LÉSIONS ANATOMIQUES DES CARDIOPATHIES RHUMATISMALES

Les circonstances au milieu desquelles les affections du cœur se développent, dans le rhumatisme articulaire aigu, leur impriment quelques traits particuliers qu'il importe de faire ressortir.

La péricardite rhumatismale est souvent sèche et partielle, plus rarement générale, purulente, hémorrhagique * ; elle peut, chez les sujets cachectiques, s'accompagner d'une exsudation séreuse ou séro-fibrineuse qui devient rapidement très-abondante*.

D'après Ormerod', la péricardite rhumatismale offrirait en général des lésions plus graves et plus étendues que les péricardites consécutives à la maladie de Bright, et prédisposerait davantage aux adhérences de ce sac fibro-séreux avec le cœur. Cette manière de

* M. Delacrouzille (Thèses de Paris, 1865), sur 2î) cas de péricardite hémorrhagique, en a trouvé 5 qui se rattachaient au rhumatisme aigu ou chronique.

'^ Friedrcich, Krankheiten des Herzens, in Virchow's Handbuch der speciellen Path. und Thérapie, Band V. Abtheiiung II, p. 264.

■' Loc. cit., p. IS.

voir est évidemment loin d'être exacte dans tous les cas ; s'il existe des péricardites rhumatismales d'une grande intensité, il en est d'autres qui sont essentiellement superficielles et fugaces.

On a signalé aussi un fait qui semble appartenir exclusivement à la péricardite rhumatismale. La sérosité épanchée dans la cavité séreuse offre souvent une réaction franchement acide ' ; et ce phénomène peut exister isolément, ou coïncider avec l'acidité des liquides intra-articulaires. M. Chareota eu quelquefois l'occasion de constater cette altération, qui paraît se rattacher aux cas dans lesquels la mort survient d'une manière inopinée et très-rapide.

La myocardite coexiste presque toujours avec les péricardites ou les endocardites d'une certaine intensité. Elle peut quelquefois, chez les rhumatisants, donner lieu à la suppuration des parois musculaires du cœur; on a même vu la cloison interventriculaire se laisser perforer par un abcès de ce genre ^

Quant aux lésions de l'endocarde, elles paraissent offrir, en général, un type plus accusé, lorsque c'est sous l'influence du rhumatisme qu'elles ont pris naissance. 11 semble, en un mot, que l'inflammation soit plus vive, et il en résulte que, dans la plupart des autopsies, on rencontre des lésions très-nettement caractérisées. Cependant il nous est donné quelquefois d'assister, pour ainsi dire, aux premiers débuts de ce travail pathologique. On voit les rhumatisants succomber par-

1 Todd, Clinical lecliiref!, p. 22. Londou, J860. * Watson, Practice of physic, \o\. 11, p. 287; 1" édit.; et Avery, Transactions of the Path. Society of London, vol. II.

fois à des accidents cérébraux, ou à d'autres complications de la maladie, avant qu'on ait soupçonné l'existence d'une lésion cardiaque. On découvre alors des altérations moins avancées, mais très-significatives, et qui permettent, en quelque sorte, de prendre la nature sur le fait.

Quelle que soit l'origine de l'endocardite (rhumatismale ou non), c'est aux orifices du cœur, c'est sur les valvules, que se produisent les lésions les plus fréquentes et celles dont les conséquences présentent à tous les points de vue la plus haute importance.

Les cavités gauches du cœur sont le siège habituel de ces altérations, surtout dans l'endocardite rhumatismale. Tous les auteurs se trouvent d'accord à cet égard. Il paraîtrait aussi que la valvule mitrale serait un peu plus souvent affectée que les valvules sigmoïdes*; mais il n'est pas rare de voir les deux appareils valvulaires du cœur atteints simultanément et au même degré.

Les végétations verruqueuses qui s'implantent sur les valvules du cœur, et qui sont Tune des conséquences les plus fréquentes de l'endocardite rhumatismale, siègent habituellement sur le côté ventriculaire de ces repHs membraneux*. Cependant Belhngham' prétend que la valvule mitrale présente plus souvent des altérations de ce genre à la surface auriculaire que sur celle qui regarde la cavité du ventricule. Le contraire a lieu, selon tous les observateurs, pour les valvules sigmoïdes. Ces dernières présentent ordinairement une disposition

* Grisolle, Path. int., vol. IF, p. 510 ; 9" édit.

'•* Grisolle, loc. cit.

^ 15clliii:.;haiii, Discascs of Ihe heart, part. II, p. 'i'^9.

toute spéciale, lorsque l'altération n'est pas très-avancée : les nodus libiineux y sont disposés en guirlande ou en chapelet, un peu en dehors du bord libre, et au niveau du point oii la partie opaque de la valvule se confond avec son bord mince et transparent ^ Watson, qui s'attribue la découverte de cette disposition pathologique*, prétend qu'elle se rencontre plus spécialement chez les sujets morts de bonne heure ; effectivement, en pareil cas, les valvules n'ont pas eu le temps de se déformer, et les petits polypes dont elles sont parsemées sont restés au premier degré de leur développement. Cette disposition a été signalée aussi par Barlow^ et M. Charcot a eu très-souvent l'occasion de véritier le fait.

Nous avons jugé utile de représenter cette disposition remarquable dans l'une de nos planches (pi. II, fig. 1). La pièce a été dessinée d'après nature par M. Charcot. Il s'agissait d'un cas de rhumatisme aigu, terminé rapidement par la mort, et dans lequel on n'avait constaté aucun signe d'endocardite pendant la vie. Ce serait donc

' On sait que chaque valvule sigmoïde se compose de deux feuillets adossés de l'endocarde, qui se réunissent au bord libre qui correspond à l'axe du vaisseau. Entre ces deux feuillets s'étend une membrane fibreuse, née de la circonférence de l'orifice artériel; cette membrane, qui, vers le milieu de la valve, s'avance jusqu'au nodule d'Arantius, s'arrête auparavant sur les côtés, formant ainsi deux bords concaves, dirigés vers la lumière du vaisseau. Chacune des' valvules sigmoïdes comprend donc une partie très-mince, composée de deux feuillels, et une partie plus épaisse, qui en a trois. Or, c'est [)récisément à la limite de ces deux parlies que correspondent habituellement les chapelets de petites végétations qu'on observe dans l'endocardite, et surtout dans l'endocardite rhumatismale.

2 Op. a7., t. II, p 293; 4= édit.

^ Manual of practical medicine. London, 1856.

là un exemple de ces phlegmasies au début, qui paraissent avoir le privilège d'offrir cette particularité anatomicjue*.

On s'est demandé si dans l'endocardite, et plus particulièrement dans l'endocardite rhumatismale, ces productions végétantes étaient de nature inflammatoire, ou s'il fallait les considérer comme de simples dépôts de fibrine, consécutifs à l'excès de ce principe qui se rencontre dans le sang des rhumatisants, ainsi qu'à l'mopexie^, qui existe incontestablement dans cette maladie. Cette opinion, qui remonte à Laennec, a été formellement contredite par MM. Bertin et Bouillaud, ainsi que par la plupart des observateurs contemporains; elle a été reprise dans ces derniers temps, surtout à l'étranger. Développée, au point de vue physiologique et chimique, par un auteur anglais, Simon % elle a été complètement adoptée par Fuller; elle est cependant repoussée en termes formels par Bellingham \ et n'a jamais rencontré beaucoup de faveur en France. Nous croyons, avec la plupart de nos auteurs classiques, que l'apparition de ces produits est une conséquence de l'inflammation , d'autant plus qu'on les rencontre non-seulement à la surface interne du cœur, mais aussi sur le péricarde enflammé, qui n'a jamais aucun contact avec le sang, ainsi que le font observer MM. Bèhieret Hardy \

Il est d'ailleurs évident qu'on peut faire ici la part

* Comptes rendus de la Société de biologie, 1858.

^ Prédisposition spéciale à la coagulation de la (ibrine (Vogel). De î;, îvc.;, (ibrine; et nviÇt:, Loagulalion.

' Lectures on gênerai patholofjy. Londou, 1850.

* Op. cit., part. Il, p. 540.

" l'alh. interne, t. U, p. 910.

du travail pathologique et des phénomènes mécaniques qui concourent à la production de ces excroissances. Oui, sans doute, c'est l'inflammation qui ouvre la scène: l'endocarde s'épaissit, se dépolit, et se recouvre d'une exsudation plastique; mais les rugosités que présente alors la membrane enflammée seront un point d'appui pour les dépôts fibrineux qui se formeront par le battage du sang, et qui se localiseront de préférence sur les valvules, en raison même de leurs fonctions. Mais, à mesure que la maladie fait des progrès, à mesure que la lésion se consolide, pour ainsi dire, des vaisseaux pathologiques vont se développer autour du point malade; la masse fibrineuse se laissera pénétrer de lymphe plastique, finira par s'organiser, et pourra même renfermer des vaisseaux. C'est ainsi que l'observation plus complète des faits nous permet de concilier, jusqu'à un certain point, l'opinion primitive de Laennec avec celle des éminents cardiographes qui l'ont si vivement combattue \ Indépendamment des végétations dont les valvules du cœur peuvent devenir le siège, elles peuvent offrir, dans certains cas, une vascularité assez prononcée. On sait aujourd'hui, d'après Luschka*, qu'à l'élat normal, des vaisseaux se ramifient dans la valvule mitrale; mais dans les valvules semi-lunaires, leur existence est encore contestée \ malgré les travaux de cet auteur, qui s'est efforcé d'y démontrer la présence de l'élément vascu-

* Consultez à ce sujet Friedreich, op. cit., p. 333.

* Das endocardium und die endocarditis. Virchow's i4rc/iît;.,Band IV p. 171.1852.

* KoWiker, Eléments d'histologie humaine, trad. Sée., p. 603. Paris, I85t).

laire*. On comprend aisément qu'à la suite d'une inflammation aiguë, ces vaisseaux pourront acquérir un volume beaucoup plus considérable et devenir plus apparents aux endroits oii ils existaient déjà; ils peuvent même se développer sur des points où ils n'avaient jamais existé avant ce travail pathologique. En tout cas, il est incontestable que des vaisseaux très-apparents peuvent se développer, dans le cours de l'endocardite, sur les valvules aortiques aussi bien que sur la valvule auriculo-venticulaire gauche : c'est une disposition que nous avons représentée dans la planche I (fig. 1).

On comprend, d'après cela, que les valvules du cœur pourront quelquefois devenir le siège d'un processus inflammatoire bien marqué, analogue à celui qu'on rencontre dans tous les tissus vasculaires.

Nous croyons utile de placer sous les yeux du lecteur les principaux détails de l'observation qui se rapporte à l'altération que nous avons représentée, et qui, jusqu'à présent, n'avait été dessinée par aucun anatomiste.