OBSERVATIONS
Les neuf observations suivantes ont été recueillies à l’hospice des Enfants-Assistés, dans le service de notre maître, M. le docteur Hutinel; elles nous ont fourni les documents les plus précieux de notre travail, en nous permettant d'établir minutieusement la topographie des lésions constatées à l’autopsie, et en nous procurant des pièces nerveuses fraiches, que nous avons pu examiner à loisir.
Les examens histologiques ont porté sur les pièces fournies par les enfants Lerey et Faviani (Obs. VI et XIV), chez lesquels les nerfs pneumogastriques étaient manifestement intéressés par le voisinage de ganglions malades.
OBSERVATION VI (personnelle)
(Service de M. le D' HuriNez)
Scarlatine ; rougeole. — Infection bronchique. — Pleuropneumonie droite. — -Autopsie : Adénopathie trachéo-bronchique; altération des nerfs pulmonaires droits ; infection grave des lobes énervés.
Lerey, Alfred, âgé de 3 ans 4 mois, entre au pavillon des Douteux le 20 janvier 1896, puis au pavillon des Scarlatineux le 29 janvier : Scarlatine. :
Enfant de belle apparence, sans tare appréciable.
Éruption scarlatineuse franche ; angine modérée ; poumons indemnes; T. 390,9: 39°,6. Pas d’albumine.
Le 31. — La fièvre est déjà tombée : 37°,6. L'enfant va bien.
Du 1% au 4 février. — Réascension thermique; catarrhe oculonasal ; toux à caractère spasmodique.
Le k février (6° jour de la scarlatine). — EÉruption de rougeole.
Otite gauche. Quelques räâles de bronchite disséminés. Pas d'al-
bumine.
Le A0 février. — Après une fausse défervescence, la température
F1G. 3. — Coupe transversale des poumons de Lerey (Obs. VI), passant par le hile t.
Les altérations nerveuses déterminées par l'adénopathie trachéo-bronchique (ganglion caséeux 1) portent sur le pneumogastrique droit (PGd) et sur ses filets pulmonaires : les lobes correspondant à cette distribution nerveuse (lobes du poumon droit) et la plèvre du même côté sont le siège de lésions infectieuses graves : dilatation bronchique suppurée (Dil. B), bronchopneumonie (B Pn), pleurésie purulente (PI S). — Le poumon gauche, respecté dans son innervation, est relativement sain.
4. La figure ci-jointe, ainsi queles figures6, 7, 8, 9,10, 11,12 et 13, représentent d'une facon demi-schématique l'appareil bronchopulmonaire, vu par sa face postérieure; les deux poumons sont sectionnés par un plan vertico-transversal, destiné à montrer les lésions parenchymateuses au niveau du plus grand diamètre des lobes; les bronches sont ouvertes à partir du hile vers la périphérie; les ganglions trachéo-bronchiques sont répartis autour des bronches, de la trachée et des nerfs dans la situation et avec les rapports qu'a révélés la dissection.
Nous avons adopté, pour ces figures, un certain nombre de signes conventionnels dont voici l'explication :
4° Ganglions. — Les ganglions normaux, ou simplement congestionnés, ou envahis par une infection autre que la tuberculose (pneumonie), sont figurés par un simple contour au trait, avec fond blanc; — les ganglions tuberculeux sont teintés en noir, s'ils sont caséeux; en pointillé ou en ponctué, s'ils sont le siège d’une infiltration bacillaire ou s'ils renferment des granulations (fig. 3).
2° Nerfs., — Les troncs nerveux (pneumogastr.) sont figurés par une double ligne avec entretrait blanc lorsqu'ils sont respectés par les ganglions voisins ; —
remonte brusquement : T. 40°, 41°,5. En même temps, apparaissent des signes d'infection bronchique, prédominant au niveau du lobe inférieur droit (bains, saignée).
Le 12 février. — Éruption fugace de papules ortiées sur les membres inférieurs.
Le 14 février. — Desquamation scarlatineuse.
Du 14 au 24. — Oscillations thermiques entre 38° et 40°; état général médiocre, amaigrissement.
Râles nombreux dans les deux poumons, ronflants à gauche, souscrépitants et humides à droite ; coryza purulent, diarrhée.
Le25.— Augmentationdes signes stéthoscopiques à la base droite: les râles sont couverts par un énorme souffle à timbre amphorique. Une ponction à la seringue de Pravaz amène quelques gouttes d’un liquide louche (streptocoques et pneumocoques).
Le 93.— Abattement, gémissements; dyspnée. Érythème infectieux sur le dos, les poignets, les coudes.
Persistance du souffle amphorique à la base droite, et matité.
Souffle et rales sous-crépitants dans le lobe inférieur gauche.
Toux fréquente, quinteuse.
Diarrhée ; pas d’albumine.
Le ? mars. — Mort.
Autopsie. — (Médiastin et poumons.)
Plèvres. — Épanchement purulent abondant dans la cavité pleurale droite; liquide trouble et fausses membranes volumineuses. Épaississement pseudomembraneux des parois de l’empyème. — Plèvre gauche normale.
Ganglions. — Les ganglions trachéo-bronchiques du côté gauche
ils sont hachurés de stries croisées lorsqu'ils sont englobés dans le tissu fibreux périadénitique (fig. 13, 15, 16 et 17).
3° Poumons.— Les. lésions pulmonaires sont représentées de la facon suivante :
L'hépatisation pneumococcique par les hachures croisées (fig. 12);
Les foyers de bronchopneumonie par des hachures obliques, d'autant plus serrées que l'infection est plus intense ;
La bronchopneumonie tuberculeuse aiguë par des hachures obliques, parsemées de points à double contour (fig. 14);
La caverne par des hachures désordonnées, entourées d'une membrane d’enveloppe;
Le tubercule solitaire crétifié par un gros point à triple contour et à centre noir (fig. 14, T, T'):
Les zones de gangrène ou de nécrose suppurée par des hachures désordonnées sans membrane d’enveloppe (fig. 11);
La dilatation des bronches par des conduits ramifiés, élargis, irréguliers, à parois épaissies et ampullaires (fig. 3 et 16);
Le parenchyme suin est figuré en blanc; la simple congestion est marquée par des lignes horizontales plus ou moins espacées (fig. 14).
sont normaux, ou seulement congestionnés (hypertrophie rouge, molle, sans périadénite).
Le groupe du V bronchique est tuméfié, mou, gorgé de sang, comme les ganglions des pneumoniques.
A droite, on remarque sur le côté de la trachée une masse volumineuse, constituée par des ganglions entourés de pelotons adipeux et du feuillet pleural épaissi (fig. 3, 1).
Une coupe transversale faite au couteau d’autopsie montre que ce paquet à pour noyau un gros ganglion caséeux, dont le contenu sec, friable, indique l'ancienneté.
Les autres ganglions sous-jacents à cette masse, ceux du hile proprement dits, sont simplement tuméfiés, mollasses, fortement congestionnés, intéressés seulement par l'infection aiguë pneumonique. Aucun d'eux ne renferme de tubercules, ni anciens, ni récents.
En remontant la chaine ganglionnaire précarotidienne, on trouve, à droite, au-dessous du larynx, un ganglion tuberculeux, contenant un petit foyer de caséification (fig. 3, 2); plus loin, sous l'angle de la mâchoire, un ganglion assez volumineux est d'aspect lardacé, grisàtre, et renferme deux ou trois tubercules distincts.
L'amygdale droite, enfin, est volumineuse et dure.
A gauche, le ganglion sous-maxillaire parait également infecté par la tuberculose, mais à un stade peu avancé.
Nerfs. — Le PnG gauche ne contracte aucune adhérence inflammaloire avec les ganglions qu'il côtoie.
Le PnG droit, au contraire, pénètre dans la masse compacte que nous avons décrite autour du gros ganglion caséeux juxtatrachéal, et chemine dans le tissu périadénitique, qu'il traverse dans toute sa hauteur ; il reparait libre au niveau de la bronche droite, émet à ce niveau ses derniers filets pulmonaires et continue son trajet sans être de nouveau intéressé.
Poumons. — Le lobe inférieur du poumon gauche, exsangue, aéré, renferme quelques lobules atélectasiés. Le lobe inférieur est le siège d'une bronchopneumonie à foyers disséminés; l'infection est peu développée; on ne remarque ni hépatisation ni pus dans les bronches.
Le lobe supérieur du poumon droit, aéré, léger, emphysémateux dans sa partie la plus élevée, a subi plus bas la compression de l’épanchement pleural ; son tissu, dans cette région, est affaissé, privé d'air, mollasse, mais ne parait pas infecté.
Les lobes moyen et inférieur, fortement refoulés par le liquide pleurétique et presque confondus par leur enveloppement pseudomembraneux, sont rétractés contre le hile et forment un moignon
informe. Leur parenchyme, à la coupe, est absolument décoloré, aussi blanc que du tissu fibreux; on ne distingue guère que les travées bronchiques entourées de sclérose jeune; dans l’interstice des ramifications bronchovasculaires, le tissu pulmonaire est telle- ,ment exsangue et atélectasié qu'il se distingue à peine.
La lésion la plus frappante de ces deux lobes est une énorme dilatation du système bronchique; cette ectasie, à laquelle s’associent comme toujours un épaississement considérable des parois et une suppuration du contenu, apparaît dès les premières ramifications de la bronche lobaire et se continue jusqu’à la périphérie, où elle aboutit à des dilatations ampullaires, à de petites cavernes bronchiques, remplies d’un liquide roussâtre ou purulent.
Notons bien que la dilatation des bronches n'existe ici que dans le poumon droit. Aucun vestige de tubercule pulmonaire, de foyer primitif, n’a pu être retrouvé dans le poumon auquel correspondait le ganglion caséeux du médiastin; l'extension des lésions bronchiques rendait du reste vaine une pareille recherche.
Bactériologie (résumée). — Tous les ensemencements faits soit avant la mort (gorge), soit deux heures après (pus pleural, suc du poumon droit, sang du cœur, sang du sinus, liquide céphalorachidien), ont fourni des cultures extrêmement abondantes et généralement pures de pneumocoques; dans les cultures de lagorge, du poumon et du sang du cœur, ont poussé quelques rares colonies d’un streptocoque qui s’est montré virulent pour le lapin.
Histologie. — Les examens histologiques ont porté :
4° Sur le pneumogastrique cervical gauche, au niveau de son tiers moyen ;
20 Sur le pneumogastrique cervical droit, au niveau du tiers moyen, au-dessus des masses ganglionnaires ;
8° Sur le pneumogastrique thoracique droit, dans sa traversée ganglionnaire ;
4° Sur la languette du lobe moyen, où siégeaient les lésions pulmonaires les plus avancées (hépatisation, dilatation bronchique suppurée).
Toutes les pièces ont été fixées au liquide de Müller, durcies à l’alcool et incluses au collodion ou à la paraffine.
I. Pneumogastrique gauche (portion cervicale, tiers moyen). — Ce nerf n'avait subi aucune compression, n'avait côtoyé aucun foyer inflammatoire ; nous l’avons examiné pour nous fournir un terme de comparaison normal et pour contrôler notre procédé de fixation et nos méthodes de coloration.
Sur une coupe au Weigert, le champ nerveux montre un grand
nombre de tubes colorés en brun-noir; les dimensions de ces tubes varient du simple au double; ils sont régulièrement répartis dans toutes les régions de la coupe ; le périnèvre et les travées interfasciculaires ontl’apparence normale; ils ne sontpas épaissis.
Par la méthode de Pal-éosine, tous les tubes nerveux, qu'ils appartiennent au type ordinaire ou au type de Remak, sont colorés et nettement apparents; leur coloration bleu-ardoise tranche sur le fond rosé de la préparation; dans leur intervalle, de très petits points noiràtres, souvent à double contour, représentent les cylindraxes des fibres amyéliniques. Mêlés à ces éléments nerveux, dans une proportion modérée, on distingue les noyaux des cellules conjonctives de la gaine de Schwann, téintés en rose vif.
Par l’'hématoxyline simple, la coupe du tronc nerveux apparait comme un champ régulier de noyaux fortement colorés, noyaux des gaines de Schwann.
Autour d'eux, on peut remarquer, par un examen attentif, la silhouette à peine teintée des tubes nerveux ; chacun d'eux est dessiné par un cercle transparent (gaine de myéline), au centre duquel on distingue le cylindraxe coloré; une fine ponctuation bleuâtre, répartie entre les éléments précédents représente les fibres amyéliniques.
Le picrocarmin donne aux coupes un aspect analogue.
En somme, le nerf pneumogastrique gauche nous à paru absolument normal.
IT. Preumogastrique droit (portion cervicale, tiers moyen). — Au niveau du segment examiné, le nerf côtoyait un ganglion caséeux, mais ne lui adhérait que par un tissu lâche, qui ne pouvait être considéré comme un intermédiaire suffisant pour permettre au foyer inflammatoire voisin de retentir sur le nerf.
Dans les coupes au Weigert et au Pal, le champ nerveux montre ses tubes nettement colorés : les tubes à myéline tranchent par leurs dimensions et leur coloration intense ; les fibres de Remak, réduites à un point noir à double contour, sont très abondantes. Il existe quelques faisceaux secondaires, où aucun tube n’a pris la coloration spéciale.
Les colorations par l’hématoxyline ne révèlent aucun processus inflammatoire, ni périphérique, ni interstitiel.
NI. Pneumogastrique droit (dans la traversée ganglionnaire). — Les coupes sériées nous ont permis de faire la topographie préalable des différents filets nerveux, tronc principal et branches efférentes, renfermés dans le ganglion hypertrophié : nous avons pu ainsi suivre dans toute la hauteur de l'étage ganglionnaire le tronc
du pneumogastrique et plusieurs groupes de filets secondaires, émis par le nerf, et destinés au plexus pulmonaire.
Les rapports de ces éléments nerveux avec les tissus ambiants étaient importants à considérer, car ce sont eux qui rendent le mieux compte des altérations nerveuses provoquées par les foyers inflammatoires immédiatement contigus (fig. 4.)
Le ganglion est le siège de lésions tuberculeuses très avancées ;
son infiltration est totale, très intense et en de nombreux endroits il existedes foyers présentant tous les degrés de la dégénérescence caséeuse : plusieurs sont complètement ramollis et renferment une substance amorphe entourée d’une zone en voie de destruction.
Les vaisseaux sont tous notablement altérés; on note des lésions d'endartérite très prononcées, atteignant dans certains vaisseaux le stade de la thrombose, par prolifération excessive de l’endartère ; la périartérite est la règle ; elle se confond avec l’infiltration diffuse du tissu ganglionnaire.
Les veines sont également intéressées ; quant aux petits vaisseaux, artérioles ou capillaires, ils sont pour la plupart engainés dans des trainées de cellules embryonnaires, qui, encertains points, dessinent de véritables petits tubercules périvasculaires ; çà et làquelques cellules géantes.
C'est au milieu de ce territoire bouleversé par l'infection que cheminent les filets nerveux dont l'examen va maintenant nous occuper.
Nous avons vu quelle résistance remarquable oppose aux inflammations de
F16. 4. — Le ganglion caséeux
de la figure précédente, grossi pour montrer la disposition de ses foyers de dégénérescence et les rapports des filets nerveux qui le traversent: Les détails de cette figure ont été établis d'après les données fournies par les coupes sériées du ganglion.
1, tronc du pneumogastrique droit
avant Sa pénétration; II, le même, englobé dans le tissu scléreux périadénitique; IIT, artériole; IV, premier groupe de filets nerveux, émanés du tronc principal et destinés aux plexus pulmonaires; V,deuxième groupe de filets nerveux, traversant un foyer caséeux; VI, foyers caséeux; VII, trachée; VIII, grosse bronche droite.
voisinage l'enveloppe fibro-conjonctive des nerfs, le périnèvre des troncs et des faisceaux secondaires : ici, cette résistance ne se dément point, au moins en Ce qui concerne le tronc principal du pneumogastrique. Même dans les régions où le nerf côtoie le plus près les foyers caséeux, il existe entre ceux-ci et lui une zone de protection, qui n’est autre, du reste, qu'un épaississement fibreux
considérable de sa gaine conjonctive; dans la traversée des foyers d'infiltration embryonnaire, le nerf est également protégé contre le processus inflammatoire par ce même manchon fibreux qui l’entoure et qui semble, à en juger par sa pauvreté en cellules, être l’aboutissant d’une réaction inflammatoire subaiguë (fig. 6, A).
Ici, comme cela se passe du reste habituellement, cette périnévrite protectrice a fini par être insuffisante ; la pénétration des vaisveaux nourriciers du nerf à permis à l’infiltration embryonnaire d'atteindre le tissu nerveux. C’est ce que nous montre très nettement la figure 5, reproduction d’un dessin fait à la chambre claire : autour du périnèvre épaissi,on voit quelques trainées cellulaires disséminées le long des petits vaisseaux; dans la paroi même de l'enveloppe fibreuse du nerf une artériole forme le centre d'un amas considérable de petites cellules, qui constitue un véritable nodule tuberculeux périvasculaire ; enfin, dans l’intérieur même de la grande loge nerveuse, un nouveau centre de prolifération cellulaire
Fi. 5. — Portion de la coupe
transversale du pneumogastrique, dans le voisinage d’un foyer tuberculeux ganglionnaire : névrite interstitielle.
1, Périnèvre épaissi, infiltré de quelques cellules embryonnaires ; IT, lobe
s’est formé au niveau d'un petit vaisseau nourricier et de là s’infiltre, par l’intermédiaire des cloisons conjonctives interfasciculaires, jusque dans les faisceaux secondaires; l’un
nerveuse secondaire, indemne ; III, lobe nerveuse envahie par l'infiltration; IV, infiltration tuberculeuse périvasculaire, occupant les espaces interfasciculaires du tronc nerveux.
d'eux, situé à la partie inférieure de la coupe, est nettement envahi par les cellules embryonnaires.
Nous venons de voir que l’épaississementfibreux du périnèvre n'avait pas protégé suffisamment les éléments nobles du nerf contre le processus inflammatoire ; bien plus, nous pensons que par son développement excessif il a pu, à son tour, nuire à ces éléments en les comprimant, en les étouffant. C’est du moins la première idée qui nous est venue à l'esprit lorsque nous avons comparé la disposition des cloisons interfasciculaires dans un nerf indemne et dans un nerf atteint de sclérose; nous avons rapproché dans la figure 6 ces deux faits, constatés dans la même coupe, en des points différents. En A, nous voyons une portion de la coupe du
tronc principal, dans une région où le nerf, éloigné du foyer inflammatoire, a gardé ses caractères normaux; en B, nous reproduisons la coupe d’une branche afférente (branche destinée au plexus pulmonaire); l'épaisseur des cloisons est au moins quadruplée dans la seconde coupe, ce quipermet de supposer que ce développement
TT APT PT, Æ (le
