ARTE VUE

{ain facteur nerveux, réflexe, semble jouer pour freiner la valeur maximum de l'inspiration.

Nous avons remarqué que chez la plupart de nos emphysémateux, ou supposés tels, l'expiration est comme coupée, c’est-à-dire que le débit aérien dans le tube rempli d’eau (il s'agissait du spiromètre réduit du Dr. Nouvion) après s'être écoulé de force égale, s’arrétait brusquement. Chez d’autres, où les forces expiratoires semblaient particulièrement développées, lexpiration s’arrêtait soudainement et était suivie par quelques bulles isolées, remontant à la surface en file comme un collier de perles.

La spirométrie comme moyen de diagnostic de l’emphysème n’est peut-être pas infaillible. Nous ne partageons pas l’avis de Sahli qui lui enlève toute valeur, mais à notre idée elle peut rendre des services dans les cas où elle est accompagnée de l’étude clinique qui permet d’opposer l'atteinte parenchymateuse aux données dela spirométrie.

Les échanges gazeux dans l’alvéole pulmonaire distendu subissent une influence certaine. L’air inspiré se partage à 80% du volume pulmonaire chez le sujet normal et de 40 à 70% chez l’emphysémateux (Siebeck). L’échange gazeux est normal au repos (Herms et Rutgers). Entre l'air intra-alvéolaire et le sang l'échange gazeux se fait moins régulièrement; l'oxygène est plus difficilement fixé (Herbst). L’élimination du C02 est diminuée surtout après un léger effort d’après Reinhart. La diminution de la ventilation alvéolaire est établie par Hurtado.

Célice étudie les fonctions respiratoires chez les emphysémateux. I voit une différence de comportement dans lemphysème vrai et l’emphysème vicariant, Ce dernier, alors qu'il est encore au stade de «compensation» (qui est assez long dans ce que nous appelons «l’emphy-

EME re RES

sème vicariant») ne montrerait aucune altération. Cependant, la diminution de la capacité vitale, laugmentation de la tension veineuse, une réserve alcaline faible, un ph basculant sur l’acidose, indiquent que le processus de compensation est insuffisant.

Les signes radiologiques. — Nous venons de voir que les symptômes physiques et ceux de l’altération fonctionnelle dans l’emphysème, ne permettent pas toujours un diagnostic très sûr des lésions. L'image radiologique nous offrira des précisions en ce qui concerne la localisation.

Les déformations thoraciques seront souvent très marquées. L’évasement des bases se rencontre très fréquemment. Dans les emphysèmes partiels du sommet on assiste souvent à un arrondissement du dôme pulmonaire; les espaces inter-costaux s’élargissent anormalement au-dessus de la clavicule. Cette forme particulière, si elle est bilatérale, ce qui peut se faire par compression des bases pulmonaires dans les affections intra-abdominales (ascite, tumeurs) aboutit à une déformation emphysémateuse des parties supérieures du thorax. Ce dernier est alors déformé «en cloche» (Loben).

L’état du diaphragme mérite une attention spéciale. Souvent le diaphragme est abaïssé, aplati, retombant sur les côtés, et n’est déformé que par des adhérences plus ou moins importantes. Dans les cas d’emphysème des parties supérieures, le diaphragme peut être surbaissé; les autres signes radiologiques manquent dans ces cas. Il est à remarquer que les sujets atteints de cette dernière variété d’emphysème souffrent d’une dyspnée particulièrement pénible.

La mobilité diaphragmatique est limitée; l’excursion expiratoire est surtout amoindrie. Les limites diaphragmatiques sont nettement dessinées. Un autre signe important, qui milite en faveur de l’emphysème, est le fait que les parties parenchymateuses basales ne

s'obscurcissent point au moment où le diaphragme remonte. Les parties latérales, près du sinus costodiaphragmatique, constituent le siège de prédilection de l’'emphysème et surtout de l’emphysème mécanique de compensation. D’après Podkaminsky, la clarté exagérée du <trigonum voluminis pulmonum aucti> serait un signe précurseur d’emphysème.

La clarté exagérée des plages pulmonaires emphysémateuses est caractéristique. Elle est à comparer à celle qu’on voit au moment de l'inspiration profonde chez le sujet normal. La cause de cette clarté exagérée est en rapport avec la teneur augmentée en air du poumon jointe à une destruction partielle du tissu et une anémie consécutive à l’atrophie. Le dessin bronchique pulmonaire est moins net, il résulte de l’atrophie alvéolaire, Le dessin broncho-vasculaire est très souvent accentué. Herms croit à une stase vasculaire. Mais déjà le contraste entre une hyper-clarté et la conservation du dessin broncho-vasculaire normal, peut suffir à expliquer ce phénomène, Clément signale en outre que l’arborisation vasculaire est effacée. On trouve une image de «tramite». À partir du hile les bronches divergent en pinceau, en «plumeau»> arborescent.

Les hiles pulmonaires sont bien nettement dessinés; les bronches à leur départ hilaire montrent un écart plus grand que normalement. Les hiles sont plus ou moins remontés suivant la gravité des cas. Nous avons vu des malades avec un emphysème mécanique de compensation où les gros vaisseaux projetaient leur ombre à hauteur de l'articulation sterno-claviculaire,

L’horizontalité des côtes est un autre signe important d’emphysème; surtout quand elle s'accompagne d’un élargissement des espaces inter-costaux. D’après Markovitz, les clavicules affecteraient une direction horizontale.

Nous voyons d’après ces signes, que l'emphysème vicariant et surtout l'emphysème mécanique de compen-

CNRS Ce

sation, seront d’un diagnostic radiologique assez facile. En ce qui concerne l’emphysème circonscrit, péri-lésionnel, il en sera tout autrement. Encore nous arrive-t-il de le saisir dans des tuberculoses assez peu étendues, localisées, mais dès qu'on passe à l’image variée ét peu ordonnée des phtisies étendues, bilatérales, lemphysème se mêle étroitement aux autres lésions, il sera en plages et d’un diagnostic très délicat. Si parfois le foyer tuberculeux apparaît bien dessiné, dans une hyperclarté environnante (Æleischner) d’autres fois, des foyers plus récents montrent une limite floue.

Même le diagnostic des bulles emphysémateuses, comme nous les voyons dans le pneumothorax spontané, n’est pas toujours très aisé. Dunham signale comme caractéristique de ces bulles emphysémateuses, simulant des cavernes tuberculeuses, le fait qu’elles ne se remplissent pas dans l’image par contraste. Gullbring insiste surtout sur la variation fréquente et rapide de ces imases annulaires d’origine emphysémateuse.

Malgré ces signes, le diagnostic d’emphysème localisé reste assez délicat. Les ombres annulaires emphysémateuses ne sont pas très fortement dessinées. Suivant une technique radiologique différente, rayons plus ou moins durs, on peut les faire apparaître ou disparaître. Signalons encore que les reliquats pleuraux (Kuhlmann), les intersections broncho-vasculaires (Michetti) peuvent donner lieu à des images annulaires.

La Thoracoscopie nous donne surtout des renseignements sur la production de bulles emphysémateuses localisées. Leur constatation, à l’examen endo-pleural ne constitue pas une rareté. Ces bulles sont toujours très localisées. Elles ont un aspect très transparent; elles sont grises, blanchâtres et très luisantes. Elles proéminent largement dans l’espace pleural et ne montrent presque jamais de dessin vasculaire à leur surface. En général,