CHLOROSE VULGAIRE OU DES JEUNES FILLES
retrouve déjà l'indication dans Hippocrate, et dont le caractère extérieur le plus frappant consiste en une décoloration des téguments qui prennent la teinte verdâtre de la cire vieille. C'est donc se conformer à la tradition que de considérer l'anémie comme un des traits essentiels de la chlorose; celle-ci ne peut être qu'une certaine anémie, et il sera inutile de discuter l'existence d'une chlorose sans anémie.
Déjà avant Varandal on avait remarqué que cette maladie se rencontre particulièrement chez la jeune fille, ainsi qu'en témoignent les noms de morbus virginœns (J. Lange, 1520); obstructio virginum (Mercatns, Avicenne, F. Plater), et, depuis les descriptions du médecin de Montpellier, elle a été bien souvent encore désignée sous les noms de cachexia virginum, maladie des jeunes filles.
Cependant l'anémie spontanée de la puberté n'est pas exclusivement propre à la femme ; elle se retrouve également chez l'homme. Mais il faut reconnaître que dans ce dernier cas elle se présente sous une forme atténuée.
De sorte que la chlorose, chez la jeune fille, empruntant aux conditions créées à la fois par l'âge et le sexe des traits cliniques particulièrement accentués, atteint l'apogée de sa personnification et constitue la maladie typique qui doit servir de base de description.
C'est ce que nous ferons, quitte à compléter le tableau des chloroses par une courte étude de la chlorose chez le garçon et de la chlorose tardive. Mais il s'en faut que ces deux caractères, la spontanéité de l'anémie, l'accentuation particulière de la maladie chez la jeune fille, puissent nous donner à eux seuls une idée suffisante de la chlorose et nous permettra de la définir.
La clinique nous présente des types très variables, qu'il est souvent difficile, sinon impossible, de faire entrer dans les cadres que nous traçons pour les besoins de nos descriptions nosologiques. Il en est surtout ainsi dans le groupe encore si obscur et si complexe des maladies de la nutrition. En général, c'est à l'étiologie que nous demandons les éléments de nos distinctions nosologiques; mais nous avons le tort de nous en tenir souvent à une étiologie superficielle, d'où résulte que la conception de la nature de la maladie varie selon le fait étiologique qui a frappé chaque auteur en particulier. Tel a été le sort de la chlorose dont on a fait tour à tour une maladie sexuelle par troubles de la menstruation,
une dyscrasie ou une cachexie, une névrose, une maladie organique, etc.
C'est à la pathogénie de la maladie, à ce qu'on pourrait appeler sa physiologie, qu'il faut demander les caractères capables de la différencier des autres maladies ou états morbides voisins. Il ne peut y avoir d'hésitation que lorsque cette physiologie est encore obscure, incomplètement élucidée. A cet égard, il a été réalisé dans l'étude de la chlorose des progrès importants qui facilitent le groupement et l'interprétation des faits particuliers.
Nous chercherons à les mettre à contribution et à en tirer une notion aussi précise que possible de la physiologie pathologique et de la nature de la maladie; mais nous ne pourrons le faire qu'à la fin de notre étude clinique proprement dite.
§ 1. — Symptomatologie.
Dans la chlorose confirmée l'anémie est manifeste, mais d'une intensité variable qui nous servira à distinguer plusieurs degrés de chlorose.
Presque toujours les téguments prennent une coloration pâle, d'un blanc mat ou légèrement jaune-verdâtre, un peu livide, qui a été, avec raison, comparée à celle de la cire vieille.
En même temps les muqueuses sont décolorées : les lèvres se confondent presque avec la peau voisine, les gencives, la paroi buccale, les conjonctives sont à peine rosées, et il en est de même de toutes les muqueuses accessibles à la vue.
Le pâle visage de la chlorotique prend une expression de langueur et de tristesse toute particulière : les yeux sont cernés et sans éclat, les paupières un peu gonflées, les traits amollis et mal dessinés.
L'aspect des malades a par suite quelque chose de spécial, qui permet au premier coup d'œil de reconnaître l'anémie chlorotique bien accentuée.
Cependant la coloration des téguments, quoi qu'on en ait dit, n'a rien de pathognomonique ; elle ne saurait être différenciée d'une manière précise de celle qui succède aux hémorragies répétées chez les jeunes femmes non cancéreuses.
Lorsque l'anémie est peu prononcée, le teint conserve encore un certain éclat, la pâleur anormale est alors circonscrite aux plis
naso-labiaux, aux parties latérales du nez, au milieu du front, aux muqueuses. Parfois, en pareil cas, les joues sont plaquées de rouge et restent très animées, ce qui a fait admettre à Wendt (de Breslau)une variété de chlorose qu'il a désignée sous le nom de Chlorosis fortioram, seu florida (1).
A la décoloration des tissus se joignent assez souvent (dans un tiers des cas environ) des œdèmes partiels. L'œdème se montre surtout à la face, particulièrement le matin, parfois aux extrémités inférieures, autour des malléoles où il augmente vers le soir; plus rarement les mains sont par moments passagèrement tuméfiées; enfin l'œdème peut être généralisé. Mais il ne faut pas rechercher une infiltration permettant de produire l'empreinte nette des doigts. Les œdèmes aussi caractérisés sont rares et, en général, localisés aux extrémités inférieures. Au contraire, presque toutes les malades atteintes d'anémie un peu intense présentent une sorte de bouffissure des tissus qui n'est autre en somme qu'un genre particulier d'œdème.
Fred. Hoffmann, Gardien, M. Battle, ont fait remarquer avec raison que l'œdème chlorotique est élastique et ne conserve pas l'empreinte du doigt; il aie caractère des œdèmes aigus et diffère nettement de l'œdème cachectique.
L'anémie chlorotique s'accompagne de tous les symptômes vasculaires et nerveux qui caractérisent l'anémie chronique ou subaiguë plus ou moins accentuée. Ce sont là les conséquences sur les divers systèmes et appareils organiques d'un état particulier du sang dont il est aujourd'hui facile de se rendre compte cliniquement et qui, par suite, fait partie de la symptomatologie de la chlorose.
ï°Ètat du sang. — Après avoir exposé précédemment l'anatomie pathologique de l'anémie considérée en général, nous pourrons être bref dans la description des altérations du sang dans la chlorose.
On ne saurait trop recommander de faire l'examen du sang des chlorotiques. Il fournit des renseignements précieux qui facilitent le diagnostic et servent de guide pour le traitement. Cet examen doit être effectué très complètement à l'aide des procédés qui ont été précédemment décrits. Il faut faire trois genres de préparations : 1° une préparation de sang pur, dans la cellule à rigole,
(1) Joh. Wekdt. Einige Bemerkungen liber die Gicht, Rust's Magazin, S. 411, XLV, 1835.
qui permettra de relever les caractères généraux du sang; 2° une ou plusieurs préparations sèches qui mettront surtout en évidence les altérations globulaires et serviront à mesurer les dimensions des globules rouges. Je conseille de traiter une de ces préparations par une goutte d'eau iodo-iodurée lorsqu'on veut bien mettre en évidence l'inégalité dans la coloration des globules rouges; 3° enfin, on fera, avec les instruments appropriés, le dénombrement des éléments anatomiques et la détermination du pouvoir colorant du sang.
Ces recherches multiples ne nécessiteront qu'une piqûre insignifiante du bout du doigt, à laquelle les malades se soumettront toujours sans difficulté.
L'anémie chlorotique peut être légère, moyenne ou intense. En laissant de côté les cas légers qui doivent être envisagés à part, nous trouvons, sur 60 observations dans lesquelles le sang a été examiné avec soin avant le traitement, 20 cas d'anémie du 2e degré (moyenne), 39 cas d'anémie du 3e degré (intense) et 1 cas d'anémie du 4e degré ou extrême (1). Au moment où les malades viennent réclamer des soins, les altérations du sang sont donc presque toujours considérables.
Le sang des chlorotiques est remarquablement fluide et peu coloré. Cependant il se coagule normalement. Je n'y ai rencontré qu'une seule fois, sur plusieurs centaines d'examens, un excès de fibrine non imputable à une maladie inflammatoire intercurrente, et encore cet état ne persista-t-il qu'une quinzaine de jours. On peut donc dire que dans l'anémie chlorotique la proportion de fibrine reste normale. D'ailleurs les analyses chimiques n'ont fait découvrir aucune autre altération que l'abaissement du chiffre des globules.
La numération des globules rouges, faite parallèlement avec le dosage de l'hémoglobine, fournit des renseignements très importants.
(1) Voir degrés d'anémie, p. 407. Les observations qui vont me servir de documents statistiques ont été recueillies de 1876 à 1886, époque à laquelle j'ai rédigé cet article. Depuis , j'ai rassemblé d'assez nombreuses observations nouvelles sur la chlorose. Il me serait donc facile aujourd'hui de faire porter mes renseignements statistiques sur un plus grand nombre de cas ; mais il m'a paru inutile de refaire un très long travail pour arriver à des résultats qui eussent été probablement très analogues. — Un certain nombre de mes observations et remarques personnelles ont été utilisées en 1880 par M. Moriez dans sa thèse d'agrégation sur la chlorose.
Dans les vingt cas d'anémie du second degré cités précédemment, le chiffre moyen des globules rouges est de 4 089 000; le chiffre le plus élevé, de 5 352 000 ; le plus bas , de 3 019 000. Il n'y a donc pas une diminution considérable du nombre des éléments colorés. Mais ces éléments sont altérés et, en rapportant à un nombre équivalent de globules sains le pouvoir colorant du sang, c'est-à-dire en calculant ce que j'ai appelé la richesse globulaire, on trouve pour ces mêmes cas que la valeur moyenne de cette richesse est seulement de 2 679 000, ce qui représente pour la valeur individuelle d'un globule (G) 0,65. Le chiffre le plus élevé pour la richesse globulaire est de 3 620 000, le plus faible de 2 015 000. Pour la valeur globulaire G, nous trouvons : maximum 0,83; minimum 0,44.
Les résultats fournis par l'étude du sang dans les 39 observations d'anémie du 3e degré sont encore plus remarquables.
Le nombre des globules rouges s'élève en moyenne, malgré l'intensité de l'anémie, à 2 900 000. Le chiffre le plus élevé est de 4 419 000, le plus faible de 1662 000. Cependant la richesse globulaire n'est en moyenne que de 1 507 000, ce qui constitue, on le voit, une très forte anémie. Le maximum est 1 989000, le minimum 997000.
Il en résulte que la valeur globulaire s'abaisse à 0,52 (maximum 0,92, minimum 0,36).
Enfin, dans le seul cas d'anémie extrême que j'aie observé dans la chlorose, la numération des globules rouges a fourni les résultats suivants :
Les moyennes de nos déterminations donnent donc le tableau suivant :
Chlorose avec anémie du second degré :
En chiffres ronds.
Chlorose avec anémie du troisième degré :
Dans aucune de ces soixante observations la richesse globulaire R et le nombre des globules N ne sont concordants. Il faut, de plus, rappeler que ces chiffres ont été obtenus avant tout traitement. Chez les malades qui ont été suivies pendant le cours du traitement, la différence entre le nombre des globules et la richesse globulaire s'est accrue presque constamment au début de la période de rénovation, de sorte que la valeur globulaire s'est abaissée parfois, mais rarement, il est vrai, au chiffre très inférieur de 0,30 que je considère comme un minimum.
Il ressort donc clairement de ces évaluations numériques que l'anémie chlorotique est constituée à la fois par une diminution dans le nombre des globules rouges et par un manque d'hémoglobine dans les éléments considérés individuellement. C'est là un fait qu'on retrouve, avons-nous dit, dans toutes les anémies chroniques ; mais, d'une manière générale, il est certainement plus constant et plus prononcé dans l'anémie chlorotique que dans les autres variétés d'anémie. Ainsi dans l'anémie du troisième degré nous avons vu que, dans certains cas, par suite de l'abondance des éléments de grande taille, la valeur globulaire se rapproche de la normale et même la dépasse (p. 414). Dans la chlorose, au contraire, ainsi que le montrent les chiffres précédents, cette valeur globulaire est encore plus faible quand la maladie est intense que dans les cas d'anémie du second degré.
Ces résultats numériques expriment d'ailleurs, sous une certaine forme, l'état anatomique du sang dont l'étude doit être complétée par l'examen du sang pur. Je donne le conseil d'utiliser surtout les préparations faites par dessiccation et d'avoir soin de comparer le sang pathologique à un échantillon de sang sain. Il est facile ainsi d'acquérir rapidement des notions sur la taille, sur la forme et sur la couleur des éléments.
On verra par ce procédé que si les chiffres trouvés précédemment sont si expressifs, cela tient à ce que les lésions des éléments colorés sont remarquablement prononcées. Ce sont celles que nous avons déjà décrites en détail à propos del'anatomie pathologique de l'anémie chronique : inégalité dans le volume des éléments, déformations diverses, sans perte de la biconcavité, décoloration plus ou moins prononcée. Il ne nous reste plus ici qu'à faire ressortir les traits qui acquièrent dans l'anémie chlorotique une accentuation particulière.
Un fait constant, dominant, consiste dans l'abondance extrême des petits globules surtout dans les cas d'intensité moyenne (globules petits et globules nains). Ces petits éléments sont en général les plus déformés, sinon les plus décolorés. Leur proportion est telle que, presque invariablement, la moyenne des dimensions globulaires est abaissée d'une manière très sensible. Cependant l'anémie chlorotique n'échappe pas à la loi que nous avons formulée au sujet de l'apparition des globules grands et géants, quand le nombre des globules rouges tombe à un chiffre très inférieur.
Presque toujours, en effet, lorsque l'anémie atteint le troisième degré, on trouve dans la chlorose comme dans les autres variétés d'anémie, une certaine proportion d'éléments de grande taille (grands et géants), mais ces éléments ne sont pas assez abondants pour que la moyenne des diminutions globulaires devienne supérieure h la normale ; on en compte au plus de 20 à 30 p. 100.
Enfin l'anémie chlorotique est remarquable par le degré de décoloration des hématies. A la petitesse des éléments se joint donc une grande diminution dans la proportion d'hémoglobine, et ces deux causes réunies amènent la valeur globulaire G à un taux très faible, bien rarement atteint dans les autres anémies chroniques.
Il y a quelques exceptions à cette règle générale, et dans une certaine proportion des cas, environ 10 p. 100, les dimensions globulaires et la coloration des éléments sont peu modifiées, de sorte qu'on pourrait distinguer deux types de sang chlorotique : le premier, le plus commun, dans lequel les altérations des globules sont très prononcées; le second, beaucoup plus exceptionnel, à altérations globulaires faibles, caractérisé surtout par une diminution dans le nombre des éléments. Mais il importe de faire remarquer que ce dernier type se transforme rapidement pour prendre les caractères du premier dès que les malades, sous l'influence du traitement, se mettent à fabriquer des globules rouges. Leur sang se remplit de formes petites, incomplètement développées et reprend ainsi l'aspect anatomique qu'il offre le plus habituellement dans la chlorose.
Ces caractères anatomiques des globules rouges sont évidemment la conséquence d'un trouble profond dans l'élaboration des éléments du sang. Nous chercherons bientôt, à propos de la phy-
siologie pathologique de la maladie, à définir ce vice de nutrition. Mais dès à présent nous pouvons dire que les altérations des globules rouges dans la chlorose seraient incompréhensibles si nous ne possédions pas la notion de la production de ces éléments par les hématoblastes. Et nous devons compléter notre description par l'étude des modifications de ces petits corpuscules. En général, les hématoblastes sont abondants dans la chlorose. Je ne me suis pas borné à en juger par l'examen du sang dans la cellule à rigole ou sur des préparations faites par dessiccation. Ces deux procédés sont expéditifs, mais peuvent induire en erreur. J'ai fait le dénombrement des hématoblastes en même temps que celui des autres éléments du sang et, dans certains cas, j'en ai suivi les fluctuations numériques pendant le cours du traitement.
Les chiffres que l'on trouve, à la période d'état, quand l'anémie atteint le deuxième et le troisième degré, sont presque toujours très supérieurs à la normale. Il se fait donc, dans ces conditions, une accumulation d'hématoblastes qui doit être due, au moins en partie, à un ralentissement dans la transformation de ces éléments, car entre les hématoblastes typiques de la première phase évolutive et les petits globules rouges, on trouve tous les intermédiaires. L'évolution des hématoblastes marche lentement, difficilement, et il n'y a pas de cas pathologiques qui permettent mieux de faire l'étude des formes anatomiques de passage entre les hématoblastes et les globules rouges.
Un autre fait très important m'a vivement frappé; il concerne les grandes fluctuations présentées d'un jour à l'autre par les hématoblastes et les rapports évidents de ces variations avec celles des hématies. Nous aurons l'occasion de revenir sur ce point intéressant à propos du traitement, car ces modifications se montrent surtout au moment de la réparation du sang.
Dans les cas où l'anémie chloro tique atteint un très haut degré, le nombre des hématoblastes diminue. Il reste encore, le plus souvent, très élevé relativement au chiffre des hématies, mais il peut être notablement inférieur à la normale. C'est ce que j'ai observé dans quelques cas d'anémie du troisième degré, très intense, alors que le chiffre des globules N était inférieur à 2 millions, ainsi que dans le cas d'anémie extrême cité précédemment. Dans ce dernier, le nombre des hématoblastes avant le traitement était de 131540 (voirobs. III).
Il ne me reste plus, pour achever ce tableau de l'état du sang dans la chlorose, qu'à signaler l'absence très significative de toute modification du côté des globules blancs. Voilà, en effet, un fait important, absolument en désaccord avec les théories anciennes ou nouvelles, relatives à la prétendue transformation des globules blancs en globules rouges. Je dois ajouter encore que, dans aucun cas, quelle que fût l'intensité de l'anémie, je n'ai pu trouver dans cette maladie un seul globule rouge à noyau. Il y a quelques années, un certain nombre de pathologistes étrangers ayant affirmé qu'on rencontre assez fréquemment dans la chlorose des globules rouges à noyau, j'ai réexaminé sous ce rapport ma collection de préparations, en ayant soin de colorer les éléments, et le résultat de cette enquête fut absolument négatif.
2° Symptômes cardio-vascidaires. — Les troubles cardio-vasculaires méritent une attention particulière, car il n'y a pas de variété d'anémie où ils soient plus nombreux et plus intenses.
Dès que la chlorotique exécute des mouvements rapides comme ceux que nécessitent la montée d'un escalier ou une course, elle éprouve de l'oppression et des battements de cœur plus ou moins violents. Quand l'anémie atteint le troisième degré, tout travail manuel un peu dur est devenu impossible, la chlorotique ne peut plus guère exécuter que des travaux à l'aiguille.
Qu'on l'ausculte au moment où surviennent ces symptômes, on n'observera le plus souvent qu'une grande précipitation dans les battements du cœur. Mais on sera frappé en même temps de l'inégalité des contractions successives. Il ne faut pas confondre ce désordre avec l'arythmie véritable, phénomène que je n'ai jamais rencontré dans la chlorose simple. Les palpitations ne surviennent pas uniquement à l'occasion de mouvements, d'efforts ; ils paraissent souvent se produire spontanément par accès. Cependant, lorsque la chlorotique est couchée et tranquille, le rythme cardiaque est presque toujours normal, et les accès peuvent être rapportés à des causes occasionnelles, telles qu'une émotion plus ou moins vive, une digestion difficile, la perception de bruits subits ou de fortes odeurs. Parfois un rêve pénible sera la cause d'un accès de palpitations et réveillera la malade en sursaut.
Les palpitations dites spontanées sont donc, en somme, d'origine réflexe ; elles sont remarquables chez la chlorotique par la facilité extrême avec laquelle elles se produisent.
L'examen du cœur révèle encore d'autres phénomènes importants.
La pointe du cœur bat avec force contre la paroi thoracique, même en dehors des accès de palpitations, et dénote assez souvent une grande énergie des contractions. En même temps la matité cardiaque est souvent légèrement augmentée, aussi bien dans le sens longitudinal que dans le sens transversal, de sorte qu'il est permis d'admettre un certain degré d'hypertrophie. Mais ces signes d'hypertrophie, toujours peu accentués, ne sont guère nets que chez les malades maigres et jeunes dont la poitrine est encore peu développée. Il paraît exister plutôt une hypertrophie relative qu'une hypertrophie absolue.
A l'auscultation on entend presque toujours, sauf dans les cas où l'anémie est faible, un ou plusieurs bruits de souffle. Le souffle de la chlorose peut, en effet, siéger à la base et à la pointe; mais il est toujours systolique. Lorsqu'il n'existe qu'un souffle, il siège à la base et on admet avec raison qu'il présente son maximum au niveau du deuxième espace intercostal gauche, c'est-à-dire au foyer de l'artère pulmonaire. Cette règle souffre cependant quelques rares exceptions. Dans ces derniers cas, le souffle paraît aussi intense à droite qu'à gauche du sternum, parfois même il a son maximum à droite, au foyer de l'aorte, ou plutôt le souffle de la base présente deux foyers parfaitement distincts.
En tout cas, je n'ai jamais constaté un foyer unique siégeant à droite.
Le second souffle de la chlorose est celui de la pointe ; il présente habituellement son maximum sur le bord gauche du sternum, entre la quatrième et la cinquième côte. Plus rarement on distingue deux foyers différents, l'un à la pointe même, l'autre à la base de l'appendice xyphoïdien. Enfin, exceptionnellement, il peut exister un souffle à la pointe seule. En somme les souffles du cœur droit s'observent beaucoup plus fréquemment que ceux du cœur gauche. Ceux de la pointe sont le plus souvent doux et filés comme dans l'endocardite récente ; celui qui siège au foyer mitral peut être cependant assez fort et rude pour faire croire à une lésion valvulaire; mais il n'est jamais râpeux, ni en jet de vapeur. Il peut s'accompagner d'un léger frémissement cataire.
Le souffle de la base est d'une tonalité plus élevée; il présente parfois un léger timbre musical.
L'accélération des battements du cœur, quelle qu'en soit la cause, atténue toujours les souffles cardiaques et les supprime même parfois d'une manière passagère.
Chez quelques malades, outre le souffle systolique, il existe, d'une manière plus ou moins permanente, un dédoublement du deuxième bruit. Ce dédoublement est assez rare, il est plus fréquent d'entendre un claquement exagéré des sigmoïdes de l'artère pulmonaire et de sentir un soulèvement du deuxième espace intercostal gauche dû à un battement exagéré de l'artère pulmonaire.
— Divers auteurs ont décrit dans la chlorose des modifications importantes du pouls. Ces modifications n'ont rien de régulier ni de spécial. Dans un certain nombre de cas l'artère radiale est manifestement d'un faible calibre. Mais le plus souvent cette artère paraît avoir un volume en rapport avec la taille des malades et, en dehors des accès de palpitations, on trouve le pouls naturel et régulier. Il est parfois accéléré, surtout quand l'anémie atteint le troisième degré.
Il faut ajouter que les artères des chlorotiques peuvent présenter des battements, sorte de palpitations survenant comme celles du cœur sous diverses influences, et se montrant chez les personnes nerveuses. Elles sont surtout sensibles dans les carotides et m'ont paru coïncider avec les palpitations cardiaques. On les perçoit fréquemment aussi chez les personnes maigres au niveau du creux épigastrique.
La région du cou, riche en artères et en veines, doit être explorée avec soin. Pour cet examen, il faut choisir de préférence le côté droit.
En tournant la tête de la malade à gauche et en tendant ainsi assez fortement le sterno-mastoïdien droit, si l'on applique le pouce de la main gauche à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'extrémité interne de la clavicule, la paume de la main embrassant la nuque, on sent entre les deux corps du muscle un frémissement cataire plus ou moins intense. Il importe pour le bien saisir d'appuyer d'abord assez franchement avec le pouce, puis, en relâchant un peu le doigt, de diminuer la pression initiale. Ce frémissement vibratoire toujours continu, mais avec renforcement, correspond au bruit de rouet ou de diable que le stéthoscope permet d'entendre au même niveau sur le trajet de la jugulaire interne.
G. Hayem. — Du Sang. 40
On peut clans certains cas le trouver également à droite; exceptionnellement, il existe à droite sans être perceptible à gauche. Il est du à des vibrations sonores assez intenses et assez peu nombreuses pour que le toucher puisse en avoir conscience. Chez quelques malades il est d'une intensité remarquable ; chez d'autres il est difficile à sentir; mais il est extrêmement rare qu'il fasse complètement défaut alors que le stéthoscope permet d'entendre un souffle continu avec renforcement.
Lorsque, dans cette même région, on applique fortement le stéthoscope sur le trajet des vaisseaux, le bruit veineux disparaît et on entend alors un bruit rude, râpeux, synchrone aux battements du cou. C'est le souffle diastolique de l'artère carotide.
En explorant maintenant le cou plus en dehors, on trouvera parfois la jugulaire externe un peu gonflée et le siège d'une stase intermittente. Au toucher on ne percevra aucun frémissement. Une fois seulement, sur plusieurs centaines d'examens de ce genre, j'ai trouvé un frémissement vibratoire au niveau de la jugulaire externe. C'était sur une chlorotique atteinte de tuberculose pulmonaire avec fièvre vive.
Dans l'immense majorité des cas la jugulaire externe permettra seulement de percevoir un souffle à tonalité élevée, ayant les caractères du bruit de mouche, et ce souffle se rencontrera également plus souvent à droite qu'à gauche. Pendant cette exploration de la jugulaire externe il sera bon de se rappeler que cette veine est parfois soulevée par les battements delà sousclavière, qui déterminent alors une stase intermittente simulant le pouls veineux.
Enfin, il est encore fréquent de trouver un souffle artériel analogue à celui de la carotide en auscultant le creux sus-claviculaire à 2 centimètres au-dessus de la clavicule. Chez certaines personnes, dont l'artère transverse du cou est superficielle, on perçoit également un souffle artériel à quelques centimètres plus haut au sommet de ce même creux sus-claviculaire.
J'ai senti assez souvent chez ces malades les battements de cette artère transverse qui peut facilement être comprimée contre la colonne cervicale.
La région du cou est donc, en résumé, le siège de bruits artériels diastoliques qui naissent sous la pression du stéthoscope ; de bruits veineux qui sont habituellement musicaux et à timbre
élevé dans la jugulaire externe (bruit de mouche), continus avec renforcement et à timbre bas dans l'interne. Ce dernier bruit est perceptible au toucher et se traduit par un frémissement vibratoire ou cataire qu'il importe de rechercher avec soin.
Pour compléter ce tableau des troubles cardio-vasculaires, il faut ajouter que chez les chlorotiques la circulation capillaire est plus variable qu'à l'état normal. De même qu'il se produit facilement des palpitations du cœur par voie réflexe,, de même le système vaso-moteur qui règle les circulations locales paraît atteint d'une grande impressionnabilité. De là les alternatives de coloration et de pâleur du visage, les variations brusques dans la circulation des diverses parties du corps et particulièrement des extrémités, la facilité relative avec laquelle se produit le phénomène du doigt mort (digitus serai mortnus).
3° Troubles digestifs. — La chlorose s'accompagne presque invariablement de troubles des fonctions digestives, de sorte que la dyspepsie, en conservant à ce mot son sens très général, vient prendre place immédiatement après l'anémie dans la symptomatologie de cette maladie. Mais l'état dyspeptique des chlorotiques est d'une intensité très variable : à peine notable ou même négligeable dans quelques cas, dans d'autres il acquiert un développement tel qu'il devient assez important pour donner à la chlorose une physionomie particulière.
Le plus souvent, dans la chlorose confirmée, on observe une diminution de l'appétit, d'autant plus frappante que les jeunes filles sont jeunes, c'est-à-dire à un âge où habituellemeut l'appétit est solide et soutenu. Plus rarement l'appétit est conservé, malgré une anémie assez prononcée. En même temps qu'il diminue, l'appétit présente un genre de perversion presque toujours le même, caractérisé par le dégoût souvent insurmontable qu'éprouvent les malades pour les aliments azotés et surtout pour la viande. On les voit rechercher d'une manière exclusive les aliments épicés et vinaigrés.
Aux modifications de l'appétit se joignent presque toujours des troubles de la digestion stomacale, et ceux-ci sont parfois même assez prononcés dans des cas où l'appétit est à peu près. normal.
Le plus léger de ces troubles consiste en une lenteur insolite des digestions. Les malades se plaignent, même après le plus léger repas, d'un poids ou d'une gêne sur l'estomac, ou bien en-
€ore d'une sensation de tension ou de plénitude. Ces sensations persistent pendant des heures entières et parfois n'ont pas encore disparu au moment du repas suivant. Chez certaines malades, le ralentissement de la digestion stomacale s'accompagne de nausées plus ou moins accentuées qui augmentent lorsqu'on veut les obliger à manger des aliments pour lesquelles elles ont de la répugnance ; cependant elles ne vomissent pas. D'autres ont, au contraire, des vomissements plus ou moins abondants.
Les vomissements des chlorotiques sont, en général, alimentaires; ils se montrent très irrégulièrement, et souvent sans être provoqués par une cause appréciable. Ils ont rarement, par leur abondance et leur persistance, le caractère d'un symptôme important. Je ne les trouve d'ailleurs notés que dans la proportion de 20 p. 100 des cas où la dyspepsie est signalée d'une manière particulière. Dans un cas seulement sur treize, les vomissements avaient lieu assez régulièrement le matin à jeun; ils étaient composés de mucosités, d'une petite quantité de bile et de quelques parcelles d'aliments pris la veille. Dans tous les autres ils se montraient dans le courant de la journée, et à des intervalles irréguliers et assez éloignés. Dans sept cas les vomissements annoncés par les malades ne se sont pas reproduits à l'hôpital.
Quand on examine les matières vomies peu de temps après leur rejet, on les trouve rarement franchement acides; souvent elles donnent une réaction neutre au papier.
Dans aucune de mes observations il n'est question de pyrosis ou de régurgitations. Mais on y trouve souvent notée la distension de l'estomac par des gaz.
Les sensations pénibles qui résultent du ralentissement de la digestion stomacale ne sont pas les seuls troubles de la sensibilité que nous ayons à signaler. La dyspepsie chlorotique revêt en effet assez souvent la forme gastralgique, soit à peu près dans le tiers des cas de dyspepsie bien accentuée. La gastralgie ou névralgie stomacale survient par accès plus ou moins intenses se succédant de la manière la plus irrégulière et se déclarant sans cause appréciable, que les malades soient à jeun ou viennent de manger. Je n'insisterai pas sur ses symptômes tant de fois décrits et si parfaitement connus. Mais je crois devoir faire remarquer que, dans la forme douloureuse de la dyspepsie des chlorotiques, on observe deux catégories de faits bien distincts. Dans la pre-
mière il s'agit bien évidemment d'une gastralgie; aussi les douleurs surviennent-elles nettement par crises, dans l'intervalle desquelles les malades ne souffrent pas ; ces crises peuvent coïncider avec d'autres troubles, tels que pesanteur après les repas, parfois même vomissements ; mais assez souvent aussi elles surviennent chez des malades qui ont conservé l'appétit et dont les digestions paraissent faciles. Enfin, dans quelques cas, l'ingestion des aliments calme les douleurs au lieu de les augmenter. Dans la seconde forme les douleurs peuvent encore s'exaspérer à certains moments, mais elles sont plus continues. Elles augmentent après les repas d'une manière notable et s'accompagnent d'une sensibilité plus ou moins vive à la pression du creux épigastrique. Quand elles sont très aiguës, elles ressemblent à celles de la gastrite ulcéreuse, et l'analogie est surtout frappante quand il existe en même temps des vomissements après les repas.
Ces phénomènes douloureux paraissent liés assez souvent à la dilatation de l'estomac ou tout au moins être exaspérés après les repas par suite de l'augmentation dans la distension d'un estomac habituellement dilaté.
En effet, la dilatation de l'estomac se rencontre fréquemment dans la chlorose; mais, dans cette maladie aussi bien qu'en dehors d'elle, ce phénomène morbide est d'une importance difficile à apprécier.
Quand on parle de dilatation d'estomac, il n'est pas inutile de dire ce qu'on entend par ce terme. Tout le monde est d'accord lorsque la dilatation est prononcée, flagrante. Yoici une malade qui a mangé très modérément à midi : elle a pris la moitié d'un œuf à la cuiller, sans pain et bu un bol de lait. Je l'examine à cinq heures et demie du soir. La région stomacale fait une saillie prononcée ; elle donne jusque dans la région ombilicale un son hydro-aérique, puis au-dessous de l'ombilic un son mat qui diffère du son plus clair qu'on obtient à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic. En imprimant de petites secousses avec la main le long de la grande courbure du côté gauche, on produit un bruit de clapotage qui se propage transversalement dans une grande étendue. En saisissant la partie supérieure de l'abdomen entre les deux mains et en imprimant au tronc des mouvements brusques de latéralité, on détermine un bruit de succussion hippocratique énorme, qui donne nettement l'impression d'une grande poche
remplie de liquide et de gaz. On peut estimer certainement le contenu stomacal à plus d'un litre ; il est parfois supérieur à la quantité d'aliments ingérés au dernier repas. Le cas est typique ; il n'y a pas d'erreur possible, la dilatation stomacale est indéniable. Mais les faits de ce genre sont les moins nombreux.
Le plus souvent la dilatation stomacale est peu prononcée, ignorée des malades et elle reste douteuse pour le médecin.
Chez une jeune fille de dix-huit ans que j'examine à six heures du soir et qui n'a rien mangé depuis midi, le creux épigastrique ne fait aucune saillie anormale ; il n'est pas sensible à la pression. Il donne cependant un son hydro-aérique jusque dans le voisinage de l'ombilic. J'observe d'ailleurs que cette jeune personne, qui a la taille fine et allongée, a l'ombilic placé très bas. Je tire une ligne partant de l'ombilic et passant par le bord costal gauche, et le bruit de clapotage que je perçois s'entend au-dessus du milieu de cette ligne. Le bruit de succussion est cependant net et donne l'impression d'un contenu stomacal assez abondant. Deux jours après je revois la malade à deux heures; elle a pris le matin à huit heures et demie une petite tasse de café au lait avec deux biscottes, et depuis est restée à jeun. Il m'est impossible d'obtenir un bruit de clapotage ou de succussion, l'estomac paraît s'être vidé. En faisant boire à la malade un demi-verre d'eau je retrouve à peu près les mêmes signes que lors de mon premier examen, c'est-à-dire un bruit de clapotage très net, mais s'entendant au-dessus de la ligne tirée de l'ombilic au rebord costal. Dira-t-on, dans ce cas, que l'estomac est dilaté, ou prétendra-t-on que le clapotage ne descend pas assez bas pour qu'on puisse affirmer la dilatation? Quant à moi, je ne vois pas pourquoi on n'accepterait pas la proposition de mon collègue M. Bouchard : « Tout estomac qui ne se rétracte pas quand il est vide est un estomac dilaté (!).>; Mais alors la dilatation devient d'une extrême banalité et, au fur et à mesure qu'elle se vulgarise pour ainsi dire, sa signification pathologique s'atténue.
Le mot dilatation ne peut pas avoir de sens ambigu ; il est très clair. Il ne peut servir qu'à désigner un état physique de l'estomac tenant à des causes très diverses, et par suite la valeur du signe dilatation en pathologie, comme celle de tous les autres symptômes
(I) Cours de la Faculté de médecine. Citation de P. Le Gendre. Dilatation de l'estomac et fièvre typhoïde (Th. de Paris, 18S6).
du même genre, dépend essentiellement des conditions qui le déterminent.
Je n'ai pas à m'occuper de la dilatation de l'estomac considérée en général, je veux me borner à examiner quelle est sa fréquence dans la chlorose.
Sur 71 cas de chlorose recueillis à l'hôpital, je ne la trouve signalée que dans 15 cas; mais ce chiffre n'indique certainement pas sa fréquence réelle, car la plupart de mes observations sont incomplètes à cet égard. La dilatation n'a été recherchée que chezles malades dyspeptiques, lorsque l'attention était éveillée sur l'état de l'estomac par l'existence de troubles dans les fonctions digestives.
Depuis que M. Bouchard nous a fait connaître la grande fréquence de la dilatation de l'estomac, j'ai examiné sous ce rapport systématiquement toutes les chlorotiques soumises à mon observation (1).
Sur 16 cas recueillis à l'hôpital, je compte 9 fois la dilatation à un degré plus ou moins accentué. Cette proportion déjà forte est plus élevée encore chez les malades de la ville. En effet, sur 21 cas je trouve 18 cas de dilatation, ce qui fait au total 27 cas de dilatation sur 37 chlorotiques, examinées tant à l'hôpital qu'en ville, à ce point de vue spécial.
Pour pouvoir apprécier les rapports de la dilatation avec l'intensité plus ou moins grande de la dyspepsie, j'ai dressé avec ces 37 observations les deux tableaux suivants :
Dilatation de Vestomac.
Nulle dans
Faible —
Moyenne —
Prononcée —
Très prononcée —
Dyspepsie.
Nulle dans
Légère ou très légère. . . —
Moyenne —
Intense —
Très intense —
(1) Bouchard. De la dilatation des hôpitaux, 1884).
Dyspepsie correspondante.
10 cas. Nulle outrés légère 9 fois; intense
1 fois.
6 — Légère 4 fois; intense 2 fois. 18 — Légère 4 fois; moyenne 7 fois; intense 7 fois.
2 — Légère 1 fois; moyenne 1 fois. 1 — Très intense.
Dilatation correspondante.
1 cas. Nulle.
Nulle 9 fois ; moyenne 6 fois ; prononcée 2 fois.
Légère 5 fois; moyenne 3 fois.
Légère 1 fois; moyenne 9 fois.
Très prononcée.
de l'estomac, etc. (Mém. et bu II. de la Soc. méd.
En résumé, la dilatation de l'estomac est très fréquente dans la chlorose. Elle paraît plus commune en ville qu'à l'hôpital; mais il faut bien' savoir qu'elle est aussi extrêmement commune chez les jeunes filles et les jeunes femmes de la ville en dehors de la chlorose.
Il y a une certaine indépendance entre cet état de l'estomac et la dyspepsie. Aussi beaucoup de chlorotiques, malgré leur estomac dilaté, n'éprouvent-elles que des troubles digestifs légers, habituels à la chlorose ; on peut même observer une dilatation stomacale assez prononcée avec un état dyspeptique fort modéré. Inversement, la dyspepsie peut être intense sans que l'estomac soit dilaté et beaucoup de cas de dyspepsie assez prononcée correspondent à des degrés légers de dilatation. Cependant, dans le cas où la dilatation était très prononcée, les troubles digestifs étaient également très accentués. Je n'ai rencontré qu'un fait de ce genre (1).
Bien que la chlorose soit considérée comme une des principales causes prédisposantes de l'ulcère de l'estomac, je n'ai pas eu encore l'occasion d'observer un seul exemple de cet état morbide dans le cours d'une chlorose confirmée.
D'ailleurs l'hématémèse est un fait rare ; je ne le trouve signalé que dans trois cas de chlorose observés chez des malades de la ville, et dans l'un et l'autre de ces cas, les vomissements de sang sont survenus dans des circonstances particulières qui me paraissent exclure le diagnostic de gastrite ulcéreuse.
La première observation concerne une jeune fille de vingt-trois ans présentant tous les signes d'une forte chlorose avec dyspepsie légère, caractérisée seulement par une diminution de l'appétit avec dégoût pour la viande, de la lenteur des digestions et une faible dilatation de l'estomac qui descend jusqu'à l'ombilic et reste clapotant pendant cinq à six heures après les repas. La maladie aurait débuté il y a quatre ans dans les conditions suivantes :
La malade souffrait depuis quelque temps de mauvaises digestions et prenait d'après le conseil de son médecin des préparations de pepsine, lorsqu'elle fît, ayant ses règles, un court voyage sur mer. Elle eut un violent mal de mer, accompagné de vomissements pénibles et abondants, après lequel les règles se supprimèrent. Trois jours après elle fut prise d'une très forte hématémèse. Le sang fut vomi à flots, sans toux, sans expectoration, et à ce moment il n'y avait ni vomissements alimentaires, ni douleurs au creux de l'estomac. C'est à la suite de ce vomissement de sang que la malade devint
(1) Depuis l'époque où ma statistique a été dressée]j'ai observé trois autres cas dans lesquels un haut degré de dyspepsie a coïncidé avec une très forte dilatation de l'estomac.
profondément anémique, et elle resta dans cet état bien que la gastrorragie ne se reproduisît plus et ne fût suivie d'aucun dérangement sensible dans les fonctions digestives.
La deuxième observation offre avec celle-ci une certaine analogie. MUeX..., âgée de vingt ans, présente au mois de février, lorsque je la vois pour la première fois, tous les signes d'une chlorose avec anémie intense et dyspepsie moyennement développée. L'estomac est distendu; il descend 5 heures après le repas de midi un peu au-dessous de l'ombilic et est le siège d'un bruit de flot très marqué. L'appétit est faible, les digestions sont lentes, mais se font sans douleur, le creux épigastrique n'est pas sensible à la pression bien qu'il existe un point de névralgie intercostale au niveau de l'un des derniers espaces intercostaux du côté gauche. Les règles se sont établies à quinze ans régulièrement; mais la chlorose a débuté bientôt quelques mois plus tard. Cette première atteinte a été facilement guérie par l'usage de ferrugineux. L'année dernière, sans cause appréciable, les symptômes de la chlorose ont reparu et se sont accompagnés de signes de dyspepsie et de névralgie intercostale. La malade a été de nouveau mise à l'usage de préparations ferrugineuses, et ce traitement paraissait lui convenir lorsqu'en décembre, ayant ses règles, il lui arriva un accident de voiture qui lui causa une grande frayeur. Ses règles se supprimèrent, et deux jours après elle fut prise de vomissements. Elle rendit d'abord des matières alimentaires mélangées de bile, puis du sang pur en grande abondance, et à plusieurs reprises. Le lendemain elle vomit encore un peu de sang, puis ces phénomènes gastriques s'apaisèrent et la malade se retrouva dans son état antérieur, mais plus faible et plus anémique.
Le troisième cas d'hématémèse concerne une jeune fille qui, guérie depuis plusieurs années d'une chlorose de la plus haute gravité, fut prise, alors que son anémie avait depuis longtemps disparu, de vomissements de sang et de méléna. Je rapporterai plus loin ce cas intéressant à propos de la chlorose fébrile (obs. III).
Dans les deux premières observations l'hématémèse paraît avoir été supplémentaire de règles accidentellement supprimées, et dans un des cas au moins la malade était hystérique. La troisième malade était certainement aussi une hystérique. Je crois donc pouvoir rapporter ces vomissements de sang à la coïncidence de l'hystérie avec la chlorose. En dehors de ces faits, je n'ai jamais observé de gastrorragie chez les chlorotiques, non plus que la coloration noire, hématique, des garde-robes. Je ne crois donc pas que, même dans les cas où les douleurs stomacales sont vives et exagérées par l'ingestion des aliments ou bien encore accompagnées de vomissements, on puisse admettre l'existence d'un ulcère stomacal.
— Les troubles des fonctions intestinales ne sont pas rares. Le
plus souvent ils consistent simplement en une constipation plus ou moins opiniâtre. La diarrhée peut se rencontrer accidentellement d'une manière passagère; elle peut être presque toujours rapportée à une irritation causée par le traitement ou le régime. Lorsque les malades ne prennent pas de fer, leurs garde-robes ont toujours une coloration ordinaire.
— Dans ces dernières années on a réalisé de réels progrès dans l'étude de la dyspepsie, en se préoccupant plus qu'on ne l'avait fait autrefois de ce qu'on pourrait appeler le chimisme stomacal, c'est-à-dire des modifications que peuvent subir les actes chimiques de la digestion stomacale. Parmi les travaux assez nombreux qui ont paru sur cette intéressante question, on trouve peu de documents précis touchant la dyspepsie des chlorotiques.
Beaucoup d'auteurs admettent théoriquement que l'aglobulie doit avoir pour conséquence une diminution dans la proportion d'acide chlorhydrique que le suc gastrique doit renfermer à un certain moment de la digestion. Cette opinion a paru être corroborée par la faible acidité des matières que rendent certaines malades atteintes de vomissements. Cependant les recherches qui ont été publiées récemment sur ce sujet montrent que ces vues hypothétiques sont loin d'être exactes. En voici un court résumé.
Ewald et Boas ont trouvé de l'acide chlorhydrique en proportion ordinaire dans divers cas de dilatation et de dyspepsie nerveuse comprenant des cas de « neurasthénie chlorotique » (1). Il s'agit dans leur travail de l'examen du chimisme stomacal par des méthodes d'une valeur discutable. D'autre part, les malades sur lesquelles ont porté leurs essais n'étaient peut-être pas de véritables chlorotiques.
Un peu plus tard, F. Riegel a examiné trois chlorotiques sur lesquelles il fit quinze analyses du contenu stomacal recueilli dans le cours de la digestion (2). Il trouva une réaction nette d'acide chlorhydrique et un bon pouvoir de peptonisation. Le liquide recueilli renfermait, en moyenne, une proportion d'acide chlorhydrique supérieure à la normale, soit dans un cas 0,22 à 0,26 p. 100;
(1) C. A Ewald et Boas. Zur Diagnostik u. Thérapie der Magenkrankheiten (Berl. klin. Wochenschr. S. 33-50-113. 1886).
(2) F. Riegel. Beitrâge zur Diagnostik der Magenkrankheiten (Zeitschr. f. klin. Med. Bd. XII Heft V. S. 426. 1887).
dans un second, 0,23 à 0,30 p. 100 ; dans le troisième, 0,38 à 0,46 p. 100. Mais les recherches de cet auteur, faites également à l'aide des réactifs colorants, laissent subsister un certain doute sur la proportion exacte d'acide chlorhydrique libre.
Enfin, plus récemment encore, Ritter et Hirsch (3) ont fait quelques examens du contenu stomacal, mais d'une manière plus complète, en se servant non seulement des réactifs colorants, mais aussi du dosage de l'acide chlorhydrique par la méthode chimique de Cahn et von Mering (filtration, distillation, traitement par l'éther). Ils recommandent, avec raison, de faire plusieurs analyses chez les mêmes personnes, de manière à obtenir une moyenne pour chacun des cas. Malheureusement leur travail bien conçu ne contient que des renseignements fort imparfaits relativement à la chlorose.
Dans un premier cas de chlorose, nous trouvons deux analyses par simple titrage du liquide filtré avec la solution normale de soude au 10e; résultats : 2,26 et 2,19 p. 1000. Dans un second cas, un seul examen ; résultats : par le titrage précédent, 2 ; par la méthode de Cahn et von Mering, 1,37 p. 1000. Enfin dans un troisième cas, on a fait cinq examens, mais en employant seulement le titrage par la liqueur de soude; résultats : 1,62 p. 1000 en moyenne. Des analyses du même genre, plus incomplètes encore, ont été faites dans quatre cas indiqués sous la rubrique « anémie ». Malgré l'insuffisance de cette étude, les auteurs n'hésitent pas à affirmer qu'il y a une hypochlorhydrie dans la chlorose et dans l'anémie. Dans le premier cas, elle serait très légère, dans le second plus accusée.
Il est de toute évidence que ces documents ne constituent qu'une ébauche très imparfaite de l'étude du chimisme stomacal dans la chlorose.
Aussi ai-je cru intéressant d'entreprendre de nouvelles recherches sur ce sujet avec l'aide de mon préparateur, M. Winter.
A cet effet, nous nous sommes procurés du liquide stomacal par la méthode d'Ewald : repas d'épreuve, le matin à jeun, composé d'un bol de thé, sans sucre ni lait, et de 60 grammes de pain blanc, rassis; évacuation une heure après du contenu stomacal pur à l'aide du tube.
(3) Ritter u. Hirsch. Ueber die Sâuren des Magensaftes u. deren Beziehungen zur Magengeschwûr bei Chlorose u. Anaemie (Zeitc/ir. f. klin. Med. Bd. XIII, S. 430- 452. 1888).
Au début, nous nous sommes contentés de soumettre les échantillons de liquide stomacal aux épreuves dites cliniques, comprenant les opérations suivantes : 1° dosage de l'acidité totale en présence du tournesol neutre avec une solution titrée de soude ; cette acidité est chiffrée en poids d'acide chlorhydrique; 2° recherche qualitative de l'acide chlorhydrique à l'aide du violet de méthylaniline et du réactif de Giïnzburg; 3° recherche de l'acide lactique de la manière suivante : quelques centimètres cubes du liquide stomacal sont évaporés au bain-marie ; le résidu est épuisé par l'éther ; l'extrait éthéré est repris par l'eau ; cette solution est enfin additionnée de perchlorure de fer très étendu ou traitée par le réactif d'Uffelmann. Cette réaction est très sensible.
Mais nous n'avons pas tardé à reconnaître que cette étude est tout à fait insuffisante, et nous avons ajouté aux opérations précédentes les divers procédés dont voici l'énumération : 1° dosage direct de l'acide chlorhydrique. a. On commence par doser le chlore total : o centimètres cubes de liquide sont saturés par un excès de carbonate de sodium pur et exempt de chlore, évaporés d'abord au bain-marie, puis chauffés doucement et progressivement jusqu'au rouge sombre, naissant. On reprend le résidu par l'eau distillée — la solution doit être blanche ; on neutralise exactement par l'acide azotique pur et on dose le chlore à l'aide d'une solution titrée de nitrate d'argent en présence du chromate neutre de potasse, b. Dosage du chlore libre : 5 centimètres cubes de liquide sont évaporés à sec au bain-marie d'abord, puis maintenus pendant quelques minutes au-dessus d'un bec Bunsen. On chauffe avec précaution jusqu'à ce qu'il commence à se dégager des fumées blanches ; on laisse refroidir et on ajoute un excès de carbonate de sodium; on évapore de nouveau et on achève comme ci-dessus. La différence entre les résultats de ces deux opérations donne le poids de chlore libre (acide chlorhydrique) (1) ; 2° recherche des peptones. Un petit cristal de cuivre est placé au fond d'un tube ; on verse le liquide sur le cristal et on laisse couler le
(I) On s'est assuré à l'aide d'essais préliminaires qu'il est indispensable de chauffer jusqu'à un commencement de calcination superficielle pour chasser tout l'acide chlorhydrique libre, ce corps étant retenu assez fortement. Certains résultats semblent même indiquer qu'une portion de cet acide est engagée dans des combinaisons organiques qui se détruisent déjà à cette température, ce qui explique pourquoi le poids d'acide chlorhydrique s'est montré supérieur dans quelques analyses au chiffre exprimant l'acidité totale.
long- des bords du tube quelques gouttes de lessive de soude. Dès que la soude touche le cristal il se développe, en présence des peptones, une coloration pourpre violacée, d'autant plus intense que les peptones sont plus abondantes. On peut encore, à titre de contre-épreuve, précipiter le liquide par le sous-acétate de plomb, filtrer et verser ensuite du sous-acétate de plomb ammoniacal. Le dépôt ainsi formé est en grande partie dû aux peptones; 3° recherche des propeptones. Le liquide additionné de soude étendue donne un précipité plus ou moins abondant (généralement très faible) de syntonine. On sature par le chlorure de sodium cristallisé pour achever la précipitation de la syntonine, on filtre et dans la liqueur filtrée et chaude, on verse quelques gouttes d'acide chlorhydrique ou d'acide acétique. Les propeptones précipitent. Il est très rare de trouver des traces d'albumine coagulable dans les liquides ; 4° digestion artificielle. Au début de nos recherches, la digestion artificielle a été faite avec du blanc d'œuf coagulé ; puis, à partir du moment où nous avons dosé directement l'acide chlorhydrique, cette digestion a été opérée avec de la fibrine humide et exprimée dans un linge (4 grammes de fibrine pour 5 centimètres cubes de liquide stomacal). Après une digestion d'une à plusieurs heures à l'étuve (à la température de 35 à 40°), on examinait le résultat obtenu.
Les renseignements que nous avons recueillis à l'aide de ces procédés permettent de reconnaître que dans la chlorose les opérations chimiques de la digestion stomacale sont tantôt normales ou à peu près, tantôt, au contraire, profondément modifiées. Nous pouvons, à cet égard, diviser nos observations en deux catégories bien distinctes. En présentant ici un résumé de ces recherches, nous tiendrons compte des cas dans lesquels l'acide chlorhydrique n'a pas été dosé directement, bien que ces faits soient beaucoup moins probants que ceux où l'analyse chimique a été faite d'une manière tout à fait complète.
I. Première catégorie d'observations : chimisme stomacal intact
ou peu altéré.
Obs. I. — M,lc L. F..., dix-huit ans. Première atteinte de chlorose franche, sans complication, sans dilatation stomacale.
Examen du sang :
Examen du liquide stomacal. — Liquide jaune verdâtre, sans odeur. Acidité totale, 0,339 p. 100; réaction de l'acide chlorhydrique nette; acide lactique en très petites quantités; peptones abondantes; réduction faible; digestion artificielle incomplète.
Guérison rapide par l'usage du fer, sans adjuvant.
Obs. II. — M1Ie G..., vingt-trois ans. Chlorose ancienne, sans autre complication qu'une dilatation stomacale assez prononcée.
Examen du sang :
On a fait trois examens du liquide stomacal à quelques jours d'intervalle (2 ou 7) entre chaque.
lre analyse, liquide recueilli une heure après le repas d'épreuve. Liquide jaune pâle, très acide. Acidité totale, 0,35 p. 100; acide lactique, traces; réactions très nettes de l'acide chlorhydrique; peptones assez abondantes; réduction peu intense.
2e analyse, liquide recueilli cent dix minutes après le repas d'épreuve. Acidité totale, 0,264 p. 100 ; réactions très nettes d'acide chlorhydrique ; traces d'acide lactique ; traces d'acides gras; peptones abondantes; digestion artificielle incomplète.
3e analyse, liquide recueilli quatre-vingts minutes après le repas d'épreuve. Acidité totale, 0,33 p. 100; réactions très nettes d'acide chlorhydrique; traces d'acide lactique et d'acides gras; peptones abondantes; réduction très intense; digestion artificielle incomplète.
Obs. III. — Mllc C. M..., salle Moïana, n° 18, dix-sept ans.
Première atteinte de chlorose simple ; pas de troubles digestifs.
Examen du sang :
Analyse de V urine des vingt-quatre heures. — Vol. 900 centimètres cubes ; densité, 1016; réaction légèrement acide; pas d'albumine; pas de glucose; chlorures, 4,5; acide ph., 0,357; urée, 4,51 ; traces nettes d'urobiline et urohématine.
Examen du liquide stomacal. Acidité totale, 0,17 p. 100 ; réactions de l'acide chlorhydrique nettes ; traces d'acide lactique.
Guérison rapide par l'usage du fer seul.
Obs. IV. — G. F..., n° 16, Moïana, dix-huit ans.
Première atteinte de chlorose simple ; pas de dilatation stomacale.
Examen du sang :
Traces d'urobiline et d'urohématine dans les urines ; pas d'albumine.
Examen du liquide stomacal, une heure après le repas d'épreuve. Acidité totale, 0,238 p. 100 ; réactions de l'acide chlorhydrique très nettes ; pas d'acide lactique en quantité appréciable; peptones abondantes; digestion artificielle assez complète.
Guérison rapide par l'usage du fer seul.
Obs. V. — R. H..., n° 14, Moïana, vingt ans.
Rechute de chlorose; légère dilatation stomacale, sans troubles digestifs notables.
Examen du sang :
Analyse de Vurim des vingt-quatre heures. — Vol., 1 000 centimètres cubes ; densité, 1 023 ; réaction acide; pas d'albumine ni de glucose ; urée, 8,97 ; chlorures, 8,4; ac. ph., 2,62; traces d'urobiline et d'urohématine.
Examen du liquide stomacal, une heure après le repas d'épreuve. Acidité totale, 0,18 p. 100; réactions de l'acide chlorhydrique nettes ; traces d'acides gras, lactates (ces derniers proviennent probablement de la salive) ; peptones et propeptones assez abondantes; acide chlorhydrique chimiquement dosé, 0,13 p. 100.
Guérison rapide par l'usage du fer seul.
Obs. VI. — M. G..., n° 15, Moïana, seize ans.
Première atteinte de chlorose simple, survenue sous l'influence du surmenage ; pas de dilatation stomacale.
Examen du sang :
Analyse de Vurine des vingt-quatre heures. — Vol., 1 050 centimètres cubes; densité, 1007; réaction légèrement acide; pas d'albumine ni de glucose; urée, 6,50; chl., 3,70; ac. ph., 0,257; petite quantité d'urobiline, pas d'urohématine.
Examen du liquide stomacal, une heure après le repas d'épreuve. Acidité totale, 0,148 p. 100; réactions de l'acide chlorhydrique très faibles; traces d'acides gras, pas d'acide lactique; acide chlorhydrique dosé directement, 0,164 p. 100. La malade prenait du fer depuis trois jours quand on a fait cette analyse.
Obs. VII. — E. B..., n° 4, Moïana, dix-huit ans.
Chlorose intense datant de dix-huit mois, légèrement fébrile ; pas de dilatation stomacale.
Examen du sang :
Nombreux hématoblastes.
Analyse de Vurine des vingt-quatre heures. — Vol., 1 200 centimètres cubes ; densité, 1 010 ; réaction légèrement acide ; pas d'albumine ni de glucose ; urée, 6,41; chl., 7,59 ; ac. ph., 1,019 ; faible quantité d'urobiline et d'urohématine.
Examen du liquide stomacal, une heure après le repas d'épreuve. Acidité totale, 0,318 p. 100; réactions de l'acide chlorhydrique très intenses; acide chlorhydrique dosé directement, 0,25 p. 100.
On refait le même examen au bout de vingt-cinq jours, la malade ayant pris du fer pendant ce temps, mais étant encore loin d'être guérie.
Résultats. — Acidité totale, 0,180 p. 100 ; réactions de l'acide chlorhydrique peu nettes ; traces très nettes d'acide lactique; faible proportion de peptones; dosage direct de l'acide chlorhydrique, 0,193 p. 100.
Obs. VIII. — E. G.... n° 13, Moïana, vingt-six ans.
Chlorose ancienne, avec légers symptômes gastriques, sans dilatation stomacale. Examen du sang :
Urine des vingt-quatre heures. — Vol., 1 014; urée, 6sr,10; pas d'urobiline; faible quantité d'urohématine.
Examen du liquide stomacal, une heure après le repas d'épreuve. Acidité totale, 0,339 p. 100 ; réactions de l'acide chlorhydrique moyennement nettes ; réaction nette des acides gras; pas d'acide lactique ; propeptones abondantes; peptones moyennement abondantes; digestion artificielle se fait bien; dosage direct de l'acide chlorhydrique, 0,i97 p. 100.
Obs. IX. — V. A..., n° 18, Moïana, trente-sept ans.
Chlorose ancienne, avec phlegmatia albadolens; pas de troubles dyspeptiques ; pas de dilatation stomacale.
Examen du sang :
Examen du liquide stomacal, une heure après le repas d'épreuve. Acidité totale, 0,126 p. 100; réaction nette par le violet de méthyle, plus faible avec le réactif de Gûnzburg; pas d'acide lactique ; peu de peptones et de propeptones ; digestion artificielle très complète en moins d'une heure ; acide chlorhydrique directement dosé, 0,102 p. 100.
Obs. X. — M. B..., n° 1, Moïana, seize ans.
Première atteinte de chlorose, assez intense ; pas de troubles dyspeptiques; pas de dilatation stomacale.
L'urine des vingt-quatre heures renferme 8^r,41 d'urée et des traces nettes d'urobiline et d'urohématine.
Examen du sang :
Analyse du liquide stomacal, une heure après le repas d'épreuve. Acidité totale, 0,106 p. 100; réactions de l'acide chlorhydrique faibles; pas d'acide lactique ; pas d'acides gras ; pas de propeptones ; peptones assez abondantes ; digestion artificielle presque complète ; dosage direct de l'acide chlorhydrique, 0,109p. 100.
Dans cette première catégorie de cas, bien que la proportion d'acide chlorhydrique soit en moyenne inférieure à la normale, le chimisme stomacal est, en général, fort peu altéré.
IL Deuxième catégorie d'observations : modification profonde
du chimisme stomacal.
Nous commencerons comme pour l'autre série par les cas dans lesquels l'acide chlorhydrique n'a pas été dosé directement.
Obs. I. — MUc C..., vingt et un ans. Chlorose grave ancienne, avec symptômes gastriques très intenses et divers troubles nerveux hystériformes.
Examen du liquide stomacal. — Acidité totale très faible, 0,035 p. 100 ; réactions de l'acide chiorhydrique peu nettes; traces d'acide lactique et d'acides gras ; peptones presque nulles ; en somme, réactions à peu près négatives.
Obs. II. — M. C..., vingt-cinq ans. Chlorose ancienne, avec dyspepsie et dilatation de l'estomac.
Examen du liquide stomacal. — Acidité totale presque nulle ; réactions douteuses de l'acide chiorhydrique ; pas d'acide lactique libre ; traces d'acides gras ; peptones très peu abondantes ; réduction faible ; en somme, réactions presque négatives, comme dans le cas précédent.
Obs. III. — M. R..., n° 6, Moïana, quinze ans. Chlorose avec dyspepsie et léger état fébrile.
Examen du sang :
Analyse de l'urine des vingt-quatre heures. — Vol., 800 centimètres cubes; densité, 1,018; réaction acide; urée, 10&r,256; acide phosphorique, 1^,636; chlorures, 7&r,44; urohématine; pas d'urobiline.
Examen du liquide stomacal. — Acidité totale, 0,063 p. 100; réactions de l'acide chiorhydrique à peu près nulles.
Obs. IV. — G. T..., n° 6, Moïana, vingt ans. Chlorose avec dyspepsie peu prononcée.
Examen du sang :
Examen des urines. — Vol., 750 centimètres cubes; densité, 1 023 ; réaction acide; urée, 19&r,20.
Examen du liquide stomacal. — Acidité totale, 0,137 p. 100; réactions de l'acide chiorhydrique nulle avec le violet de méthyle, douteuse par le procédé de Gûnzburg ; peptones assez abondantes ; peu de propeptones ; digestion très incomplète, ne se fait entièrement qu'au bout de vingt-quatre heures; pas d'acide lactique; traces nettes d'acide acétique; le dosage direct de l'acide chiorhydrique indique 0,18 p. 100, non décelable par les réactifs.
Obs. V. — F. V..., n° 17, Moïana, vingt-deux ans. Chlorose ancienne, avec dyspepsie.
Examen du sang :
Urines. — Vol., 700 centimètres cubes ; réaction faiblement acide; densité, 1,025; urée, 13sr,461.
Examen du liquide stomacal. — Acidité totale, 0,08 p. 100 ; réaction très faible avec le violet de méthyle, nette mais peu intense par le procédé de Gûnzburg; pas d'acide lactique, mais acide acétique nettement constaté; peptones et syntonine abondantes; digestion très incomplète; quand on la fait avec HC1, elle est améliorée, mais reste encore incomplète; dosage direct de l'acide chiorhydrique, 0,025 p. 100.
. Obs. VI. — B. M..., n° 20, Moïana, vingt-huit ans. Chlorose constitutionnelle datant de douze ans, d'abord simple, puis compliquée de dyspepsie. G. Hayem. — Du Sang. 41
Examen du sang :
Urines. — Vol. 1,150 centimètres cubes; densité, 1,01 9; réaction faiblement acide; urée, 13sr,59.
Examen du liquide stomacal. — Acidité totale, 0,159 p. 100; réaction nulle par le violet de méthyle ; douteuse par le procédé de Giinzburg ; pas d'acide lactique; traces d'acides gras; absence presque complète de peptones; digestion très faible sans addition d'acide chlorhydrique, rapide après addition de cet acide ; on trouve alors la réaction très nette des peptones ; acide chlorhydrique dosé directement, 0,095 p. 100.
Obs. VII. — A. D..., âgée de vingt-deux ans. Chlorose à rechutes, d'abord simple, puis dyspeptique. La dyspepsie survit actuellement à la chlorose.
Examen du liquide stomacal. — Acidité totale, 0,031 p. 100; réaction de l'acide chlorhydrique nulle; réaction nette de l'acide lactique; digestion, sans addition d'acide, nulle ; après addition d'acide, très faible.
Deuxième examen, au bout d'un mois, après traitement par l'acide chlorhydrique, même résultat. Cependant on constate que la digestion artificielle, à peu près nulle sans addition d'acide, paraît se faire rapidement quand on ajoute de l'acide chlorhydrique. Mais dans le produit liquéfié on ne trouve que des propeptones.
Troisième examen, trois semaines plus tard, après traitement par l'acide lactique. Acidité totale, 0,08 p. 100; réactions de l'acide chlorhydrique nulles ; traces faibles d'acide lactique et nettes d'acides gras ; digestion sans addition d'acide, à peu près nulle ; après addition d'acide, digestion complète (peptones abondantes). Le dosage direct de l'acide chlorhydrique ne donne que 0,001 p. 100, c'est-à-dire une quantité négligeable.
Obs. VIII. — Mlle P..., vingt-deux ans. Chlorose d'emblée dyspeptiqne constitutionnelle, durant déjà depuis plusieurs années. Troubles dyspeptiques actuellement prédominants sur l'état anémique.
Examen du liquide stomacal extrait quatre-vingts minutes après le repas d'épreuve. Acidité totale, 0,054 p. 100; réactions de l'acide chlorhydrique faibles, mais nettes surtout avec le procédé de Gùnzburg; faibles traces d'acide lactique ; petites quantités de peptones et de propeptones ; acide chlorhydrique directement dosé, 0,047 p. 100 ; au bout d'une heure de digestion artificielle, sans addition d'acide, la fibrine est liquéfiée presque complètement; mais cette solution renferme une certaine proportion de syntonine et de propeptones.
Deuxième examen, après trois semaines de traitement par l'acide chlorhydrique et la pepsine. L'état de la malade n'est pas sensiblement modifié.
Résultats. — Acidité totale, 0,048 p. 100; réaction de Gùnzburg nette; réaction par le violet de méthyle faible; peptones moyennement abondantes; un peu de syntonine et de propeptones; digestion artificielle sans HC1, nulle, avec HC1, pas tout à fait complète; avec HC1 et pepsine, complète; dosage direct de l'acide chlorhydrique, 0,029 p. 100; réaction faible de l'acide lactique, pas d'acide gras. L'excédent d'acidité serait donc dû à l'acide lactique, 0,046 p. 100.
Obs. IX. — Mlle B..., n° 9, Moïana, vingt-trois ans. Chlorose constitutionnelle d'abord simple, actuellement dyspeptique.
Examen du sang :
Urines des vingt-quatre heures. — Vol. 725 centimètres cubes; densité, 1,020 ; réaction acide; urée, 8^r,97; chlorures, 5&r,85; acide phosph., {sr,41.
Examen du liquide stomacal. — Acidité totale, 0,064 p. 100; réactions de l'acide chlorhydrique nulles; réaction de l'acide lactique très nette ; peptones et syntonine assez abondantes, peu de propeptones ; le dosage direct de l'acide chlorhydrique donne un résultat négatif; l'acidité totale serait donc due à l'acide lactique, ce qui ferait 0,15 p. 100 de cet acide; digestion artificielle, sans addition d'acide, à peu près nulle; avec addition d'acide chlorhydrique, très imparfaite ; plus complète, mais non totale, avec addition de pepsine et d'acide chlorhydrique.
Deuxième examen. — En raison de la présence d'acide lactique, en proportion assez notable, on pratique six jours plus tard un nouvel examen du liquide stomacal en faisant prendre comme repas d'épreuve du thé et un demi-blanc d'œuf cuit. On fait l'extraction par la sonde une demi-heure après ce repas. — Acidité totale, 0,042 p. 100 ; réactions de l'acide chlorhydrique nulles; le dosage direct de cet acide donne d'ailleurs un résultat négatif; digestion, sans acide chlorhydrique, à peu près nulle; avec addition d'acide chlorhydrique, à peine sensible; très incomplète encore après addition de pepsine et d'acide chlorhydrique; peptones très peu abondantes ; pas d'acide lactique en proportion sensible; mais réaction des acides gras.
Un troisième examen fait au bout de quinze jours de traitement par le fer et l'acide chlorhydrique a donné les résultats suivants : acidité totale, 0,096 p. 100; réaction de Gûnzburg nette, mais peu intense; réaction nette par le violet de méthyle; peptones peu abondantes; syntonine et propeptones assez abondantes ; réaction d'Uffelmann douteuse; le dosage direct de l'acide chlorhydrique donne 0,08 p. 100; digestion artificielle sans HG1 presque nulle; avec. HC1, liquéfaction rapide, mais peptonisation très incomplète; avec HCl et pepsine, digestion plus complète.
L'état de la malade est très amélioré; le sang est en voie de réparation rapide.
4° Troubles nerveux. — Les auteurs qui ont voulu faire de la chlorose une affection du système nerveux ont invoqué, entre autres arguments, la multiplicité et l'importance relative des troubles variés qu'on observe du côté de ce système. Les désordres nerveux que nous avons relevés chez nos chlorotiques nous ont presque toujours paru être la conséquence de l'anémie ou de la dyspepsie. Chez la chlorotique, comme dans tous les cas d'anémie chronique, l'irrigation insuffisante de l'encéphale provoque des étourdissements, des vertiges, parfois même, lorsque l'anémie est très intense, des lipothymies et des syncopes. Beaucoup de malades chez lesquelles l'anémie a suivi une marche lente progressive continuent à mener une existence assez active malgré une déglo-
bulisation prononcée. Elles sortent, vont à leurs affaires et se livrent à an certain travail. Mais elles sont vite fatiguées et éprouvent en marchant des étourdissements. Les vertiges sont plus rares et paraissent dans certains cas pouvoir se rattacher à la dyspepsie. Lorsque l'anémie est plus intense ou a suivi une marche plus rapide, tout travail devient impossible. Les malades se tiennent difficilement debout, elles font quelques pas mal assurés en titubant, elles ont du tournoiement de tête et sont à chaque instant sur le point de se trouver mal. Parfois même elles sont prises de véritables syncopes et sont alors obligées de rester constamment couchées.
Du côté des organes des sens, on voit survenir quelques troubles plus ou moins marqués. La vue habituellement intacte peut être affaiblie, parfois les malades se plaignent d'avoir tout à coup et passagèrement une sorte de brouillard devant les yeux. Assez souvent aussi elles éprouvent, d'une manière assez persistante, des bourdonnements dans les oreilles, bien que l'ouïe ait conservé son acuité. Les souffles vasculaires, lorsqu'ils sont intenses, peuvent être perçus par les malades elles-mêmes, dont le sommeil est alors troublé par une sorte de bruissement plus ou moins fort.
On observe souvent aussi des cauchemars qui paraissent devoir être rapportés surtout à la dyspepsie.
A ces troubles s'ajoute la céphalalgie habituelle, qui est rarement très forte et dont la fréquence n'est pas aussi grande qu'on pourrait s'y attendre.
Viennent ensuite les névralgies.
Dans 52 observations prises à l'hôpital, en ne comptant pas les gastralgies parmi les névralgies, celles-ci sont notées 12 fois (21 p. 100).
Ces névralgies sont presque toujours intercostales (8 fois sur 12 cas), plus rarement elles siègent à la face (4 fois sur 12). Elles sont habituellement peu intenses, mais d'une assez grande fixité et, sans qu'on puisse attacher à cette particularité une certaine valeur, elles siègent plus souvent à gauche qu'à droite. *
La névralgie faciale est également peu sévère et peu tenace; elle occupe presque toujours la branche ophtalmique. Parfois elle ne produit qu'une douleur vague, diffuse, siégeant dans la partie antérieure et latérale de la tête.
Evidemment, ces névralgies sont plus fréquentes dans la chlo-
rose que dans les anémies symptomatiques; il n'est pas douteux cependant qu'elles sont, au même titre que les autres symptômes énumérés précédemment, sous la dépendance de la lésion du sang.
L'âge et le sexe des malades y prédisposent d'ailleurs suffisamment pour que leur fréquence ne soit pas de nature à nous étonner.
On n'a peut-être pas tenu un compte suffisant de la coïncidence des névroses à l'âge où survient la chlorose, lorsqu'on a attribué à cette maladie le développement de certaines paralysies de la sensibilité ou de la motilité.
Que dire par exemple de ce passage de Sandras : « Dans la chlorose avancée les phénomènes nerveux plus ou moins graves ne manquent guère; les paralysies plus ou moins étendues sont un des phénomènes qui se dessineut le mieux. On les rencontre fort souvent sous toutes les formes, et l'on peut s'attendre à les voir se modifier de la manière la plus singulière. Les paralysies chlorotiques sont d'ailleurs les moins graves de toutes. » Evidemment la chlorose est ici confondue avec l'hystérie.
Les chlorotiques ne sont pas à l'abri des névroses ; mais elles n'y sont peut-être même pas prédisposées; car je ne compte que 5 cas de grande hystérie surplus de 150 chlorotiques. Ici, comme dans beaucoup d'autres circonstances, il faut se méfier des coïncidences dans l'appréciation des rapports de la chlorose avec les névroses. On ne dira donc pas en s'appuyant sur les faits cités par Baillou et par Marshall-Hall que la chlorose conduit à l'aliénation mentale.
Il n'est pas exact, non plus, de prétendre que la chlorose s'accompagne presque toujours d'un état moral spécial caractérisé par de la tristesse, une grande irritabilité et parfois même de l'hypochondrie. Certes, quelques malades sont un peu préoccupées de leur état; elles sont abattues, parfois apathiques; d'autres deviennent capricieuses, bizarres surtout quand elles sont mal entourées ; mais ce sont là les effets ordinaires des maladies chroniques chez les jeunes femmes. Dans certains cas, la morosité et l'hypochondrie tiennent probablement plutôt à l'intensité de la dyspepsie qu'à celle de l'anémie.
5° Troubles de la menstruation. — La chlorose s'accompagne à peu près constamment de modifications importantes de la menstruation, qu'on a eu tort de considérer comme des causes de la
maladie, car elles en sont très certainement la conséquence et une conséquence le plus souvent favorable. Dans presque tous les cas, en effet, les règles sont diminuées ou suspendues dès que l'anémie atteint un certain degré, et la malade se trouve ainsi à l'abri d'hémorragies qui ne pourraient qu'aggraver son état.
Trousseau a admis que, dans certains cas auxquels il a donné le nom significatif de chlorose ménorragique, les règles, loin d'être supprimées ou diminuées, sont au contraire plus abondantes. Kiwisch, Scanzoni, ont également observé la ménorragie chez les chlorotiques, et Virchow déclare que la chlorose ménorragique est la règle toutes les fois qu'il existe un développement exagéré des organes génitaux coïncidant avec une hypoplasie vasculaire. Les faits que j'ai observés ne peuvent laisser aucun doute sur la faible valeur de ces assertions.
En premier lieu, je dois faire remarquer que la chlorose nettement confirmée, accompagnée d'une forte anémie, ne se rencontre que chez les filles réglées. Quelques-unes, il est vrai, même lorsqu'elles sont âgées de dix-huit ans, l'ont été à peine; mais elles ont vu pendant quelques mois, et la suppression des règles a coïncidé avec l'invasion de la maladie. On peut observer cependant la chlorose chez des jeunes filles non réglées, aménorrhéiques et paraissant pubères; mais dans ces cas l'anémie reste presque toujours faible, et j'ai cru devoir faire de cette variété de chlorose une forme spéciale que je décrirai à part.
L'âge auquel la menstruation s'est établie chez les chlorotiques ne présente rien de particulier; il est, en moyenne, le même que chez les femmes non chlorotiques.
Je n'ai rien trouvé de particulier à noter au point de vue de la régularité plus ou moins grande des menstrues ou de l'abondance des pertes. Les renseignements que nous fournissent à cet égard les chlorotiques sont absolument semblables à ceux qu'on peut recueillir auprès de tout autre malade. Ainsi, sur 65 observations dans lesquelles les troubles de la menstruation ont été notés avec un soin suffisant, l'existence de pertes abondantes, ou plutôt plus longues qu'à l'ordinaire, n'est signalée que 4 fois.
Le fait le plus important consiste dans la diminution ou la suppression des règles pendant le cours de la maladie. Sur ces 65 cas, je compte 36 fois la diminution des règles et 24 fois leur suppression. Je pense même que dans les 5 cas où on n'a noté
ni diminution, ni suppression de l'écoulement menstruel, il y a simplement à cet égard une lacune dans l'observation. Ce qui est certain, c'est l'absence complète de ménorragie proprement dite; dans une seule observation il est question de règles redoublées, survenant tous les quinze jours ; mais elle se rapporte à une jeune femme chez laquelle la menstruation a toujours eu lieu de cette manière.
Je ne puis donc pas admettre la chlorose ménorragique ; mais je dois dire que j'ai eu grand soin d'éliminer tous les faits dans lesquels il existait des lésions utérines.
Les troubles de la menstruation m'ont toujours paru être en rapport avec le degré d'anémie. Chez les jeunes filles très jeunes, réglées depuis peu de temps et encore d'une manière irrégulière, les menstrues se suspendent souvent dès le début de la chlorose.
Chez les jeunes filles plus âgées ou chez les jeunes femmes réglées depuis plus d'un an, la suppression complète de l'écoulement cataménial ne s'observe que dans les cas d'anémie intense ; en général, lorsque celle-ci est seulement d'intensité moyenne/ les menstrues persistent tout en diminuant notablement, soit sous le rapport de la durée, soit surtout au point de vue de la quantité de sang perdu.
Quant à l'opinion de Yirchow, précédemment rappelée, elle est peut-être parfaitement fondée, mais elle s'appuie sur des faits de malformation qui doivent être d'une bien grande rareté, puisque je n'en ai pas rencontré un seul exemple dans l'espace de plus de dix ans.
Je vois, du reste, qu'il en est de même en Allemagne, d'après la statistique de Schultze, puisque cet auteur a trouvé que sur 64 chlorotiques, 3 seulement avaient des règles très abondantes, 5 avaient une menstruation normale, 4 n'avaient pas encore été menstruées, 7 avaient eu d'abord une menstruation normale, puis irrégulière, et 10 étaient complètement aménorrhéiques (1).
Il faut ajouter que le retour des règles, puis l'abondance plus grande des pertes sont des signes d'amélioration d'après lesquels on peut juger de l'influence du traitement.
On a signalé également chez les chlorotiques la fréquence de la dysménorrhée cataméniale et des accidents nerveux qui raccom-
(1) H. Schultze, Ueber Chlorose (Inaug. Dissert. Berlin, 18G8).
pagnent. C'est encore là une assertion peu conforme aux faits.
Il est, au contraire, parfaitement exact de considérer la leucorrhée comme très fréquente. Les pertes blanches, en général peu abondantes quand il n'y a aucune lésion vaginale ou utérine, se retrouvent environ dans les deux tiers des cas; elles m'ont paru parfois entretenues ou tout au moins excitées par des habitudes solitaires.
L'influence de la chlorose sur la fécondité est peu connue.
Il est rare que les jeunes filles chlorotiques se marient en pleine période d'état de leur maladie, et s'il est assez commun de voir de jeunes mariées, manifestement chlorotiques à un certain degré, devenir enceintes, il n'en est pas moins vrai qu'une maladie dans laquelle les règles sont diminuées ou supprimées doit être considérée d'une manière générale comme peu favorable à la fécondation.
Aussi suis-je étonné que Meissner ait pu prétendre que la grossesse est plus fréquente chez les chlorotiques que chez les femmes d'un tempérament sanguin (1).
6° Troubles respiratoires. — Lorsque les chlorotiques font un exercice un peu violent elles éprouvent, outre des battements de cœur, de l'oppression et quelquefois même une gêne notable dans la poitrine. Cependant, à l'état de repos, le rythme respiratoire ne paraît pas sensiblement modifié. Mais quand on compte le nombre des respirations dans les cas où l'anémie est très accusée, on le trouve toujours assez sensiblement accru. A l'auscultation, le murmure vésiculaire est pur dans toute l'étendue de la poitrine, sauf cependant chez quelques malades au sommet des poumons. Par suite d'une certaine diminution dans l'énergie des muscles inspirateurs, la partie du poumon qui répond à la fosse sus-épineuse se déplisse incomplètement, et cet état est parfois plus marqué à droite qu'à gauche et accompagné à la percussion d'une diminution du son et de l'élasticité de la paroi thoracique. Il faut être prévenu de ces particularités qui pourraient jeter un peu d'inquiétude dans l'esprit et avoir soin de faire faire aux chlorotiques d'assez larges inspirations au moment où l'on entreprend l'examen méthodique de leur appareil respiratoire. Enfin il n'est pas rare d'observer une petite toux sèche sans expectora-
(1) Meissner, Mitth. ûber d. Thatigkeit u. d. Verhandl. d. Gesellsch. f. Geburtsh. z. Leipzig (Monatsschrift f. Geburtsk. u. Frauenkr., t. XVI, S. 84,, 18G0).
Lion, analogue à celle des hystériques ou de certaines dyspeptiques.
7° Hypertrophie du corps thyroïde. — Scoliose. — Dans un certain nombre de cas on note une hypertrophie générale et assez accusée du corps thyroïde sans relation évidente avec le lieu de naissance des malades. Est-ce une simple coïncidence ou un des effets des troubles cardio-vasculaires de la chlorose? Il me paraît difficile de trancher cette question à laquelle il ne faudrait pas attacher trop d'importance.
La chlorose accusant toujours en somme une évolution pubère difficile, on ne doit pas s'étonner de la voir coïncider avec d'autres troubles de cette évolution. C'est probablement pour ce motif que je trouve la scoliose assez fréquemment signalée chez mes malades, c'est-à-dire dans la proportion de 12 p. 100. Il faut ajouter que chez les sujets jeunes la poitrine est souvent aplatie et encore peu développée.
8° Température. — La maladie est habituellement apyrétique. « Théoriquement, dit avec raison Lorain, on devrait supposer que la température s'abaisse chez les chlorotiques. Il semble, en effet, que la diminution d'activité des phénomènes de réparation, de nutrition, le défaut d'action musculaire, la tendance au repos, la duminution du chiffre des éléments actifs du sang, doivent entraîner ce résultat. Cependant, jusqu'ici on n'a pas établi que dans la chlorose confirmée il y ait un abaissement notable de la température. »
Depuis, on a trouvé des modifications de la température, mais non dans le sens d'un abaissement : lorsque la température est anormale, on observe effectivement une élévation thermique, la chlorose est fébrile.
Nous ferons de la chlorose fébrile une forme particulière dont nous donnerons plus loin la description.
9° Troubles de la nutrition. — Il serait très intéressant d'avoir des renseignements précis sur l'état de la nutrition générale dans la chlorose. Jusqu'à présent on ne s'est guère occupé à cet égard que des modifications dans la composition des urines. Grâce aux appareils qui ont été imaginés récemment pour l'appréciation chez l'homme de la consommation d'oxygène, il serait très facile de déterminer ce que devient cette importante fonction dans le cours de la chlorose.
Herberger paraît être le premier auteur qui se soit occupé scientifiquement de l'état des urines (1). Il a constaté à la fois (en 1843) une diminution notable de l'hémoglobine dans le sang el de l'urée dans l'urine. Bien que les analyses de l'urée soient rapportées au titre d'urine et non à l'urine totale des vingt-quatre heures, les chiffres qu'il a trouvés paraissent, en outre, établir que sous l'influence du traitement ferrugineux la globuline (lisez hémoglobine) et l'urée ont augmenté parallèlement. Yoici d'ailleurs ces chiffres :
Avant le traitement, urée 7,04 7,00 7,12.
Après le traitement, urée 25,84 27,36
Dans un travail récent, MM. Hanot et Mathieu ont fait des observations analogues en se servant des procédés modernes (2). Ils ont publié, en effet, trois cas de chlorose qui établissent un rapport entre le nombre des globules et la quantité d'urée excrétée. « Il suffirait, disent-ils. dans les maladies à manifestations anémiques, de suivre la progression de l'urée pour avoir par là même, toutes les fois que la fièvre n'intervient pas, la mesure indirecte de la réparation globulaire. »
Cette règle est peut-être vraie d'une manière très générale, mais il faut s'attendre à la trouver souvent en défaut à cause de l'influence considérable et prépondérante de l'alimentation sur le chiffre de l'urée.
On a encore signalé dans l'urine des chlorotiques diverses modifications qui sont toutes en rapport avec la diminution du mouvement nutritif, et notamment l'abaissement du chiffre des phosphates. Il y aurait en outre, d'après M. A. Robin, une augmentation parfois considérable de l'urohématine, par suite de la destruction exagérée des globules rouges (3).
Tels sont les principaux renseignements qu'on trouve dans les auteurs. Je vais maintenant donner un résumé rapide de ceux que j'ai recueillis de mon côté.
L'urine des chlorotiques est peu abondante (de 700cc à 1000ce dans les 24 heures), mais habituellement on observe une légère
(1) Herberger, Beitrâge zur Kenntniss der Zusammensetzung d. Blutes u. Harnes .... bei Chlorosis (Buchner's Repertorium, t. XXIX, p. 236, 18i3).
(2) Hanoï et Mathieu, Note sur un cas de phlegmatia alba dolens, dans le cours de la chlorose.... [Archives gén. de médecine, p. 676, déc. 1877).
(3) A. Robin, Essai d'urologie clinique, p. 20, 1877.
polyurie pendant le cours du traitement. Les malades rendent alors jusqu'à 2000 à 2500 centimètres cubes d'urine dans les vingt-quatre heures. La coloration de l'urine est variable. Le plus habituellement elle est pâle ; mais assez souvent elle devient légèrement jaune-rougeâtre, ce qu'il faut attribuer, nous allons le voir, à un excès d'urobiline.
L'urine des chlorotiques estd'une faible densité, sa réaction acide est peu prononcée. Elle renferme d'ailleurs une quantité plus faible de matériaux solides que l'urine normale. Mes recherches n'ont porté que sur l'urée, les phosphates, les chlorures et l'acide urique.
Dans la chlorose confirmée, il y a toujours une notable diminution de l'urée. Les chiffres exprimant l'élimination par vingtquatre heures sont variables d'un jour à l'autre et, pour avoir une moyenne convenable, il faut la tirer des chiffres trouvés pendant cinq à six jours de suite. On voit ainsi, en général, que l'urée s'abaisse au tiers ou même au quart de la quantité normale. Cet abaissement paraît avoir un rapport plus étroit avec l'état des fonctions digestives qu'avec l'intensité de l'anémie.
C'est, en effet, chez les chlorotiques ayant perdu l'appétit et digérant mal qu'on relève les chiffres les plus bas, soit 7 à 8 grammes par vingt-quatre heures (au minimum 4,5 à 5). Lorsque sous l'influence du traitement l'appétit revient et que les malades s'alimentent largement, le chiffre de l'urée devient normal ou même excessif bien avant que l'anémie soit guérie. J'ai trouvé fréquemment 25 à 30 grammes d'urée chez des chlorotiques encore très anémiées mais dont l'appétit s'était notablement accru sous l'influence du traitement.
Le chlorure de sodium et l'acide phosphorique subissent le même sort que l'urée et en suivent à peu près les variations. L'acide urique est en général à peu près normal.
Mon attention s'est portée d'une manière spéciale sur les pigments urinaires dans l'espoir de trouver dans les variations de ces pigments des données intéressantes au point de vue de la physiologie pathologique de l'anémie. J'ai donc prié M. Winter, mon préparateur, de vouloir bien étudier avec soin, sous ce rapport, l'urine des chlorotiques dont nous examinions d'autre part le sang.
On trouve parfois dans l'urine des chlorotiques des traces d'in-
dican. Mais les deux pigments qui doivent y être avant tout recherchés sont l'urohématine et l'urobiline (voir sur ces matières le chapitre consacré à l'ictère, pp. 486 et 498).
Lorsqu'on traite les urines des chlorotiques par l'acide nitrique très légèrement nitreux, il s'y développe une belle coloration qui varie du rouge violacé faible au rouge foncé ou grenat foncé.
On sait que Gubler a réservé le nom d'urohématine, employé déjà par Harley, au chromogène qui avec les réactifs oxydants donne ainsi naissance aux diverses teintes du rouge.
Bien que cette substance soit mal définie, nous croyons devoir tenir compte de cette réaction que l'on retrouve, à des degrés variables, mais d'une manière à peu près constante, dans tous les cas de chlorose.
En outre de l'urohématine, on rencontre souvent une proportion anomale et variable d'urobiline.
En se préoccupant du rapport de ces deux chromogènes entre eux, on trouve que, presque invariablement, l'augmentation et la diminution de l'urobiline dans l'urine s'accompagnent de modifications inverses dans la proportion d'urohématine.
De plus, en examinant chaque jour les urines des malades pendant le cours du traitement, on observe dans l'élimination des matières colorantes une sorte de loi qui peut être ainsi formulée :
Les malades entrent à l'hôpital avec des urines généralement très urobiliques et faiblement urohématiniques.
Dès la première semaine de séjour à l'hôpital, et parfois par le fait seul du repos, le processus d'élimination des chromogènes tend à changer.
L'urobiline diminue insensiblement, les urines pâlissent et l'urohématine augmente. Dans une troisième période, particulièrement chez les malades soumises au traitement ferrugineux, l'urobiline augmente, et souvent dans une très forte proportion, tandis que l'urohématine diminue. A cette période, il n'est pas rare de trouver simultanément des quantités assez notables d'urobiline et d'urohématine. Mais on observe souvent des variations assez grandes d'un jour à l'autre ; elles consistent en une augmentation insolite d'un des pigments, les diminutions ne sont jamais brusques.
Le plus souvent c'est l'urohématine qui devient ainsi surabondante sans cause apparente. Mais l'urobiline peut également augmenter par moment, et on reconnaît souvent à cette perturbation
une cause assez nette, telle que de l'insomnie, une fatigue plus ou moins grande subie la veille, un léger mouvement de fièvre. Enfin, lorsque les malades sont sur le point d'être guéries, l'urobiline et Furohématine disparaissent. Cette dernière persiste toujours plus longtemps pendant la cure que l'urobiline.
— Pour achever ce tableau des troubles nutritifs présentés par leschlorotiques, il faut ajouter que la plupart des malades s'amaigrissent d'une manière très notable, sans tomber cependant dans cet état de marasme qui caractérise la véritable cachexie.
La plupart de mes malades ont été pesées avant et pendant le traitement, et toutes sans exception ont augmenté de poids, parfois de plusieurs kilogrammes pendant la période de réparation sanguine.
10° Thromboses. — L'altération du sang dans la chlorose doit être considérée comme une cause prédisposant à la production des coagulations massives. On trouve, en effet, dans la science une douzaine d'observations de thromboses survenues pendant le cours de la maladie. C'est là évidemment une complication rare, car, pour ma part, je n'ai encore eu l'occasion de l'observer qu'une fois (1). Il est probable que les auteurs ayant recueilli des faits de ce genre se sont empressés de les faire connaître, précisément à cause de leur rareté.
Presque toujours l'affection prend la forme d'une phlegmatia alba dolens, tantôt simple, tantôt devenant double, après avoir débuté d'un seul côté.
Cette phlegmatia siège, comme d'ordinaire, dans la crurale ou l'une de ses branches. Elle se termine habituellement par la guérison, même lorsqu'elle donne lieu, ainsi que M. Labatl'a observé, à des embolies pulmonaires (2).
Cependant, on trouve parmi les observations récentes trois cas de mort attribués à des thromboses d'origine chlorotique.
Dans l'observation de M. Rendu (3), la coagulation du sang a eu pour siège insolite la branche gauche de l'artère pulmonaire et ses ramifications. La thrombose paraissait tout à fait indépendante
(1) Il s'agit d'un cas récemment recueilli, de chlorose tardive, n'entrant pas dans ceux qui ont servi à établir ma statistique.
("2) Labat, Phlegmatia alba dolens.... chez une chlorotique. Embolies pulmonaires. Guérison {Finance médicale, p. 66, 1879).
(3) Rendu, Thrombose spontanée de l'artère pulmonaire ayant déterminé la mort chez une chlorotique (Soc. méd. des hôpitaux, 8 avril 1887).
d'une altération des vaisseaux ; il n'y avait ni endartérite, ni périartérite. La malade atteinte de chlorose très intense avait de la dyspnée depuis plusieurs jours, lorsqu'elle mourut soudain en quelques secondes.
La malade de Bollinger succomba à une thrombose des sinus (1). L'auteur n'a trouvé aucune cause locale capable d'expliquer la coagulation du sang; il admet une dégénérescence de l'endothélium consécutive à l'altération du sang.
Enfin, dans la dernière observation, celle de M. Laurencin, de Cluny, la malade atteinte de phlegmatia d'abord simple, puis double, succomba après avoir présenté des signes nets d'embolies pulmonaires (2).
Rappelons ici qu'une de nos expériences sur les effets des injections intra-vascul aires semble établir nettement que l'anémie facilite la production des concrétions par solidification (précipitation massive) (voir p. 252).
§ 2. — Etiologie.
Nombre de jeunes filles traversent la période critique de la puberté en faisant face à toutes les dépenses de leur organisme en travail, même en menant une vie active et pénible. D'autres, au contraire, deviennent malades, chlorotiques, tout en vivant dans des conditions en apparence excellentes. Elles ont apporté en naissant ou acquis d'une certaine manière une prédisposition à la maladie.
Il paraît donc y avoir des causes prédisposantes et des causes occasionnelles.
A. Causes prédisposantes. — Dans 50 p. 100 des cas que j'ai recueillis, la maladie a éclaté sans cause déterminante bien nette ; dans l'autre moitié, la cause à laquelle on a pu rapporter l'apparition de la chlorose était presque toujours d'une médiocre puissance et d'une grande banalité.
Les causes prédisposantes paraissent donc avoir une importance prédominante et, par suite, l'étude étiologique doit avoir
(1) Bollinger, Ein seltener Fall von Sinusthrombose (Miïnch. med. Wochenschr. n° 16, S. 296, 19 avril 1887).
(2) Laurencin, de Cluny, Chlorose; phlegmatia alba dolens précoce bilatérale, mort {Lyon médical, n° 41, p. 205, 7 oct., 1888).
pour but principal de mettre en relief les causes de la disposition constitutionnelle sans laquelle la maladie ne saurait se déclarer : 1° Age. — La chlorose est une maladie de la puberté. Il résulte néanmoins de circonstances diverses que l'âge auquel la maladie éclate est assez variable.
Sur 52 observations (prises à l'hôpital), l'époque de l'apparition des règles a été en moyenne chez les malades de 14 ans et demi. C'est précisément le chiffre qui représente la moyenne physiologique. Sur ces 52 cas, je compte 3 menstruations précoces : 1, à 10 ans et 2, à 11 ans et demi; 17 menstruations un peu tardives, après 15 ans : 7, à 16 ans; 6, à 17 ans; 4, à 18.
Chez ces malades la chlorose s'est déclarée, en moyenne, à M ans et demi, c'est-à-dire à peu près trois ans après la première menstruation. Une fois seulement elle a apparu un peu avant 14 ans, 6 fois à 14 ans; mais assez souvent elle s'est montrée à un âge relativement avancé, vers 19 à 20 ans, parfois plus tard encore. Cependant, chez les chlorotiques que j'ai examinées pour la première fois à l'âge de 25 à 26 ans, la maladie remontait toujours dans les cas où elle était le plus tardive à 2 ou 4 ans. La chlorose survient donc très rarement après l'âge de 22 ans, et ce qui montre bien l'influence de la puberté, c'est le rapport qui semble exister entre le début de la chlorose et l'époque de la menstruation. Les cas de chlorose un peu tardive ont été, en effet, observés presque sans exception chez les femmes qui se sont formées après l'âge de 15 ans, tandis qu'au contraire, dans les cas précoces, l'apparition des règles avait eu lieu également de bonne heure. Enfin ce que nous allons dire tout à l'heure de la chlorose des aménorrhéiques établira que l'évolution pubère est une condition favorable à l'apparition de la chlorose nettement caractérisée.
Mais je dois prévenir dès maintenant que pour mettre un certain ordre dans l'étude des anémies, je laisse ici de côté les cas de chlorose survenant pour la première fois vers l'âge de 26 à 27 ans, pour en parler dans un chapitre spécial à propos des anémies spontanées tardives ou de l'âge adulte.
La chlorose typique des filles réglées, la seule qui acquiert un haut degré de développement et qui s'observe souvent dégagée de toute combinaison avec un autre état morbide, est donc l'anémie de la puberté, celle qui est liée étroitement à l'évolution organique si remarquable à cet âge.
2° Maladies de famille. — On doit placer immédiatement après les conditions organiques se rattachant à l'évolution pubère, les dispositions innées qui peuvent influencer le développement de l'organisme et qui font sentir leurs effets précisément au moment où ce développement traverse la phase importante de la puberté. Malheureusement ce point essentiel de l'étiologie de la chlorose est très difficile à dégager à cause de l'obscurité ou de l'insuffisance des renseignements fournis par la plupart des malades.
Marshall Hall, Nonat, M. Potain, ont observé des exemples de chlorose héréditaire.
« Les filles d'une femme chlorotique, dit M. Potain, sont souvent toutes chlorotiques, quelque excellentes que soient, du reste, les conditions où on les fait vivre, et, dans certains cas, les enfants du sexe masculin n'échappent pas eux-mêmes à la prédisposition (1). » Les conditions dans lesquelles j'ai recueilli la plupart de mes observations ne me permettent pas de me prononcer sur cette question de l'hérédité directe. Il est impossible de tenir compte à cet égard des cas relevés à l'hôpital. Or, sur 21 observations se rapportant à des malades de la ville, je n'ai noté qu'une seule fois la chlorose chez la mère. Cette personne que j'ai pu interroger paraît avoir été nettement chlorotique pendant plusieurs années à l'époque de son mariage. Elle a quatre filles et j'ai eu à donner des soins à trois d'entre elles atteintes de chlorose; chez l'une d'elles la maladie a même été très intense et remarquablement rebelle. H paraîtrait, de plus, que la quatrième fille que je n'ai pas eu l'occasion d'examiner a été également malade comme ses sœurs.
C'est le seul cas de ce genre que j'aie rencontré ; mais je ne suis pas certain de ne pas en avoir laissé échapper.
Ce que j'ai vu souvent, c'est la chlorose se développant chez plusieurs enfants d'une même famille.
Il me paraît également certain que dans les familles de chlorotiques les maladies diathésiques comptent de nombreux exemples.
Trousseau a indiqué la fréquence de la chlorose dans les familles où règne la tuberculose, et depuis, plusieurs autres auteurs ont signalé un rapport étroit entre ces deux maladies. Dans un
1) Potain, art. Anémie, io Dict. encyclop. des sciences méd.
travail s'appuyant sur de nombreux faits, A. Lund considère l'hérédité indirecte comme une cause puissante de chlorose (1), Il signale chez les parents la phtisie, le cancer, l'alcoolisme, mais il attribue à la première une influence toute spéciale. Virchow croit également aux relations entre la tuberculose et la chlorose.
Enfin nous trouvons dans l'excellente thèse de M. Moriez que son maître, M. Gombal, a fréquemment observé la diathèse scrofuleuse dans les familles de chlorotiques.
Mes observations personnelles confirment pleinement ces diverses opinions, en montrant toute l'importance qu'on doit attacher à l'hérédité indirecte.
L'organisme qui au moment d'atteindre un certain degré de développement réalise la chlorose est dans la moitié des cas environ affaibli et, en quelque sorte, atteint dans sa puissance évolutive par quelque germe morbide apporté en naissant.
Les maladies le plus souvent notées dans mes observations, soit chez les parents, soit chez les frères et sœurs, sont la scrofulose, la tuberculose, le rhumatisme, la goutte ou ses diverses manifestations, les maladies du système nerveux et en particulier l'hystérie, le rachitisme. L'influence du cancer, celle de l'alcoolisme ne sont pas sensibles dans les faits que j'ai rassemblés.
3° Causes diverses. — ■ Que la chlorose survienne chez des individus d'une race déjà éprouvée, en quelque sorte dégénérée, ou chez des sujets appartenant à des familles exemptes d'affections diathésiques, il est assez souvent possible de rattacher la prédisposition morbide à l'action de causes personnelles qui ont pu intervenir pendant l'enfance ou pendant les premières années de la puberté et altérer la constitution des malades. Mais sur ce point intéressant de la prédisposition acquise, ou tout au moins exaltée, nous ne possédons que des données peu précises.
Il paraît évident que la transgression des lois de l'hygiène pendant l'enfance, la mauvaise alimentation et le manque d'air pur, sont des causes puissantes d'affaiblissement et d'anémie. Elles peuvent déjà chez l'enfant créer un état morbide qui pourrait être désigné sous le nom de chlorose de l'enfance, de sorte que certains sujets présentent simplement à l'âge de la chlorose
(1) Axel Lund, De la chlorose, de sa nature et de ses causes {Nordiskt medic. Arkiv. t. VII, 11° i, 1875).
G. Hayem. — Du Sang. 42
de la puberté une aggravation d'un état pathologique déjà ancien.
Dans les grands centres il n'est pas rare de rencontrer des exemples de ce genre, soit dans les pensionnats, soit dans les maisons d'apprentissage ou dans les ateliers où l'on emploie des enfants.
On peut encore regarder comme certaine l'influence des maladies de l'enfance sur le développement de la disposition chlorotique.
Un grand nombre de mes malades ont été affaiblies par des maladies diverses au nombre desquelles les fièvres éruptives et la fièvre typhoïde tiennent le premier rang. Il n'est pas rare non plus de voir signalés parmi les antécédents personnels divers désordres nerveux se rattachant de près ou de loin à l'hystérie. Cependant l'hystérie bien caractérisée ne se trouve notée que 5 fois sur 71 dans mes observations. Enfin la dyspepsie prend souvent aussi une part importante à la préparation de l'organisme à la chlorose. Nous en parlerons bientôt à propos de la forme dyspeptique de la maladie.
J'arrive maintenant à certaines conditions particulières d'existence qui peuvent venir ajouter leurs effets aux causes précédentes.
Chez les filles du peuple il faut souvent incriminer l'hygiène défectueuse à laquelle sont soumis des organismes débiles. L'âge de la puberté approche et, en même temps, la dure nécessité de travailler pour vivre. La jeune fille, apprentie ou déjà ouvrière, travaille un grand nombre d'heures dans un atelier où l'air est confiné. Sa nourriture, souvent prise à la hâte, laisse beaucoup à désirer; elle est parfois insuffisante. Son logement est étroit, mal aéré, sombre et trop souvent méphitique.
Quelques malades viennent de la campagne où, après avoir vécu au grand air, elles sont entrées en service à la ville comme bonnes à tout faire, domestiques ou cuisinières. Elles se sont trouvées ainsi placées tout à coup dans des conditions opposées à celles où elles s'étaient maintenues en bonne santé.
Il ne faudrait pas croire cependant que la chlorose épargne les campagnardes. L'influence favorable de la vie active au grand air n'en est pas moins évidente; même à la campagne, la maladie frappe, en effet, de préférence les filles qui vivent à l'intérieur des
habitations et ne participent que d'une manière accidentelle aux travaux des champs.
Un médecin italien, G. Cesare, a d'ailleurs bien établi l'influence de la lumière sur la nutrition générale et la part qu'on peut attribuer au séjour dans des réduits obscurs sur la production de la chlorose (1).
Je n'ai rien de net à dire touchant les professions ; aucune d'entre elles ne m'a paru prédisposer d'une manière plus particulière à la chlorose.
Chez les personnes de la classe aisée les conditions hygiéniques sont, d'une manière générale, infiniment meilleures. Il s'en faut cependant que l'éducation des jeunes filles soit toujours bien entendue. Aussi peut-on attribuer souvent une part d'influence à la vie molle, casanière que mènent certaines jeunes filles, aux écarts de régime qui préparent et sollicitent la dyspepsie chlorotique, à l'usage précoce et abusif du corset qui empêche la poitrine de s'élargir et repousse dans l'abdomen un estomac peu vigoureux, disposé à se dilater.
Toutes ces causes déterminent un affaiblissement plus ou moins prononcé de la constitution et, comme elles interviennent à une époque où le développement du corps n'est pas encore achevé, elles peuvent avoir pour conséquence un arrêt de développement de certains appareils. C'est pourquoi nous constaterons bientôt, à propos de l'anatomie pathologique, l'existence d'hypoplasies qui constituent, au moins dans certains cas, le substratum anatomique de la chlorose.
B. Causes occasionnelles. — Les causes prédisposantes jouent souvent en même temps le rôle de causes déterminantes.
Préparée lentement, parfois sourdement, la maladie se montre sans l'intervention d'un épisode nouveau. Cependant diverses causes occasionnelles sont signalées à peu près dans la moitié des cas.
Les plus fréquentes se rapportent à une sorte d'aggravation dans les mauvaises conditions hygiéniques. Au premier rang, dans la classe pauvre, se trouve la fatigue, le surmenage de jeunes femmes déjà prédisposées à la maladie. Ces causes sont notées d'une manière explicite dans 35p. 100 des observations recueillies à l'hôpital. A la fatigue se joignent souvent d'autres causes, telles
(1) Gasca Giulio Cesare, Iinportanza délia luce nella eziologia délia clorosi (Torino, 1878).
que le séjour dans une atmosphère mal renouvelée, l'alimentation insuffisante ou défectueuse, et il est rare que plusieurs causes déterminantes de ce genre n'interviennent pas en même temps. Un grand nombre d'auteurs ont fait jouer un rôle important aux troubles de la menstruation. Nous connaissons déjà le rôle de la fonction menstruelle comme cause prédisposante, c'est cette fonction qui explique en grande partie l'influence sexuelle. Il nous reste à examiner la part que peuvent avoir les désordres de la menstruation sur l'apparition de la maladie.
Pour que la jeune fille reste dans son équilibre physiologique, il faut qu'elle soit capable de réparer normalement et aisément le sang qu'elle est appelée à perdre périodiquement. Quand les premières menstruations surviennent chez des personnes déjà faibles et faisant difficilement les frais du développement pubère, l'organisme est fortement éprouvé par les moindres pertes de sang. Et, de fait, nous savons que la chlorose se déclare parfois à l'occasion des premières menstruations, quelque normales qu'elles soient. On sait aussi qu'à ce moment toute l'économie est en quelque sorte en travail et que l'établissement de la nouvelle fonction suscite des troubles nerveux qui peuvent exercer une certaine influence sur la formation du sang.
Lorsque cette période est franchie et que les règles se sont établies d'une manière plus ou moins régulière, on a invoqué tantôt l'abondance insolite du flux cataménial, tantôt sa suppression brusque. Sur 62 cas (hôpital) je compte, au moment où la maladie s'est déclarée, 36 menstruations régulières et 26 irrégulières, c'est-à-dire une proportion plus forte d'irrégularités qu'à l'état normal.
Ces irrégularités ont été dues le plus souvent à une menstruation s'établissant difficilement : les premières pertes étaient plus ou moins espacées, séparées parfois par des intervalles de plusieurs mois, puis elles avaient une tendance à se régulariser. Cependant, dans 20 cas sur 26, les époques sont restées irrégulières jusqu'au moment de l'apparition de la chlorose. Je compte dans ces 20 cas un fait de règles redoublées d'ailleurs peu abondantes et survenant régulièrement tous les quinze jours.
Les règles abondantes et durant longtemps (régulières ou irrégulières) ne sont signalées que 5 fois; mais jamais elles n'ont eu le caractère de véritables pertes et souvent elles ont diminué
ou disparu au moment où la maladie s'est nettement déclarée. Dans la chlorose ménorragique de Trousseau le flux menstruel acquérait, au contraire, une abondance excessive et d'autant plus grande que la maladie faisait plus de progrès. Je n'ai pas observé un seul cas de ce genre.
Divers auteurs, parmi lesquels on compte Mercatus, Cullen, Pinel, ont vu la chlorose se montrer à l'occasion d'une suppression brusque des règles.
Pidoux en a cité un exemple intéressant :
« Une belle jeune fille de quatorze à quinze ans, dit Pidoux, fraîche de teint, vigoureuse, bien développée, est réglée depuis quelques mois. A l'une de ses époques, en été, elle joue et court dans un parc avec une de ses compagnes. Echauffée, haletante, couverte de sueur, elle rencontre un bassin d'eau de source et, pour se rafraîchir, y plonge jusqu'aux coudes ses bras nus. Ses règles, en pleine activité, s'arrêtent. Colorée et sanguine la veille, elle me présentait le lendemain, sans aucun accident inflammatoire, l'ébauche évidente de tous les traits de la chlorose. Moins de huit jours après le tableau était complet. »
Les faits de ce genre doivent être rares, car je n'ai pas encore eu l'occasion d'en rencontrer.
En résumé, les troubles de la menstruation sont des effets delà maladie; je ne crois pas qu'ils jouent unrôle étiologique notable.
La plupart des auteurs considèrent comme des causes toutes puissantes de chlorose les perturbations du système nerveux. Trousseau, frappé de la fréquence des phénomènes qu'on observe du côté de ce système, mettait l'anémie sur un plan secondaire. Avant lui, Sydenham et Morton avaient déjà placé l'affection primitive de la chlorose dans le système nerveux.
Récemment Botkine, en adoptant cette opinion, a rapporté l'histoire d'une jeune fille dont la santé était parfaite et qui devint subitement chloro tique par suite de la frayeur qu'elle éprouva en laissant tomber un enfant dans l'eau. Elle fut prise immédiatement de céphalalgie, de palpitations du cœur, de dyspnée, etc. Au bout de deux jours elle était « méconnaissable » et présentait tous les symptômes de la chlorose. Le même clinicien a vu une jeune fille bien portante la veille, devenir chlorotique le lendemain, sous l'influence du chagrin produit par la mort de son père (1).
(1) Botkine, De la chlorose (Ejened. klin. Gaz., n° 5, 1884).
Ces exemples de chlorose subite sont tout à fait exceptionnels, et il est bien difficile de les rapporter à une forte secousse nerveuse, quelque puissante qu'on la suppose. Évidemment l'ébranlement nerveux a dû porter, dans ces cas, sur des organismes préparés de longue date et d'une manière latente à la maladie par l'action de diverses causes prédisposantes.
Dans le seul fait analogue que j'ai recueilli (obs. III), la chlorose est survenue à la suite d'une forte frayeur, mais elle n'a pas mis moins de quinze jours à devenir sensible. La malade paraissait parfaitement bien portante au moment où elle fut vivement impressionnée ; mais on s'aperçut par la suite qu'elle était hystérique, et il est probable qu'elle était atteinte, en outre, de dyspepsie depuis un assez long temps.
Parmi les causes qui affectent le système nerveux, on a cité surtout les émotions morales tristes et dépressives, les préoccupations et les chagrins, la nostalgie, l'amour contrarié, les habitudes solitaires. Plus rarement, l'assiduité au travail, la fatigue intellectuelle résultant de la préparation à des examens, ont pu être mises en cause.
Enfin, à l'âge de la puberté, toutes les maladies, toutes les causes d'affaiblissement de l'organisme peuvent faire éclater la chlorose chez des sujets prédisposés. Lorsque la prédisposition est faible la maladie ne se déclare qu'après une lutte assez longue, à la suite de tout un concours de circonstances favorables. C'est ainsi que certaines jeunes femmes ne deviennent chlorotiques qu'après un ou plusieurs accouchements. En général ces chloroses relativement tardives sont moins accentuées, moins bien caractérisées que la franche chlorose de puberté, et il faut s'attendre, dans la pratique, à rencontrer des types intermédiaires entre la chlorose proprement dite et la chloro-anémie. Ces types deviennent de plus en plus fréquents à mesure qu'on s'éloigne de l'âge de la puberté, et ce fait est un de ceux qui mettent le mieux en évidence l'influence pathogénique de cette importante phase évolutive.
§ 3. — Formes cliniques de la chlorose.
L'anémie, avons-nous dit, fait le fond de la maladie ; elle en constitue le symptôme essentiel. Après elle, les phénomènes les
plus importants sont les troubles de la digestion, diverses manifestations nerveuses, les désordres de la menstruation.
Nous ne pouvons pas tirer des troubles de la menstruation une forme clinique particulière, puisque nous avons dû rejeter la forme ménorrhagique admise par Trousseau. De même, les phénomènes nerveux acquièrent rarement assez d'importance pour donner à la maladie un cachet particulier.
Parmi les symptômes qui accompagnent l'anémie, la dyspepsie est donc le seul qui puisse, lorsqu'il atteint un certain développement, servir à caractériser une forme clinique spéciale.
Mais ici se présente une difficulté. Bien souvent la dyspepsie paraît être, au moins en grande partie, indépendante de la chlorose et présenter par suite le caractère d'une complication.
Néanmoins, pour des raisons qui pourront être appréciées bientôt, nous ferons de cette association, chlorose et dyspepsie, une forme particulière de maladie que nous rattacherons à la description clinique des variétés de chlorose.
En tenant compte des éléments constitutifs de la maladie nous admettrons donc deux variétés de chlorose, la chlorose simple dans laquelle Y anémie seule domine, puis la chlorose avec dyspepsie ou plus simplement la chlorose dyspeptique.
Mais qu'elle soit simple ou dyspeptique, la maladie présente une intensité variable qui dépend du degré d'anémie auquel elle parvient à sa période d'état et en se fondant sur ces variations dans l'importance de l'anémie on peut admettre divers types cliniques, tels que la chlorose légère, la chlorose de moyenne intensité ou vulgaire, la chlorose forte ou intense. Parfois cette dernière se complique d'une fièvre plus ou moins prononcée et Ton a ainsi un type particulier auquel on peut donner le nom de chlorose fébrile.
Ces distinctions peuvent être représentées par le tableau suivant :
(lésère.
j moyenne.
^ * ^ ^ " ( intense — fébrile.
Pour achever notre étude clinique, il nous reste donc à revenir sur la forme dyspeptique, à indiquer les particularités relatives aux différents types cliniques résultant de l'intensité plus ou moins grande de la maladie, en réservant dans l'histoire de la chlorose intense une place à part au type fébrile.
A. Chlorose dyspeptique. — 1° Causes. — Telle que nous la comprenons la chlorose dyspeptique est une chlorose. Trois éventualités peuvent se présenter au moment où elle se réalise. Tantôt c'est une dyspeptique qui devient chlorotique ; tantôt la chlorose d'abord simple se complique de dyspepsie ; enfin dans certains cas, l'anémie et la dyspepsie se développent simultanément sous l'influence des mêmes causes et il est absolument impossible de reconnaître, des deux éléments morbides, celui qui est antérieur à l'autre.
La dyspepsie est extrêmement fréquente au moment de la puberté. Presque toujours elle est atonique et s'accompagne de dilatation de l'estomac. Souvent elle se traduit par des signes sensibles : lenteur des digestions, douleurs après les repas, tension du creux épigastrique, crises de gastralgie, constipation habituelle, vertiges, céphalalgie, cauchemars. Il est alors extrêmement facile d'établir d'après les renseignements fournis par les malades que la maladie d'estomac existait depuis un temps plus ou moins long avant l'apparition de la chlorose. Je possède quelques observations de ce genre. Mais la dyspepsie est parfois peu accusée, méconnue par les malades et leur entourage ; elle ne devient bruyante qu'au moment où elle s'accentue par le fait de la chlorose. Il en résulte que dans les cas assez fréquents où le médecin est consulté pour la première fois lorsque la chlorose est confirmée, l'antériorité de la dyspepsie n'est pas reconnue. C'est alors que la chlorose peut paraître éclater subitement à l'occasion de causes légères, tandis qu'en réalité ces causes ont exercé leur action sur un organisme déjà affaibli et malade. Beaucoup de circonstances écologiques que nous avons précédemment signalées, telles que les défectuosités de l'hygiène individuelle, les préoccupations morales, les fatigues, etc., conduisent assez souvent à la chlorose parle chemin détourné de la dyspepsie.
La chlorose simple sans dyspepsie notable ou accompagnée de troubles dyspeptiques, uniquement liés à l'anémie, n'est cependant pas rare. Elle représente même très certainement la règle lors de la première atteinte de la maladie.
Cette chlorose d'emblée simple peut se transformer au bout d'un certain temps en chlorose dyspeptique.
C'est un fait fréquent, et auquel j'ai pu reconnaître deux causes principales. Quoique fort simple, le traitement de la chlorose est
assez mal connu. On sait d'une manière générale que le fer doit être prescrit; mais au milieu des innombrables préparations ferrugineuses le médecin est pour ainsi dire perdu. Il ne sait guère à laquelle il doit s'adresser de préférence; les opinions sur ce point ont tant varié î Assez fréquemment il a la main malheureuse et la préparation qu'il prescrit est mal tolérée. Au bout de peu de temps la dyspepsie apparaît. S'il abandonne le fer, pour essayer l'arsenic, le résultat est encore le même.
Il est facilité par une alimentation substantielle, qu'on manque bien rarement d'imposer aux malades et qui se compose d'œufs, de viande, de matières azotées, que la chlorotique est incapable de digérer.
Souvent aussi on ajoute à cette alimentation intempestive l'usage de stimulants, tels que le vin pur, le vin de quinquina, qui contribuent pour leur part à irriter l'estomac toujours affaibli de la chlorotique.
C'est surtout chez les malades de la ville qui ont les moyens de se soigner très activement que j'ai pu observer le plus souvent les fâcheux effets des prescriptions erronées tant sous le rapport du choix des médicaments que du régime alimentaire.
Je signalerai encore ici l'influence évidemment nocive des bains de mer, notée dans plusieurs de mes observations. On croit communément que le séjour des chloro tiques au bord de la mer et l'usage des bains de mer est un excellent mode de traitement, et cette croyance, très enracinée dans les familles, est partagée par nombre de médecins. Lorsque le traitement habituel a échoué en ville, on envoie donc les malades faire une cure marine. Presque toujours cette prescription aggrave sensiblement leur état et transforme les cas simples en cas complexes avec dyspepsie.
Lorsque la mauvaise direction imprimée au traitement n'est pas en cause, la chlorose simple peut encore devenir dyspeptique par suite de l'évolution naturelle de la maladie.
Nous allons bientôt voir que la chlorose bien caractérisée est sujette à des récidives fréquentes. Il n'est pas rare que la maladie d'abord simple prenne par la suite, après un certain nombre de récidives, une forme nettement dyspeptique.
Chez les malades de l'hôpital, je crois qu'on peut l'attribuer souvent aux mauvaises conditions hygiéniques dans lesquelles vivent les malades. Quelques-unes d'entrés elles luttent avec énergie au
moment de leurs récidives, jusqu'à ce que leurs forces soient épuisées, et comme leur alimentation est presque toujours défectueuse, la dyspepsie, d'abord nulle ou peu prononcée, finit par s'accuser avec netteté. Mais parfois bien évidemment la maladie semble se modifier. Au fur et à mesure que les malades avancent en âge, elles ne s'anémient plus avec la même facilité, et les anciennes chlorotiques deviennent des dyspeptiques franches.
Enfin l'apparition de la dyspepsie dans le cours de l'évolution d'une chlorose d'abord simple peut être la conséquence de circonstances accidentelles diverses. Je trouve signalés dans mes notes les fatigues consécutives au mariage, les maladies utérines, les accouchements ou les fausses couches, les excès de divers genres.
On peut donc, en somme, entrer dans la chlorose par la dyspepsie, mais plus souvent encore dans la dyspepsie par la chlorose.
Les cas dans lesquels la chlorose et la dyspepsie marchent de front, c'est-à-dire où les deux états morbides paraissent être nés sous les mêmes influences, ne sont cependant pas rares, mais je n'oserais pas préciser la proportion dans laquelle ils s'observent.
Lorsqu'en effet on se trouve en présence d'une chlorotique ayant, en même temps qu'une anémie notable, des troubles dyspeptiques accentués, il est souvent à peu près impossible d'affirmer qu'il n'existait pas, antérieurement au développement de L'anémie, un état dyspeptique méconnu, en quelque sorte latent. Il est certain, en effet, que le développement de l'anémie peut aggraver notablement une dyspepsie qui jusque-là n'avait pas attiré l'attention.
2° Symptômes et diagnostic. — La chlorose dyspeptique ne diffère d'une chlorose ordinaire que par l'accentuation des phénomènes dus à la dyspepsie.
Nous avons précédemment insisté suffisamment sur les troubles digestifs dans la chlorose pour qu'il soit inutile d'y revenir ici. Gomme nous admettons que dans certains cas ces troubles sont directement sous la dépendance de l'anémie, on peut se demander pour quelle raison nous décrivons une forme particulière de chlorose dyspeptique. Nous y avons été conduit par l'observation clinique, et nous montrerons bientôt, à propos du pronostic et du traitement, l'intérêt pratique considérable qui s'attache à cette distinction.
Nous verrons, en effet, que chez certaines chlorotiques le traitement de l'anémie suffit pour faire disparaître tous les symptômes de la maladie, y compris les manifestations dyspeptiques.
Que chez d'autres, au contraire, ce traitement ne produit qu'une amélioration passagère ou même ne peut être toléré à cause de la persistance ou de l'aggravation des troubles digestifs. D'où la nécessité de traiter à la fois la dyspepsie et l'anémie.
Il semble donc y avoir dans ces cas une indépendance relative entre la dyspepsie et l'anémie, indépendance qui est surtout mise en évidence par les effets du traitement.
Chez quelques malades cette pierre de touche ne sera pas nécessaire pour qu'on puisse saisir les caractères propres à la forme dyspeptique.
On observera d'emblée, avant toute tentative thérapeutique, un ensemble de phénomènes qui permettra d'établir le diagnostic de cette forme de chlorose particulièrement difficile à guérir.
— Lorsque les malades sont à la période d'état de la chlorose, il en est un certain nombre qui accusent simplement une diminution de l'appétit et une certaine lenteur des digestions. Ces malades ne sont évidemment pas dyspeptiques. Mais le plus souvent il existe des phénomènes plus accusés : dégoût pour les aliments solides et particulièrement pour la viande, pesanteur après les repas, nausées, distension de l'estomac et même, signes de dilatation. Cette forme de dyspepsie atonique est commune à la plupart des cas de chlorose un peu accentuée et, en quelque sorte, inéluctable. Elle paraît être la conséquence même de l'anémie.
Enfin, chez quelques autres, la dyspepsie atonique se complique de phénomènes surajoutés qui en modifient un peu la physionomie. Ainsi prennent naissance une forme nerveuse, lorsqu'aux signes d'atonie viennent se joindre des douleurs plus ou moins vives et des crises de gastralgie ; une forme irritative, dans laquelle surviennent des vomissements qui semblent être provoqués par l'ingestion de matières que l'estomac ne peut plus tolérer.
Ces signes de dyspepsie plus accusée peuvent être encore sous la dépendance de la chlorose et ne suffisent pas toujours pour caractériser la forme dyspeptique.
Les phénomènes auxquels on accordera le plus de valeur sont la dilatation de l'estomac lorsqu'elle est très prononcée, la constipation opiniâtre, la sécheresse habituelle de la langue et l'aug-
mentation de la soif, l'existence de douleurs stomacales s'exagérant après l'ingestion des aliments, les vomissements survenant peu de temps après les repas, paraissant dus à une plénitude exagérée de l'estomac ou à un état irritatif, les vertiges, les bourdonnements d'oreilles. L'anorexie, la gastralgie, la lenteur des digestions sans signes de dilatation très prononcée auront une importance moins grande à cause de leur fréquence dans la forme simple de la maladie.
La signification des troubles dyspeptiques sera d'autant plus nette que l'anémie sera moins prononcée, mais on rencontrera fréquemment des malades cbez lesquelles l'anémie et la dyspepsie auront acquis, l'une et l'autre, une grande intensité, et il sera difficile de prévoir à l'avance le rôle que jouera la dyspepsie dans la marche ultérieure de la maladie.
Aussi de tous les caractères de la forme dyspeptique les plus importants sont-ils ceux qui sont fournis par l'analyse chimique du suc gastrique.
Il y avait déjà plusieurs années que j'avais nettement distingué la forme simple et la forme dyspeptique, lorsque l'étude du chimisme stomacal, que j'ai faite récemment avec M. Winter, est venue démontrer d'une manière éclatante la justesse de cette distinction clinique.
En se reportant au tableau qui résume nos observations sur ce sujet, on remarque qu'il est divisé en deux sections. La première comprend les faits de chlorose simple ; la seconde, ceux de chlorose dyspeptique. (Voir p. 637.)
Dans les observations de la première série, on voit que, même dans les cas où l'anémie est très accusée, les qualités du suc gastrique sont relativement peu altérées, parfois même sensiblement normales. Les modifications principales dans ces faits simples consistent en une diminution plus ou moins sensible de l'acide chlorhydrique et en un affaiblissement, en général, peu prononcé du pouvoir de peptonisation.
Il en est tout autrement dans les observations de la seconde série. Ici, nous constatons les plus graves altérations du chimisme stomacal. L'acidité totale est presque nulle; les réactions de l'acide chlorhydrique font défaut et le dosage direct de cet acide donne un résultat souvent négatif. En même temps, la peptonisation est très imparfaite et la digestion artificielle faite avec
le liquide stomacal ne peut même pas s'accomplir après addition d'acide chlorhydrique et de pepsine.
Plus rarement, on trouve des traces de fermentation anormale, caractérisée par la présence d'acides gras.
Dans les cas typiques d'hypochlorhydrie (obs. VII, VIII et IX de la 2e série), les résultats de l'analyse chimique du suc gastrique sont analogues à ceux qu'on trouve dans le cancer stomacal. On remarquera cependant que, malgré l'absence d'acide chlorhydrique, le suc gastrique conserve un certain pouvoir de peptonisation qui ne peut être rapporté dans certains cas qu'à la présence d'acide lactique.
Cette forme de dyspepsie, avec altération grave du chimisme stomacal, s'accompagne de dilatation stomacale prononcée ; il est rare qu'elle soit douloureuse. Mais on rencontre des cas de dilatation avec un chimisme presque normal et il est certain, d'après les faits que j'ai recueillis dans ces derniers temps, que l'examen chimique du suc gastrique est seul capable de donner au diagnostic la précision désirable.
A côté des cas typiques d'hopochlorhydrie, on en trouve d'autres où le suc gastrique est moins altéré et il n'est pas douteux qu'entre la chlorose simple et la chlorose dyspeptique, il existe des types intermédiaires. Aussi est-ce habituellement par étapes et d'une manière progressive que la chlorose d'abord simple devient plus tard dyspeptique. Mais jusqu'à présent je n'ai pas encore rencontré un seul exemple d'hyperchlorhydrie. La dyspepsie des chlorotiques paraît donc être essentiellement caractérisée par les qualités négatives du suc gastrique.
B. Variétés tirées de l'intensité de l'anémie. — Que la chlorose soit simple ou dyspeptique, comme nous en faisons avant tout une anémie, les formes relatives à l'intensité de la maladie sont corrélatives de l'état du sang. En se guidant sur les divers degrés d'anémie dont nous avons donné la description, on admettra donc une chlorose légère, dans laquelle l'anémie ne dépasse pas le premier degré, une chlorose franche, de moyenne intensité, caractérisée par une anémie du second degré; une chlorose forte ou intense, quand l'anémie atteint le troisième ou même, ce qui est tout à fait exceptionnel, le quatrième degré.
Ce sont les chloroses franches et intenses ordinaires qui nous ont servi de types pour notre description générale. Il nous reste
à faire connaître les particularités relatives à la forme légère, ainsi que la chlorose intense accompagnée de fièvre.
1° Chlorose légère. — Cette forme se montre dans deux circonstances différentes : chez des jeunes filles déjà réglées ou chez des aménorréiques.
a. Chlorose légère des jeunes filles réglées. — Un certain nombre de jeunes filles traversent l'époque de la puberté avec une certaine difficulté, sans devenir franchement malades. Elles sont en général assez robustes et bien constituées; mais presque toujours elles ont grandi rapidement et d'enfants sont devenues jeunes filles en quelques mois. Les premières menstruations, parfois douloureuses et assez abondantes, ont achevé de les fatiguer et de les abattre. L'appétit est devenu capricieux, les digestions moins bonnes, le sommeil moins réparateur. Souvent même il y a du dégoût pour les aliments et quelques troubles digestifs plus marqués, tels que gastralgie, prostration pendant la digestion, étourdissements ou même vertiges et signes non équivoques d'atonie stomacale avec ou sans dilatation. En même temps le caractère est devenu dificile, un peu sombre ou morose; les jeunes filles s'ennuient, rien ne leur plaît, elles sont nerveuses, agacées, difficiles, pleurent et rient facilement sans motifs sérieux; elles paraissent sur le point de devenir hystériques. Elles ont de fréquents maux de tête, de l'inaptitude au travail, leurs traits sont tirés, fatigués, leurs yeux cernés. 11 existe évidemment un certain degré d'anémie : battements de cœur sous l'influence de tout exercice violent, essoufflement facile, décoloration plus ou moins marquée des téguments surtout autour de la bouche, légère décoloration des muqueuses. Cependant à l'auscultation il est rare de trouver un souffle cardiaque; quand il existe il est doux, faible et siège à la base et à gauche. Mais presque toujours on constate un léger frémissement cataire dans la jugulaire droite, correspondant à un bruit de rouet continu avec renforcement; exceptionnellement on ne trouve dans les vaisseaux du cou qu'un chant musical sans frémissement cataire.
L'examen du sang montre que l'anémie est peu prononcée. Le nombre des globules varie de 3 500 000 à 4 500 000 et la valeur globulaire oscille entre 0,85 et 0,70. Les altérations des globules rouges restent faibles.
En un mot, ces jeunes filles sont en quelque sorte menacées de
chlorose. Il en est quelques-unes qui entrent ainsi peu à peu dans la maladie et présentent au bout de quelques mois, parfois même de quelques années seulement, tous les signes d'une chlorose confirmée. Ces faits s'observent surtout dans la classe pauvre, lorsque les jeunes filles continuent à travailler malgré leur état de santé précaire et se trouvent dans de mauvaises conditions hygiéniques. Mais dans la classe aisée il n'est pas rare de voir les jeunes malades s'arrêter pour ainsi dire définitivement sur le seuil de la vraie chlorose. Pendant plusieurs années, elles sont dans un état d'équilibre instable; à chaque instant la balance semble pencher du côté de la maladie; mais enfin cette maladie reste à l'état d'ébauche, elle ne se réalise pas franchement. Pour nous, médecins, il s'agit d'une véritable maladie, mais d'une forme légère et qui reste définitivement telle.
La plupart des jeunes filles qui ont été atteintes de chlorose légère sont devenues plus tard parfaitement bien portantes. La maladie débute vers l'âge de quinze à seize ans et se termine à l'âge de vingt à vingt-deux ans.
b. Chlorose des aménorréiques. — Cette forme de chlorose comprend diverses espèces de cas, mais dans tous, les jeunes malades ont dépassé l'âge moyen de la puberté sans voir apparaître leurs règles.
Chez les unes il s'agit d'un simple retard dans le développement des organes génitaux internes; la menstruation apparaîtra à un âge plus avancé encore; chez d'autres, en plus petit nombre, l'utérus et les ovaires ne se développeront pas, l'aménorrée sera définitive.
On peut placer dans le même groupe de faits les jeunes filles qui ont eu une ou deux ébauches de menstruation et dont les règles n'apparaîtront franchement que plus tard.
Tous ces faits se ressemblent, non seulement par l'arrêt de développement des fonctions génitales, mais encore par l'état du sang.
En effet, l'anémie reste légère, elle ne dépasse pas le premier degré.
Sur 6 cas dans lesquels l'examen du sang a été fait avant tout traitement, le nombre des globules rouges était en moyenne de 4 300 000 et la valeur globulaire de 0,85. Le nombre le plus bas de globules était de 3 496 000 et la plus faible valeur globulaire de 0,70.
Au point de vue des symptômes, cette forme de chlorose ne diffère pas de la chlorose légère des filles réglées précédemment décrite. Mais c'est à dessein que nous l'avons placée à part, pour bien mettre en évidence l'influence de la menstruation sur le développement de l'élément morbide le plus important de la maladie, c'est-à-dire l'anémie. Il semble, en effet, que l'engourdissement de l'appareil génital interne soit une sauvegarde contre la chlorose intense.
Lorsqu'elle est définitive par suite de l'agénésie des organes génitaux internes, la maladie n'est pour ainsi dire pas capable de dépasser le premier degré; lorsqu'elle est temporaire et due seulement à un retard dans le développement des fonctions sexuelles, on voit la chlorose, d'abord ébauchée, fruste, se caractériser pleinement à l'époque où les menstruations s'établissent normalement.
Cette règle générale peut présenter des exceptions, car je donne des soins en ce moment à une jeune fille non encore réglée, chez laquelle l'anémie dépasse le second degré. Yoici le résumé de son observation :
Obs. I. — B., âgée de seize ans et neuf mois. Mère bien portante, père atteint de gastrite alcoolique ; une sœur scrofuleuse mais non chlorotique. Elle a eu dans son enfance des maux d'yeux qui ont occasionné une taie de l'œil gauche, mais n'a jamais fait aucune maladie grave. Il y a deux ans elle a grandi rapidement. Depuis cette époque elle a perdu ses forces, a pâli, a ressenti de l'essoufflement et de la fatigue au moindre effort. Elle n'est pas encore réglée et n'a jamais eu aucune hémorragie supplémentaire. Jamais d'œdème des malléoles.
Actuellement (19 novembre 1888) c'est une grande jeune fille, d'une intelligence au-dessous de la moyenne, au faciès pâle, fatigué, aux yeux cernés. Le corps est maigre et les seins à peine développés. Les fonctions digestives se font normalement, bien que l'appétit soit souvent capricieux. D'ailleurs la malade a été assez mal nourrie dans ces dernières années. Les selles sont régulières. Il existe un souffle peu intense à la base du cœur et un frémissement cataire dans les vaisseaux du cou. L'état du sang est le suivant :
Traitement ferrugineux (protoxalate de fer, 0sp,20) combiné avec l'administration d'acide chlorhydrique. Amélioration rapide. La malade se colore, reprend des forces, et ne ressent plus d'essoufflement pendant la marche. On la soumet à l'hydrothérapie froide à partir du 1er décembre.
5 janvier 1889. — État du sang :
23 janvier. — L'amélioration continue lentement. État du sang :
2° Chlorose fébrile. — Tous les auteurs avaient admis que la température des chlorotiques est normale lorsque M. H. Mollière attira l'attention, en 1882, sur l'élévation de la température centrale chez les chlorotiques. Il est revenu plus tard sur le même sujet, en 1885, et ses observations ont été également consignées dans la thèse de l'un de ses élèves, M. Leclerc (1).
C'est d'après ce dernier travail que nous résumerons les recherches de M. H. Mollière.
Deux tracés modèles pris chez deux femmes saines donnent en moyenne, pour la température rectale : premier sujet, matin, 37°,4, soir, 37°, 3; deuxième sujet, matin, 37°,3, soir, 37°, 4. Cela" posé, il résulte de 30 observations de malades chez lesquelles la température a été régulièrement suivie, que, d'une façon générale, la température rectale gravite dans la chlorose autour de 38°, le maximum atteignant 38°, 6, le minimum étant de 37°, 8.
La marche de la température revêtirait deux formes principales. La première, qui est la plus commune, est celle d'un fébricule continu ayec légères oscillations n'atteignant pas, en général, un degré, le tout formant un léger état fébrile habituel, stationnaire.
La deuxième forme, qui est la plus rare, est celle d'un fébricule avec exacerbations dans le cours duquel la température peut monter jusqu'à 39°, 4 et même jusqu'à 39°, 8.
C'est en 1880 (obs. II) que j'ai observé mon premier cas de chlorose avec fièvre. Je connaissais donc la chlorose fébrile lorsque le travail de M. H. Mollière vint attirer l'attention sur ce sujet. Mais depuis je n'en ai vu encore qu'un deuxième cas, ce qui fait, en tout, 2 cas sur 71 observations dans lesquelles la tempé-
(t) H. Mollière, De l'élévation de la température centrale dans la chlorose (fièvre des chlorotiques). Soc. de ?néd. de Lyon (Lyon méd., n° 50, 10 déc. 1882 et n° 6, 8 févr. 1885).
Fr. Leclerc, De l'existence fréquente de la fièvre chez les chlorotiques (th, de Lyon, 1885).
rature a été prise. J'ajoute qu'il m'a fallu dix années pour arriver à ce maigre total (1). Force m'est donc de considérer la chlorose fébrile comme une forme exceptionnelle. Elle appartient exclusivement aux cas dans lesquels l'anémie est intense. Sur ce point je suis d'accord avec M. H. Mollière; mais il est bon de noter que ce distingué confrère ne donne aucun détail sur l'état du sang de ses malades et qu'il semble avoir pu recueillir en peu de temps 30 observations de chlorose intense, tandis que j'en compte seulement 19 dans ma statistique.
La fièvre de la chlorose ne s'explique par aucune complication. Elle paraît être une des conséquences de l'anémie poussée à un certain degré; mais ce n'en est pas une conséquence forcée, puisque, sur 19 cas de chlorose intense avec examen du sang, je ne puis relever que 2 cas de chlorose fébrile. Dans un d'entre eux, la chlorose a atteint exceptionnellement le quatrième degré et je suis porté à croire que dans les cas de ce genre la fièvre est inévitable (obs. III).
Le travail de M. H. Mollière tend à établir non seulement l'existence d'une chlorose avec fièvre, mais encore la fréquence de l'élévation thermique centrale dans la chlorose.
En consultant les courbes annexées à mes observations dans les cas où l'anémie était du troisième degré, je trouve bien quelques températures anormales, mais elles s'expliquent toutes par la coexistence de manifestations morbides passagères, telles qu'angine légère, embarras gastrique, éruptions syphilitiques, etc. Très exceptionnellement, chez des malades ne présentant aucune complication, je vois la température s'élever jusqu'à 37°, 8 ou 38° dans le rectum, mais d'une manière tout à fait passagère et souvent à la suite d'une fatigue. Dans la chlorose intense les malades paraissent donc pouvoir devenir unpeufébricitantes sous riufluence de causes légères; mais, d'après mes observations, elles n'ont pas, d'une manière habituelle ou fréquente, une température supérieure à la normale physiologique.
Cependant, dans un assez grand nombre de cas, la température de mes malades a été supérieure à la normale (dans le rectum) pendant les trois ou quatre premiers jours de leur hospitalisation. Au bout de ce laps de temps elle est devenue pbysiolo-
(1) J*ai observé depuis tout récemment un troisième cas de chlorose légèrement fébrile.
gique pour rester telle pendant tout le cours du traitement. Il est bon de dire que j'ai l'habitude de faire garder à ces malades un repos presque absolu au lit. D'après ces faits je suis porté à croire que chez les chlorotiques qui se fatiguent ou simplement vont et viennent comme à l'ordinaire, la température est supérieure à la normale quand bien même l'anémie n'atteint que le second degré. Il n'y a donc peut-être qu'une divergence apparente entre mes observations et celles de M. H. Mollière.
En tout cas, la chlorose à proprement parler fébrile est rare.
On pourra en prendre une idée exacte en lisant les deux observations suivantes :
Obs. II. — M. D., dix-neuf ans, couturière, entrée le 2 novembre 1880, à l'hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Thérèse, n° 12.
Pas d'antécédents morbides.
Croissance rapide. Réglée à seize ans.
Arrivée à Paris il y a un an.
Depuis six mois, suppression des règles, leucorrhée, décoloration de la face et des téguments.
Depuis deux mois, malaise et fatigue.
Depuis deux jours, repos au lit, céphalalgie, vertiges, courbature, douleurs dans la région épigastrique et dans les membres inférieurs.
État actuel (2 novembre, soir). — Teint pâle et cireux. Au cœur, souffle systolique avec deux maximums, l'un à la pointe, et l'autre au foyer d'auscultation de l'artère pulmonaire. Dans les vaisseaux du cou, murmure continu avec renforcement, frémissement cataire dans la jugulaire droite. Le corps thyroïde est un peu plus volumineux qu'à l'état normal. Pas de toux; rien à l'examen physique des poumons. La langue est blanche. Selles régulières. Temp. 38°, 6. Pouls 120. Pas de troubles digestifs notables, mais perte d'appétit. Bouillon, potages et lait.
4 nov., matin. — Tête lourde, bourdonnements d'oreille, vertiges. Pouls 108.
5 nov., matin. — Abattement marqué. Inappétence, ventre un peu ballonné et sensible.
6 nov., matin. — La céphalalgie et le vertige se sont dissipés, l'appétit a reparu, la langue est normale. Pouls 88. La fièvre persiste.
La malade est mise à 1 degré.
8 nov. — L'examen du sang, pratiqué avec la cellule à' rigole, donne les résultats suivants : les globules rouges constituent des piles très irrégulières et peu solides ; il existe un certain nombre de globules intermédiaires et de globules nains ; les hématoblastes forment quelques amas ; la fibrine n'est pas sensiblement augmentée, et donne naissance à un réticulum visible en certains points, à peu près comme à l'état normal.
La fièvre a augmenté [voir la courbe, fîg. 112).
9 nov. — Pouls 88.
Traitement. — Sulfate de quinine 0,50 centigrammes.
•CD
u •CD
Eh
ce
CD
CD
•CD
eu
CS
CD
CD kl
tr10
UllO
