OBSERVATION I (R1EDEL

Tumeur du corps thyroïde ; Extirpation. — Résection accidentelle du pneumogastrique droit : Bronchite suppurée unilatérale droite.

J. R., âgé de 49 ans, porte depuis plusieurs années une tumeur peu volumineuse du corps thyroïde ; sa santé générale à toujours été bonne, on ne relève aucun antécédent morbide du côté des poumons. Deux mois avant son entrée à l’hôpital, le goitre augmente rapidement de volume et s'accompagne de douleurs violentes : le malade maigrit beaucoup.

État actuel. — Tumeur siégeant en avant du larynx, se développant à gauche jusqu’au sternocléidomastoïdien. Aucun symptôme de compression des vaisseaux ni des nerfs du cou; voix indemne ; pouls et respiration normales; l'examen des poumons ne révèle aucun signe morbide.

Diagnostic. — Carcinome du corps thyroïde, nécessitant l’extirpation.

Opération. — Le pneumogastrique gauche, déplacé latéralement par la tumeur et notablement atrophié, est pris pour le rameau descen-

FN AGOES

dant de l’hypoglosse et sectionné, au cours de l’opération. La section nerveuse n'influence ni le pouls ni la respiration; vers la fin de l'opération, une nouvelle section du vague à lieu au niveau de la portion inférieure, de telle sorte que le segment réséqué mesure i5 centimètres.

Le 3° jour : ascension thermique : 39°,5 ; puis apyrexie les jours suivants.

Le 10° jour : nouvelle poussée fébrile passagère, 39.

Le 19e jour : frisson violent, temp. : 39°,5. Le malade succombe le 14° jour, après avoir expectoré quelques crachats purulents.

Autopsie. Poumon droit légèrement œdémateux et congestionné. Poumon gauche : bronchite suppurée, étendue à tout l'organe énervé, plus marquée dans le lobe supérieur ; parenchyme pulmonaire sain, sans œdème, ni foyer apoplectique. |

Examen. histologique. — Le segment du pneumogastrique réséqué, examiné au microscope, ne montre, malgré son apparente atrophie, aucune lésion appréciable.

Le principal intérêt de cette observation réside dans ce fait que l'infection pulmonaire consécutive au traumatisme nerveux s’est développée chez un homme dont les poumons étaient antérieurement sains ; à cet égard, cette observation a la valeur d'une véritable expérience de laboratoire et reconstitue le type de la pneumonie du vague, tel que nous l’obtenons chez le chien ou le lapin; elle nous montre avec netteté comment l'infection pulmonaire s’est installée sur l'arbre bronchique du poumon énervé et s’y est développée systématiquement. La forme même de l'infection, qui, dans le cas présent, s’est limi tée à une infection de surface, à une bronchite purulente, sans extension au parenchyme, a une signification importante: On sait en effet combien est rare la bronchite aiguë unilatérale lorsqu'elle relève des agents microbiens vulgaires; aussi nous pensons qu'on doit légitimement rapporter celle-ci au trouble nerveux produit par la section du PnG.

— A0! — [Il. — NÉVRITES PRIMITIVES DU VAGUE

La névrite primitive du pneumogastrique, c’est-à-dire indépendante d’une inflammation de voisinage, est un fait pathologique rare; et parmi les observations qu’on en a publiées, il en existe peu qui aient reçu la consécration de l’examen histologique.

Dans un certain nombre de cas, il s’agit de paralysies du nerf de la dixième paire, paralysies dont le diagnostic à été fondé surlessymptômes cliniques: troubles du rythme cardiaque, douleurs au point d'émergence sus-sternale, vomissements, paralysies glottiques ; le contrôle de la lésion nerveuse n’a pas toujours été fait, le malade ayant parfois guéri de son affection. Dans d’autres cas, le diagnostic a été vérifié et on a pu constater par l'examen microscopique les altérations spéciales de la névrite parenchymateuse, avec ses différentes particularités suivant la variété étiologique à laquelle on avait affaire.

Nous devons rappeler ici que le rôle de la névrite du pneumogastrique dans la pathogénie de la pneumonie aiguë avait été envisagé avec beaucoup de conviction par M. Ferer (124), qui fit à ce sujet une communication très intéressante à la Société clinique de Paris (1878); on se souvient que cet auteur, ayant observé trois cas de pneumonie fibrineuse, dans lesquels le nerf pneumogastrique correspondant au côté malade présentait des signes manifestes d’inflammation (augmentation de volume, teinte rosée hortensia, congestion du névrilemme), attribua le processus d’hépatisation à un trouble trophique produit par l’altération nerveuse et rapprocha même la lésion pneumonique de l’herpès, faisant en un mot de la pneumonie l’herpès du poumon. Sans nous arrêter à cette dernière opinion, dont nous n'avons pas à nous occuper ici, nous retiendrons seulement de la théorie de M. Ferwer cette idée ingénieuse qui attribuait au pneumogastrique une si grande part dans la pathogénie de la pneumonie; théorie qui aurait plutôt péché par excès, puisque l’auteur semblait vouloir la généraliser à tous les cas. Notons en passant que l’une des trois pneumonies observées par FERNET

avec lésions du pneumogastrique commençait « à suppurer ».

Quelque incomplète que soit encore l’histoire de la névrite du vague, elle nous fournit cependant des documents assez intéressants pour le sujet de notre étude : il est en effet remarquable de voir avec quelle fréquence les individus atteints de cette lésion nerveuse sont exposés aux infections pulmonaires. On peut dire que le fait est constant, dès qu'il s’agit d'une névrite confirmée, relevant d’une intoxication chronique par un des agents habituels de cette lésion nerveuse : mercure (Tria), plomb (Mays), alcool (DésenxE, ArrHaun), syphilis (Pexzozpr). — L'infection pulmonaire est parfois précédée de simples troubles congestifs de l’organe pulmonaire, ou d’emphysème, phénomènes que l’on sait dériver infailliblement de la paralysie du vague (Scairr, C£auDE BERNARD); dans ce cas, l’envahissement microbien et ses conséquences, bronchites, bronchopneumonies, pneumonies, s'effectuent progressivement, insidieusement, mais prennent souvent un caractère grave. Ailleurs, l'infection se déclare brusquement, bien qu'il s'agisse dans les cas auxquels nous faisons allusion, de névrite chronique du pneumogastrique par intoxication lente (alcool); il est vraisemblable que dans ces conditions, la défense du poumon qui, pendant longtemps, se suffisait encore, en dépit d'une certaine défaillance du système nerveux, s’est trouvée un Jour en échec devant l’intrusion d’un agent plus virulent, pneumocoque ou streptocoque, qui, sur ce terrain affaibli, a développé toute sa puissance pathogène.

Mais ce n’est pas tout; nous trouvons encore ici, dans la localisation de l’infection pulmonaire, un argument en faveur de l'intervention du système nerveux : en vérité, nos trois principales observations concernent des cas où les troncs des deux nerfs vagues étaient atteints par une névrite, et où, par conséquent, on ne peut établir une corrélation entre le trouble nerveux et l'infection pulmonaire en se fondant sur l’unilatéralité ou la systématisation lobaire de ces deux phénomènes. Mais dans une observation de Corrrier (128), où l’auteur donne une longue et minutieuse description d’une paralysie du pneu-

mogastrique gauche (d’origine restée inconnue}, nous notons, à l'examen des poumons, l’existence bien spécifiée de gros râles muqueux de bronchite du côté gauche, exclusivement; d'autre part, ArraauD (133), dans ses recherches sur les névrites du pneumogastrique, signale également la bronchite localisée. Or, on sait que l’inflammation bronchique, lorsqu'elle ne relève pas de la tuberculose (et ce n’était point le cas ici), ou d’une compression intramédiastinale quelconque, a pour règle d’être bilatérale.

En définitive, il nous paraît bien vraisemblable, et les quelques observations que nous résumons plus loin justifient notre opinion, qu'une lésion inflammatoire des nerfs pulmonaires, en particulier que la névrite des pneumogastriques ‘, peut déterminer dansle fonctionnement de l’innervation pulmonaire des troublesassez importants pour compromettre la défense et favoriser l'infection soit de l’appareil entier, soit d’un des organes ou même d’un seul lobe, suivant l’étendue des nerfs atteints.

Voici, réduites aux considérations qui nous intéressent, les trois observations de Pexzornr (120), de Déyerine (132) et de Tria (135) : la première se rapporte à une névrite interstitielle double des vagues et des spinaux, d’origine syphilitique; la seconde concerne un cas de névrite alcoolique généralisée dans laquelle les pneumogastriques étaient intéressés; la dernière a trait à une névrite parenchymateuse des vagues provoqués par une intoxication mercurielle aiguë. Toutes trois se sont terminées par une pneumonie mortelle.

OBSERVATION II (PENZOLDT)

Sténose laryngée d’origine syphilitique. — Névrite du vague : Pneumonie mortelle.

S..., Louise, 61 ans, entre à l'hôpital pour des accès de dyspnée intense.

1. Si nous spécifions ici le rôle de la névrite des pneumogastriques, c’est qu’aucun document ne nous permet d’invoquer un rôle analogue de la névrite du grand sympathique, dont l’histoire pathologique est encore plus obscure que celle du vague.

Panel LAS

Comme antécédents, hémiplégie passagère, du côté droit, à l’âge de 50 ans; bronchite chronique depuis 7 ans. La syphilis, contractée à une époque indéterminée, est attestée par des stigmates certains ; la maladie est actuellement à la période tertiaire; sa dernière manifestation, cause des accidents actuels, est constituée par une paralysie glottique (du muscle crico-aryténoïdien postérieur), avec sténose et dyspnée laryngées.

Quelques jours après son entrée à l'hôpital, une pneumonie se déclare, qui détermine bientôt des accès de suffocation des plus graves : on doit pratiquer la trachéotomie. Par la canule s'écoule des mucosités purulentes ; on entend du souffle pneumonique et des râles crépitants fins à la base droite; les crachats sont teintés. Mort le 8° jour de l’opération.

Autlopsie, — Les deux vagues, au niveau de leurs racines, sont notablement amincis et gris; il en est de même des spinaux. Les portions cervicales des pneumogastriques ne présentent rien d’anormal, sinon un aspect gracile et une teinte grisâtre.

Poumon qauche. — Lobe supérieur sain aéré; lobe Para un peu congestionné, œdémateux.

Poumon droit. — Lobe supérieur sain, un peu congestionné dans

les régions postérieures; lobe moyen peu aéré, atélectasié; lobe inférieur très dense, non crépitant, présentant des noyaux d'hépatisation grise sur un fond d'hépatisation rouge (pneumonie en voie de suppuration).

= Des deux côtés, les bronches sont congestionnées et remplies de mucosités purulentes.

Histologie. — L'examen a porté sur les racines du vague : hyperplasie conjonctive interstitielle; nombreuses cellules graisseuses ; tubes nerveux hypertrophiés avec dégénérescence graisseuse de la myéline.

OBSERVATION III {DÉJERINE)

Névrite alcoolique: généralisée. — Névrite parenchymateuse des vagues : Splénopneumonie mortelle.

B..., 46 ans, alcoolique.

Résumé clinique, — Paralysie alcoolique des quatre membres; atrophie légère des membres inférieurs. Abolition des réflexes patellaires; altération très marquée de la sensibilité générale, retard et perversion des sensations. Pas de troubles oculo-pupillaires. Tachycardie permanente. Congestion légère aux deux bases des poumons.

Huit jours après l'entrée à l'hôpital, signes d’épanchement pleu-

ral léger; râles sous-crépitants, souffle en lame, diminution des vibrations, égophonie; submatité dans le quart inférieur de chaque côté. Subdélire.

.. Le lendemain, développement de la pleuropneumonie; mort le 3° Jour.

Autopsie. — Très peu de liquide dans les plèvres. Splénopneumonie des deux lobesinférieurs. Le tissu pulmonaire plonge au fond de l’eau. Ni tubercules, ni dilatation bronchique.

Histologie des nerfs. — Les vagues examinés à la partie inférieure du cou, à l’état frais, après dissociation, action de l'acide osmique et du picrocarmin, contiennent un grand nombre de tubes en voie de dégénérescence très nette et présentant, à différents degrés, les altérations de la névrite parenchymateuse ; l’altération est bilatérale.

Le grand sympathique n'a pas été examiné.

OBSERVATION IV (Trra)

intoxication mercurielle aiguë. — Névrite parenchymateuse des vagues : Bronchopneumonie bilatérale mortelle.

Une dame, ayant recu par erreur une injection hypodermique de sublimé, fut atteinte d'intoxication mercurielle grave, caractérisée surtout par des ulcérations profondes, dans les aines, aux creux poplités, aux pieds.

Quelques jours après .survint une bronchopneumonie diffuse, qui, malgré un traitement énergique, eut bientôt un dénouement fatal.

L'examen histologique démontra l’existence d’une névrite parenchymateuse des deux vagues, due à l’intoxication hydrargyrique. = Les poumons, dans lesquels on observait les lésions ordinaires de la bronchopneumonie, présentaient une dilatation remarquable des petits vaisseaux, qui, par leur turgescence, faisaient saillie à la surface interne des alvéoles.

L'auteur insiste sur cette ectasie capillaire provoquée par la vaso-dilatation paralytique; pour lui, c’est le témoignage physiologique de l’action perturbatrice du système nerveux et c’est à elle qu'il attribue la localisation de l'infection,