VIII. Epithélioma du rectum
8° Cancer de Vestomac.
L'examen des tumeurs n'ayant pas été fait d'une manière systématique, nous diviserons nos douze observations en deux catégories :
I. Tumeurs n'ayant pas donné lieu pendant la vie à une leucocytose prononcée : sept observations. — Moyenne des globules blancs: 7 600. Chiffre le plus bas, 2 600 ; le plus élevé, 10 000.
IL Tumeurs ayant donné lieu pendant la vie à une augmentation sensible «les globules blancs : cinq observations. Moyenne: 17 600.
Influence de l'intervention chirurgicale.
Sept malades ont été opérés et on a pu, en pratiquant l'examen du sang après la cicatrisation de la plaie opératoire, se rendre compte de l'influence delà production morbide sur l'état du sang.
1° Squirrhe du sein.
Avant l'opération 51 700
Cinq semaines après l'opération (plaie non complètement cicatrisée) 10 000
Plaie complètement cicatrisée 6 200
Sept mois après l'opération 8 990
Quelque temps après récidive.
2° Squirrhe du sein.
Avant l'opération j " ™
fil 450
Apres J opération 6 200
3° Squirrhe du sein.
Avant 1 opération ,
Après cicatrisation 8 400
4° Encëphaloïde du sein.
Avant l'opération 10 000
Cicatrisation presque absolument complète 9 000
5° Lymphosarcome de Vaisselle.
Avant l'opération 11 700
Après. Cicatrisation presque complète 9 000
6° Ostéosarcome du bras.
Avant l'opération 11 250
Après. Cicatrisation presque complète 5 270
De ces données il semble nettement ressortir qu'un certain nombre de tumeurs, telles que les cancers (squirrhe, encéphaloïde) et les sarcomes (ostéosarcome, lympho-sarcome) s'accompagnent d'une véritable leucocytose, qui par son apparition précoce constitue le premier signe de la cachexie néoplasique. Cette leucocytose est d'une intensité variable, elle paraît plus accusée dans certaines variétés de sarcomes que dans les cancers, mais elle n'atteint pas habituellement un degré très prononcé. Dans certains faits cependant, remarquables par l'évolution rapide de la maladie, elle prend des proportions considérables. Nous donnons ici deux exemples de cette particularité ; l'un a trait à un cancer du corps thyroïde, l'autre à un cas de sarcomes multiples des os.
Obs. I, résumée. — E. M..., âgée de quarante-deux ans, journalière, entrée le 19 décembre 1887, à l'hôpital Saint-Antoine, salle Moïana, n° 3 (1).
(1) La relation complète, de ce cas est publiée dans les Bulletins et Mémoires de la Société médicale des hôpitaux de Paris, 8 août 1888, p. 343.
Ne présente ni antécédents héréditaires, ni antécédents personnels. A la suite d'une troisième et dernière grossesse, il y a quatorze ans et demi, la malade s'est aperçue qu'elle avait à la partie antérieure du cou une tumeur de la grosseur du poing. Cette tumeur, restée stationnaire jusqu'au mois d'octobre 1887, a subi alors un développement rapide et à entraîné une gêne croissante de la déglutition.
Le jour de l'entrée à l'hôpital, la malade présente une tumeur de la région antéro-latérale du cou, étendue du bord supérieur de la clavicule au bord inférieur de la mâchoire, et gagnant en arrière le bord antérieur du trapèze. Cette tumeur porte principalement sur l'isthme et sur le lobe droit du corps thyroïde. Elle est de consistance fibreuse et présente, sur sa face antérieure, un seul noyau dur donnant la sensation du cartilage. Elle se déplace pendant les mouvements de déglutition. Elle soulève à droite les vaisseaux du cou qui passent en courroie sur son tiers postérieur.
Le larynx et la trachée sont déjetés à gauche. Aucun ganglion.
Le voile du palais est projeté en avant, la pointe de la luette est déviée à gauche. La tumeur fait saillie sur la partie latérale droite du pharynx.
La déglutition même des liquides est impossible et entraîne des accès de toux avec expectoration abondante et menace de suffocation. Les différents viscères sont sains. Température rect. (voir la courbe). L'urine est chargée d'urates. Elle contient une légère quantité de pigments biliaires. Pas trace d'urobiline.
Temp?
Bécemb.
1er
Janvier
Fig. 125.
24 décembre. — On ponctionne la tumeur avec la seringue de Pravaz. On obtient un peu de matière renfermant des granulations graisseuses et des sortes de corps granuleux. Les urines ne contiennent plus de pigments biliaires, mais donnent au spectroscope la bande de l'urobiline.
Du 24 décembre au 3 janvier, la tumeur semble augmenter progressivement, la difficulté de la respiration s'exagère chaque jour et la malade présente des accès de suffocation de plus en plus fréquents qui entraînent la mort le 3 janvier à 2 heures du matin.
L'examen histologique de la tumeur, pratiqué par M. Parmentier, dé-
montre l'existence d'un cancer du corps thyroïde. L'épithélium des vésicules thyroïdiennes, proliféré, remplit ces vésicules, rompt leurs parois, s'infiltre entre les faisceaux du tissu conjonctif, puis s'écarte du type épithélioïde, devient cancéreux, atypique, et est contenu dans une trame alvéolaire.
Examens du sang.
21 décembre.
Sang pur. — Accumulation de nombreux leucocytes dans les espaces plasmatiques; la préparation ressemble à celle du sang leucémique. Réticulum fîbrineux ; amas d'hématoblastes assez volumineux; les globules blancs sont doués de mouvements amœboïdes actifs. Les globules rouges sont peu altérés.
29 décembre. — Sang pur. — Mêmes caractères. Réticulum fîbrineux fin.
Obs. II. — A. L..., âgé de trente-huit ans, maçon, entré le 9 juin 1879, salle Saint-Louis, lit n° 25.
Pas d'antécédents héréditaires ni personnels.
Il y a un mois le malade devint constipé, éprouva une douleur vive de chaque côté des fausses côtes, ressentit de la lourdeur de tête, des bourdondéments d'oreilles, un léger trouble de la vue. Ces divers phénomènes s'amendèrent pendant quelques jours, mais la constipation qui avait cédé à un purgatif reparut immédiatement après, une douleur vive, exaspérée par les mouvements respiratoires, se développa à l'épigastre et quelques jours avant son entrée à l'hôpital le malade se mit à tousser et fut pris de difficulté de la miction.
Etat actuel. — La respiration est très gênée par le point épigastrique. La sonorité est normale dans toute la poitrine. Quelques râles de bronchite disséminés.
A la partie moyenne du sternum, au niveau des 4e et 5e articulations chondro-sternales gauches, petite tumeur arrondie, dure, élastique, adhérente à Fos, sur laquelle la peau glisse librement.
Quatre ou cinq autres petites tumeurs sont échelonnées de chaque côté du sternum.
Ces tumeurs sont légèrement sensibles à la pression, mais elles ne sont pas douloureuses spontanément. Elles seraient, au dire du malade, apparues il y a quinze jours environ et auraient été précédées de douleurs vives occupant les points où elles se sont développées. Aucun autre point du squelette n'est le siège de tumeur semblable.
L'auscultation du cœur fait constater l'existence d'un souffle assez intense au premier temps, à la pointe, et celle d'un souffle plus intense au deuxième temps à la base. Pouls bondissant, 104 pulsations par minute. L'abdomen est dur, tendu, sensible à la pression. La vessie est distendue, remonte dans la région hypogas trique. La miction est difficile, incomplète. Le cathétérisme est facile; au moment de pénétrer dans la vessie la sonde éprouve un sursaut brusque.
Les doigts de la main droite ont pris depuis huit ou dix jours la position demi-fléchie. On étend facilement les phalanges les unes sur les autres, mais dès qu'on les abandonne à elles-mêmes, elles reprennent leur positi on vicieuse. [1 existe un affaiblissement assez prononcé des membres inférieurs sans prédominance marquée pour l'un ou l'autre côté. Aucun trouble de la sensibilité.
ii juin. — Un purgatif administré le jour de l'entrée a occasionné de nombreuses selles, puis la constipation a reparu. La miction est devenue complètement impossible. Amaigrissement rapide. Aspect cachectique. Pâleur très prononcée des téguments.
15 juin. — Dyspnée intense. La douleur thoracique est toujours vive. Les urines renferment des globules rouges et de l'albumine en quantité notable.
16 juin. — Température 38°, 2 le matin, 38°, 4 le soir. Pouls 104. Inappétence presque absolue. Dyspnée persistante. Souffle au niveau de l'origine des bronches en arrière des deux côtés de la poitrine. Submatité au sommet droit. Crachats visqueux, adhérents, striés de sang.
Les 2e, 3e, 4e, 5e et 6e cartilages costaux droits sont douloureux à la pression. Au niveau des 3e, 4e et 5e côtes gauches existent des tumeurs grosses comme des noix. Autre tumeur du volume d'une noisette à la base de l'appendice xyphoïde. Souffle diastolique dans la fémorale.
Affaiblissement progressif des extrémités supérieures : au dynamomètre la main droite donne 7, la main gauche 14.
il juin. — Température 38°,2 le matin, 38° le soir. Submatité au sommel droit. Matité, broncho-égophonie à la base gauche.
Epistaxis ce matin. Quelques petites taches purpuriques, lenticulaires sur les quatre membres.
iSjuin. — Température 38°, 8 le matin, 37°, 8 le soir. Transpiration abondante. Augmentation de volume des cartilages costaux du côté droit.
19 juin. — Température 37°, 4 le matin, 38° ,2 le soir. La dyspnée est toujours aussi grande, 44 respirations par minute.
Matité dans toute la hauteur de la poitrine en arrière et à droite. Souffle pleurétique à droite. Égophonie. Matité et quelques râles fins à la base gauche.
Au cœur mêmes signes stéthoscopiques qu'à l'entrée. Quelques taches pétéchiales à la base du cou.
Incontinence d'urine. Urines ammoniacales, fétides.
20 juin. — Température 38° le matin, 38°, 4 le soir. Pouls 108. Même état. Douleurs très vives dans le rachis quand on fait asseoir le malade. Douleur dans l'épaule gauche. Fourmillements dans la main droite, sensation d'engourdissement.
21 juin. — Température 38°, 8 le matin. Délire la nuit. Ce matin affaissement. Respiration anxieuse. Langue sèche, fuliginosité des dents et des lèvres. Impossible d'ausculter le malade qui pousse des cris dès qu'on le soulève. Dans la journée délire bruyant. Mort à 9 heures du soir.
Autopsie. — Sur la face antérieure du sternum on trouve des tumeurs dures, d'aspect cancéreux, qui font corps avec le périoste et semblent adhérer à l'os par quelques points. Ces tumeurs se sont développées vers les bords du sternum qu'elles ont contournés pour pénétrer à travers les espaces intercostaux. Les extrémités osseuses des côtes sont entourées de petites masses analogues. A la face profonde du sternum, mêmes néoplasies qui; à gauche, ont envahi le feuillet pariétal du péricarde.
Tout le long de la colonne vertébrale, à l'intérieur des muscles des gouttières vertébrales, masses d'aspect semi-fîbrineux, ayant la forme de mamelons aplatis, et sur la coupe offrant les caractères de fibro-sarcomes. A Tintérieur du canal rachidien font saillie sous le périoste, en plusieurs points, de petites masses grisâtres qui n'adhèrent pas à. la moelle et ne la compriment en aucun point. Au contraire les racines nerveuses sont comprimées dans les trous de conjugaison. Le tissu osseux ne semble pas envahi par les productions morbides; il est d'une consistance normale et contient une moelle liquide d'un gris rougeâtre.
Les ganglions prévertébraux sont sains.
Les deux poumons sont adhérents au niveau de leurs bords antérieurs et postérieurs qui correspondent aux lésions osseuses. Il y a un peu de liquide dans les deux cavités pleurales. Les deux plèvres viscérales sont recouvertes de néo-membranes épaisses.
Les poumons sont gris noirâtre. Sur la coupe ils présentent une coloralion brunâtre. Ils sont partout crépitants. Pas trace de tumeur. Les ganglions du hile sont normaux.
Le tissu du cœur est mou et flasque. La surface des ventricules est ponctuée de nombreuses taches ecchymotiques. Sur la coupe le muscle cardiaque a une teinte jaune feuille morte. Le ventricule gauche renferme un petit caillot gelée de groseille. La valvule mitrale est saine. L'aorte contient un caillot fibrino-cruorique ; pas de lésion des valvules sigmoïdes. Le ventricule droit renferme de la boue cruorique ; pas d'altération des valvules tricuspide ou pulmonaire.
Le foie est de volume normal, de consistance molle, sur la coupe il présente une coloration jaune rougeâtre.
La rate est ramollie.
Les reins sont de volume normal. La substance médullaire est pâle, la substance corticale congestionnée, d'un rouge jaunâtre.
L'estomac n'est pas dilaté. La muqueuse a une teinte ardoisée.
La pie-mère cérébrale est congestionnée. La substance cérébrale est saine.
L'examen histologique des tumeurs a montré qu'elles étaient constituées par des cellules embryonnaires rondes, et par de très rares éléments allongés.
Examens du sang.
20 juin 1879.
Dans les préparations faites dans le liquide 16 on constate la présence de nombreuses plaques cachectiques.
21 juin. — Préparation de sang sec, traitée par l'eau iodo-iodurée. Assez
.grand nombre de leucocytes contenant de l'hémoglobine. Quelques globules
blancs de petites dimensions contenant de l'hémoglobine ressemblent à des
globules rouges à noyau, mais présentent un disque protoplasmique moins épais et moins coloré que les globules rouges à noyau légitimes.
En opposition à ces espèces néoplasiques qui s'accompagnent de leucocytose, il faut mettre les épithéliomes qui peuvent être considérés comme ne retentissant pas d une manière sensible sur l'état du sang, bien qu'en général, chez tous les malades ayant une néoplasie de ce genre, le nombre des globules blancs soit un peu plus élevé qu'à l'état normal.
Enfin les cancers de l'estomac se divisent en deux groupes à peu près égaux suivant qu'ils s'accompagnent ou non d'une augmentation du nombre des globules blancs. Nous ne saurions donner dès à présent une explication de ces différences. Il serait nécessaire de poursuivre ces recherches et de déterminer quelles sont les variétés de cancer de l'estomac qui provoquent la leucocytose. Il est probable, d'après les faits concernant les tumeurs des autres organes, que, dans les cas où le nombre des globules blancs reste sensiblement normal, la maladie appelée « cancer de l'estomac » est due au développement d'un épithélioma.
— Ces faits paraissent assez constants pour que l'examen du" sang chez les malades atteints de tumeurs puisse être utile pour le dia^ gnostic. Toute tumeur qui, indépendamment de complication in^ flammatoire ou suppurative, s'accompagne d'une augmentation du nombre des globules blancs est une tumeur cancéreuse. Cependant le nombre des globules blancs ayant été trouvé exceptionnellement normal dans un cas de tumeur non ulcérée du sein, l'absence de leucocytose ne permettra pas de repousser le diagnostic de cancer du sein (1).
L'importance de l'examen du sang au point de vue du diagnostic a été très évident dans un cas où il existait un épithélioma du pied. M. Alexandre trouva 14 000 globules blancs, et, en l'absence de complications inflammatoires, il admit la possibilité d'une diathèse cancéreuse. Le malade fut opéré et succomba : à l'autopsie on trouva plusieurs néoplasmes viscéraux de natufe encéphaloïde.
L'examen du sang ne présente pas moins d'intérêt à la suite de
(1) Il est utile de faire remarquer que la malade qui a été l'objet de cette observation présentait, après extirpation de sa tumeur et gnérison, un nombre de globules blancs bien inférieur à la normale (1300).
l'intervention chirurgicale. Il peut permettre dans certains cas de pronostiquer la récidive.
À la suite de l'opération, quand la cicatrisation est complète, le nombre des leucocytes diminue assez rapidement et descend régulièrement au-dessous de 10 000. Mais si, au bout d'un temps plus ou moins long, ce nombre a tendance à se relever, on peut prédire que la tumeur ou récidive ou se reproduit à distance. Le premier cas de squirrhe du sein opéré, signalé dans notre tableau, en est un exemple. La malade qui en fait l'objet présentait avant l'extirpation 21 7000 globules blancs. Après l'extirpation le nombre de ces éléments tomba à 10 000, puis à 6 200, mais se releva et atteint le chiffre de 8 990 sept mois plus tard. La récidive ne tarda pas à se faire.
Si l'on examine avec soin les globules blancs au moment où l'anémie a atteint un haut degré, on voit qu'ils subissent quelques altérations qualitatives. Ils deviennent plus translucides, moins compacts et se creusent souvent d'espaces vacuolaires. Leur réfringence est parfois diminuée à un tel point qu'on les perd près1 que complètement de vue lorsque, sous l'influence de la contractante amœboïde du protoplasma, ils s'étalent et prennent la forme d'une membrane irrégulièrement découpée. En même temps quelques-uns renferment une certaine quantité d'hémoglobine, ainsi que cela se voit dans toutes les anémies considérables.
Les hématoblastes subissent dans la cachexie cancéreuse des modifications que nous avons déjà eu l'occasion de décrire à propos d'autres états cachectiques.
L'anémie cancéreuse est évidemment la conséquence d'un ralentissement dans la formation du sang, et si, en général, elle acquiert son plus haut degré d'intensité dans le cancer de l'estomac, cela tient évidemment à ce que, bien souvent, cette maladie conduit à la cachexie par une sorte d'inanition prolongée. Il serait intéressant d'examiner s'il n'existe pas un rapport entre le degré auquel peut atteindre l'anémie et la nature delanéoplasie.
Il semble résulter de mes observations que les tumeurs relativement bénignes, se généralisant lentement, ayant peu de retentissement sur les ganglions et les organes voisins, permettent une plus longue survie et par suite un plus grand développement de l'anémie. Cet état morbide semble prendre alors une part importante dans le dénouement fatal.
Malgré la présence dans quelques cas de globules rouges à noyau visibles dans le sang général peu de temps avant la mort, la moelle osseuse est loin d'être en état de prolifération. Elle ne reste rouge que dans des points très limités des épipbyses et subit presque partout, par atrophie générale de tous les tissus adipeux, la transformation gélatineuse.
Voici quelques exemples de l'état du sang dans le cancer.
1° G..., quarante-quatre ans, n° 7, Lelong, novembre 1878. Cancer de l'estomac.
22 novembre. — Anémie moyennement accentuée :
4 décembre. — Au moment où l'anémie et devenue considérable.
Sang pur. — Sang violet, séreux, ressemblant à celui des leucocythémiques. Grande inégalité des globules rouges. Quelques globules géants. Éléments très petits, dont la taille est voisine de celle des hématoblastes. Globules blancs assez nombreux ; quelques-uns, plus volumineux que les globules rouges géants, contiennent de l'hémoglobine. Pas de réticulum fibrineux.
Sang sec. — Peu d'hématoblastes. Nombreux éléments intermédiaires. Petits amas d'apparence cristalline, de forme étoilée, en tout semblables aux cristaux que l'on voit dans la lymphe desséchée.
o décembre. — Dans le liquide A. — Assez grand nombre de petits globules qui sont presque tous déformés, épineux, et plus foncés qu'à l'état normal.
Sang sec. — Un élément un peu plus grand que les globules rouges moyens dont le centre est occupé par un noyau arrondi et granuleux et la périphérie par une zone de protoplasma chargé d'hémoglobine. C'est un globule rouge à noyau. La préparation est remplie de masses cristallines, irrégulières, quelques-unes étoilées. On voit se former des grains cristallins de même genre autour des globules rouges et des hématoblastes.
6 décembre. — Dans le liquide A. — L'inégalité de volume des éléments rouges est de plus en plus marquée. Il y a beaucoup de globules géants et presque toutes les hématies sont déformées. Assez nombreux globules blancs contenant de l'hémoglobine.
2o Ch..., âgé de cinquante-cinq ans, 8 bis, Saint-Louis, oct. 1879. Mélanose hépatique.
Résultats numériques des examens du sang.
DATES
22 octobre
3 novembre
24 octobre. — Sang pur. — Grande inégalité des globules rouges. Beaucoup de petits globules pâles, déformés. Quelques-uns sont vésiculeux, d'autres sont crénelés, d'autres enfin sont à la fois vésiculeux et crénelés; globules blancs assez nombreux. Amas d'hématoblastes assez volumineux. Pasderéticulum fibrineux.
27 octobre. — Dans le liquide A. — Plaques granuleuses, petites, constituées par une matière filamenteuse englobant deux ou trois globules blancs et quelques hématoblastes.
Beaucoup de globules rouges déformés, mûriformes, comme formés de grains arrondis retenus sur les bords d'un disque irrégulier, ou très rétractés, comme plissés, chiffonnés, ou bien encore allongés, piriformes.
9 novembre. — Sang pur. — Globules rouges inégaux, quelques globules géants. Très petits globules vésiculeux ou mûriformes. Gros amas d'hématoblastes qui ont 20 fois la longueur d'un globule rouge. Globules blancs nombreux doués de mouvements amœboïdes. Quelques fibrilles de fibrine partent des amas d'hématoblastes, mais il n'y a pas de réticulum complet.
3° W..., âgé de cinquante-cinq ans, salle Magendle, no 29, 3 mars 1885. Cancer de Vestomac.
27 mars.
Sang pur. — Pas de réticulum fibrineux. Leucocytes nombreux. 4° T..., âgé de quarante-quatre ans, n° 35, salle Béhier, 22 août 1887, Cancer de Vestomac. Anémie progressive devenant extrême.
8 décembre 1887. 1er janvier 1888.
23 décembre 1887. 21 janvier 1888.
Sang sec. — Beaucoup de globules volumineux, déformés, beaucoup d'hématoblaste. Pas de globules à noyau.
5° G..., âgé de quarante et un ans, n° 35, salle Bêhier, janvier 4889. Cancer du pylore. — Ce malade au moment de son entrée dans le service est dans un état d'anémie extrême. Il a l'estomac très dilaté par suite de la coarctation du pylore, et ses selles sont noires.
Les examens du sang pratiqués en janvier donnent les résultats suivants :
6 janvier. 22 janvier.
29 janvier.
En février, par suite de la possibilité de s'alimenter plus convenablement, le malade s'améliore très sensiblement.
5 février. 2 mars.
15 février. 6 mars. '■.'■■'
20 février. 28 mars.
Le jour du dernier examen le malade ressentait une vive douleur au creux de l'estomac et depuis quelques jours déjà il ne prenait presque plus d'aliments. Il a succombé le 31 mars à une perforation de l'estomac. Le sang a été examiné à diverses reprises, soit à l'état pur, soit à l'état sec et a présenté des particularités intéressantes.
Tout d'abord les hématoblastes ont toujours été nombreux, même au moment où l'anémie était extrême. Pendant la plus forte période de rénovation sanguine on a pu en compter plus de 500 000.
D'autre part les globules rouges étaient très altérés et l'on remarquait dans toutes les préparations de sang pur des globules nains extrêmement petits, déformés et agités de mouvements browniens qui leur permettaient de se déplacer d'une manière parfois assez rapide dans le champ delà préparation. Quelques-uns de ces éléments mobiles, grâce à leur forme de bâtonnet ou de têtard, auraient pu être pris pour de gros parasites ; d'autant plus que parfois quelques-uns des éléments déformés en forme de longs bâtonnets étaient agités de mouvements vermiculaires ou oscillatoires qui paraissaient dus à une sorte de contractilité du protoplasma plutôt qu'à des mouvements browniens, car ces mouvements cessaient au bout de quelques heures. D'ailleurs dans plusieurs préparations de rares globules rouges (nains ou de diamètre moyen) présentaient un ou deux prolongements tentaculaires agités d'un mouvement vermiculaire. Ces prolongements étaient absolument analogues à ceux que nous avons observés dans le sang des têtards de grenouille et d'une tortue anémique (p. 122).
On remarquera que le sang a pu se réparer après une chute de la richesse
ANÉMIES SYMPTOMÀTIQUES. . 959
globulaire se chiffrant par moins de 400 000. On n'a pu constater à aucun moment de globules rouges à noyau.
— Il est très rare d'observer dans l'anémie cancéreuse, alors même qu'elle atteint un haut degré de développement, les signes physiques qui acquièrent une grande netteté dans la chlorose et parfois dans les anémies post-hémorragiques. J'ai déjà eu, à propos de la physiologie pathologique de la chlorose, l'occasion d'indiquer les principales hypothèses capables d'expliquer ces différences dans la symptomatologie des anémies. On doit se rappeler que dans la chlorose la masse totale du sang paraît peu modifiée, tandis que certainement elle diminue considérablement dans la cachexie cancéreuse. Telle est probablement la principale raison pour laquelle les souffles cardiaques et vasculaires font habituellement défaut dans l'anémie symptomatique du cancer. On sait cependant qu'on peut exceptionnellement les constater et leur trouver même une certaine intensité. J'ai rencontré surtout cette éventualité chez des malades encore jeunes, atteints de pertes sanguines occasionnées par le néoplasme (hémorragies utérines, hématémèses).
Plus tard, lorsque la cachexie est nettement établie, il est bien rare de percevoir des souffles soit au cœur, soit dans les vaisseaux. Il faut donc, comme on l'a dit avec raison, se méfier des anémiques chez lesquels l'appareil cardio-vasculaire est silencieux. Le processus de l'anémie chez les cancéreux n'est pas le même que celui de la chlorose.
Cependant, on trouve habituellement dans l'anémie symptomatique du cancer une grande quantité d'hématoblastes. Le chiffre de ces éléments ne descend au-dessous de la normale que dans les derniers jours de la vie. À cet égard il y a une différence sensible entre l'anémie cancéreuse et celle de la maladie décrite sous le nom d'anémie pernicieuse progressive, différence sur laquelle nous avons déjà suffisamment insisté à propos de cette dernière affection. Le ralentissement dans la formation du sang, dans le cancer comme dans les autres anémies symptomatiques, ne paraît donc pas être le résultat d'un arrêt dans la formation hématoblastique du sang. Il est plutôt la conséquence de l'insuffisance des matériaux nécessaires à la nutrition des hématoblastes. Aussi voiton souvent dans le sang cancéreux une accumulation d'hématoblastes de toutes tailles et une forte proportion de globules nains.
Dans certains cas, à cette] première cause d'aglobulie, dont les effets se font sentir lentement, progressivement, s'ajoute une cause plus active, telle que les déperditions sanguines occasionnées par les ulcérations du néoplasme.
— Parmi les indications thérapeutiques qui découlent de ce mode de production de l'anémie, on doit placer au premier rang celle d'agir d'une manière soutenue à l'aide des moyens de la médication reconstituante.
La plupart des cancéreux mangent peu ; ils ont un dégoût insurmontable pour les aliments azotés. De là vient la grande difficulté de remplir cette indication. On sait aujourd'hui que ces signes cliniques se rapportent à une grave altération du chimisme stomacal. Van der Yelden, Riegel et, depuis, divers autres observateurs ont vu que dans le suc gastrique des cancéreux l'acide chlorhydrique fait totalement défaut.
Cette modification du chimisme stomacal n'est ni constante, ni caractéristique. Cependant je l'ai plusieurs fois constatée et d'ailleurs j'ai souvent trouvé, à l'autopsie de cancéreux morts en partie d'inanition, une atrophie des glandes à pepsine avec transformation granulo-graisseuse des épithéliums, lésion semblable à celle qui a été décrite précédemment dans un cas d'anémie pernicieuse progressive (obs. II, p. 781).
Yoici deux exemples de l'examen du liquide stomacal exécuté par les procédés indiqués à propos de la chlorose dyspeptique.
1° Cancer de V estomac moyennement avancé dans son évolution. — Acidité totale 0,064 p. 100 ; réactions de Gtinzburg et du violet de méthyle, nulles; peptones assez abondantes; le dosage direct de l'acide chlorhydrique donne un résultat nul; digestion artificielle sans acide chlorhydrique, à peu près nulle ; après addition d'acide chlorhydrique, très incomplète ; il en est de même après addition d'acide chlorhydrique et de pepsine.
2° Cancer du pylore avec anémie très intense. — Acidité totale 0,112 p. 100 ; réactions nulles par le violet de méthyle et par le procédé de Giinzburg ; le réactif d'Uffelmann indique une proportion sensible d'acide lactique; peptones peu abondantes; pas de propeptones, traces douteuses de syntonine; le dosage direct de l'acide chlorhydrique donne un résultat négatif; la digestion artificielle faite sans addition d'acide chlorhydrique est à peu près nulle; avec addition d'acide chlorhydrique on obtient une liquéfac-
tion, mais le produit liquéfié contient de la syntonine ; avec addition d'acide chlorhydrique et de pepsine, elle reste encore incomplète.
D'après ces faits, la pepsine et l'acide chlorhydrique paraissent être les deux médicaments les plus propres à faciliter la digestion des matières albuminoïdes chez les cancéreux. Ils ne m'ont cependant pas paru donner de résultats très satisfaisants. De même l'administration des peptones n'offre qu'une bien faible ressource. Presque toujours les malades éprouvent pour les diverses préparations de peptones commerciales une répugnance invincible. J'ai retiré, au contraire, un très grand avantage de l'emploi de l'acide lactique àladose de 1 à 2 grammes en solution suffisamment étendue et administré immédiatement après les repas.
Depuis deux ans j'ai substitué à la solution lactique l'usage du képhir n° 2 (1 à 2 bouteilles par jour) et j'ai obtenu à l'aide de cet aliment lactique des résultats très supérieurs à toutes les autres méthodes eupeptiques utilisées jusqu'à présent. Cette boisson est d'ailleurs parfaitement tolérée par les cancéreux et même prise avec plaisir. Il est probable que l'acide lactique facilite la peptonisation, comme il le fait in vitro et qu'il provoque la sécrétion d'un suc gastrique plus normal.
Il résulte, de plus, des recherches de M. Winter, que le képhir renferme des matières albuminoïdes modifiées, c'est-à-dire ayant déjà subi les effets de la digestion acide, ce qui en fait un aliment d'une remarquable digestibilité.
Doit-on lutter contre les progrès de l'anémie à l'aide des médicaments proprement dits ? J'ai essayé dans ces circonstances l'arsenic et le fer. Le premier de ces agents est souvent mal toléré par l'estomac; mais employé en injections hypodermiques sous forme de solution de Fowler modifiée (voir p. 822), il m'a paru incontestablement utile dans certains cas d'anémie intense.
Le fer, administré concurremment avec l'acide chlorhydrique, comme dans le traitement de la chlorose dyspeptique, peut rendre également des services. 11 est particulièrement indiqué dans les cas où l'anémie cancéreuse provient en partie de pertes sanguines, à un moment où l'état cachectique n'est pas encore très accentué. On peut aussi le prescrire avantageusement après la cure arsenicale pour en compléter les effets, c'est-à-dire pour améliorer la valeur globulaire des hématies dont le nombre s'est accru sous l'influence de l'arsenic.
G. Hayem. — Du Sang. 61
§ 3. — De l'état du sang dans les maladies hémorragipares.
Sous ce titre, je vais réunir les matériaux que j'ai recueillis sur les maladies obscures dont les principales manifestations consistent en hémorragies plus ou moins abondantes.
A. Purpura. — D'après les vues que j'ai développées sur le mécanisme des hémorragies, les extravasations sanguines, désignées sous le nom générique de purpura, sont le plus souvent des infarctus hémorragiques, c'est-à-dire des lésions consécutives à des oblitérations vasculaires. Que le purpura soit simplex ou hémorragique, il s'accompagne d'une légère augmentation de la fibrine et parfois d'une élévation du nombre des globules blancs. Ce fait est surtout prononcé dans le purpura dit rhumatismal.
Jusqu'à présent je n'ai eu l'occasion d'étudier anatomiquement que trois cas de purpura hemorragica.
Dans deux de ces cas les oblitérations artérielles étaient le résultat d'une endartérite oblitérante. Dans le troisième, les lésions hémorragiques étaient probablement dues à des embolies. En transcrivant ici ces faits déjà publiés, j'insisterai sur l'interprétation qu'il convient de leur donner.
1° Communication faite en 1870 à la Société de biologie (p. 24). — Sur deux cas de purpura hemorragica avec lésions des artères correspondant aux foyers hémorragiques.
Le premier cas est relatif à une femme phtisique morte d'hémorragies multiples. Les pièces nous ont été remises par M. Labadie-Lagrave.
Sur un fragment de peau, on observe une ecchymose qui porte sur toute l'épaisseur du derme et du tissu adipeux sous-cutané. La teinte ecchymotique, violacée, est plus étendue dans le derme que dans ce dernier tissu. Au microscope, sur des sections faites perpendiculairement à la surface et comprenant toute l'épaisseur de la pièce, on trouve les particularités suivantes : i° une infiltration de globules rouges pressés les uns contre les autres entre les éléments de toutes les couches de la peau et du tissu cellulo-adipeux;2° un grand nombre de petits vaisseaux, veinules surtout, remplis par des globules rouges ; 3° des vaisseaux vides, aplatis, probablement comprimés par l'épanchement du sang avoisinant ; 4° un certain nombre d'artérioles oblitérées offrant un épaississement plus ou moins marqué de l'endartère qui efface presque complètement leur calibre et contenant, soit des globules rouges, soit des masses fîbrineuses, finement granuleuses. 'Ces vaisseaux irrités et oblitérés sont assez nombreux; ils siègent presque exclusivement dans les cloisons les plus volumineuses du tissu cellulo-adipeux au pourtour de la tache ecchymotique.
Dans l'intestin on voit une infiltration sanguine diffuse et assez étendue de la muqueuse. Sous la séreuse on aperçoit des traînées rouges dues à la pré-
sence des vaisseaux remplis de sang coagulé. Ces vaisseaux se poursuivent assez loin dans le fragment de mésentère enlevé avec l'intestin. Au microscope, la muqueuse et le tissu sous-muqueux ne sont pas altérés. On y voit seulement quelques globules rouges plus ou moins déformés. Sur les coupes qui comprennent le tissu sous-péritonéal, on voit que les vaisseaux visibles à l'œil nu sont des branches artérielles remplies plus ou moins complètement par des caillots sanguins. La paroi de ces vaisseaux est saine. Dans le mésentère, en pratiquant des coupes perpendiculaires à la surface et au niveau des troncs vasculaires, on trouve un grand nombre de vaisseaux artériels remplis de sang coagulé, les uns aplatis, les autres distendus par des caillots sanguins. Dans quelques troncs oblitérés, il existe, comme dans la peau, une endartérite hyperplastique plus ou moins marquée qui rétrécit ou efface presque le calibre de l'artère. Ces lésions consistent en une sorte d'hypertrophie des éléments de l'endartère dans laquelle on voit un tissu fibrillaire irrégulier et une grande quantité de petits éléments ronds ou un peu anguleux. Dans quelques points on trouve également un épaississement notable de la tunique externe qui renferme aussi des amas d'éléments analogues à ceux de la tunique interne. Les parties les plus altérées sont éloignées du bord de l'intestin d'une distance de 4 à 8 centimètres.
— La pièce relative au second cas de purpura hémorragica est également due à M. Labadie-Lagrave. Elle a été recueillie chez un adulte et consiste en un lambeau de peau enlevé dans la région deltoïdienne au niveau d'une large ecchymose.
Sur une coupe perpendiculaire à la surface, on voit que la teinte hémorragique s'enfonce dans l'épaisseur du derme et du tissu cellulo-adipeux en présentant une forme conique bien manifeste à base très large tournée du côté de l'épiderme. Vers la pointe du cône on trouve, à l'œil nu, au milieu du tissu adipeux sain, une artère assez volumineuse de 2 à 3 millimètres de diamètre. Sa paroi est très épaissie, blanchâtre, et sa lumière à peine visible est représentée par une tache rouge centrale.
Au microscope on constate que l'épaississement de ce vaisseau est dû à une endartérite hyperplastique très prononcée et que la lumière vasculaire est complètement oblitérée à ce niveau par un caillot formé de fibrine et de globules rouges. En suivant les branches de celte artère qui pénètrent dans le foyer hémorrhagique, on voit que Tendartérite et les coagulations sanguines s'étendent sur une assez grande étendue.
D'après les faits constatés, tant à l'œil nu qu'au microscope, dans les deux cas précédents, il est probable que les hémorragies de la peau et de l'intestin sont la conséquence d'une artérite diffuse des troncs sous-cutanés et des artères du mésentère. Les foyers hémorragiques doivent être regardés comme des infarctus de la peau et de l'intestin.
Les observations cliniques n'ayant pas été publiées, il est bien difficile d'indiquer la pathogénie de ces deux exemples de purpura.
Remarquons cependant que, sur le premier, nous avons des renseignements précieux. « La malade est morte, dans le cours d'une tuberculose pulmonaire, d'hémorragies multiples. » N'est-il pas
évident qu'il s'agit d'un purpura hemorragica d'origine cachectique. Ces états cachectiques peuvent donner naissance à des endartérites aussi bien qu'à des phlébites, et, quoique rares, les faits de ce genre ne doivent pas être considérés comme obscurs.
Dans le second cas, nous savons seulement qu'il s'agissait d'un purpura hemorragica, chez un malade qui, d'après mon collègue M. Labadie-Lagrave, était rhumatisant. Les foyers d'hémorragie, si ce renseignement est exact, auraient donc été l'expression d'une endartérite rhumatismale disséminée.
Quoi qu'il en soit, j'ai depuis observé, dans le service de mon collègue M. Gérin-Roze, une malade rhumatisante atteinte de purpura, chez laquelle le sphacèle d'une des plaques cutanées vint démontrer l'origine thrombosique de l'infarctus hémorragique.
La relation de ce cas intéressant, terminé par guérison, est publiée dans la thèse d'un de mes élèves, M. Oriou (Lésions des artères dans le purpura hemorragica rhumatismal, 1877).
2° Communication faite, en 1876, à la Société de biologie, p. 232. — L'observation qui fait l'objet de ce second travail ayant été publiée en abrégé, je la transcris ici en détail. J'y attache une importance d'autant plus grande que, depuis cette époque, je n'ai pas eu l'occasion d'observer un seul cas analogue, et de combler les lacunes qu'elle présente, relativement à l'étude du sang. Elle offre d'ailleurs, malgré ces lacunes, un intérêt évident.
Obs. I. — G. P..., âgé de trente-deux ans, garçon de cuisine, entré le 6 juin 1876, à l'hôpital Temporaire, salle Sainte-Hélène, lit n° 21.
Est originaire de la Creuse. Ses parents sont en bonne santé. Il est marié et a deux enfants bien portants.
A l'âge de quatorze ans, adénites cervicales dont quelques-unes suppurèrent. En 1873, pneumonie. Pas d'alcoolisme. Pas de syphilis.
Constitution robuste et santé en général bonne, malgré une pâleur habituelle du teint. A fait son service militaire en France, n'a jamais été aux colonies et n'a pas eu de fièvres intermittentes.
Depuis douze ans, il est garçon de cuisine, travaille près des fourneaux dans une salle assez vaste, sans humidité.
Il a toujours eu une alimentation saine et abondante. Il habite une chambre assez grande et bien aérée. Dans ces derniers temps, il a eu à faire un travail plus fatigant qu'à l'ordinaire.
Il y avait un mois déjà qu'il souffrait de maux de tète, de 'courbatures dans les jambes et qu'il se sentait très abattu le soir en revenant de son travail, quand il y a treize jours, sans cause appréciable, ilfutprisle matin d'épistaxis
répétées. Le soir même, il perdait 50 grammes de sang environ par l'oreille droite et le lendemain une hémorragie plus abondante encore se faisait au niveau des gencives et de la muqueuse buccale.
En même temps apparaissaient sur les jambes un grand nombre de taches rouges de petites dimensions qui se généralisaient rapidement jusqu'à couvrir les bras et le tronc.
Cette éruption s'accompagna de violents frissons, de céphalalgie frontale vive, de douleurs dans les membres inférieurs, de palpitations et de vomissements. L'inappétence était absolue.
Les hémorragies buccales devenant plus abondantes, le malade se décida à entrer à l'hôpital.
7 juin. — Cicatrices, traces d'adénites anciennes au niveau de la région cervicale. Cicatrices dues à des blessures légères reçues en 1870, au-dessus de la clavicule gauche.
Teinte pâle, cireuse, très prononcée des téguments. Muqueuses décolorées.
Sur les jambes, la poitrine, les bras, le cou, semis de petites taches rouges ou violacées, ne s'effaçant pas sous le doigt. Un grand nombre de ces taches sont rosées à la périphérie et décolorées au centre. Elles sont pour la plupart traversées par un poil. Les unes ont 3 ou 4 millimètres de diamètre, les autres sont plus petites ou, au contraire, plus grandes et atteignent les dimensions d'un grain de millet. L'éruption est particulièrement confluente aux jambes. Elle ressemble tout à fait â ce qu'on a décrit sous le nom de piqueté scorbutique. On ne trouve qu'une petite tache ecchymotique au coude gauche et deux autres sur la face dorsale de la main correspondante.
Les gencives ne sont ni tuméfiées ni fongueuses; elles sont molles et saignantes. Les dents sont couvertes de tartre à leur base ; elles ne sont pas déchaussées, elles ne sont pas branlantes.
La langue est large, couverte de sang. L'inappétence est absolue.
La peau est sèche, assez chaude.
Le pouls est large, rapide, bat 130 fois à la minute. Température (voir la courbe, fig. 126).
L'examen du poumon est négatif.
Au cœur, bruit de souffle doux à la base. Bruit de souffle plus marqué au premier temps et à la pointe. Murmure continu et intense dans les vaisseaux du cou.
Foie paraît normal.
Rate notablement hypertrophiée.
Surdité assez prononcée de l'oreille droite.
Le malade a craché depuis son entrée 200 grammes d'un sang rouge, spumeux, mélangé avec de la salive. Ce liquide s'écoule goutte à goutte de la muqueuse gingivale.
Faiblesse très prononcée. État de prostration assez marqué. Tendance aux lipothymies et à la syncope.
Têmpr.!
7Juin| 8 1 9
Tt'jour) 15™* | 16Te
16 I 23fe ,
+Transfusion
o Température prise à mid
Fis. 126.
Les urines sont peu abondantes (900 grammes), acides. Elles laissent déposer un précipité jaune rougeâtre formé d'urates et de phosphates alcalins. Pas d'albumine.
Diminution du taux de l'urée. Peut-être un peu de sang. L'examen microscopique n'a pas été fait.
Traitement :
Limonade sulfurique.
Potion avec perchlorure de fer 1 gramme.
8 juin. — Le malade a craché environ 400 grammes de liquide sanglant.
9 juin. — Un certain nombre de taches ont pâli, mais d'autres se sont montrées sur la poitrine et les bras. Le malade se nourrit de potages et de lait.
10 juin. — Les taches des jambes s'effacent. L'état d'affaissement reste le même. Expuition toujours très abondante.
Potion avec perchlorure de fer 3 grammes.
11 juin. — Amélioration notable. Nuit bonne. Appétit meilleur. Expuition nulle depuis hier 5 heures du soir. Peau fraîche, en moiteur.
Au niveau des jambes un grand nombre de taches ont pâli ou disparu. Sur le reste du corps l'éruption n'a pas changé. Trois litres d'une urine claire.
12 juin. — L'amélioration ne s'est pas soutenue. Prostration. Fétidité extrême de l'haleine. Ecchymose sous-conjonctivale à gauche.
Potion avec perchlorure de fer 5 grammes.
Potion de Todd.
13 juin. — Syncope hier dans la journée. L'ecchymose sous-conjonctivale s'est étendue. Le malade se plaint de voir les objets colorés en rouge.
La langue est sèche, couverte d'un enduit noirâtre, les dents sont recouvertes de caillots de sang. Le pouls est dicrote. L'éruption a pâli presque partout. Injections buccales avec de l'eau contenant 4 grammes de tannin par litre.
14 juin. — La prostration est complète. Le malade est incapable de s'asseoir sur son lit; il répond avec peine aux questions qu'on lui pose. Il reste presque continuellement dans un état de somnolence voisin du coma.
La nuit, il présente un peu de délire et d'agitation.
L'écoulement du sang par les gencives, qui a déjà beaucoup diminué la veille, est réduit à un simple suintement.
Le pouls est fort, dicrote, bat 140 fois à la minute.
Le bruit de souffle cardiaque et le murmure dans les jugulaires ont augmenté d'intensité.
Ou se décide à faire une transfusion de sang. MM. Gillette et Berger pratiquent l'opération à 9 heures et demie du matin.
Ils injectent, à l'aide de l'appareil Collin, 80 grammes de sang dans la veine médiane basilique du côté droit.
Au moment où le trocart a pénétré dans la veine, il s'est écoulé une petite quantité d'un sang de couleur acajou sale, ressemblant un peu au sang des leucocy thémiques .
Immédiatement après la transfusion, le malade a accusé une sensation de bien-être et est sorti un peu de sa torpeur. Il a demandé à boire, a pris du vin et peu après du lait. Le pouls est devenu moins dicrote. A i heure et demie la température était de 40°, 1 . Pendant l'après-midi, il est resté assoupi. A 5 heures du soir, il était en pleine transpiration, se sentait mieux, parlait facilement. Le pouls était plein, battait 120 fois à la minute, la température était de 37<>,8. Les gencives n'avaient pas saigné.
ï^ juin. — La nuit a été bonne. Le malade a dormi paisiblement. Pas d'expectoration sanglante; quelques caillots adhérents aux gencives. La langue est plus humide. Le pouls bat 130 fois à la minute. L'appétit est nul; le malade prend bien le vin et le lait.
16 grammes d'urine ont été émis depuis l'opération. Ces urines contiennent moins d'urates et de phosphates alcalins que celles des jours précédents. Il n'y a pas d'albumine. La quantité d'urée n'a pas changé.
16 juin. — Nuit très agitée. Délire, efforts pour sortir de son lit, bavardage. L'expuition est nulle, mais l'haleine est extrêmement fétide. État comateux, respiration stertoreuse. Pouls petit, faible, battant 126 fois à la minute. Langue sèche. A l'auscultation du cœur le premier bruit est légèrement affaibli et le souffle noté plus haut est moins net.
Dans la journée le délire, l'agitation augmentent, la respiration s'accélère (32 resp. par minute), le coma devient complet. A 5 heures du soir, le pouls est petit, dépressible (140 puis, par minute). Mort à huit heures et demie.
Autopsie pratiquée trente-six heures après la mort.
Cadavre en voie de décomposition.
Cavité crânienne. — Pas de lésion appréciable des os du crâne ni de la dure-mère.
A la surface de la pie-mère, on aperçoit de petites taches hémorragiques semblables à des piqûres de puces, surtout nombreuses au niveau du cervelet. En d'autres points, spécialement sur la première circonvolution frontale, dans le sillon du nerf olfactif, sur le lobule du pneumo-gastrique, se trouvent des taches ecchymotiques plus larges ou de petits dépôts sanguins qui offrent l'aspect de la gelée de groseille et paraissent de formation récente.
La pie-mère détachée entraine avec elle ces taches et ces dépôts sanguins.
La plupart des circonvolutions paraissent saines. Quelques-unes montrent un léger piqueté congestif. La circonvolution frontale ascendante au niveau du pied de la deuxième circonvolution frontale, et la circonvolution pariétale ascendante au même niveau sont le siège de taches ecchymotiques de la dimension d'un gros pois.
Une tache ecchymotique semblable se rencontre dans le sillon du nerf olfactif, là où l'on a déjà signalé un épanchement sanguin intra-pie-mérien.
Une section de la substance cérébrale au niveau de ces plaques montre que l'épanchement de sang est superficiel. Il affecte la forme d'un coin à base dirigée vers la surface externe de l'organe.
A la face supérieure du corps calleux et vers sa partie postérieure se voit une tache brunâtre, d'aspect hémorragique.
La substance cérébrale est molle, comme œdémateuse, très pâle, et parsemée de petites taches analogues à celle qu'on a trouvée à la partie postérieure du corps calleux.
Les centres gris sont sains.
Au niveau du cervelet les extravasations sanguines sont pour la plupart limitées aux méninges. Quelques taches hémorragiques seulement pénètrent superficiellement dans la substance nerveuse.
Le quatrième ventricule est normal.
L'examen microscopique de la pulpe nerveuse au niveau des petits foyers hémorragiques fait découvrir des globules rouges, des grains pigmentaires et des cellules de la névroglie, gonflées ou graisseuses. Les cellules nerveuses semblent intactes.
Autour des capillaires existent en certains points des masses d'aspect fibrineux.
Quelques vaisseaux sont entourés d'un manchon de gouttelettes et de granulations graisseuses, quelques autres sont entourées par le sang qui s'est épanché dans leurs gaines.
A la face interne des capillaires on voit assez nettement un gonflement endothélial. Les cellules sont granuleuses, souvent granulo-graisseuses, leurs noyaux sont saillants à l'intérieur du vaisseau.
La lumière même du capillaire se trouve obstruée par des amas irréguliers de globules blancs plus ou moins modifiés et quelquefois par des amas de globules rouges.
Il semble que les petits foyers hémorragiques soient dus à l'arrêt, par thrombose, de la circulation dans quelques vaisseaux capillaires.
Des fragments de méninges examinés au microscope offrent des altérations vasculaires au moins aussi prononcées que celle des vaisseaux de la pulpe cérébrale.
Muscles. — Coloration rouge intense ou violacée. — Viscosité, adhérence aux doigts. — Au microscope, pas d'altération appréciable.
Cavité thoracique. — La pJèvre droite présente des adhérences anciennes au niveau du sommet. Elle est saine dans le reste de son étendue. Le poumon droit est congestionné à la base. Son bord antérieur est emphysémateux.
La plèvre gauche présente également des adhérences vers sa partie moyenne, en arrière. La cavité pleurale contient un peu de liquide sanglant. La plèvre pariétale est le siège de quelques ecchymoses à sa partie inférieure. Mêmes lésions pulmonaires qu'à droite.
Sur le péricarde viscéral, au niveau du cœur et des vaisseaux, taches purpuriques nombreuses. Ces taches pénètrent dans les couches superficielles du muscle cardiaque. L'examen microscopique montre que presque toutes les fibres musculaires sont en voie de dégénérescence graisseuse à leur niveau.
Le cœur est mou, élargi. Le muscle offre une coloration jaune, feuille morte. L'endocarde est sain dans presque toute son étendue ; il n'y a d'ecchymoses sous-endocardiques qu'au niveau de la cloison interventriculaire.
Les orifices sont normaux. Le ventricule gauche contient un caillot très petit et d'un gris sale.
L'aorte contient aussi un petit caillot allongé d'un gris sale, terminé inférieurement par une petite masse rouge insignifiante. Sa face interne est imbibée par la matière colorante du sang. Elle présente des plaques jaunâtres et saillantes.
Cavité abdominale. — Rate volumineuse, mesurant 17 centimètres de long sur 8 de large. Déjà en putréfaction.
ANÉMIES SYMPTOMÀTIQUES.
MALADIES HÉMORRAGIPARES.
Pas d'ecchymoses à la surface du mésentère. Les ganglions mésentériques semblent sains.
L'intestin grêle a son aspect normal. Ni psorentérie, ni tuméfaction des glandes de Peyer.
Le pancréas est normal.
Le diaphragme est ramolli, en voie de décomposition.
Le canal cholédoque laisse échapper une bile jaunâtre peu abondante. Le foie est de volume normal. Dans les rares points qui ne sont pas putréfiés, le tissu en est pâle, jaunâtre et paraît stéatosé.
Les reins sont pâles, anémiés, de volume normal. Ils se décortiquent facilement. Ils sont en état de putréfaction assez avancée.
Bras. — Petites infiltrations sanguines au niveau du point où Ton a pratiqué la transfusion. L'ouverture par laquelle a pénétré letrocart est obturée et difficile à retrouver.
Résultats numériques des examens du sang.
DATES
8 juin 1876
14 — Avantla transfusion
Après la transfusion
Éléments du sang. — Les globules rouges ont pour la plupart un volume inférieur à la normale. Ils ne sont pas déformés.
Les globules blancs sont nombreux, de diamètre très inégal. Les uns sont volumineux, les autres très petits. Entre ces types extrêmes on trouve tous les intermédiaires.
Plaques phlegmasiques assez nombreuses dans les préparations faites pour les numérations.
Dans les préparations de sang pur, on trouve un certain nombre d'éléments qui se présentent sous l'apparence d'une masse protoplasmique pâle et de forme variable, contenant un ou deux noyaux ovoïdes ou arrondis, granuleux, nucléoles. C'est la seule fois où nous ayons rencontré de pareils éléments dans le sang. Nous n'avons pas pu en déterminer la nature.
Il est probable que le sang- de ce malade présentait une altération particulière qu'il m'a été impossible de préciser. En tout cas, il renfermait des leucocytes hypertrophiés et des plaques phlegmasiques. On doit conclure de cette dernière particularité, qu'il existait des hématoblastes, et que ces éléments avaient subi une
modification analogue à celle qui caractérise l'état phlegmasique. Cependant, dans un travail récent, Denys n'a pu parvenir à retrouver nettement des hématoblastes, et il a cru pouvoir considérer la diminution notable du nombre de ces corpuscules comme une lésion du purpura hémorragique (1).
D'après les résultats que j'ai obtenus dans mes expériences de transfusion, faites avec des sérums et des sangs étrangers, je pense qu'il doit y avoir plutôt une précipitation des hématoblastes qu'un arrêt dans leur production.
On se souvient, en effet, que certaines de ces transfusions produisent des coagulations par précipitation grumeleuse, et que le noyau des embolies ainsi déterminées est formé par un amas d'hématoblastes. Il n'est pas illogique, d'après ces faits expérimentaux, d'admettre que certains cas de purpura hemorragica sont dus à une altération du sang, analogue à celle que nous pouvons provoquer par l'injection d'un sérum ou d'un sang étrangers (2). Les lésions hémorragiques seraient, dans ces conditions, d'origine embolique, et s'il en est réellement ainsi, on comprend que Denys ait observé une diminution dans le nombre des hématoblastes, puisque l'altération du sang a pour conséquence de produire des conglomérats formés par ces éléments.
La variété de purpura dont je viens de donner un exemple m'a paru être de nature infectieuse. Lorsque j'émis cette opinion, en 1876, à la Société de biologie, les esprits n'étaient pas préparés à l'accepter, et divers journaux^ en rendant compte de mon travail, critiquèrent vivement mon interprétation. Aujourd'hui encore, au bout de treize ans, l'hypothèse d'une maladie infectieuse est celle qui me paraît la plus acceptable. Loin d'avoir vieilli, elle est, au contraire, plus conforme que toute autre aux idées courantes.
L'infection seule peut expliquer cette grave évolution morbide, que la transfusion du sang a été impuissante à modifier. La maladie s'est comportée, d'ailleurs, complètement comme une maladie infectieuse, au point de vue des lésions et des symptômes.
De même qu'il existe des endocardites et des endartérites infectieuses, il semble y avoir des altérations infectieuses du sang luimême, capables de provoquer des concrétions par précipitation.
(1) J. Denys, Études sur la coagulation du sang dans un cas de purpura, La cellule, t. III, 3^ fasc).
