié: il devient taciturne, indolent, capricieux; et sans offrir un véritable délire, il présente un léger degré d'aberration intellectuelle. Ce serait là, d'après Budd', l'un des premiers signes delà péricardite latente. Au reste, le délire aigu peut quelquefois s'emparer des malades en dehors de toute complication cérébrale; et beaucoup d'auteurs, en Angleterre surtout, sont disposés à rattacher ce phénomène aux troubles de la circulation cérébrale, qui résultent d'une affection cardiaque aiguë *. 11 est certain que, dans plusieurs cas de ce genre où

' Lùc. cit., p. 19-4.

* Loc. cit., p. 18S.

^ Loc. cit., p. 192.

* liurrows est l'un des auteurs qui ont le plus spécialement insisté sur ce point. Nous aurous roccasion d'y revenir au sujet des accidents cérébraux du rhumatisme articulaire aigu.

raiUo[)sic n'a rien révélé du côté de rcncéplialc, on trouve des altérations manifestes du péricarde ou du cœur^ Mais il faut aussi tenir compte de l'intoléiabie position d'un malheureux qui ne peut exécuter aucun mouvement ni satisfaire aucun besoin, sans éprouver des douleurs excessives. Ne peut-on pas expliquer de la sorte, sinon le délire aigu, du moins un certain degré d'irritabilité morale?

C'est ordinairement entre le cinquième et le dixième jour de l'accès, lorsque l'affection articulaire sévit dans toute son intensité, que les affections du cœur se déclarent. Toutefois, ce n'est point ici une règle absolue : elles peuvent se manifester dès les premiers jours du rhumatisme, ou plus tard, dans la période de décours, du quinzième au vingt-qualrième jour*. Nous avons même vu plus haut que la péricardite rhumatismale peut se déclarer d'emblée, avant même que les douleurs articulaires aient paru, et qu'elle peut les précéder de plusieurs jours. Aucune modification dans les symptômes principaux de la maladie ne signale, en général, l'invasion des affections cardiaques; quelquefois, cependant, on

1 Fuller, loc. cit., p. 201. — Lalliain, Clin, lect., t. II, p. 19.

- Taylor (Met/îco-c/uV. trans., vol. XXVIll) a noté l'époque de l'invasion de la péricardile dans ii cas de rhumatisme aigu : deux fois la péricardite a précédé le rhumalisiue ; deux fois elle est survenue le premier jour, trois fois le troisième jour, une fois le (juatiième jour, trois fois du huitième au neuvième jour, deux fois le onzième, et une fois le dix-septième jour. — Sur 41 cas, Fuller {loc. cit.) a vu la péricardite dix-neuf fois survepir avant le septième jour, dix-huit fois du cin(|uième au dixième jour, deux fois le douzième jour, deux fois du dix-septième au viiigt-(iuatrième jour. — C'est du sixième au dixième jour du rhumatisme, suivant Hughes, du sixième au quatorzième suivant IJaudterger, le dixième suivant Ormérod, que la péricardite se déclare le plus hahiluellemont.

observe un amendement passager des manifestations arthritiques, ou même de la fièvre, qui d'ailleurs reprennent bientôt lenr intensité première. Il y aurait là, suivant M. Bouillaud, une sorte de révulsion semblable à celle qui résulterait de l'application d'un vésicatoire ^

Une fois constituées, les affections rhumatismales du cœur affectent une marche à peu près continue, et ne présentent pas la mobilité des phénomènes articulaires. Elles ont en général une assez courte durée, et disparaissent en même temps que les symptômes articulaires, quelquefois même avant cette époque ; cependant il n'est pas rare de les voir survivre quelques jours au rhumatisme des jointures.

La terminaison de ces maladies est donc en général favorable ; on les voit rarement acquérir assez d'intensité pour déterminer immédiatement une terminaison fatale, à moins qu'il ne s'agisse d'une péricardite avec épanchement abondant et rapidement formé, ou d'une endo-péricardite très-intense ^ Mais lorsqu'elles s'accompagnent d'affections pulmonaires étendues, elles peuvent contribuer puissamment à amener la mort. Enfin la péricardite et l'endocardite rhumatismales, cette dernière surtout, passent souvent à l'état chronique, et engendrent, à la longue, des vices organiques incurables, ainsi que nous l'avons signalé plus haut.

Le diagnostic des complications cardiaques du rhu-

' Bouillaud, Traité clinique du rhumalisme articulaire^ p. 58:2.

■' Sur 63 cas d'endocardite rhumatismale recueillis p;ir Latliam, aucun ne s'est terminé parla mort pendant l'état aigu. Sur 11 cas d'endo-péricardite, trois lois la mort a eu lieu pendant la durée mcnie du rhumatisme.

inatisme repose en première ligne sur la conslalation des signes physiques, ainsi que nous l'avons déjà prouvé. Lorsque ceux-ci font défaut, on ne pourra rien affirmer avec certitude. Les troubles fonctionnels ne suffisent pas, en effet, pour autoriser le médecin à formuler une opinion positive. On doit se garder de confondre ces palpitations qui annoncent l'invasion d'une maladie du cœur, dans le cours d'un rhumatisme, avec celles que M. Bouillaud a signalées sous le nom de palpitations rhumatismales ', et qui, survenant sous les mêmes influences que les douleurs ambulantes, coïncident parfois avec des intermittences du pouls, et causent une inquiétude extraordinaire aux sujets qui en sont tourmentés.

Lorsque des signes sléthoscopiques manifestes auront été constatés, il faudra se demander encore s'ils se rattachent à la maladie actuelle, ou à des affections organiques d'ancienne date. Si le malade, placé, dès le début, entre les mains de l'observateur, a été soigneusement ausculté de jour en jour, il sera facile de résoudre ce problème ; dans le cas contraire, on sera forcé de s'en rapporter à des renseignements trop souvent infidèles ou incomplets, et le diagnostic sera d'une difficulté extrême.

Enfin, si la péricardite offre des symptômes physiques qui permettent, en général, d'en affirmer positivement l'existence, nous savons que l'anémie rhumatismale peut fort bien simuler les traits caractéristiques derendocardite. Il faudra tenir compte, en pareil cas, de l'état général du malade, du genre de traitement qu'il a subi,

* Traité des maladies du cœur, t. I, |). 534.

et des conditions hygiéniques dans lesquelles il a vécu. 11 ne faudra pas oublier, d'ailleurs, que l'anémie et l'endocardite rhumatismales peuvent fort bien coïncider chez le même sujet \

Le pronostic des complications cardiaques du rhumatisme aigu, comme on le voit, est subordonné à une multitude de circonstances concomitantes. D'une manière générale on peut affirmer qu'il est favorable pour le présent, et plein de menaces pour l'avenir ; mais il peut se trouver singulièrement aggravé par l'intervention des phlegmasies pulmonaires, par l'intensité des lésions du cœur, ou par l'état général du malade: d'ailleurs, il faut tenir compte des complications que nous allons maintenant étudier *.

B. Embolies artérielles et capillaires ; infarctus viscéraux.

Nous avons vu que des végétations fibrineuses, formées dans le cours de l'endocardite, peuvent se dé-

^ Voici, d'après Bellingham, les signes qui permettraient de distinguer l'anémie rhumatismale d'une affection du cœur :

i" Elle survient à une période plus avancée de la maladie, et se montre surlout lorsqu'on a prescrit les mercuriaux ou pratiqué des saignées ;

2" Le souffle cardiaque est tiabituellement doux et s'accompagne d'un murmure continu dans les vaisseaux du cou ;

5" Il n'a pas été précédé par des palpitations violentes; d'ailleurs, le malade présente les signes généraux de l'anémie;

4" Les toniques amendent les symptômes; le traitement antiphlogistiqiie les aggrave.

On voit que, dans beaucoup de cas, ces données seraient insuffisantes pour établir le diagnostic;.

Nous indiquerons le tiaitoment des affections rhumatismales du cœur, en même tem|)s que celui des autres complications viscérales du rhumatisme articulaire aigu, car il nous paraît impossible de scinder cette partie du sujet.

tacher do leurs insertions, et, projetées dans le torrent c'ii'culaloire, aller produire des obstructions vasculaircs sur une foule de points divers.

Dansl'endocardite rhumatismale, c'esthabituellement dans le cœur gauche que siègent ces concrétions, ainsi que nous l'avons déjà fait observer. C'est donc dans le système à sang rouge que se produira le plus souvent leur migration pathologique.

On nous accusera peut-être de sortir ici de notre sujet. Nous avons, au contraire, la ferme conviction do rester au cœur même de la question. Si les infarctus ne sont pas des manifestations viscérales du rhumatisme, ils sont indubitablement les conséquences d'une affection viscérale par excellence, et à laquelle personne ne conteste le caractère rhumatismal. L'endocardite est, en effet, la porte d'entrée par laquelle une multitude d'altérations graves s'introduisent au sein des organes intérieurs, à la suite du rhumatisme articulaire. D'ailleurs, un grand nombre de ces lésions ont été décrites comme des effets de l'action immédiate et directe de l'influence diathésique : c'est ce qui a eu lieu, par exemple, pour la néphrite rhumatismale, et il nous paraît infiniment probable que les apoplexies rhumatismales des anciens n'étaient, dans un grand nombre de cas, que des ramollissements cérébraux consécutifs à une lésion du cœur.

Enfin cette étude offre, au point de vue clinique, un intérêt do premier ordre. On peut effectivement formuler le diagnostic de ces lésions dans un certain nombre de cas, comme nous le verrons plus loin. On peut en prévoir la marche, et s'il est difficile d'en arrêter les progrès, on peut du moins on établir le pronostic.

Voilà pourquoi nous avons cru devoir aborder cette étude si importante, et sans laquelle notre travail serait resté nécessairement incomplet. Nous passerons rapidement en revue les effets que peuvent déterminer ces obstructions vasculaires sur divers points de l'économie ; et pour ne pas dépasser les limites qui nous sont imposées par les circonstances, nous n'insisterons que sur les côtés vraiment intéressants de la question.

1° Membres inférieurs et supérieurs. — Quand le fragment détaché est un peu volumineux, il pourra, s'il se transporte dans les artères des membres, y déterminer une oblitération complète ^ Mais l'étude de ces lésions ne relitre pas dans notre sujet; contentons-nous d'en signaler l'existence.

2° Encéphale. — Lorsque l'embolus est d'un volume assez considérable pour oblitérer une artère importante, il pourra déterminer une hémiplégie instantanée; un ramollissement consécutif se produira presque toujours.

Dans l'une des observations de Kirkes, il existait des lésions cardiaques à la suite d'un rhumatisme articulaire. Le malade fut pris subitement d'une hémiplégie et mourut avec les signes d'un ramollissement cérébral. A l'autopsie, on trouva une oblitération de l'artère cérébrale moyenne, du côté correspondant au ramollissement. Ce fait peut être regardé comme le type des accidents de cette espèce.

Les embolies capillaires, en oblitérant de très-petits

^ Consultez Watson, Prindples a7idpract}ce of physic, t. II, p. 314; 4' édit. — Tiiiïnell, Dublin quarterly Journal, vol. XV, p. 37t. — f.oofllollow, Transactions of Ihe Medico-chir. Society of LonJon, vol. XXVIII, l-^ sér., 1862.

vaisseaux, peuvent déterminer des résultats analogues ; mais, après la morf, on trouvera les principales artères du cerveau encore perméables. Dans sa Clinique médicale, M. le professeur Trousseau en rapporte un cas dont nous avons été témoin nous-même. H s'agit d'une femme de trente-deux ans, chez laquelle une hémiplégie du côté droit avec aphasie s'était brusquement développée à la suite d'une vive contrariété. La paralysie existait depuis deux ans, lorsque la malade fut admise à l'Hôtel-Dieu pour une pneumonie aiguë. On reconnut alors l'existence d'une endo-péricardite chronique, avec insuffisance mitrale, qui se rattachait à un rhumatisme articulaire, dont la malade avait été atteinte à l'âge de vingt ans.

M. Trousseau, s'appuyant sur la présence de cette lésion cardiaque, avait diagnostiqué un ramollissement cérébral circonsciit, avec oblitération par embolie, de l'une des artères cérébrales. Cette femme ayant succombé plus tard dans le service de M. Charcot, à la Salpêtrière, on trouva effectivement un ramollissement à gauche, dans le noyau iiitraventriculaire du corps strié; mais les artères cérébrales n'étaient point oblitérées. Il existait des infarctus des reins et de la rate, et des végétations polypeuses d'ancienne date sur les valvules aortiques, ainsi qu'une insuftisance mitrale \ La coexistence de lésions valvulaires multiples et de dépôts fibrineuxdans divers viscères, permet de supposer qu'il y avait eu, du côté de l'encéphale, des oblitérations capillaires par embolie.

* Trousseau, Clinique médicale de l' Hôtel-Dieu, t. II, p. 587, ot Bouchard, Comptes rendus de la Société de Biologie, ISOi, p. 111.

Les lésions de cet ordre paraissent êlre assez fréquentes dans les affections cardiaques déveloj)pées chez les rhumatisants. M. Lancereaux, dans sa ihèso ^ attribue à cette cause plus de la moitié des faits pathologiques qu'il a rassemblés.

3° Reins. — On sait que les lésions anatomiques de la néphrite rhumatismale ont été signalées et décrites avec une remarquable exacthudepar M. Rayer ^ On peut les résumer de la manière suivante, d'après la description de cet éminent observateur :

1" Dépression à la surface du rein ;

2° Dépôt d'une matière solide, ferme et jaunâtre;

3° Adhérence intime de la capsule fibreuse avec le parenchyme rénal ;

4° Epaississement de cette capsule fibreuse.

Il est aujourd'hui démontré, d'après les travaux de Kirkes, de Virchow, de Colin et de plusieurs autres anatomistes, que ces prétendues lésions rhumatismales des reins ne sont autre chose que des oblitérations artérielles, et sont, par conséquent, placées sous la dépendance des maladies du cœur. C'est là un fait que l'observation clinique avait pressenti avant que l'anatomio pathologique ne l'eût prouvé. «11 suffira, dit M. Rayer [loc. cit.), de jeter un coup d'œil sur les cas de néphrite rhumatismale que je rapporterai plus loin, pour se convaincre que les lésions du péricarde, les maladies du cœur et les altérations de ses valvules sont, de toutes les lésions, celles qui coïncident le plus souvent avec la néphrite rhumatismale. »

• De la thrombose et de l'embolie cérébrales {Thèses de Paris, 1862). ^ Traité des maladies des reins, t. II, p. 73.

Les figures 2, 5, 6 et 7 de la planche Y de l'Atlas du Traité des maladies des reins, sont des exemples de néphrite rhumatismale, chez des sujets atteints d'une maladie du cœur : et les lésions qu'on y voit représentées correspondent parfaitement à la description suivante des embolies capillaires du rein, que nous empruntons à l'une des thèses les plus remarquables de la Faculté de Strasbourg:

« L'infarctus commence par une tache anémique du tissu rénal; cette tache est bientôt entourée d'un bord rouge qui la sépare des parties saines. Ce n'est que l'hypérhémie consécutive qui gagne de plus en plus sur la partie exsangue et ne laisse souvent qu'un point central blanc, jaunâtre, ressemblant à une petite pustule entourée d'une auréole hémorrhagique. Ce point central ne doit pas sa coloration à l'anémie, mais bien aux transformations qu'il a subies. En etfet, à la suite des extravasations on observe dans le stroma une dégénérescence graisseuse plus ou moins rapide autour des vaisseaux exsangues et affaissés. Cette dégénérescence gagne les canaux épithéliaux, les noyaux des cellules de Malpighi disparaissent, et autour des pelotons vasculaires se déposent des gouttelettes de graisse. Somme toute, nous avons la dégénérescence graisseuse autour des canaux ratatinés et affaissés, tandis que les glomérules de Malpighi restent intacts.

« Autour de ce foyer, les parties saines bourgeonnent. Alors un travail lent d'absorption commence à l'aide des vaisseaux des tissusqui limitent l'infarctus, et il s'ensuit une cicatrice plate, dans les mailles de lacpielle on ne trouve plus que les glomérules de Malpighi et quel-

ques cellules graisseuses qui ont échappé à l'absorption. Quelquefois ces foyers, au lieu de subir la dégénéialiou graisseuse, se ramollissent par détritus simple, et la cicatrice se fait de même ^ »

Nous n'insisterons pas longuement sur les symptômes delà néphrite rhumatismale, qui se caractérise surtout par des hémorrhagies rénales, de l'albuminurie et des douleurs violentes à la région lombaire. C'est à l'aide de ces symptômes que ïraube * a réussi à diagnostiquer un infarctusdu rein, chez un sujet atteint d'endocardite. Ou voit donc que l'étude de ces lésions peut, en mainte circonstance, favoriserles progrès de lamédecine pratique.

Nous avons donné (pi. Il, îig. 3), d'après M. Charcot, une figure qui se rapporte à des lésions de cette espèce. L'observation qui s'y rattache est un exemple frappant de lésions multiples développées à la suite d'une affection du cœur'.

II s'agit d'un rhumatisant qui succomba après avoir présenté des phénomènes comateux et une hémiplégie gauche. A l'autopsie, on trouva des végétations sur la valvule mitrale, qui était ulcérée; un ramollissement cérébral autour des couches optiques et des corps striés et des taches d'un blanc jaune ou verdâtre dans la rate. « Les reins, dit M. Charcot, ont à la coupe leur aspect normal, quant à la texture et à la coloration ; seulement ils contiennent çà et là, surtout au voisinage de la capsule, des taches jaunes analogues par leur aspect et leur

* Herrmann, Des lésions viscérales suites d'embolie [Thèses de Strasbourg, 1864).

* Tiaiibe, Ucber den Zusammenbang von Herz-und Nieren-Krankheiten, Berlin, J856. — M. Charcot possède quelques faits analogues.

* Comples rendus de la Suciélé de biologie, p. 89 ; 18St.

constitution microscopique à celles que nous avons rencoiUi'écs dans la rate : mais elles sont plus dures, à peine f'i'iai)les, et entourées d'ime sorte d'auréole violacée. Examinée attentivement, au niveau des taches jaunâtres, la substance du rein paraît conservée en ce sens qu'on y observe, à la coupe, une foule de stries, indiquant les pyramides de Ferrein. «(Cette disposition est très-nettement indiquée dans la planche.)

« Au microscope, les dépôts plastiques du rein et de la rate ont paru composés d'une matière amorphe contenant une foule de gi-anulations élémentaires, et de globules arrondis composés de beaucoup de granulations, mais n'ayant pas de contours bien nets, analogues en un mot aux globules pyoïdes. Il n'y avait pas de globules purulents. »

M. Charcot venait de mettre la main, sans le savoir, sur un cas d'embolies capillaires multiples, occasionnées par une endocardite d'origine rhumatismale. L'explication de ces phénomènes n'a point été immédiatement trouvée; mais le fait est resté, et nous savons l'interpréter aujourd'hui.

4° Le foie peut aussi devenir le siège de ces infarctus fibrineux; mais l'altération de cet organe, consécutivement à l'endocardite rhumatismale, est un fait trèsexceptionnel.

5° U n'en est pas ainsi de la rate, qui présente trèsfréquemment, au contraire, des lésions de ce genre. On trouve alors, à la surface de l'organe, des dépressions anomales; son enveloppe péritonéale est injectée, souvent épaissie. Dans la partie correspondante du parenchyme on trouve des infarctus en forme de coin, la

pointe dirigée vers le hile : ce qui tient au mode de distribution bien connu des vaissenux de la rate. Ces foyers, quand ils sont récents, sont durs et d'une couleur foncée ; plus tard ils pâlissent, et le microscope nous y montre des débris de globules sanguins, des cristaux d'hématine et des éléments de la substance propre de l'organe. Plus tard une partie du contenu, quelquefois sa totalité, est résorbée, et de là l'affaissement de la substance correspondante. (Hermann.)

Les infarctus de la rate et du rein sont au nombre des conséquences les plus fréquentes du rhumatisme articulaiie aigu, d'après WunderlichS — ce qui tient évidemment à la fréquence des maladies rhumatismales du cœur.

6" Jusqu'ici nous avons supposé que le siège des végétations fibrîneuses destinées à fournir des caillots migratoires est le ventricule gauche. Mais le ventricule droit peut aussi devenir le point do départ de semblables accidents; c'est alors la circulation pulmonaire qui est en cause, et qui peut être brusquement suspendue, si le polype détaché des parois cardiaques offre un volume considérable : on aurait alors tous les accidents de l'embolie pulmonaire \ On conçoit aussi que des embolies

^ Vf underWch, /^athologieund Thérapie, liand IV, p. 67J.— Consultez aussi Ormerod, Lectures on diseuses of thc hearl, in London médical Gazette., t. Xll, p. C20; 1851. Il insiste sur le rapport entre ces lésions et les maladies viilvnlaires du cœur.

^ Un cas de ce genre vient d'être |)ul)lié dans le Lancet de Londres, (p. 19, 1865), par God(.lard Uoyers. — Il s'agit d'un cas de rhumatisme articulaire aigu, avec endocardite, dans lequel le sujet fut subitement pris, au (]iiinziètne jour, d'une orlhopnée (jui délertnina la mort dans l'espace de dix minutes. A Tautopsie, on trouva l'artère pulmonaire oblitérée par un caillot volumineu.x parti du cœur droit.

capillaires du poumon pourraient se produire par nu mécanisme analogue. Mais nous ne connaissons aucun fait de ce genre qui se rapporte à l'endocardite rhumatismale.

Nous n'insisterons pas davantage sur ce point, dont l'étude approfondie nous entraînerait trop loin. Qu'il nous suffise d'avoir montré que, par l'intermédiaire du cœur, le rhumatisme articulaire aigu tient sous sa dépendance tous les viscères à la fois, et peut les frapper des lésions les plus graves, sans qu'il soit nécessaire d'invoquer l'intervention directe de la maladie générale.

Loin de nous, d'ailleurs, la pensée de nier celte intervention directe du rhumatisme dans beaucoup d'affections viscérales ! Nous tenons seulement à la circonscrire dans de justes limites, et à ne rien lui accorder , qui ne lui appartienne de plein droit.