CONCLUSIONS

S'il m'était permis, maintenant qn'arrivé au terme de la partie didactique de mon travail, je puis jeter un coup d'œil d'ensemble sur les faits que j'ai réunis et les théories que j'ai exposées, de dire en quelques mots ce qu'il me semble découler de Fétude de la contagion, je poserais les conclusions suivantes :

De soûrces nombreuses et variées, que le médecin rencontre à chaque pas sur sa route, de l'amphithéâtre et de rhôpital, des sécrétions morbides et des exsudats pathologiques , se dégage un poison septique qui , porté à la femme enceinte ou à la nouvelle accouchée, par le linge, par les instruments, par la sage-femme, par le médecin, par l'air, par tout ce qui est fait pour lui donner la propreté, la santé et la vie, s'introduit dans l'économie et provoque des accidents locaux et généraux, variables, probablement avec la dose de la matière nocive et avec les modifications de terrain imprimées par l'état puerpéral, depuis de simples accès fébriles jusqu'à ces formes foudroyantes, qui ne se traduisent par aucune lésion de tissu appréciable à l'œil nu et rappellent les efifets des poisons les plus redoutés.

Non-seulement la contagion joue une rôle dans le développement de la maladie, mais encore c'est à elle qu'il faut attribuer le plus grand nombre des cas de fièvre puerpérale. 11 serait diffice de dire dans quel rap-

poi't numérique agissent l'hétéro-infection et l'autoinfection.

Puisque la fièvre puerpérale est une septicémie, il serait bon d'appliquer à la prophylaxie la méthode antiseptique, qui a donné de si beaux résultats dans les autres maladies de même nature. L'emploi de cette méthode n'exclut pas d'ailleurs les autres mesures hygiéniques, préconisées dans le but de restreindre la propagation d'une aussi redoutable affection.

Principes et règles de pro'pJiylaxie.

Il est peu de maladies qui exercent autant de ravages que la fièvre puerpérale. On a dit avec raison que l'accouchement exposait les femmes à uns mortalité aussi grande que celle qui résulte pour les hommes des périls de la guerre : dans l'un et l'autre cas, c'est la partie la meilleure de la population, celle qui aie droit de compter sur la plus longue existence et est appelée à rendre le plus de services à la patrie, qui est décimée par un fléau que la sagesse humaine parviendra peut-être à éviter.

D'après une statistique allemande (1), portant sur 16 années, sur 100 morts il y en aurait une, dans les Etats prussiens, qui reviendrait à l'accouchement. On sait, d"autre part, que presque tous les cas de mort dépendant de l'accouchement sont dus à la fièvre puerpérale.

Que cette immensemortali té s'explique par l'existorice

(1) Die arbciïcn rlci' po;!ri-,cralfieljer-commission.

des maternités, au moins en France, c'est ce qui est parfaitement démontré. Il ne faudrait pas croire cependant que la fièvre puerpérale ne fasse pas ailleurs de nombreuses victimes. Les tableaux statistiques, dont nous avons parlé plus baut, établissent que, dans une période de 16 années, la mortalité dans l'ensemble des Etats prussiens s'est élevée à 1/120.33; à Berlin, elle n'a été que de 1/151.97; or, Berlin renferme deux grandes maternités.

A la discussion académique de 18S8, Danyau, qui croyait à l'influence prépondérante de la contagion dans le développement de la maladie, considérait comme une mesure insufïîsante la suppression des grands bôpitaux : d'après lui, la fièvre puerpérale, cbassée des maternités, irait cbercber ses victimes ailleurs.

Il est triste d'avouer que, la maladie une fois déclarée, la tbérapeutique ne peut lui opposer que des médications incertaines et trop souvent inefficaces. Aussi les médecins se sont-ils préoccupés surtout de la prophylaxie. Chacun a préconisé des mesures hygiéniques en rapport avec l'idée qu'il se faisait des causes, de la nature et du mode de propagation de la maladie.

Nous allons maintenant, en partant de cette idée que la fièvre puerpérale est une septicémie, le plus souvent transmise par contagion, établir les principes qui doivent diriger la prophylaxie.

Nous regrettons que le temps ne nous ait pas permis de donner à cette partie de notre travail l'étendue et les soins qu'elle mérite. Notre but n'est pas d'étudier la prophylaxie de la fièvre puerpérale dans tous ses détails, mais seulement d'examiner dans quelles limites la mé-

thode antiseptique peut diminuer les chances de propa gation de la maladie par voie de contagion.

Nous n'avons pas non plus l'intention d'aborder toutes les applications , qui ont été faites de la méthode antiseptique au traitement de la fièvre puerpérale. Dans ces dernières années, on a pratiqué des injections phéniquées dans le vagin et dans la cavité utérine ; nous n'avons pas à apprécier la valeur de ce mode de traitement, qui ne s'adresse pas d'une manière directe à l'acte de transmission du contage. Nous nous occuperons uniquement des mesures à prendre pour désinfecter les véhicules ordinaires du poison septique.

Nous avons cherché dans notre travail à établir : 1° la multiplicité des sources d'infection; 2° la transmission d'un principe contagieux, de nature septicémimique, par des intermédiaires variés.

D'où une double indication : 1° fuir les sources de contagion ; 2" quand un intermédiaire est chargé de l'agent infectieux, le soumettre aux mesures de désinfection.

Parlons d'abord de la première de ces indications. Dans les maternités, elle est très-difficile à remplir, tant , sont nombreuses les conditions favorables à l'infection et à la propagation. Elle est difficile à remplir, même dans la clientèle privée, où la fièvre puerpérale sévit quelquefois cruellement. Le médecin rencontre, en efiet, sur son chemin des fièvres puerpérales, des érysipèJes, des phlegmons, des sécrétions pathologiques qui peuvent être le foyer d'origine de la maladie. A chaque pas, il i peut se charger du poison septique; aussi est-il rarement sûr de se conformer à cette première indication : « fuir les sources d'infection ». Je ne prétends pas cepen-

dant qu'il ne faille en tenir aucun compte et aller de gaîté de cœur puiser le principe infectieux, quitte à se désinfecter ensuite. Mais, toutes les fois qu'on ne sera pas parfaitement assuré de son innocuité, il sera bon, avant de donner des soins à une femme, de s'adresser à la seconde indication et d'avoir recours à la méthode antiseptique.

Le médecin, pouvant être un jour oa l'autre, quelquefois à son insu, un agent d'infection, ne doit négliger aucune des mesures de désinfection.

En agissant ainsi^ il courra rarement le risque de porter la maladie ou la mort aux femmes qui réclament son assistance dans la clientèle privée.

Dans les maternités, les chances d'infection sont si multipliées, qu'il existe des difficultés pratiques immenses à réaliser la désinfection. Supprimer ces établissements ou modifier profondément leur installation, serait certes le moyen le plus efficace. Mais le médecin est souvent obligé de les accepter en pratique et de supporter leur organisation plus ou moins défectueuse. Aussi il est utile de voir ce qu'on pourrait obtenir des précautions antiseptiques.

Nous allons rapporter, en quelques mots, les résultats remarquables auxquels est arrivé M. le D' Stadfeldt, chirurgien en chef de la Maternité de Copenhague.

La mortalité des femmes en couches, dans la Maternité, fut de 1850-64 égale à 1/24, tandis qu'en ville elle fut de 1/123, de l'année 1850 à l'année 1864.

En 1865, M. Stadfeldt prit la direction du service. De 1865 à 1876, il mourut 1 femme sur 51, pour l'ensemble des dix années. Mais, si on décompose cette

statistique générale, on voit que la mortalité est tombée de 1/33 à 1/83 du jour où M. Stadfeldt a mis en pratique les règles de la médication antiseptique.

Passons brièvement en revue les moyens par lesquels on peut réaliser la désinfection dans la pratique obstétricale.

On doit, à un point de vue pratique, considérer la contagion comme s'exerçant : par l'air, par le matériel de service, par le personnel médical.

La contagion par l'air joue un rôle surtout dans les maternités; les mesures d'aération, d'isolement, etc., ont en vue ce mode de propagation. Toutes ces questions ne sont nullement de ma compétence et ne ressortent pas directement de la méthode antiseptique. On a essayé toutefois la désinfection directe de l'air.

Nonat a employé les fumigations guytoniennes, qui consistent à décomposer par l'acide sulfurique du chlorure de zinc mis en présence de l'oxyde de manganèse. Plus tard, il eut recours au chlorure de chaux délayé dans 10 parties d'eau et placé dans les salles.

La valeur de ce procédé est très-contestée. 11 est préférable en règle générale d'avoir recours à T acide phénique.

Dans la Maternité de Copenhague, les accouchements se font autant quo possible au milieu d'une pluie d'eau phéniquée.

L'acide phénique présente de grands avantages comme moyen antiseptique. S'il est un désinfectant insuffisant, en ce sens qu'il ne supprime pas les mauvaises odeurs d'une façon complète, c'est le meilleur

des antiseptiques. Il ofFre encore un avantage qui doit le faire préférer à l'acide salycilique, surtout dans les maternités, c'est d'être odorant ; il indique ainsi que les précautions hygiéniques ont été prises.

La contagion peut s'exercer en second lieu par le matériel de service.

Dans la clientèle privée, on se servira de linges parfaitement propres. Mais dans les maternités^, il ne suffira pas que le linge soit blanc, il faudra qu'il ait été soigneusement purifié de tout contage au moyen de fumigations d'acide sulfureux.

Quant aux instruments, on les lavera préalablement dans une solution phéniquée. La désinfection devra porter en un mot sur tous les objets destinés à être mis à contact plus ou moins direct avec la femme en couclies. Les épouges méritent une mention et des soins spéciaux.

En troisième lieu, le médecin et la sage-femme serveijt de médiums infectieux.

Les mêmes précautions doivent être prises par l'un et l'autre. Ils transportent le contage soit avec la main, soit avec les habits.

Un médecin et une sage-femme ne prêteront jamais leur assistance à une parturiente sans se demander ce qu'ils ont fait les jours précédents, et, s"ils ont été en rapport avec une cause possible d'infection, ils agiront en conséquence (1).

Ils ne se contenteront pas de se laver les mains avec le

(1) Schrœder. Loc. cit.

savon, mais ils auront recours à un liquide désinfectant.

Semmeliveis conseillait une solution de 30 grammes de chlorure de chaux dans deux litres d'eau. Wiger employait la solution saturée. Il est préférable de se servir simplement de la solution phéniquée.

Le doigt, qui exerce le toucher, sera l'objet des soins les plus attentifs et les plus scrupuleux; le lit de l'ongle est admirablement disposé pour recueillir, conserver et transmettre l'agent contagieux. Aussi l'emploi de la brosse sera-t-il de première nécessité. Le médecin doit considérer comme un devoir de consacrer à la toilette de ses ongles le temps et les précautions minutieuses, que d'autres personnes leur octroient si largement dans un but de coquetterie.

Le doigt tout entier sera lavé à plusieurs reprises, avec une vigilante insistance ; on le préservera ainsi de toute propriété septique, sans lui enlever cette exquise sensibilité qui lui est si nécessaire.

On ne pratiquera jamais le toucher sans nécessité et on le fera avec douceur et précaution, pour ne pas s'exposer , s'il existe déjà des granulations sur les plaies, à les déchirer et à ouvrir ainsi une voie à l'infection.

Les vêtements seront aussi exactement surveillés ; on n'oubliera pas que les manches de l'habit ou de la chemise peuvent servir d'agent direct de contagion. On les changera toutes les fois qu'on se sera exposé récemment à des sources d'infection.

Dans les maternités, on devra veiller à ce que les in-

ternes, les élèves en médecine ou les sages-femmes prennent les précautions nécessaires.

Pour diminuer autant que possible les chances d'infection par la sage-femme, Stadfedt a séparé les femmes en travail des accouchées et divisé son personnel en trois sections : la première chargée des femmes en travail, la seconde des accouchées, la troisième soumise au repos pendant une période de trois à quinze jours, puis à une désinfection méthodique avant d'entrer au service des femmes en travail.

Dans la pratique privée, les sages-femmes, par incurie ou par ignorance, sont une cause de danger pour leurs clientes. La « Commission prussienne de la fièvre puerpérale » a insisté tout particulièrement sur ce fait et elle pose comme conclusions :

Jusqu'au jour où les sages-femmes seront suffisamment instruites, il faut s'adresser au public et recommander aux hommes intelligents de ne jamais permettre l'examen de leurs femmes à une main qui n'aurait pas été suffisamment désinfectée.

Les rapporteurs allemands demandent encore l'établissement des mesures suivantes :

Il serait bon pour couper court aux épidémies qu'une loi oblig'eât le personnel médical à faire la déclaration des cas de fièvre puerpérale aux autorités de la police sanitaire.

Dès qu'un cas de mort se présenterait dans la clientèle d'une sage-femme, l'autorité, avertie à temps, informerait et prendrait les précautions indispensables pour juguler l'épidémie commençante.

Nul doute que, pour l'application de tels moyens, on n'arrive, non pas à faire disparaître la maladie, mais à restreindre considérablement la mortalité et à conserver chaque année à l'Etat et à leurs enfants des milliers de jeunes mères qui périssent >ictimes de ce redoutable fléau.

H , ris. — A. I^ARENT, imprimeur de la Faculté de Médecine, rue M.-le-Fn;!c:^, i'i-;.'-