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Infection biliaire mortelle à ramosus.

(Observalion inédile. — Professeur LEMIERRE.)

Le 15 novembre 1935, M. X.., âgé de 68 ans, est pris brusquement de frissons, de malaise, pendant que Sa température monte d'emblée à 40°. Les jours suivants la température oscille entre 37°5-38° le matin et 40° le soir, avec frisson chaque après-midi et sueurs profuses pendant la nuit. Au bout de quelques jours, apparait un foyer. de râles sous-crépitants à la base droite.

Le malade est vu le 3 décembre 1935. C'est un homme parfaitement lucide, un peu fatigué et amaigri mais dont l'état général est assez satisfaisant. La fièvre persiste depuis le début suivant le même rythme par accès fébrile:vespéral à 39 ou 40°, débutant l'après-midi par un:frisson, el avec rémission matinale à 37 et 38°, précédée d’abondantes sueurs nocturnes. L'appétit est assez bien conservé pendant les heures d’apyrexie dont le malade profite pour s’alimenter suffisamment. La Îangue est humide, légèrement saburrale. Le seul point à relever à l'examen somatique est l'existence d'un foie dépassant le bord inférieur des fausses côtes de trois travers de doigt, de consistance molle et aucunement douloureux à la pression. L'urine contient un léger excès d’urobiline, Les autres appareils sont normaux.

A'ce moment trois cultures aérobies et anaérobies sont pratiquées ‘au cours du clocher thermique et demeurent stérilés. ‘Trois examens hématologiques sont faits qui montrent un nombre de globules rouges oscillant autour de 4.300.000, un nombre de globules blancs oscillant autour de 20.000, avec 80 % de polynucléaires neutrophiles. L'ensemencement du cavum ne donne -pas de méningocoques. L'urée du sang est à 0 gr. 39.

La possibilité d'un calcul du cholédoque est envisagée en raison de la tuméfaction molle du foie associée aux

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accès fébriles. Un chirurgien consulté ne juge pas les indications opératoires suffisamment favorables pour permettre une intervention.

À partir du 15 décembre, les accès fébriles s’espacent el deviennent moins violents, puis disparaissent à parür du 21 décembre 1935. A ce moment le foie cesse d’être perceptible. Le malade se rétablit rapidement.

À partir du début de 1939, l’état du sujet semble avoir été moins bon, peut-être avec quelques accès fébriles espacés qui n’ont pas attiré l’attention.

Le 31 mars 1939, des frissons avec malaise extériorisent une montée de la température à 38°8. Les urines deviennent, aussi soudainement, foncées avec une forte proportion d'urobiline mais sans pigments ni sels biliaires. Le foie dépasse le bord inférieur des fausses côtes de quatre travers de doigts ; il est mou, indolore.

Les deux jours suivants, la température se maintient entre 39 et 40° sans changement de l’état général.

Le 3 avril, la température est à 39°5. On trouve de nombreux râles sous-crépitants en foyer aux deux bases pulmonaires. Trois grammes de (a(para-amino-phénylsulfamido)pyridine) sont prescrits. La nuit qui suit est marquée par des vomissements bilieux ; dans la journée la température est toujours à 39°, mais les signes pulmonaires diminuent beaucoup ; la tuméfaction hépatique persiste, les urines contiennent une forte proportion d’urobiline.

Du 5 au 10 la température tombe graduellement, les signes pulmonaires disparaissent, le foie remonte sous les fausses côtes et cesse d’être perceptible à la palpation, mais les urines restent foncées et urobiliniques jusqu’à la disparition complète de la fièvre.

Un examen hématologique pratiqué le 3 a donné : globules rouges, 4.400.000 ; globules blancs, 17.000, avec 78 % de polynucléaires neutrophiles.

Jusqu'au 13 avril, l'élat général est salisfaisant, avec une lempéralure à 37°.

Le 14 avril 1939, dans l'après-midi, le malade accuse de nouveau un frisson, un malaise, accompagnés d’une élévation de la température à 38°. Pendant les huit jours suivants, chaque soir accès fébrile à 39°, débutant l'après-midi par un frisson et avec rémission le matin à 38°5 précédée de sueurs abondantes pendant la nuil. L'inappétence est absolue, avec parfois des nausées. Le foie dépasse de nouveau le rebord des fausses côtes, il est mou, indolent ; son volume varie d’ailleurs d’un jour à Fautre. Un subictère franc apparaît le 20 avril, ne durant que 24 heures. Les urines contiennent une grande quantité d’urobiline.

Le 23 avril, la température s’abaisse le matin à 37°9, le soir à 38°2, avec d’abondantes transpirations.

Jusqu'au 28 avril, la température se maintient à 37° ; le malade se sent bien ; l'appétit reparait. De nouveau, le foie diminue de volume, dépassant à peine les fausses côtes ; les urines deviennent plus abondantes, moins foncées, mais restent urobiliniques.

Le 29 avril, la température monte à 39°9 à la suite de frissons, de malaise, et à partir de ce moment la fièvre persiste, assez irrégulière, mais avec une tendance aux exacerbations vespérales et aux rémissions matinales incomplètes, précédées d'abondantes transpiralions nocturnes. L’appétit est nul, il y a souvent des nausées. Le foie dépasse largement les fausses côtes, avec des variations de volume très sensibles d’un jour à l'autre. Sa consistance demeure molle. Pourtant, certains jours, il paraît plus dur dans la région épigastrique qui devient à ce moment douloureuse à la pression. Les urines restent constamment foncées, très fortement urobiliniques. Les muqueuses se décolorent, Un examen hématologique donne le 12 mai :

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Globules. rouges, 2.000.000 ; globules blancs, : 36.000, avee 80 % de polynucléaires neutrophiles.

Une hémoculture pratiquée à la même date donne en milieu anaérobie deux colonies de Bacillus ramosus.

Le 21 mai, une intervention chirurgicale est décidée après consullation avec M. le Professeur Lardennois. Le lendemain, à l'opération, le foie apparaît d'aspect normal, à peine augmenté de volume, mais-basculé en avant. La vésicule biliaire ést volumineuse, tendue : le cholédoque est dilaté. On perçoit à l'extrémité ‘intestinale du cholédoque une induration qui appartient peut-être à la tête du pancréas. Autour de la vésicule et du pancréas existent de nombreuses adhérences molles. La vésicule est ponctionnée et donne une bile d'aspect normal.

La vésicule biliaire est abouchée à la peau pour drainage.

L'examen microscopique de la bile ne montre ni leucocytes, ni microbes. L’ensemencement en milieu anaérobie donne un bacillus ramosus à l’état de pureté.

Le soir et le lendemain de l'intervention, la température se maintient entre 37 et 38° ; le.malade se sent mieux.

À partir du 24 mai, les accès fébriles reprennent avec ascensions thermiques à 40°, frissons, sueurs profuses, nausées. Une grande quantité de sérosité s'écoule par la plaie,

Le 28.mai, le patient est somnolent, très amaigri. Les extrémités sont refroidies. Le pouls est misérable.

Le 29 mai, M. .Lardennois désunit la plaie qui n’a aucune tendance à la cicatrisation. Il découvre très haut, au voisinage de la vésicule, une sorte de recessus rempli d'une abondante sérosité qui s'écoule.

Le 30 mai, le malade tombe dans le coma et succombe

à 23 heures.

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L'observation de Boez et Holtzmann rapporte l'histoire d’une infection que tout permet d'attribuer au Bacillus ramosus, trouvé dans le sang. Le résultat de l’hémoculture seule ne saurait emporter la conviction, étant donné tous les faits relevés dans les précédents chapitres ; mais on n'a pas mis en évidence dans ce dernier cas d’autres germes ; seul le Bacillus ramosus a été découvert. De plus le sérum du malade lagglutinait, ce qui démontre l'existence d'une réaction spécifique. Devant l’évolution d’un tel cas, une conclusion s'impose : la longueur de Faffection, qui traîna pendant dix semaines avant d'entraîner la mort, révélant un germe d'une virulence atténuée, contre lequel l'organisme put résister longtemps.

La dernière observation, recueillie par M. le Professeur Lemierre, infection primitive des voies biliaires, évolua d’une façon très lente, après avoir même présenté une phase de rémission complète pendant plusieurs années. La mort survint seulement après de longues semaines.

Comme dans le cas précédent, un seul germe put être mis en cause. Les examens n’ont révélé aucun autre microbe, seul le Bacillus ramosus fut mis en évidence dans la bile et au cours d’hémocultures qui, d'ailleurs, souvent restèrent négatives.

Le Bacillus ramosus, saprophyte habituel des voies digestives, put y demeurer sans se révéler, jusqu’au jour où, sa virulence s'étant exacerbée, il trouva un milieu de culture favorable dans les voies biliaires.