CHAPITRE I

Infections localisées. :

Traitement chirurgical des manifestations locales de l'infection.

L'application de. l’antisepsie peut donc nécessiter à elle seule une intervention chirurgicale. Supposons qu'elle ait été insuffisante, admettons que l'antiseptique, substance définie, destinée à s'opposer au développement des agents infectieux, malgré l’art employé pour le mettre en contact avec eux (cathétérisme, embaumement dans les grands écrasements) (1), n'ait pas pu les détruire complètement et qu'ils continuent malgré tout leur action néfaste. L'inflammation va apparaître, la suppuration va peut-être la suivre. Faudra-t1l attendre les réactions salutaires qu'on est en droit d'espérer de l'organisme? faudra-t:1l attendre que la nature agisse, et devra-t-on se borner à traiter les réachons générales traduisant la lutte qui se passe en nous

Assurément, la thérapeutique médicale suffira souvent entre les mains de médecins expérimentés à atténuer les

symptômes : les analgésiques calmeront la douleur, les

(1) Cf. Recrus. Cliniques chirurgicales de la Pitié.

antithermiques pourront s'opposer à des ascensions dan-

gereuses de la température LR ITA trop souvent, elle

.ne sera qu'une lhérapeutique de symptômes. La cause

restera toujours BR, intacte : aussitôt que l’action médicamenteuse sera épuisée, les perturbations de l'organisme reparaîtront, el ne cesseront que quand la cause elle-même aura disparu.

S'attaquant directement à la cause de la maladie, le chirurgien devra par des interventions opportunes essaÿer de détruire l'agent infectieux dans le foyer même, et s'il

ne peut y réussir, en raison des obstacles que l'organisme

peut lui opposer, il s’attaquera au foyer lui-même, qui.

semblable à un laboratoire de toxines, comme on l'a dit, déverse dans l’économie des torrents de poisons.

Cherchons donc maintenant comment le chirurgien pourra arriver à lutter contre les manifestations diverses qui marquent l'évolution des maladies infectieuses ; étudions ce qu'ii pourra faire pour arriver à triompher de l'inflammation, de la suppuration, de la fausse membrane, de la gangrène, du tubercule.

Inflammation. — De même que le traitement des maladies infectieuses doit consister à lutter contre chacun de ses facteurs, de même le traitement de l'inflammation devra s'adresser à chacun des éléments qui la constituent et dans cette première manifestation de l'atteinte de l'organisme, le chirurgien, s’il veut accomplir une œuvre utile, devra sans cesse avoir présent à l'esprit le principe : « Sublalà causa lollitur effectus. »

La cause de l’inflammation, c'est l'agent figuré, c’est

le microbe: elle se manifeste, les auteurs classiques nous

l'ont appris bien avant qu'ils aient pu en connaitre la cause, par un exsudat de caractère variable, de la douleur, de la tuméfaction, de la rougeur, :

Pour combattre la cause, le chirurgien utilisera les nombreux antiseptiques que la pharmacologie lui aura appris à connaître, 1l les mettra en contact le plus absolu avec le foyer infectieux dont la présence sera trahie par la rougeur des téguments. — Des pansements habilement faits mantiendront le contact entre le mal et son ‘remède, et par une cAperRe suffisante créeront un obstacle mécanique destiné à s'opposer à la formation de l'exsudat.

L'exsudat formé, si par sa nature, par sa situation, sa quantité, 1l risque d'entraîner des troubles fonctionnels, le chirurgien s’efforcera de supprimer cette cause de dangers. Il évacuera l'exsudat par des ponctions. par de larges incisions, En même temps 1l agira sur les tissus qui l'auront produit et que l’action des agents infectieux ou des toxines auront pu modifier dans leur structure en en perverlssant les fonctions. Il agira sur eux, tantôt en les enlevant complètement (cure radicale des hYdrocèles vaginales, des hygromas), tantôt en agissant sur eux par des substances capables par leur, simple contact d'amener ces modifications (injections iodées, chlorure de zine, etes)

Comme les mouvements sont éncore une source d’irrilalion constante pour les tissus enflammés, il s’efforcera de les immobiliser par des appareils appropriés aux régions qui sont atteintes. Enfin quand le processus inflammatoire aura pris fin, quand l’org ganisme débarrassé de son

ennemi pourra commencer à réparer ses dégâts, le mas-

dass

sage aidera à la résorption de l’exsudat et à la disparition de ses derniers vestiges.

Certaines inflammations sont restées exclusivement médicales, telles que celles du tube digestif, ou des différents éléments du système nerveux — d’autres sont chirurgicales : les arthrites, les salpingites, les métrites, les ostértes, les cystites, les appendicites pour ne citer que celles-R. Si le médecin revendique pour lui les pleurésies qu'il guérit souvent par un procédé tout chirurgical, la ponction, les péritonites malgré le bénéfice qu'elles ont reüré du traitement chirurgical le jour où leur nature mfec- Ueuse a été reconnue, il ne faut voir en cela que le résultat d'un déplacement dans les attributions respectives du médecin et du chirurgien, déplacement consacré par Bretonneau, le jour où 1l préconisait la trachéotomie dans le traitement du éroup, et auquel se rattachent les noms des Ps Dieulafoy et Potain qui, en vulgarisant la ponction aspiratrice, créaient à côté des opérations chirurgicales une nouvelle classe d'interventions purement médicales,

Suppurations. — Le rôle que nous avons vu jouer au chirurgien dans le traitement des inflammations, nous le retrouvons identique, mais grandi quand 1l s'attaque aux foyers suppurés.

Pénétré encore du principe que rien ne peut supprimer les effets, sinon la disparition de la cause elle-même, c'est à elle qu'il s'adresse : il s'efforce d'évacuer le pus, cette solution concentrée des toxines mélangée de déchets organiques, et cherche à supprimer le processus destructif qui opère si énergiquement à la périphérie du foyer.

Selon les proportions respectives de la parie liquide

Re et de la partie solide du pus (débris sphacélés, séquestres osseux, etc.), deux manières d'opérer différentes se présenteront à lui.

Si l'élément liquide forme la majeure partie du pus, il pourra recourir à la ponction, aspiratrice ou non, à

l'incision limitée. Son aiguille ou son trocart, par l’orifice

qu'ils auront créé, permettront au liquide septique de s'é-

couler au dehors, et à leur action directe s'ajoutera celle des antiseptiques ou des agents modificateurs qui achèveront l'œuvre du chirurgien, et aideront au processus réparateur de l'organisme. :

Si l'élément solide prédomine, si le pus est trop concret, ou s'il existe un caillot purulent: si, la partie hquide évacuée, 1l reste dans le foyer des lambeaux de tissus, musculaire ou osseux, que leur calibre ou leur structure empécheront de s'engager dans la lumière du trocart ou de l'aiguille, un seul procédé restera à la disposition du chirurgien : la large incision et le débridement. Délaissant l'aiguille ou le trocart pour le bistouri ou le thermocauère, aidant son action de celle de la gouge ou du trépan, il pénétrera délibérément jusqu'à la source du mal en écartant ou détruisant tous les obstacles qui s'opposent à sa marche (suppurations du système osseux, de la cavité pleurale).

Nous sommes loin maintenant des procédés de l’antiquité restés en usage jusqu’à la période antiseptique : le thermocautère a remplacé avantageusement l'aiguille rougie au feu où même le large cautère blanchi au brasier. L'emploi des caustiques est de plus en plus limité :

le bistouri plus prompla pris sa place, et bien rares sont les

PT CE cas où des chirurgiens pensent encore à faire usage pour ouvrir les abcès du foie, de la fosse iliaque ou les collections périnéphritiques, du caustique de Vienne seul ou associé à la pâte au chlorure de zinc. Les adhérences établies par ce procédé incertain quant à ses résultats, en raison de la diffusibilité du caustique, sont remplacées même pour les abcès les plus profonds de nos organes par l’intervention directe de l'instrument tranchant, aidé d'une suture étagée des plans s’opposant à ce que le pus souille les cavités ou les organes voisins.

Arrivé sur le mal, le chirurgien s’eflorcera de l'enlever en entier, avec ou sans les tissus qui l'enclavent(hygromas suppurés, salpingites, abcès musculaires), ou usera de tous les moyens qui sont possibles pour évacuer hors de l'organisme les produits dangereux, corps étrangers el toxines qui retarderaient la guérison. Tantôt ses incisions dirigeront les matières peccantes vers l'extérieur, et les amèneront à la surface des téguments — ceci toutes les fois que Ja situation des foyers dans l'organisme permettra de le faire sans produire de trop grands délabrements, tantôt elles aboutiront dans les cavités de l'organisme qui communiquent directement avec le monde extérieur (abcès de l'am ygdale ouverts dans la bouche, abcès de la prostate ouverts dans le rectum).

Ayant évacué le contenu du foyer infectieux, les corps étrangers qu'il contient, le chirurgien cherchera à faire disparaitre le processus destructif localisé à la périphérie. Par des raclages consciencieux, des cautérisations énergiques, l'application de substances antiseptiqu es,appropriées,

il ira à la rencontre des parties saines de l’organisme, et

ARS quand illes aura découvertes. il réparera ses dégâts par des sutures (réunion par première intention) ou laissant la plaie ouverte en totalité ou en partie (drainage) il instituera un traitement antiséplique permettant de combattre les infections secondaires pouvant évoluer dans la sérosité sécrétée par les parois de la cavité. :

Et quand la suppuration aura son siège, non plus au milieu des tissus, mais dans une cavité préexistante, dans une séreuse, une arliculation, Île péritome, sa conduite sera encore la même. Que la péritonite suppurée soit limitée, enkystée, ou qu'elle ait envahi la totalité de la séreuse, sa manière d'agir sera identique en principe, Sinon dans les applications particulières. Le péritoine, bien que seule sa surface interne soit tapissée le plus souvent d’un exsudat puriforme, sera traité comme un abcès. Le chirurgien l’ouvrira, le lavera, le détergera, le drainera, tout comme 1l aurait drainé un abcès quelconque — et souvent, les résultats d’une action thérapeutique si simple, si bénigne depuis la découverte de l'antisepsie seront merveilleux. Il suflit pour s'en rendre compte de se reporter aux beaux chapitres que Aimé Guinard a consacrés aux injections péritonéales dans le Traité de chirurgie de Le Dentu et Delbet.

Fausses membranes. — Il est rare que le processus infectieux caractérisé par l'apparition de la fausse membrane donne lieu à des réactions locales autres que celles qui résultent de leur présence et de leur rôle mécanique.

Si on veut faire entrer dans le domaine de la chirurgie les interventions manuelles qui ont pour but d'enlever des

tissus ces eæcrela fibrineux qui leur adhèrent rarement

SVT d'une manière très intime, nous pourrons résumer ans) le rôle du chirurgien.

Toutes les fois que les fausses membranes seront facilement accessibles (amygdales, nez, utérus, plaies), il devra s’efforcér de les enlever. À vrai dire, la fausse membrane constitue en elle-même un procédé de défense de l’organismé suflisant pour qu'on puisse les respecter. Dans certains cas elles pourront être nuisibles par leur situalion même. Nous en réservons l'étude pour le chapitre dans lequel nous nous occuperons des dangers qui résultent de l'action curative de l'organisme contre les agents infectieux. :

Gangrènes. — Nous n'avons pas 1c1 théoriquement à -nous occuper des gangrènes dites aseptiques, consécutives aux brûlures, aux traumatismes, ou résultant de troubles veineux. artériels, capillaires, cardiaques ou nerveux. Mais en réalité, il n'y a pas. ou presque pas de gangrène aseplique : 1l est rare que des tissus morüfiés n'aient pas à pâtur à un moment donné de l’action des agents infectieux. Nous pouvons donc indiquer sans nous compromettre le rôle du chirurgien dans le traitement des gangrènes au sens le plus large du mot, sans nous limiter à celles qui sont produites par l’action directe des microorganismes.

L'intervention chirurgicale sera discrète; elle se bornera à isoler les organes atteints. et à les mettre à l'abri des organismes infectieux qui pullulent autour de nous, comme nous l'avons dit. Des pansements protecteurs, antisepliques par excès de précaution, préserveront les parties morttifiées de l'action des traumatismes et des agents

cosmiques ou figurés — et la thérapeutique de la gan-

PONT grène, à part cette prophylaxie toute mécanique, sera entièrement expectative.

Le chirurgien se contentera en effet de surveiller soigneusement le processus d'élimination qui évolue dans les membres ou les organes sphacélés. La cause atteint gé-

néralement d'emblée sa puissance maximum, et rien ne

saurait la modifier quand elle s'est produite. — Il attendra |

patiemment la formation de l'escarre, et aidera à son éhmination si les phénomènes deréparation sont en avance sur ceux de destruction et que ces derniers les entravent. Un seul cas se présentera où 1l pourra intervenir : c’est quand dans une gangrène infectée, envahie par les microbes de la suppuration, de la fermentation ou dela putréfaction, le chirurgien jugera utile de sacrifier une parue de l'organisme pour faire la part du mal et protéger le reste de l'économie — et encore, les résultats obtenus seinblent-ils démontrer que ces cas sont bien exceptionnels.

Dans les gangrènes septiques proprement dites (gangrène charbonñeuse) le traitement chirurgical dès le début, exürpation du foyer primitif ou cautérisation, à réussi quelquefois à arrêter le mal. Ces cas sont rares, nous n'insisterons pas.

La chirurgie contemporaine est arrivée à triompher de la gangrène pulmonaire (Tuffier) par une extirpation pure et simple des produits de destruction de l'organisme ; elle a donné de bons résultats dans la réparation des pertes de substance produite par la chute des plaques de Peyer sphacélées (fièvre typhoïde): ce sont les seuls cas à notre connaissance, avec la gangrène herniaire dans lesquels le

chirurgien ait pu intervenir utilement dans le traitement

res de ce processus terrible qui semblait jusqu'ici au-dessus des ressources de l’art.

Tubercules. — Le tubercule, réaction phagocytaire complexe de nos tissus, si on en croit les auteurs modernes, peut nécessiter l'intervention du chirurgien dans deux ordres de cas bien différents :

Tantôt ilagit par sa simple présence ; nous avons cité avec Roger le cas du tubercule pleural qui finit par provoquer un épanchement capable d’entraver le bre fonctionnement de l'appareil pulmonaire. Il agit alors parirritation et le traitement de ces cas se réduit à celui d’une inflammation pure et simple (péritonite tuberculeuse, pleurésie)(r).

Tantôt, 1l agit par sa quantité : les tubercules se réunissent, s'agglomèrent, finissent par former de véritables

néoplasmes donc l’action devient toute mécanique et qui nécessitent ue intervention énergique si l'on veut pallier aux accidents qu'ils produisent. La chirurgie seule est - capable d'en venir rapidement à bout, sans autre moyen à son sérvice que l’extirpation pure et simple de l'agent compresseur ((Gommes intra-osseuses).

Le tubercule, dont nous venons d'étudier les dangers quand il a sa structure normale, quand il est intact, peut au lieu de détruire le microbe qu'il enkyste, suecomber sous son action. Il se modifie, 1l subit la dégénérescense caséeuse ou calcaire, ou encore la fonte suppurative (abcès froids) c’est surtout dans ces cas que le chirurgien

- peut intervenir utilement.

(1) Voir p. 42.

TusrrerpD. A