LE DIAGNOSTIC DE L’EMPHYEME

A l'Inspection les déformations thoraciques constituent un des éléments les plus typiques de l’emphysème généralisé. Il n’en est plus de même chez les tuberculeux atteints d’emphysème. Ceci ne revient pas à dire que toute déformation thoracique sera absente. L’atteinte pulmonaire primitive aura déjà imprimé ses caractères variables à la cage thoracique. D’autre part, les altérations emphysémateuses en général sont plus ou moins prononcées et leur diagnostic clinique plus ou moins facile. La déformation thoracique dépendra individuellement de chaque cas. Le fait de conclure, qu’un emphysème partiel, chez le sujet vivant, ne serait décelable que radiologiquement, serait éxagéré. On peut toujours retrouver, suivant les cas, des symptômes d’emphysème. Les épaules sont plus hautes, les côtes ont une direction horizontale. Les espaces intercostaux sont élargis, surtout à leur insértion sternale et vertébrale. Læschke insiste sur la fréquence des déviations de la colonne vertébrale et se montre partisan de la théorie des altérations primitives du squelette dans l’'emphysème, Le cou est élargi, et même à un certain degré d’amaigrissement, on peut encore reconnaître une hypertrophie des muscles sterno-cléido-mastoïdiens (Loben). Souvent on rencontre un élargissement de la base thoracique. Dans d’autres cas, où l’emphysème siège surtout aux sommets, le dôme pleural accuse une proéminence. Le sternum est rejeté en avant et augmente ainsi le diamètre antéro-postérieur de la cage thoracique.

Tous ces symptômes se rencontrent à l’état pur dans l’emphysème généralisé mais également, à un degré plus ou moins accusé, dans les autres sortes d’emphysème.

SN Er

À l’'Examen pulmonaire les symptômes d’emphysème et ceux de l'atteinte tuberculeuse primitive du poumon se superposent très souvent. Là encore l’emphy-

sème hypertrophique se sépare nettement de l'emphysème atrophique. |

En général la percussion permet de délimiter les parties dilatées en donnant une hypersonorité. L’emphysème complémentaire montre même des plages avec un tympanisme assez accusé. das

A l’auscultation on peut souvent constater l’existence de râles sibilants; ce sont les signes de la bronchite qui accompagne les lésions emphysémateuses. Dans les cas d'emphysème localisé les ràâles sibilants peuvent être très discrets. Leur origine emphysémateuse peut alors être rendue plausible par le manque d’expectoration qui les accompagne. |

Le murmure vésiculaire est altéré. L’expiration est prolongée; sa tonalité se modifie, elle devient «humée». Le murmure vésiculaire est souvent amoindri dans les territoires distendus par l’'emphysème.

L’emphysème bulleux est d’un diagnostic sthétacoustique particulièrement difficile. Fleckseder signale dans quelques cas la présence d’un souffle amphorique. Celui-ci apparaîtrait dans les conditions suivantes: Il faut que les bulles emphysémateuses soient en rapport avec une bronche, que leur volume atteigne celui d’une noisette au moins, que les excursions inspiratoires soient suffisamment fortes et qu’une induration parenchymateuse environnante facilite la propagation des vibrations sonores. (Cette dernière condition n’étant pas indispensable mais favorisante.)

L'’abaissement et la diminution de la mobilité diaphragmatique se rencontrent dans les cas où les adhérences n'ont pas modifié la configuration diaphragmatique.

me 0e Les sympyômes subjectifs sont ceux de l'emphysènie vrai et de la bronchite qui l'accompagne: irritation et toux chroniques; expectoration et dyspnée. Dans les cas que nous envisageons, cette dernière est aussi en rapport

avec l’étendue des pertes parenchymateuses provoquées par la tuberculose,

La Spirométrie donne surtout des renseignements dans l’emphysème généralisé. La plupart des auteurs admettent une diminution de la capacité vitale. (Herms et Ruttgers, Lundgaard et Schirbeck, Siebeck.) D’après Herms la diminution serait d’environ 30%. L'air résiduel est tantôt diminué, tantôt augmenté. (Bittorf et Forschbach, Bruns et Siebeck.) Cependant, on admet plutôt la dernière évantualité comme étant la plus fréquente et Herms a évalué l’augmentation de l’air résiduel de 90 à 100%. Les chiffres sont très variables suivant la gravité du cas. L’air de réserve et l’air complémentaire sont également diminués (Hurtado).

La valeur spirométrique normale d’un sujet, s'il n’était pas malade, peut se calculer en se basant sur le métabolisme basal (Anthony) soit en utilisant les formules données par Piolti.

Pour donner un aperçu concret de la variation des raleurs spirométriques nous donnerons les résultats cités par Plesch. L'air résiduel chez le normal oscille entre 700 et 1000 cc, chez l’emphysémateux nous aurons 2.500 cc; l'air complémentaire est normalement à 2.700 ce, dans l’'emphysème la diminution varie entre 450 et 1.930 cc; la capacité totale (capacité vitale + air de réserve) atteint chez le sujet sain 6.060 cc, les malades atteints d’emphysème verront cette valeur abaissé à 4.400 cc. L’air courant comporte chez l'individu normal 50 à 60% de la capacité totale et chez les emphysémateux il tombe à 63 à 77%.

MIT CEE

Nous avons recherché la capacité vitale chez un certain nombre de nos malades lors de leur admission au sanatorium. Après un laps de temps variant entre 6 mois et 4 ans nous avons revu certains de nos malades et nous avons comparé les chiffres obtenus à leur entrée à ceux qu'ils présentaient après un certain temps d’évolution de la maladie. Ce sont surtout les formes à tendance fibreuse que nous avons envisagées et chez les malades nous avons abouti aux conclusions suivantes:

Dans tous les cas la capacité vitale était réduite.

Si les malades présentaient des lésions fraîches, nous assistions, après un certain temps à une augmentation de la capacité vitale qui était bientôt suivie d’une diminution très lente. Nous pensions dans ces cas, que l’augmentation passagère de la capacité vitale était en rapport avec la résorption des lésions, libérant ainsi un certain champ pulmonaire de la contrainte apportée à la capacité respiratoire.

Dans une autre série de cas la diminution était immédiate, quoique très lente. Ces malades présentaient peu de lésions à caractère pneumonique. Une dernière catégorie montrait une valeur stable, C’étaient des malades ayant depuis longtemps leur affection pulmonaire. Chez eux, après une rééducation respiratoire, on pouvait souvent obtenir une augmentation de la capacité vitale.

Nous ne voulons point attacher une importance trop grande à la spirométrie. Beaucoup de facteurs interviennent dans la mesure de la capacité vitale, surtout chez les porteurs de tuberculose pulmonaire. À côté de réticences d'ordre psychique: peur de la gêne physique qui résulte de l'inspiration maximum, douleurs thoraciques, hantise d’hémoptysies possibles, nous devons considérer des facteurs intra-pulmonaires qui peuvent fausser le résultat. Nous pensons en premier lieu à la perte parenchymateuse plus ou moins accentuée, d’origine tuberculeuse, qui réduit la capacité vitale. D’autre part, un cer-